.. /... W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Transkrypt

1 .. /... numer kolejny wniosku. data wpływu wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych / technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wpisać dane osoby niepełnosprawnej ) Imię i nazwisko...syn/córka Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez... Nr PESEL...Nr telefonu... Adres zamieszkania: Nr kodu.gmina... Miejscowość.ulica..nr domu nr lokalu... Nazwa banku i numer rachunku bankowego ( w przypadku posiadania )... I. Stopień niepełnosprawności * 1. Znaczny Inwalidzi I grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Osoby w wieku do 16 lat 2. Umiarkowany Inwalidzi II grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy, częściowo niezdolne do pracy- orz.wyd.od r r Inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. Lekki Pozostali inwalidzi III grupy Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym II. Rodzaj niepełnosprawności * 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk, nogi lub nóg 2. Inna dysfunkcja narządu ruchu 3. Dysfunkcja narządu wzroku 4. Dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia * - wstawić X we właściwej rubryce Strona 1 z 5

2 III. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy* 1. Zatrudniony */ prowadzący działalność gospodarczą* 2. Osoba w wieku od 18 lat do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. Bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. Rencista*/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Dzieci i młodzież do 18 roku życia IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje* 1. Zamieszkuje samotnie 2. Zamieszkuje z rodziną 3. Zamieszkuje z osobami nie spokrewnionymi V. Opis budynku lub mieszkania (*- podkreślić i uzupełnić) 1. Dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny*, spółdzielczy, inne*. 2. Budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na (proszę podać kondygnację) 3. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy 4. Opis mieszkania: pokoje.(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc*, 5. Łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*, 6. W mieszkaniu jest: instalacja zimnej wody*, ciepłej wody*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*, brak Inne informacje o warunkach mieszkaniowych utrudniających funkcjonowanie i obsługę osoby niepełnosprawnej * - podkreślić odpowiednio Strona 2 z 5

3 VI. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił.... zł słownie: Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie z PFRON TAK NIE Nr umowy i data zawarcia Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Razem: Razem kwota rozliczona VIII. Miejsce realizacji zadania, przewidywany czas realizacji zadania (termin rozpoczęcia zadania oraz przewidywany termin zakończenia zadania), cel i uzasadnienie dofinansowania likwidacji barier: architektonicznych /technicznych (zaznacz odpowiednio) Strona 3 z 5

4 IX. Przewidywany koszt realizacji zadania Wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji, zakupów ) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt ( w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy ) Lp. zadanie Orientacyjny koszt Łącznie koszt zadania ( stanowi 100 % wartości ) Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON - do 95% kosztów zadania X. Deklarowany udział własny i informacja o innych źródłach dofinansowania ( w przypadku innych źródeł finansowania należy udokumentować ). 1. Deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania - min 5 % 2. Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania - ponad 5 % Strona 4 z 5

5 XI. Oświadczenia Oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że posiadam środki finansowe jako udział własny w wysokości minimum 5% wartości wnioskowanego zadania. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, Opiekuna prawnego*, pełnomocnika* * - podkreślić odpowiednio Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny, lub pełnomocnik Imię i nazwisko... Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez.. Nr PESEL... Nr telefonu... Adres zamieszkania: Nr kodu.gmina... Miejscowość.ulica..nr domu nr lokalu Nazwa banku i numer rachunku bankowego... Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności wnioskodawcy, 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, Druk - Załącznik do wniosku. 3. Udokumentowanie zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, technicznych (akt własności lub użytkowania wieczystego nieruchomości, umowa najmu lokalu, zgoda właściciela budynku lub lokalu, w którym stale zamieszkuje osoba niepełnosprawna, na likwidację barier). 4. Oferty cenowe, prospekty urządzeń i sprzętu technicznego. 5. Zaświadczenie o zameldowaniu. 6. Inne dokumenty uzupełniające, wymagane w trakcie rozpatrywania wniosku. Strona 5 z 5

6 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uzasadnionego potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności data. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb PFRON w celu dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych /technicznych Imię i nazwisk pacjenta. Data urodzenia. 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej.. 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące. 4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualnie potrzeby w tym zakresie. 5. Pacjent nie porusza się /porusza się na wózku inwalidzkim o napędzie Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe); narząd ruchu, w zakresie... brak obu kończyn górnych znaczny niedowład obu kończyn górnych jednoczesnej dysfunkcji kończyny dolnej i górnej jednoczesnej dysfunkcji co najmniej jednej kończyny górnej i kończyn dolnych jednoczesnej dysfunkcji kończyn górnych i dolnych inne schorzenie 7. Uzasadnienie indywidualnej potrzeby likwidacji barier architektonicznych /technicznych (podać nazwę) cel i zasadność jakiemu ma służyć wnioskowane zadanie, rodzaj.. pieczątka i podpis lekarza Zgodnie z 6 pkt 1, pkt 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 926) o dofinansowanie do likwidacji barier: - architektonicznych ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się, jeżeli są właścicielami nieruchomości lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości albo posiadają zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkuje, - technicznych ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności.

7 KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art.13 ust. 1, 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE L z 2016 r. Nr 119, s.1) - dalej RODO, informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Opolu przy ul. Książąt Opolskich 27 w Opole tel Fax ; pcpropole@wp.pl, zwany dalej Administratorem. 2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony danych Osobowych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych: - adres poczty elektronicznej: krzysztofalex@o2.pl lub pisemnie na adres naszej siedziby. 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji przez Administratora zadań publicznych, wynikających wprost z przepisu prawa, w tym przepisów szczegółowych określających zadania statutowe - na podstawie art. 6 ust 1 e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. RODO. 4. Odbiorcą Pani/Pana danych będą: - organy uprawnione do dostępu do danych osobowych na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa. 5. Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane i przetwarzane. Mogą być usunięte po upływie okresu określonego dla danej kategorii dokumentacji okresu przechowywania, w zależności od kategorii archiwalnej danej sprawy, zgodnie z przepisami określonymi w ustawie z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2018 r., poz. 217) oraz w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14 poz.67). 7. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych osobowych oraz prawo do sprostowania usunięcia (prawo do bycia zapomnianym), ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych do innego administratora, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. W przypadku przetwarzania Pani/Pana danych na podstawie zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody w dowolnym momencie nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne w celu realizacji zadań wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa. W przypadku nie podania przez Panią/Pana swoich danych osobowych, nie będziemy mogli zrealizować celu zadania ustawowego, co może skutkować konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa. 10.Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania... (podpis osoby reprezentującej Administratora Danych Osobowych) Zapoznałam/em się:. (data, podpis osoby, której dane dotyczą)