::::::::::: :~:;~:~::::: :Q~:~: :;~:::::::::::::::::

Transkrypt

1 ị.. WpIt;j,)O duia...2jj..ffwj.loji. mak...~m ~( OŚW1ADCZENIE l\iajątko\veradnego gminy fl?~~~., dnia?~1~i.~t?(fr. (miej scowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeże1i poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, na1eży wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest okreś1ić przyna1eżność poszczegó1ny~ składników D1iljątkowych,dochodów i ~oqowiązań do m@jąttu oąrębnego i majątku objętego ~żeńską wspó1nośc1ą majątkpwą. 4. Oświadc:z:eni.e o stanie majątkowym ciotyczy majątku w kraju,i ~~_gj;ąn.:i,.gg,._ 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuję również wierzyte1noąci pie~ęzne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w częsc~ B zaś informacje niejawne dotycząqę adresu zam.i.eszkania składającego oświadczenie oraz miejscu położenia nieruchomości.. CZĘŚĆ A ~;7.~,.. d('r9y. 4j7 ~~na i nazwisko ora~~sk? rodowe) Ja, n.i.ż ej podpisany (a), '~>: urodzony (a) IQ f. /. 1.~ ;;.,;,.. w.-\i~/~,-e. ::::::::::: :~:;~:~::::: :Q~:~: :;~:::::::::::::::::... -.(tri-e-jff(.~~~~ ~~~~~~k;~b iu~~j ;) : ' po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia.8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małzeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: O~iadczenie majątkowe Strona 1 z 6, l z6

2 L Zasoby pieniężne: 3rodki pieniężne zgromadzone ~ wa!}?d.e. r;t:o~~'j-" środki pieniężne zgromadzone ~ wal. C11 -. LZ1~~~:-:... papiery wartościowe: na kwotę: II. 1. Dom o o wartości: 2. o wartości:.. 3. p owi er zchnia: ubiegłym przychód 4....' o wartości:... ~..~ tytuł prawny:...~....~. ~... ~;;~rj{-~...-.~..... '. Oświadczenie majątkowe Strona 2 z 6

3 III..l. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą ~~~~~.~~~~~. ~.~~~~~~.~~~~~~~~~.~~~~~.~~~~~~~~: '. ~~~~~~~~, t~ : :st~~~~i:~ :~t ~: : :~H: ::~~~::~~~~~~~~ Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód ~.~~~~~~~~:.::: :::::: ~~~:~~: :::: ::::::::::::::::: 2. P~siada~ ud~iały w in?yc~ spółkach ~and~ - należy podać ~~~~~:. '.~~~~~~~~.~~~~~~~~:.:: :~~:...:.?(::;:::::::::.. ' lo ~ Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dqchód ~.~~~~~~~~:.::::::::::~~: ~:7f: :::::::::::::::::::::: IV. l. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie ~~~~~.~.~~~~~~.~~~~~.~~~:~~~~. akcje te stanowią pakiet większy nii 10% ak~ji w spółce:... ~.. ~~~~.. 't~~~ł~"';s'i'ą;:::~~"~" ~~k~"~bi~~i~" d~~h6d ". ~~~~~~~~:..:: :.: ~~:: ::-?'C1.::::: :.: :.: :::::: ::: :: :::: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać ~~~~~~.i.~~i t~nt~.a~~~ ~,. : : : :~ :~? ::::::::::::::::: lo ' Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód ".':"'S~kOŚ~i,.:::::::::::e.: Il ::~ ::::::::::::::::::: V. Nabyłem (am) (nabył mój rna Łż on ek, z wyłączeniem mienia przynależnego do iego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, Oświadczenie majątkowe Strona 3 z 6

4 kt.óz'e podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis.~~.~~~~:.:::: :~:~:::::::::::::: ~~~~~~.~.~~~:.~~~~~~~~ VI. l. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną :~:::~::::::::::::::::::::: ~.~~~~~~~~~.~~~~.~~~~~~~~~:. -~~~~~~~~~.:: :~~~ :~r:: ::::::::::::::::::::::::::::: ~.... '~ ~~~~~~~~.~.~~~~~.~~~~~~~.::~::.. :~:::::::::::::::: ~ d~~;~d :Y:~~~ko~~~~g~:~~~~;~.~~~~.. ~~~~:~:~. ~~~~~~~~ 2. Zarządzam działalnością go:~~~zą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (na I e'ży VII... ~~~~~.. ~~~~~.~~~~~:.~.~~:~~~o~.t ~~ '.a7:~a~~~~~~).:..':':':': : ". ro,</'..,.l~ - oso b l.sele." (.Z/Yt... T'_ (7'" '1'.. b' ~'a..-- ~. ~~~~.~~~.~.~~~~~.~~~.~~~.::::::::...7.:::::::::::::::: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód ~.~~~~~~~~~:.. ' ~.~..~~. ~:~~~~~~~~:~~~~~~~~~:~~~~;e_~~~~~~~~ :::::::::::::::: ~.~~~~~~.~~~~~~~~~. ~~~~:~~. ~~~.~~~~~).:.:::: ~~~~r::::::... ('... ~.~~~~~~. ~~~~~~~~~. "".~~~~~~~~~~.:~~. ~~~~~). :.::~:~7.: : ~ j~~~~~ ~~i~~~i~~ ~~~i~ji ~~~i;~j~~j '(~d'ki~d~);~~::~::::...?,.. Z tego tytułu osiągnąłem~ła) w roku ubiegłym dochód k '. /7/1, \'. ". ~~~~.~~~~:. ::::::: :(~~~::::.... :{l: ::::::::::::::::::::::::::: ' Oświadczenie majątkowe Strona 4 z 6

5 VII;r. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zaj ęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.~~ ~.. /("/.,, ~ (j:g ~~U lgrhxl~/... ',' h.iu... ~ ~...,y.-<.,. I /7 '1' ::::::~t~:~:... :::~:~:~::~~::::::: IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku poj azdów mechąn i canych należy podać markę, model i rok produkcji): ~.e... ~~.c:7y.. 1,/ '.' o o o '! : ~~~:p ,; '"; '". lo., lo X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... o aut-.~.. ~o~ o" o o.;, o o '-'. U. ot/o o " o o... " ,. "."'. Oświadczenie majątkowe Strona S z 6

6 t' Powyższe art. 233 zatajenie oświadczenie składam świadomy(a), 1Z 1 Kodeksu karnego za podanie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. na podstawie nieprawdy lub ft) /ratr"'9- J1~ e2ds;-. ~. (miejscowość, data)... (podpis) Oświadczenie majątkowe Strona 6 z 6