OŚWIADCZENIE O SYTUACJI OSOBISTEJ, RODZINNEJ, MAJĄTKOWEJ I MATERIALNEJ

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI OSOBISTEJ, RODZINNEJ, MAJĄTKOWEJ I MATERIALNEJ Instrukcja wypełniania Oświadczenie wypełnij, jeżeli starasz się o przyznanie rzicielskiego świadczenia uzupełniającego. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 4. W celu potwierdzenia danych zawartych w oświadczeniu łącz stosowne kumenty. Dane identyfikacyjne wnioskawcy Rzaj, seria i numer kumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru, paj serię i numer wu osobistego lub numer paszportu Imię Nazwisko Adres zamieszkania Numer telefonu Paj numer telefonu to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie Informacje, które mają wpływ na rozpatrzenie wniosku Urziłam liczba dzieci dzieci. Wychowałam/em liczba dzieci dzieci. Przebywam lub przebywałam/em w areszcie śledczym lub zakładzie karnym NIE TAK Posiadam okresy plegania ubezpieczeniu społecznemu rolników, NIE TAK Zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej NIE TAK Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 1 z 8

2 Nie zamieszkiwałam/em na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w okresach: Przerwy w wychowywaniu dzieci 1. Od nie wychowywałam/em dzieci Przyczyny 2. Od nie wychowywałam/em dzieci Przyczyny 3. Od nie wychowywałam/em dzieci Przyczyny 4. Od nie wychowywałam/em dzieci Przyczyny Datkowe informacje niezbędne rozpatrzenia wniosku ojca dzieci o rzicielskie świadczenie uzupełniające 1. Przyczyna wychowywania dzieci przez ojca: a) śmierć matki dzieci NIE TAK data śmierci b) porzucenie dzieci przez matkę NIE TAK data porzucenia c) długotrwałe zaprzestanie wychowywania dzieci przez matkę NIE TAK data długotrwałego zaprzestania wychowywania dzieci przez matkę Imię matki dzieci Nazwisko matki dzieci Data urzenia matki dzieci Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 2 z 8

3 Dotyczy dzieci Paj imiona i nazwiska dzieci 2. Przyczyna wychowywania dzieci przez ojca (należy wypełnić w przypadku wychowywania dzieci z innego związku): a) śmierć matki dzieci NIE TAK data śmierci b) porzucenie dzieci przez matkę NIE TAK data porzucenia c) długotrwałe zaprzestanie wychowywania dzieci przez matkę NIE TAK data długotrwałego zaprzestania wychowywania dzieci przez matkę Imię matki dzieci Nazwisko matki dzieci Data urzenia matki dzieci Dotyczy dzieci Paj imiona i nazwiska dzieci Datkowe informacje niezbędne rozpatrzenia wniosku osoby, która nie posiada obywatelstwa Rzeczypospolitej Polskiej tyczy obywateli państw członkowskich UE, EFTA stron umowy o Europejskim Obszarze Gosparczym lub Konfederacji Szwajcarskiej albo cudzoziemców legalnie przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Dołącz stosowny kument, który uprawnia Cię pobytu w Polsce Posiadam prawo pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej NIE TAK na stałe Sytuacja materialna Paj swoje źródła chu i łącz stosowne zaświadczenia 1) Mam ustalone prawo : emerytury renty nie tyczy Paj nazwę instytucji: ZUS/ KRUS/ WBE/ ZER/ inny organ, miejscowość jej siedziby oraz numer sprawy Okres na jaki zostało przyznane świadczenie na stałe Pobieram wyżej wymienione świadczenie NIE TAK Wysokość świadczenia brutto netto Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 3 z 8

4 2) Posiadam przychy plegające opatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30 ust. 1 pkt 4a, art. 30a 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o patku chowym osób fi zycznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychu, należny patek chowy osób fi zycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone kosztów uzyskania przychu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne (szczegółowe informacje na temat rzaju wymienionych przychów uzyskasz na Sali Obsługi Klienta lub znajdziesz na stronie NIE TAK 1. netto miesięcznie Wpisz rzaj przychu 2. netto miesięcznie Wpisz rzaj przychu 3. netto miesięcznie Wpisz rzaj przychu 4. netto miesięcznie Wpisz rzaj przychu 3) Posiadam chód z działalności plegającej opatkowaniu na pstawie przepisów o zryczałtowanym patku chowym niektórych przychów osiąganych przez osoby fi zyczne, 4) Posiadam chy nieplegające opatkowaniu na pstawie przepisów o patku chowym osób fizycznych: renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach buwlanych, datek kombatancki, ryczałt energetyczny i datek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofi arami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o osobach deportowanych pracy przymusowej oraz osadzonych w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, świadczenia pieniężne wypłacane osobom uprawnionym na pstawie przepisów o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących cywilnym niewimym ofi arom działań wojennych, Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 4 z 8

5 renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofi ary wojny oraz członków ich rzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, świadczenia pieniężne wypłacane na pstawie przepisów o weteranach działań poza granicami państwa, emerytury i renty zagraniczne, zasiłki chorobowe i zasiłki macierzyńskie określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, zasiłki i świadczenia określone w przepisach o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, śrki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane rządów państw obcych, organizacji międzynarowych lub międzynarowych instytucji fi nansowych, pochzące ze śrków bezzwrotnej pomocy przyznanych na pstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rząwe, w tym również w przypadku, gdy przekazanie tych śrków jest konywane za pośrednictwem pmiotu upoważnionego rozdzielania śrków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz pmiotów, którym ta pomoc ma służyć, należności ze stosunku pracy osób fi zycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości powiadającej równowartości diety z tytułu próży służbowej poza granicami kraju, określonej w przepisach w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorząwej jednostce sfery budżetowej z tytułu próży służbowej, wydanych na pstawie art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Keks pracy (Dz.U. z 2018 r. poz. 917, z późn. zm.), należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konfl ikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarowych i sił wielonarowych, chy członków rolniczych spółdzielni prukcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni prukcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, kwoty diet nieopatkowanych patkiem chowym osób fi zycznych, otrzymywanych przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gosparstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 5 z 8

6 datki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2018 r. poz. 967 i 2245), chy uzyskane z działalności gosparczej prowadzonej na pstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej, określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, ekwiwalenty pieniężne z tytułu prawa bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, chy uzyskane z gosparstwa rolnego, chy uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone powiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej patek chowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze śrków pochzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem śrków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, kwoty otrzymane na pstawie art. 27f ust ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o patku chowym osób fi zycznych, świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w przepisach o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powów politycznych, chy uzyskane z działalności gosparczej określonej w decyzji o wsparciu, o której mowa w ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o wspieraniu nowych inwestycji (Dz.U. poz. 1162) w części zwolnionej patku chowego na pstawie art. 21 ust. 1 pkt 63b ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o patku chowym osób fi zycznych; 5) Posiadam gosparstwo rolne NIE TAK o powierzchni 6) Uzyskuję chód z działów specjalnych prukcji rolnej Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 6 z 8

7 Dane dzieci DZIECI (paj nazwiska dzieci zgnie z aktem urzenia) 1. Imię Nazwisko Data urzenia 2. Imię Nazwisko Data urzenia 3. Imię Nazwisko Data urzenia 4. Imię Nazwisko Data urzenia 5. Imię Nazwisko Data urzenia 6. Imię Nazwisko Data urzenia 7. Imię Nazwisko Data urzenia 8. Imię Nazwisko Data urzenia 9. Imię Nazwisko Data urzenia 10. Imię Nazwisko Data urzenia Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 7 z 8

8 Datkowe informacje Paj informacje oraz łącz stosowne kumenty tyczące np.: apcji lub zgonu któregokolwiek z ww. dzieci, w tym imię i nazwisko dziecka oraz datę apcji lub zgonu; przyjęcia dzieci na wychowanie w ramach rziny zastępczej, z wyjątkiem rziny zastępczej zawowej wraz z informacją o przyczynie umieszczenia dzieci w rzinie zastępczej; ograniczenia lub pozbawienia praw rzicielskich Jestem świamy powiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Załączniki Załączam kumentów Data Czytelny ppis Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są stępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS p adresem: Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 301/19 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 8 z 8