ZAŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU W OPŁACANIU SKŁADEK

Transkrypt

1 Oddział w Gdańsku Inspektorat w Pruszczu Gdańskim data wydania ZAŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU W OPŁACANIU SKŁADEK 1. Nr zaświadczenia: ZN 18/ Dane wnioskodawcy: Nazwa / Nazwisko i imię / Adres: URZĄD GMINY W CEDRACH WIELKICH / ul. M. PŁAŻYŃSKIEGO CEDRY WIELKIE NIP REGON PESEL ~' Seria i nr dowodu osobistego* / paszportu'' podaje się numery NIP i REGON, a w przypadku braku tych numerów lub Jednego z nich - numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu) 3. Zaświadcza się, że wnioskodawca w dniu wydania zaświadczenia nie jest płatnikiem składek, natomiast z tytułu istniejącego do dnia obowiązku opłacania składek na: a) ubezpieczenia społeczne * b) Fundusz Emerytur Pomostowych * c) ubezpieczenie zdrowotne * d) Fundusz Pracy * e) Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych * nie posiada zaległości według stanu na dzień dzień miesiąc rok Zaświadczenie wydaje się na wniosek płatnika składek, na podstawie art.50 ust.4 i art. 123 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.) oraz art. 217 i 218 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257). STARSZY INSPEKTOR rngr Elżbieta Suboleu ska pieczątka służbowa i podpis upoważnionego pracownika niepotrzebne skreślić ZUS 5-55 ul. Wita Stwosza Pruszcz Gdański cot@zus.pl Centrum Obsługi Telefonicznej tel

2

3 1. Mr zaświadczenia: 2221-SER I WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Nazwa i adres organu podatkowego NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W PRUSZCZU GDAŃSKIM IGNACEGO ŁUKASIEWICZA 2, PRUSZCZ GDAŃSKI PRUSZCZ GDAŃSKI (mieiscowość idala) Z A S - W ZAŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU W PODATKACH LUB STWIERDZAJĄCE STAN ZALEGŁOŚCI 2. Kolejny nr egz. / ogółem liczba egzemplarzy *> Podstawa prawna: Art 306e 1 ustawy zdnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201 z późn. zm.). A DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 3. IdentyHkator podatkowy NIP 4. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię GMINA CEDRY WIELKIE Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) A.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA 6. Kraj PCLSKA 7. Województwo PCMCRSKIE 8. Powiat GDAŃSKI 9. Gmina CEDRY WIELKIE 10. Ulica M. PŁAZYŃSKIEGC 11. Nr domu Nr lokalu 13. Miejscowość CEDRY WIELKIE 14. Kod pocztowy Poczta CEDRY WIELKIE Odpowiednie części I, III III wypełnia się w zalezncśd cd żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji I. Zaświadcza się, że nie ujawniono zaległości podatkowych Itąauaaameeltas^aaótfa^ wnioskodawcy, wymienionego w części A, wg stanu na dzień {dzień - miesiąc - rok) wynoszą ogółem '00(xxxxxxxxxxx zt, słownie: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx zł. I 7 A o łst

4 1. Nr zaświadczenia: 2221-SER WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI. DRUKOWANYMI LITERAMI, ĆZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLORE^f. II. Zaświadcza się, że nie ujawniono odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa / 0j0wntoN«x«<l3edtrars»9«^ Wtłyiffa8j»p3(dstt»«^^ wymienionego w części A, wg stanu na dzień 10, (dzień - miesiąc - rok) wynoszą ogółem słownie: III S0eWiMX»Pe^(X23"«K^^ ") zł. (dzień - miesiąc - rok) zł została rozłożona na zł.została rozłożona na zł została rozłożona na zł została rozłożona na IV. ixbuit3siiixz0aięo(oo^ (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. jest prowadzone postępowanie egzekucyjne w administracji, również w zakresie innych niż podatkowe zobowiązań wnioskodawcy CJ 1. tak ID 2. nie 2. jest prowadzone postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe D 1. tak D 2. nie V. Na podstawie art. 306e 3 oraz w związku z art. 306e 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowe Informuje się, że pstsu nie jest prowadzone postępowanie mające na celu ustalenie lub określenie wysokośc zobowiązań wnioskodawcy lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa albo postępowanie mające na celu ustalenie lub określenie wysokości zobowiązaf wnioskodawcy lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacji podatkowa zostało zakończone. ZAS-W

5 1. fur zaświadczenia: 2221-SER I WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘĆZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM VI. **' Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 0.00 słownie; VII. Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie - art. 7 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2QQ6 r. o opłacie skąrbowei Dz,y, z 2Q16 r- Poz ze zm. Vlll.**> MttopcKtlaafauciłDtenupel^^ podstawie U5 y». Y-,,^'A (piećzęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli za świadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego - kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis poąvierdzony profilem zaufanym epuap) ' Wypełnić w przypadku wydania zaświadczenia na więcej niż jednym egzemplaizu druku. **) Niepotrzebne skreślić. 1) Jeżeli zapłata zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa została odroczona lub rozłożona na raty, uznaje się, że odpowiednio podatnik, płatnik lub Inkasent do dnia upływu terminów, o których mowa w art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, nie posiada zaległości podatkowych (art. 306e 5 i 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa). I ZAS-W I ^ >

6