Białystok, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 46/X/15 RADY GMINY RUTKI. z dnia 13 grudnia 2015 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO Białystok, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 46/X/15 RADY GMINY RUTKI z dnia 13 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy zawierających dane niezbędne do wymiaru i poboru podatków Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. D. U. z 2015 r. poz i poz. 1045), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, z 2014 r. poz. 40 oraz z 2015 r. poz. 1045), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 849, z 2015 r. poz. 528, poz. 699, poz. 774, poz. 1045, poz. 1283, poz i 1890) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 465 oraz z 2015 r. poz. 1045) uchwala się, co następuje: 1. Określa się wzory formularzy: 1) deklaracja na podatek od nieruchomości DN-1 - zgodnie z załącznikiem nr 1, 2) informacja w sprawie podatku od nieruchomości IN-1- zgodnie z załącznikiem nr 2, 3) deklaracja na podatek rolny DR-1- zgodnie z załącznikiem nr 3, 4) informacja w sprawie podatku rolnego IR-1 zgodnie z załącznikiem nr 4, 5) deklaracja na podatek leśny DL-1- zgodnie z załącznikiem nr 5, 6) informacja w sprawie podatku leśnego IL-1- zgodnie z załącznikiem nr Traci moc uchwała nr 55/XII/11 Rady Gminy Rutki z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy zawierających dane niezbędne do wymiaru i poboru podatków (Dz. Urz. Woj. Podl. z 2011 r. Nr 318, poz. 4267). 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego, nie wcześniej jednak niż z dniem 1 stycznia 2016 r. Przewodniczący Rady Andrzej Staniszewski

2 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 2 Poz Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 46/X/15 Rady Gminy Rutki z dnia 13 grudnia 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI DN-1 na 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849, ze zm.). Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z ), 2) dyrektywy 1999/62/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojaz66dy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z , s. 42). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Rutki właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Wójt Gminy Rutki Adres: ul. 11 Listopada 7, Rutki-Kossaki B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 9. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 10. Nazwa skrócona*/imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 11. Identyfikator REGON*/Numer PESEL** 12. Nr telefonu/adres /adres skrytki Elektronicznej Skrzynki Podawczej

3 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 3 Poz B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu/nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 22. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (od miesiąc-rok NNNNNNNN.) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków: 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych: 3. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego: 4. Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego: Miesiące od - do Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z uchwały Nr N... Rady Gminy Rutki z dnia N... w sprawie stawek podatku od nieruchomości w zł, gr ha ha ha m Kwota podatku w zł, gr D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) *Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe Mieszkalnych ogółem: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: 2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: m

4 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 4 Poz Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: 5. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego: w tym: D.3 BUDOWLE - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: 1. Od budowli - 2% ich wartości określonej na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach zł zł zł E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku 103. Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych) Wysokość rat *W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty; w pozostałych przypadkach podatek jest płatny w terminie do dnia 15 każdego miesiąca, a za styczeń do dnia 31 stycznia. I II III I I II III IX X XI XII F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 116.

5 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 5 Poz F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą Imię 118. Nazwisko 119. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 120. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 121. Uwagi organu podatkowego 122. Identyfikator przyjmującego formularz 123. Data i podpis przyjmującego formularz *) Pouczenie: Poucza się składającego informację, że zgodnie z art ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 186, ze zm.) Podatnik, który składając organowi podatkowemu lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie. W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, ze zm.). Identyfikatorem podatkowym jest: 1) Numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

6 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 6 Poz Numer Identyfikatora Podatkowego składającego informację 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 46/X/15 Rady Gminy Rutki z dnia 13 grudnia 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI IN-1 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849, ze zm.). Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z ), 2) dyrektywy 1999/62/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z , s. 42). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Rutki właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Wójt Gminy Rutki Adres: ul. 11 Listopada 7, Rutki-Kossaki B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkownik wieczysty 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotu opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON 10. Nr telefonu/adres /adres skrytki Elektronicznej Skrzynki Podawczej

7 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 7 Poz B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. Informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (od miesiąc-rok LLLLLLLLL.) 3. Podać datę i rodzaj zdarzenia powodującego konieczność złożenia informacji / korekty (nabycie/zbycie przedmiotu opodatkowania lub inna zmiana mająca wpływ na wysokość opodatkowania): D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW Wyszczególnienie 1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków: 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych: 3. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego: 4. Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego: D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) Podstawa opodatkowania * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe Mieszkalnych ogółem: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: 2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: 3. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: ha

8 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 8 Poz Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem: w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni): - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m: D.3 BUDOWLE 1. Budowle, według wartości przewidzianej w art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy z dnia stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 1. Budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące 41. wyłącznie działalności rolniczej (art. 7 ust. 1 pkt 4b) Grunty stanowiące nieużytki (art. 7 ust. 10) 43. Inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie): zł F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 44. Imię 45. Nazwisko 46. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 47. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 48. Uwagi organu podatkowego 49. Identyfikator przyjmującego formularz 50. Data i podpis przyjmującego formularz

9 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 9 Poz *) Pouczenie: Poucza się składającego informację, że zgodnie z art ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 186, ze zm.) Podatnik, który składając organowi podatkowemu lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie. Identyfikatorem podatkowym jest: 1) Numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

10 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 10 Poz Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 46/X/15 Rady Gminy Rutki z dnia 13 grudnia 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY DR-1 na 3. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, ze zm.) Składający: Termin składania: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku Organ podatkowy: Wójt Gminy Rutki właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Wójt Gminy Rutki Adres: ul. 11 Listopada 7, Rutki-Kossaki B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. Miejsce/a (adres/y) położenia gruntów oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 9. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 10. Nazwa skrócona*/imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 11. Identyfikator REGON*/Numer PESEL** 12. Nr telefonu/adres /adres skrytki Elektronicznej Skrzynki Podawczej

11 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 11 Poz B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu/nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 22. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (od miesiąc-roknnnnnnnn.) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyłączeniem zwolnionych) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Miesiące od -do Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Liczba hektarów przeliczeniowych (dla gospodarstw rolnych) Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł, gr Wymiar podatku rolnego w zł, gr I II Grunty orne IIIa IIIb Ia Ib I II IIIa Sady III IIIb Ia I Ib Łąki i pastwiska I II III I Grunty rolne zabudowane I, II, IIIa, III, IIIb, Ia, I, Ib, bez klasy Rowy I, II, IIIa, III, IIIb, Ia, I, Ib, bez klasy

12 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 12 Poz Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a c) grunty pod stawami niezarybionymi Grunty, dla których nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnych Razem: E. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. Z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów Inwestycyjne Górskie Inne 151. Razem: 152. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D E (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 153. Wysokość rat *W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty tj. do 15 marca; w pozostałych przypadkach podatek jest płatny w terminie do 15 marca, 15 maja, 15 września, 15 listopada I II III I G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) Grunty zwolnione na podstawie art. 12 ust. pkt 1 w ha (fizyczne) 158. Grunty orne Sady Łąki i pastwiska Grunty rolne zabudowane Rowy I Iz I Iz I Iz I Iz I Iz

13 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 13 Poz Grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych I II IIIa III IIIb Ia I Ib I Iz bez klasy Inne: 186. Razem: 185. H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą Imię 188. Nazwisko 189. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 190. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 191. Uwagi organu podatkowego 192. Identyfikator przyjmującego formularz 193. Data i podpis przyjmującego formularz *) Pouczenie: Poucza się składającego informację, że zgodnie z art ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 186, ze zm.) Podatnik, który składając organowi podatkowemu lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie. W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, ze zm.). Identyfikatorem podatkowym jest: 1) Numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

14 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 14 Poz Numer Identyfikatora Podatkowego składającego informację 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr 46/X/15 Rady Gminy Rutki z dnia 13 grudnia 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO IR-1 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, ze zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Rutki właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy Rutki Adres: ul. 11 Listopada 7, Rutki-Kossaki B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. posiadacz samoistny 3. współposiadacz samoistny 4. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości) 5. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości) 6. użytkownik wieczysty 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia gruntów oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON 10. Nr telefonu/adres /adres skrytki Elektronicznej Skrzynki Podawczej B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta

15 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 15 Poz C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. Informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (od miesiąc-rok HHHHHH.) 3. Podać datę i rodzaj zdarzenia powodującego konieczność złożenia informacji / korekty (nabycie/zbycie przedmiotu opodatkowania lub inna zmiana mająca wpływ na wysokość opodatkowania): D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne Sady Łąki i pastwiska Grunty rolne zabudowane I II IIIa IIIb Ia Ib I II IIIa III IIIb Ia I Ib I II III I I, II, IIIa, III, IIIb, Ia, I, Ib, bez klasy Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Grunty pod stawami Rowy a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a c) grunty pod stawami niezarybionymi I, II, IIIa, III, IIIb, Ia, I, Ib, bez klasy Grunty, dla których nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnych Razem:

16 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 16 Poz E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) Grunty zwolnione na podstawie art. 12 ust. pkt 1 Grunty orne Sady Łąki i pastwiska Grunty rolne zabudowane Rowy Grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych I Iz I Iz I Iz I Iz I Iz I II IIIa III IIIb Ia I Ib I Iz bez klasy Razem:

17 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 17 Poz Inne: F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 75. Imię 76. Nazwisko 77. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 78. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 79. Uwagi organu podatkowego 80. Identyfikator przyjmującego formularz 81. Data i podpis przyjmującego formularz *) Pouczenie: Poucza się składającego informację, że zgodnie z art ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 186, ze zm.) Podatnik, który składając organowi podatkowemu lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie. Identyfikatorem podatkowym jest: 1) Numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

18 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 18 Poz Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr 46/X/15 Rady Gminy Rutki z dnia 13 grudnia 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY DL-1 na 3. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 465, ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku Organ podatkowy: Wójt Gminy Rutki właściwy ze względu na miejsce położenia lasu A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Wójt Gminy Rutki Adres: ul. 11 Listopada 7, Rutki-Kossaki B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 9. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 10. Nazwa skrócona*/imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 11. Identyfikator REGON*/Numer PESEL** 12. Nr telefonu/adres /adres skrytki Elektronicznej Skrzynki Podawczej

19 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 19 Poz B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu/nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 22. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (od miesiąc-rok NNNNNNNN.) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczególnienie 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych (stawka podatku leśnego ulega obniżeniu o 50%) Miesiące (od do) Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m 3 drewna x cena drewna) w zł, gr Kwota podatku (bez zaokrągleń) (rubr. 2 x rubr.3) w zł, gr Lasy pozostałe (niewymienione w w. 1) Razem (w. 1-2) ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (należy zaokrąglić do pełnych złotych) Wysokość rat *W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty; w pozostałych przypadkach podatek jest płatny w terminie do dnia 15 każdego miesiąca. I II III I I II III IX X XI XII zł E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH 1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat (art. 7 ust. 1 pkt 1) 48. ha 2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków (art. 7 ust. 1 pkt 2) 49. ha 3. Użytki ekologiczne (art. 7 ust. 1 pkt 3) 50. ha 4. Inne (należy podać rodzaj i powierzchnię lasów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 51.

20 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 20 Poz F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 52. Imię 53. Nazwisko 54. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 55. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 56. Uwagi organu podatkowego 57. Identyfikator przyjmującego formularz 58. Data i podpis przyjmującego formularz *) Pouczenie: Poucza się składającego informację, że zgodnie z art ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 186, ze zm.) Podatnik, który składając organowi podatkowemu lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie. W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, ze zm.). Identyfikatorem podatkowym jest: 1) Numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

21 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 21 Poz Numer Identyfikatora Podatkowego składającego informację 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 6 do Uchwały Nr 46/X/15 Rady Gminy Rutki z dnia 13 grudnia 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO IL-1 Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 465, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Organ podatkowy: Wójt Gminy Rutki właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Wójt Gminy Rutki Adres: ul. 11 Listopada 7, Rutki-Kossaki B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę): 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON 10. Nr telefonu/adres /adres skrytki Elektronicznej Skrzynki Podawczej B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta

22 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 22 Poz C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. Informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (od miesiąc-rok LLLLLLLLL...) 3. Podać datę i rodzaj zdarzenia powodującego konieczność złożenia informacji / korekty (nabycie/zbycie przedmiotu opodatkowania lub inna zmiana mająca wpływ na wysokość opodatkowania): D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (niewymienione w wierszu 1) Razem (wiersze 1 2) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH 1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat (art. 7 ust. 1 pkt 1) 2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków (art. 7 ust. 1 pkt 2) Użytki ekologiczne (art. 7 ust. 1 pkt 3) Podstawa opodatkowania w hektarach fizycznych 4. Inne (należy podać rodzaj i powierzchnię lasów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 27. F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 28. Imię 29. Nazwisko 30. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 31. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

23 Dziennik Urzędowy Województwa Podlaskiego 23 Poz G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 32. Uwagi organu podatkowego 33. Identyfikator przyjmującego formularz 34. Data i podpis przyjmującego formularz *) Pouczenie: Poucza się składającego informację, że zgodnie z art ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 186, ze zm.) Podatnik, który składając organowi podatkowemu lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie. Identyfikatorem podatkowym jest: 1) Numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.