NR XLVII/842/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 8 czerwca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Transkrypt

1 NR XLVII/842/16 RADY MIASTA KRAKOWA z dnia 8 czerwca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o za gospodarowanie odpadami komunalnymi przez Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 w z art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446) oraz art. 6n ust. 1 w z art. 6m ust. 3 ustawy z dnia r. o utrzymaniu i w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250) Rada Miasta Krakowa uchwala, co wzór deklaracji o za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla na których w zabudowie jednorodzinnej deklaracja DJ (wraz z DJ-A ), którego formularz stanowi nr 1 2. wzór deklaracji o za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla na których w zabudowie wielorodzinnej deklaracja DW (wraz z DW-A i DW-B ), którego formularz stanowi nr 2 3. wzór deklaracji o za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla na których nie a odpady komunalne deklaracja DB (wraz z DB-A i DB-B ), którego formularz stanowi nr 3 4. wzór deklaracji o za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla które w na których a w na których nie a odpady komunalne deklaracja DM (wraz z DM-A i DM-B ), którego formularz stanowi nr 4 5. wzór deklaracji o stawki za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok dla na których domki letniskowe, wykorzystywane jedynie przez roku deklaracja DL (wraz z DL-A ), którego formularz stanowi nr 5 6. wzór deklaracji o stawki za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok dla innych zabudowane domkiem letniskowym, wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe jedynie przez roku deklaracja DR (wraz z DR-A ), którego formularz stanowi nr Format elektroniczny deklaracji, o których mowa w 1 jako format danych XML z informacji i nimi ze wzorów deklaracji w nr Deklaracje, o których mowa w 1, za komunikacji elektronicznej, z zachowaniem wskazanych warunków i trybu ich zgodnie z ust Deklaracje, o których mowa w 1, za strony internetowej przez Systemu Miejskie Oczyszczania sp. z o. o. z w Krakowie. Í ± ż ď

2 4. Deklaracje opatrywane bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262 ze zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji podmiotów zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.). 5. Deklaracje uwierzytelnione poprzez wprowadzenie kodu sms, przez system elektroniczny podczas wprowadzenia deklaracji na wskazany w niej numer telefonu komórkowego. Systemu, o którym mowa w 3, dodatkowej weryfikacji poprzez: wykonanie telefonicznego, lub wezwanie osoby do w innej formie. 3. Traci moc Nr LXIX/999/13 Rady Miasta Krakowa z dnia 13 marca 2013 r. w sprawie wzoru deklaracji o za gospodarowanie odpadami komunalnymi przez 4. Wykonanie powierza Prezydentowi Miasta Krakowa podlega publikacji w Dzienniku Województwa 2. wchodzi w z dniem 1 sierpnia 2016 r. Rady Miasta Krakowa Pietrzyk Í ± ż î

3 ÜÖ Zał µ Ň ď uchwały Nr XLVII/842/16 ÎżĽ Ó ż ż Ő żµ± ż Ľ ż č» ż îđďę ň ÜŰŐÔßÎßÝÖß Ń ÉÇÍŃŐŃ CI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁA Ý Ý ŰÔ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ňß ŐĚMÎÇÝŘ ĆßÓ ŰÍĆŐËÖ Ó ŰÍĆŐß ÝÇ É ĆßŢËÜŃÉ Ű ÖŰÜŇŃÎŃÜĆ ŇŇŰÖ Đ±Ľ ż ż ż żć «ż ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± Ľµ«ął ż řü ň Ëň îđďę ň ± ň îëđ Składaj ć deklaracja przeznaczona jest dla wła»» «±ł± ± «ł» «ż ň î «ň ď µ ě «ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± dku w gminach (wła cicieli, współwła» ô «µ± µ-» ± ż»ľ ±»µ ± ąż ż ± -ľ ± żľż» «±ł± ż Ľ» «ľ «µ± ż «ô ż żµ e innych podmiotów władaj» «±ł± ň Termin składania: Ľ± ďě Ľ ±Ľ ż» ż Ľż» łż cych wpływ na powstanie, albo na wyga» ±ľ± zku ponoszenia opłaty albo zaistnienia Ľż» łż cych wpływ na jej wysoko «ľ ± ±ľ ń ±Ľł ± ±ľ± zany do jej zapłaty. Ü»µ ż ż ż» y wypełni µ«± µ łô»»ô ż łż»ô µ±ł ± ± «ľ»ô Ľ «µ± ż ł» żł ň Wnioskodawca wypełnia obowi µ± ± ± ż ż»ň We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst ł± ± ľ± «ô ż» ż X we wła ł µ żľ ż»ň A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Ćż Ľ Spółki Ó» µ» Đ»Ľ ľ ± ± Oczyszczania Spółka z ograniczon ±Ľ ±»Ľ ż ± Ő żµ±»ô «ň ұ ± «µż ďô íďóëčđ Ő żµ- Ţň ŃŐŃÔ ÝĆŇŃ Ý ĐŃÉŃÜËÖ ÝŰ ŐŃŇ ŰÝĆŇŃ ZŁO ŰŇ ß ÜŰŐÔßÎßÝÖ ďň ѵ± ± ci zło» ż Ľ»µ ż ż ř ż ż wła» ±» ďň» ż Ľ»µ ż ż ż Üż ż ± ż ż ±ľ± µ«ponoszenia opłaty... C. DANE SKŁADAJ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ Ýňď ÜßŇŰ ÜŰŇĚÇÚ ŐßÝÇÖŇŰ îň ± ż řµ±» ż Ľ»µ ż ż ż data powstania przyczyny zło» ż ±» Ľ»µ ż ż ňň íň µ±»µ ż Ľ»µ ż ż data powstania przyczyny zło» ż µ±»µ Ľ»µ ż ż ňň Przyczyna zło» ż ±» Ľ»µ ż ż ć ľ»» «±ł± ł ż ż Ľż» ňň 2. Nazwisko / Pełna nazwa podmiotu składaj»ą± Ľ»µ ż ż»ą± ± ±ľż ş ż íň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł ëň Ľ» ş µż ± ĐŰÍŰÔńÎŰŮŃŇ ěň Ň«ł»»»ş± «ęň Ň Đ ř» Ľ± ± ±ľ ş» 7. Podmiot składaj ř ż ż wła» ±» 1. wła» 2. współwła» íň «µ± µ» ěň»ľ ± µż ± ąż ż ż ń ± ±ľż ± żľż ż» «±ł± ż Ľ» «ľ «µ± ż «Ýňî ßÜÎŰÍ ĆßÓ ŰÍĆŐßŇ ß ń ßÜÎŰÍ Í ŰÜĆ ŢÇ 5. inny podmiot władaj» «±ł± čň Ő ż çň ɱ» -Ľ ± ďđň б ż ďďň Ůł ż ďîň Ë ż ďíň Ň Ľ±ł«ďěň Ň ±µż «ďëň Ó» ± ± ďęň Ő±Ľ ± ± ďéň б ż Ýňí ßÜÎŰÍßĚ ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖ ń ßÜÎŰÍ ÜŃ ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖ (wypełni ô»»» ż Ýňîň ďčň ł i nazwisko / Pełna nazwa podmiotu innego ni ± ±ľż ş ż ďçň Ő ż îđň ɱ» -Ľ ± îďň б ż îîň Ůł ż îíň Ë ż îěň Ň Ľ±ł«îëň Ň ±µż «îęň Ó» ± ± îéň Ő±Ľ ± ± îčň б ż Ýňě ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖß ŰÔŰŐĚÎŃŇ ÝĆŇß îçň É ż żł ą±ľ ż Ľ± ż» ł ł Ľ ±ą»»µ ±» µ ż ż zanych z opłat ż ą± ±Ľż ± ż» ±Ľ żľżł µ±ł«ż ł ň ďň Ěżµ îň Ň» íđň ߼» ±»»µ ±» (wypełni żľµ«żµ»» ż µ ňîç ± śěżµś Í ± ż í

4 Üň ÜßŇŰ ĆŢ ŃÎÝĆŰ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ć ŐĚMÎŰÖ ŃÜŢÇÉß Í ŃÜŢ MÎ ŃÜĐßÜMÉ íďň Ë ż íîň Ň Ľ±ł«ííň Ő±Ľ ± ± Űň ÉÇÍŃŐŃ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI íěň Í ± -ľ ľ» ż ż ±Ľ żľ- µ±ł«ż ć ř ż ż wła» ±» ďň Ćľ» ż» ±Ľ żľ- µ±ł«ż ± -ľ»»µ îň Ćľ» ż» ±Ľ żľ- µ±ł«ż ± -ľ»»»µ É» µ± ą± ±Ľż ż Ľ±ł±»ą± Tabela stawek opłat za gospodarowanie odpadami komu ż ł ć ٱ ±Ľż ± Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnym żľż ż na gospodarstwo domowe [zł/gosp.] Ćľ - µż»»µ ż Ćľ - µż»»»µ ż»ľ ±± ±ľ±» îęôđđ íçôđđ Ľ «± ±ľ±» íęôđđ ëěôđđ ± ±ľ±» ěęôđđ ęçôđđ Ę» ±± ±ľ±» ëęôđđ čěôđđ Ę ±± ±ľ±» ęíôđđ çěôđđ Ę» ±± ±ľ±» ęęôđđ ççôđđ Ę»Ľł ±± ±ľ±» µ» ęçôđđ ďđíôđđ íëň É» µ± ą± ±Ľż ż Ľ±ł±»ą±ć 36. Opłata (zł/miesi íéň F. PODPIS SKŁADAJ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ íčň ł íçň Ňż µ± ěđň ł ěďň Ňż µ± 42.Data wypełnienia Ľ»µ ż ż řľ» ńł» ń ±µ ěíň бĽ ń ř» ) wła» ż» «±ł± ń ± ±ľ ń± -ľ»»» ń wła» ż» «±ł± ř ż» y doł pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika uprawnienie do reprezentowania wła» ż» «±ł± G. LISTA ZAŁ ÝĆŇ ŐMÉ Nazwa zał µż ±»ą»ł ż Zał µ ÜÖóß Řň ßÜŇŃĚßÝÖŰ ĐÎĆÇÖÓËÖ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ ěěň Ë żą łą± Ľ»µ ż ż ěëň Üż ż řľ» ńł» ń ±µ ěęň бĽ łą± Ľ»µ ż ż ň ĐŃËÝĆŰŇ ß Ü»µ ż ż ż ż ± ±Ľ ż do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z prze żł «ż Ľ ż ďé» ż ďçęę ň ± ± ± ż ą»µ«ł żľł ż ř»µ»ľ ň Ü ň Ëň îđďě ň ± ň ďęďç - ň łň ň Í ± ż ě

5 Zał µ Ľ± Ľ»µ ż ż ÜÖ ÜÖóß INFORMACJE O WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔßÝŘ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý (wypełni ô»»» «±ł± ż Ľ we współwłasno ĺ wypełnia podmiot składaj Ľ»µ ż ż ÜÖ Numer zał µż A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 1. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż îň ĐŰÍŰÔńŇ Đ íň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 4. Liczba udziałów we współwłasno A.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ëň Ő ż ęň ɱ» -Ľ ± éň б ż čň Ůł ż çň Ë ż ďđň Ň Ľ±ł«ďďň Ň ±µż «ďîň Ó» ± ± ďíň Ő±Ľ ± ± ďěň б ż B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 15. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďęňđűíűôńň Đ ďéň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 18. Liczba udziałów we współwłasno B.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďçň Ő ż îđň ɱ» -Ľ ± îďň б ż îîň Ůł ż îíň Ë ż îěň Ň Ľ±ł«îëň Ň ±µż «îęň Ó» ± ± îéň Ő±Ľ ± ± îčň б ż C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 29. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż íđň ĐŰÍŰÔńŇ Đ íďň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 32. Liczba udziałów we współwłasno C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ííň Ő ż íěň ɱ» -Ľ ± íëň б ż íęň Ůł ż íéň Ë ż íčň Ň Ľ±ł«íçň Ň ±µż «ěđň Ó» ± ± ěďň Ő±Ľ ± ± ěîň б ż D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 43. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ěěň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ěëň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 46. Liczba udziałów we współwłasno D.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ěéň Ő ż ěčň ɱ» -Ľ ± ěçň б ż ëđň Ůł ż ëďň Ë ż ëîň Ň Ľ±ł«ëíň Ň ±µż «ëěň Ó» ± ± ëëň Ő±Ľ ± ± ëęň б ż Í ± ż ë

6 ÜÉ Zał µ Ň î uchwały Nr XLVII/842/16 ÎżĽ Ó ż ż Ő żµ± ż Ľ ż č» ż îđďę ň ÜŰŐÔßÎßÝÖß Ń ÉÇÍŃŐŃ CI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁA Ý Ý ŰÔ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ňß ŐĚMÎÇÝŘ ĆßÓ ŰÍĆŐËÖ Ó ŰÍĆŐß ÝÇ É ĆßŢËÜŃÉ Ű É ŰÔŃÎŃÜĆ ŇŇŰÖ Đ±Ľ ż ż ż żć «ż ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± Ľµ«ął ż řü ň Ëň îđďę ň ± ň îëđ Składaj ć deklaracja przeznaczona jest dla wła»» «±ł± ± «ł» «ż ň î «ň ď µ ě «ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± dku w gminach (wła cicieli, współwła» ô «µ± µ-» ± ż»ľ ±»µ ± ąż ż ± -ľ ± żľż» «±ł± ż Ľ» «ľ «µ± ż «ô ż żµ e innych podmiotów władaj» «±ł± ň É ± «µ«ľ±» «±ł± żľ«ľ± ż ľ«ľ µżł» ± ±µż ± ł ô µ - «ż ± ± ± ±Ľ ľ własno ±µż ô ±ľ± zki wła»» «±ł± ±ľ ż - ± ł» µż ± lub spółdzielni ł» µż ± ň Termin składania: Ľ± ďě Ľ ±Ľ ż» ż Ľż» łż cych wpływ na powstanie, albo wyga» ±ľ± zku ponoszenia opłaty lub zaistnienia zdarze łż cych wpływ na jej wysoko «ľ ± ±ľ ń ±Ľł ± ±ľ± zany do jej zapłaty. Ü»µ ż ż ż» y wypełni µ«± µ łô»»ô ż łż»ô µ±ł ± ± «ľ»ô Ľ «µ± ż ł» żł ň Wnioskodawca wypełnia obowi µ± ± ± ż ż»ň We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst ł± ± ľ± «ô ż» ż X we wła ł µ żľ ż»ň A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Ćż d Spółki Ó» µ» Đ»Ľ biorstwo Oczyszczania Spółka z ograniczon ±Ľ ±»Ľ ż ± Ő żµ±»ô «ň ұ ± «µż ďô íďóëčđ Ő żµ- Ţň ŃŐŃÔ ÝĆŇŃ Ý ĐŃÉŃÜËÖ ÝŰ ŐŃŇ ŰÝĆŇŃ ZŁO ŰŇ ß ÜŰŐÔßÎßÝÖ ďň ѵ± ± ci zło» ż Ľ»µ ż ż ř ż ż wła» ±» ďň» ż Ľ»µ ż ż ż Üż ż ± ż ż ±ľ± µ«ponoszenia opłaty... îň ± ż řµ±» ż Ľ»µ ż ż ż data powstania przyczyny zło» ż ±» Ľ»µ ż ż ňň íň µ±»µ ż Ľ»µ ż ż Ľż ż powstania przyczyny zło» ż µ±»µ Ľ»µ ż ż ňň Przyczyna zło» ż ±» Ľ»µ ż ż ć ľ»» «±ł± ł ż ż Ľż» ňň C. DANE SKŁADAJ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ Ýňď ÜßŇŰ ÜŰŇĚÇÚ ŐßÝÇÖŇŰ 2. Nazwisko / Pełna nazwa podmiotu składaj»ą± Ľ»µ ż ż»ą± ± ±ľż ş ż íň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł ëň ĐŰÍŰÔńÎŰŮŃŇ ěň Ň«ł»»»ş± «ęň Ň Đ ř» Ľ± ± ±ľ ş» 7. Podmiot składaj ř ż ż wła» ±» 1. wła» 2. współwła» íň «µ± µ» ěň»ľ ± µż ± ąż ż ż ń ± ±ľż ± żľż ż» «±ł± ż Ľ» «ľ «µ± ż «5. inny podmiot władaj» «±ł± Ýňî ßÜÎŰÍ ĆßÓ ŰÍĆŐßŇ ß ń ßÜÎŰÍ Í ŰÜĆ ŢÇ čň Ő ż çň ɱ» -Ľ ± ďđň б ż ęň ± ±ľż ż «ż ż Ľ» «±ł± - ďďň Ůł ż ďîň Ë ż ďíň Ň Ľ±ł«ďěň Ň ±µż «ďëň Ó» ± ± ďęň Ő±Ľ ± ± ďéň б ż Ýňí ßÜÎŰÍßĚ ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖ ń ßÜÎŰÍ ÜŃ ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖ (wypełni ô»»» ż Ýňîň ďčň ł i nazwisko / Pełna nazwa podmiotu innego ni ± ±ľż ş ż ďçň Ő ż îđň ɱ» -Ľ ± îďň б ż îîň Ůł ż îíň Ë ż îěň Ň Ľ±ł«îëň Ň ±µż «îęň Ó» ± ± îéň Ő±Ľ ± ± îčň б ż Ýňě ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖß ŰÔŰŐĚÎŃŇ ÝĆŇß îçň É ż żł ą±ľ ż Ľ± ż» ł ł Ľ ±ą»»µ ±» µ ż ż zanych z opłat ż ą± ±Ľż ± ż» ±Ľ żľżł µ±ł«ż ł ň ďň Ěżµ îň Ň» íđň ߼» ±»»µ ±» (wypełni żľµ«żµ»» ż µ ň îç ± śěżµś Í ± ż ę

7 Üň ŃĆŇßÝĆŰŇ Ű Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ć ŐĚMÎŰÖ ŃÜŢÇÉß Í ŃÜŢ MÎ ŃÜĐßÜMÉ Üňď ÜßŇŰ ĆŢ ŃÎÝĆŰ íďň Ńą- ż ľż ą± ±Ľż Ľ±ł± ż» «±ł± Üňî ßÜÎŰÍ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý (wypełni w przypadku, gdy deklaracja składana jest dla nier«±ł± żľ«ľ± ż»»ľ ł ľ«ľ µ»łĺ żľµ «±ł± żľ«ľ± ż»»»ľ ł ľ«ľ µ»ł Ľ ż µż Ľ»ą± ľ«ľ µ«±µż ± ż»ą± ż» «±ł± ż» y wypełni ±Ľ bny zał µ ÜÉóŢ íîň Ë ż ííň Ň Ľ±ł«íěň Ő±Ľ ± ± Űň ÉÇÍŃŐŃ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI íëň Í ± -ľ ľ» ż ż ±Ľ żľ- µ±ł«ż ć ř ż ż wła» ±» ďň Ćľ» ż» ±Ľ żľ- µ±ł«ż ± -ľ»»µ îň Ćľ» ż» ±Ľ żľ- µ±ł«ż ± -ľ»»»µ Tabela stawek opłat za gospodarowanie odpadami komu ż ł ć É» µ± ą± ±Ľż ż Ľ±ł±»ą± ٱ ±Ľż ± Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnym żľż ż na gospodarstwo domowe [zł/gosp.] Ćľ - µż»»µ ż Ćľ - µż»»»µ ż»ľ ±± ±ľ±» ďëôđđ îîôđđ Ľ «± ±ľ±» îçôđđ ěďôđđ ± ±ľ±» ěďôđđ ęđôđđ Ę» ±± ±ľ±» ëđôđđ éíôđđ Ę ±± ±ľ±» ëęôđđ čîôđđ Ę» ±± ±ľ±» ëçôđđ čęôđđ Ę»Ľł ±± ±ľ±» µ» ęîôđđ čçôđđ OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OGÓŁEÓ íęň W ZŁ/MIESI Ý ř ż ± ż «ł opłat ogółem ze wszystkich zał µ- ÜÉóŢ Ľ±»» Ľ»µ ż ż Słownie złotychć íéň F. PODPIS SKŁADAJ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ íčň ł íçň Ňż µ± ěđň ł ěďň Ňż µ± 42. Data wypełnienia Ľ»µ ż ż řľ» ńł» ń ±µ ěíň бĽ ń ř» ) wła» ż» «±ł± ń ± ±ľ ń± -ľ»»» «cej/ych wła» ż» «±ł± ř ż» y doł pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika uprawnienie do reprezentowania wła» ż» «±ł± G. LISTA ZAŁ ÝĆŇ ŐMÉ Nazwa zał µżńó - ±»ą»ł ż Zał µ ÜÉóß Zał µ ÜÉóŢ Řň ßÜŇŃĚßÝÖŰ ĐÎĆÇÖÓËÖ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ ěěň Ë żą łą± Ľ»µ ż ż ěëň Üż ż řľ» ńł» ń ±µ ěęň бĽ łą± Ľ»µ ż ż ň ĐŃËÝĆŰŇ ß Ü»µ ż ż ż ż ± ±Ľ ż do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z prze żł «ż Ľ ż ďé» ż ďçęę ň ± ± ± ż ą»µ«ł żľł ż ř»µ»ľ ň Ü ň Ëň îđďě ň ± ň ďęďç - ň łň ň Í ± ż é

8 Zał µ Ľ± Ľ»µ ż ż ÜÉ ÜÉóß INFORMACJE O WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔßÝŘ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý (wypełni ô»»» «±ł± ż Ľ we współwłasno ĺ wypełnia podmiot składaj Ľ»µ ż ż ÜÉ ËÉßŮßć niniejszego zał cznika nie wypełniaj ż Ľ É - ± Ó» µż ± ż dy Spółdzielni Mieszkaniowych, w stosunku do» «±ł± ± ± ż ż Ľ» řż ň î «ňí «ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± Ľµ«ął ż řü ň Ëň îđďę ň ± ň îëđ Ň«ł» zał µż A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 1. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż îň ĐŰÍŰÔńŇ Đ íň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 4. Liczba udziałów we współwłasno A.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ëň Ő ż ęň ɱ» -Ľ ± éň б ż čň Ůł ż çň Ë ż ďđň Ň Ľ±ł«ďďň Ň ±µż «ďîň Ó» ± ± ďíň Ő±Ľ ± ± ďěň б ż B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 15. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďęňđűíűôńň Đ ďéň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 18. Liczba udziałów we współwłasno B.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďçň Ő ż îđň ɱ» -Ľ ± îďň б ż îîň Ůł ż îíň Ë ż îěň Ň Ľ±ł«îëň Ň ±µż «îęň Ó» ± ± îéň Ő±Ľ ± ± îčň б ż C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 29. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż íđňđűíűôńň Đ íďň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 32. Liczba udziałów we współwłasno C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ííň Ő ż íěň ɱ» -Ľ ± íëň б ż íęň Ůł ż íéň Ë ż íčň Ň Ľ±ł«íçň Ň ±µż «ěđň Ó» ± ± ěďň Ő±Ľ ± ± ěîň б ż D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 43. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ěěňđűíűôńň Đ ěëň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 46. Liczba udziałów we współwłasno D.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ěéň Ő ż ěčň ɱ» -Ľ ± ěçň б ż ëđň Ůł ż ëďň Ë ż ëîň Ň Ľ±ł«ëíň Ň ±µż «ëěň Ó» ± ± ëëň Ő±Ľ ± ± ëęň б ż Í ± ż č

9 E.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 57. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ëčňđűíűôńň Đ ëçň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 60. Liczba udziałów we współwłasno E.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ęďň Ő ż ęîň ɱ» -Ľ ± ęíň б ż ęěň Ůł ż ęëň Ë ż ęęň Ň Ľ±ł«ęéň Ň ±µż «ęčň Ó» ± ± ęçň Ő±Ľ ± ± éđň б ż F.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 71. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż éîňđűíűôńň Đ éíň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 74. Liczba udziałów we współwłasno F.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß éëň Ő ż éęň ɱ» -Ľ ± ééň б ż éčň Ůł ż éçň Ë ż čđň Ň Ľ±ł«čďň Ň ±µż «čîň Ó» ± ± číň Ő±Ľ ± ± čěň б ż G.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 85. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż čęňđűíűôńň Đ čéň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 88. Liczba udziałów we współwłasno G.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß čçň Ő ż çđň ɱ» -Ľ ± çďň б ż çîň Ůł ż çíň Ë ż çěň Ň Ľ±ł«çëň Ň ±µż «çęň Ó» ± ± çéň Ő±Ľ ± ± çčň б ż H.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 99. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďđđňđűíűôńň Đ ďđďň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 102. Liczba udziałów we współwłasno H.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďđíň Ő ż ďđěň ɱ» -Ľ ± ďđëň б ż ďđęň Ůł ż ďđéň Ë ż ďđčň Ň Ľ±ł«ďđçň Ň ±µż «ďďđň Ó» ± ± ďďďň Ő±Ľ ± ± ďďîň б ż I.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 113. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďďěň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ďďëň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 116. Liczba udziałów we współwłasno I.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďďéň Ő ż ďďčň ɱ» -Ľ ± ďďçň б ż ďîđň Ůł ż ďîďň Ë ż ďîîň Ň Ľ±ł«ďîíň Ň ±µż «ďîěň Ó» ± ± ďîëň Ő±Ľ ± ± ďîęň б ż Í ± ż ç

10 ÜÉóŢ ÉÇÔ ÝĆŰŇ Ű ÉÇÍŃŐŃ CI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI ŐŃÓËŇßÔŇÇÓ É ĆßŢËÜŃÉ Ű É ŰÔŃÎŃÜĆ ŇŇŰÖ (OPŁATY OBLICZANE S ÜÔß Őß ÜŰŮŃ ÍßÓŃÜĆ ŰÔŇŰŮŃ ÔŃŐßÔË ŃÜÜĆ ŰÔŇ Ű Numer zał µż Ë żążć W jednym zał µ«ż» ±ľ ±µ± opłaty od lokali mieszkalnych znajduj µ±»ľ ł ľ«ľ µ«ô ż ż ż ± w stosunku do ich numeracji. Zał µ ż» y wypełnia «ł» ± ż ż ż ż ± ± «µ«ľ± «ł» ż ±µż ľ«ľ µ«ň ÉÇÍŃŐŃ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ŃĆŇßÝĆŰŇ Ű Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ďň Ë ż Ľ±ł«îň Ő±Ľ ± ± íň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ěň É» µ± gospodarstwa domowego 5. Opłata (zł/miesi ęň éň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± čň É» µ± gospodarstwa domowego 9. Opłata (zł/miesi ďđň ďďň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ďîň É» µ± gospodarstwa domowego 13. Opłata (zł/miesi ďěň ďëň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ďęň É» µ± gospodarstwa domowego 17. Opłata (zł/miesi ďčň ďçň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± îđň É» µ± gospodarstwa domowego 21. Opłata (zł/miesi îîň îíň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± îěň É» µ± gospodarstwa domowego 25. Opłata (zł/miesi îęň îéň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± îčň É» µ± gospodarstwa domowego 29. Opłata (zł/miesi íđň Í ± ż ďđ

11 íďň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± íîň É» µ± gospodarstwa domowego 33. Opłata (zł/miesi íěň íëň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± íęň É» µ± gospodarstwa domowego 37. Opłata (zł/miesi íčň íçň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ěđň É» µ± gospodarstwa domowego 41. Opłata (zł/miesi ěîň ěíň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ěěň É» µ± gospodarstwa domowego 45. Opłata (zł/miesi ěęň ěéň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ěčň É» µ± gospodarstwa domowego 49. Opłata (zł/miesi ëđň ëďň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ëîň É» µ± gospodarstwa domowego 53. Opłata (zł/miesi ëěň ëëň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ëęň É» µ± gospodarstwa domowego 57. Opłata (zł/miesi ëčň ëçň Ň«ł» ±µż «ł» µż»ą± ęđň É» µ± gospodarstwa domowego 61. Opłata (zł/miesi ęîň SUMA OPŁAT OGÓŁEM za lokale mieszkalne obj te niniejszym zał µ»ł w zł/miesi ęíň ęěň Í ± ż ďď

12 ÜŢ Zał µ Ň í uchwały Nr XLVII/842/16 ÎżĽ Ó ż ż Ő żµ± ż Ľ ż č» ż îđďę ň ÜŰŐÔßÎßÝÖß Ń ÉÇÍŃŐŃ CI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁA Ý Ý ŰÔ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ňß ŐĚMÎÇÝŘ Ň Ű ĆßÓ ŰÍĆŐËÖ Ó ŰÍĆŐß ÝÇô ß ĐŃÉÍĚßÖ ŃÜĐßÜÇ ŐŃÓËŇßÔŇŰ Đ±Ľ ż ż ż żć «ż ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± Ľµ«ął ż řü ň Ëň îđďę ň ± ň îëđ Składaj ć deklaracja przeznaczona jest dla wła»» «±ł± ± «ł» «ż ň î «ň ď µ ě «ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± dku w gminach (wła cicieli, współwła» ô «µ± µ-» ± ż»ľ ±»µ ± ąż ż ± -ľ ± żľż» «±ł± ż Ľ» «ľ «µ± ż «ô ż żµ e innych podmiotów władaj» «±ł± ň É ± «µ«ľ±» «±ł± żľ«ľ± ż ľ«ľ µżł» ± ±µż ± ł ô µ - «ż ± ± ± ±Ľ ľ własno ±µż ô ±ľ± zki wła»» «±ł± ±ľ ż - ± ł» µż ± lub spółdzielni ł» µż ± ň Termin składania: Ľ± ďě Ľ ±Ľ ż» ż Ľż» łż cych wpływ na powstanie, albo wyga» ±ľ± zku ponoszenia opłaty albo zaistnienia Ľż» łż cych wpływ na jej wysoko «ľ ± ±ľ ń ±Ľł ± ±ľ± zany do jej zapłaty. Ü»µ ż ż ż» y wypełni µ«± µ łô»»ô ż łż»ô µ±ł ± ± «ľ»ô Ľ «µ± ż ł» żł ň Wnioskodawca wypełnia obowi µ± ± ± ż ż»ň We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst ł± ± ľ± «ô ż» ż X we wła ł µ żľ ż»ň A. ADRESAT i MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Ćż Ľ Spółki Ó» µ» Đ»Ľ ľ ± ± Oczyszczania Spółka z ograniczon ±Ľ ±»Ľ ż ± Ő żµ±»ô «ň ұ ± «µż ďô íďóëčđ Ő żµ- Ţň ŃŐŃÔ ÝĆŇŃ Ý ĐŃÉŃÜËÖ ÝŰ ŐŃŇ ŰÝĆŇŃ ZŁO ŰŇ ß ÜŰŐÔßÎßÝÖ ďň ѵ± ± ci zło» ż Ľ»µ ż ż ř ż ż wła» ±» ďň» ż Ľ»µ ż ż ż Üż ż ± ż ż ±ľ± µ«ponoszenia opłaty... îň ± ż řµ±» ż Ľ»µ ż ż ż data powstania przyczyny zło» ż ±» Ľ»µ ż ż ňň íň µ±»µ ż Ľ»µ ż ż data powstania przyczyny zło» ż µ±»µ Ľ»µ ż ż ňň Przyczyna zło» ż ±» Ľ»µ ż ż ć ľ»» «±ł± ł ż ż Ľż» ňň C. DANE SKŁADAJ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ Ýňď ÜßŇŰ ÜŰŇĚÇÚ ŐßÝÇÖŇŰ 2. Nazwisko / Pełna nazwa podmiotu składaj»ą± Ľ»µ ż ż»ą± ± ±ľż ş ż íň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł ëň Ľ» ş µż ± ĐŰÍŰÔńÎŰŮŃŇ ěň Ň«ł»»»ş± «ęň Ň Đ ř» Ľ± ± ±ľ ş» 7. Podmiot składaj ř ż ż wła» ±» 1. wła» 2. współwła» íň «µ± µ» ěň»ľ ± µż ± ąż ż ż ń ± ±ľż ± żľż ż» «±ł± ż Ľ» «ľ «µ± ż «ëň ±Ľł ± władaj» «±ł± Ýňî ßÜÎŰÍ ĆßÓ ŰÍĆŐßŇ ß ń ßÜÎŰÍ Í ŰÜĆ ŢÇ čň Ő ż çň ɱ» -Ľ ± ďđň б ż ęň ± ±ľż ż «ż ż Ľ» «±ł± - ďďň Ůł ż ďîň Ë ż ďíň Ň Ľ±ł«ďěň Ň ±µż «ďëň Ó» ± ± ďęň Ő±Ľ ± ± ďéň б ż Ýňí ßÜÎŰÍßĚ ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖ ń ßÜÎŰÍ ÜŃ ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖ (wypełni ô»»» ż Ýňîň ďčň ł i nazwisko / Pełna nazwa podmiotu innego ni ± ±ľż ş ż ďçň Ő ż îđň ɱ» -Ľ ± îďň б ż îîň Ůł ż îíň Ë ż îěň Ň Ľ±ł«îëň Ň ±µż «îęň Ó» ± ± îéň Ő±Ľ ± ± îčň б ż Ýňě ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖß ŰÔŰŐĚÎŃŇ ÝĆŇß îçň É ż żł ą±ľ ż Ľ± ż» ł łô Ľ ±ą»»µ ±» µ ż ż zanych z opłat ż ą± ±Ľż ± ż» ±Ľ żľżł µ±ł«ż ł ň ďň Ěżµ îň Ň» íđň ߼» ±»»µ ±» (wypełni żľµ«żµ»» ż µ ň îç ± śěżµś Üň ßÜÎŰÍ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ć ŐĚMÎŰÖ ŃÜŢÇÉß Í ŃÜŢ MÎ ŃÜĐßÜMÉ (wypełni w przypadku gdy deklaracja składana jest dla nieru ±ł± żľ«ľ± ż»»ľ ł ľ«ľ µ»łĺ żľµ «±ł± żľ«ľ± ż»»»ľ ł ľ«ľ µ»ł µ» ľ«ľ µ ±µż ± ż» ż» «±ł± ż» µż ż w zał µ«üţóţ íďňë ż íîň Ň Ľ±ł«Í ± ż ďî

13 Űň ÉÇÍŃŐŃ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ííň Í ± -ľ ľ» ż ż ±Ľ żľ- µ±ł«ż ć ř ż ż wła» ±» ďň Ćľ» ż» ± -ľ»»µ îň Ćľ» ż» ± -ľ»»»µ Ë żążć ± «śý ± ± ±Ľľ ± - ą«ł» żś ż» ż ľ ć ďôđđ Ľ ż ď ±Ľľ ± «ł» «ô îôďé Ľ ż ď ±Ľľ ± «± î ą±ľ»ô ěôíí Ľ ż ď ±Ľľ ± «ą±ľ «ô čôęé Ľ ż î ±Ľľ ± - ą±ľ «ô ďíôđđ Ľ ż í ±Ľľ ± - ą±ľ «ô ďéôíí Ľ ż ě ±Ľľ ± - ą±ľ «ô îďôęé Ľ ż ë ±Ľľ ± - ą±ľ «ô îęôđđ Ľ ż ę ±Ľľ ± - ą±ľ «ô íđôđđ Ľ ż é ±Ľľ ± - ą±ľ «ň Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi ż» «±ł± ß Ţ Ý Ü Ű Đ±»ł ± ±»ł µż Ĺł í Ă ± ±»ł µ- Ĺ ňă Ý ± ± ±Ľľ ± - ą«ł» ż Stawka opłaty ż»ľ ±µ ± ±Ľľ - ±Ľ żľ- ±»ł µż Opłata [zł/miesi Ă ĆŢ MÎŐß ÍŰÔŰŐĚÇÉŇß řľ± ż ż ±» ± ííňď ĆŢ MÎŐß Ň ŰÍŰÔŰŐĚÇÉŇß řľ± ż ż ±» ± ííňî đôďî ďěôđđ îďôđđ żľµ«ľ - µ»»µ» ă Ţ Ý Ü ż ľ± żľµ«ľ - µ»»»µ» ă Ţ Ý Ű đôďî řľ±»»µ ďěôđđ ó đôďî ř±ľ żľ µ» ďěôđđ îďôđđ đôďč îďôđđ íďôđđ đôîě îéôđđ ěďôđđ đôîě řľ±»»µ îéôđđ ó đôęę íçôđđ ëčôđđ đôéé ěëôđđ ęčôđđ đôéé řľ±»»µ ěëôđđ ó đôčđ ěéôđđ éďôđđ ďôď ęëôđđ çéôđđ ďôďřľ±»»µ ęëôđđ ó îôë ďęěôđđ îěęôđđ ë íîčôđđ ěçîôđđ é ěęđôđđ ęčçôđđ ďđ ęëęôđđ çčěôđđ ďî éčéôđđ ďďčďôđđ ďë çčěôđđ ďěéęôđđ ďę ďđëđôđđ ďëéëôđđ ďč ďďčďôđđ ďééîôđđ îđ ďíďîôđđ ďçęčôđđ íđ ďçęčôđđ îçëîôđđ íč îěçíôđđ íéěđôđđ ěđ îęîěôđđ íçíęôđđ Đ ż ±µ±»» ř±ľ żľ ż ± ż» ň ł í íěçôđđ ř ż ďł í ëîěôđđ ř ż ďł í Đ ż ±µ±»» ř±ľ żľ ż ± ż» ż ą± µ ó µ±ľ îđđíđî ďîîôđđ ř ż ďł í ďčíôđđ ř ż ďł í ň ł í б»ł µ ż szkło, opakowania ze szkła ň ł í ëčôđđ ř ż ďł í ó OPŁATA OGÓŁEM (W ZŁ/MIESI Ý íěň íëň Í ± ż ďí

14 F. PODPIS SKŁADAJ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ íęň ł íéň Ňż µ± íčň ł íçň Ňż µ± 40.Data wypełnienia Ľ»µ ż ż řľ» ńł» ń ±µ ěďň бĽ ń ř» ) wła» ż» «±ł± ń ± ±ľ ń± -ľ»»» ń wła» ż» «±ł± ř ż» y doł pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika uprawnienie do reprezentowania wła» ż» «±ł± G. LISTA ZAŁ ÝĆŇ ŐMÉ Nazwa zał µżńó - ±»ą»ł ż Zał µ ÜŢóß Zał µ ÜŢóŢ Řň ßÜŇŃĚßÝÖŰ ĐÎĆÇÖÓËÖ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ ěîň Ë żą łą± Ľ»µ ż ż ěíň Üż ż řľ» ńł» ń ±µ ěěň бĽ łą± Ľ»µ ż ż ň ĐŃËÝĆŰŇ ß Ü»µ ż ż ż ż ± ±Ľ ż do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z prze żł «ż Ľ ż ďé» ż ďçęę ň ± ± ± ż ą»µ«ł żľł ż ř»µ»ľ ň Ü ň Ëň îđďě ň ± ň ďęďç - ň łň ň Í ± ż ďě

15 ÜŢóß INFORMACJE O WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔßÝŘ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý (wypełni ô»»» «±ł± ż Ľ we współwłasno ĺ wypełnia podmiot składaj Ľ»µ ż ż ÜŢ Numer zał µż A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 1. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż îň ĐŰÍŰÔńŇ Đ íň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 4. Liczba udziałów we współwłasno A.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ëň Ő ż ęň ɱ» -Ľ ± éň б ż čň Ůł ż çň Ë ż ďđň Ň Ľ±ł«ďďň Ň ±µż «ďîň Ó» ± ± ďíň Ő±Ľ ± ± ďěň б ż B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 15. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďęň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ďéň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 18. Liczba udziałów we współwłasno B.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďçň Ő ż îđň ɱ» -Ľ ± îďň б ż îîň Ůł ż îíň Ë ż îěň Ň Ľ±ł«îëň Ň ±µż «îęň Ó» ± ± îéň Ő±Ľ ± ± îčň б ż C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 29. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż íđň ĐŰÍŰÔńŇ Đ íďň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 32. Liczba udziałów we współwłasno C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ííň Ő ż íěň ɱ» -Ľ ± íëň б ż íęň Ůł ż íéň Ë ż íčň Ň Ľ±ł«íçň Ň ±µż «ěđň Ó» ± ± ěďň Ő±Ľ ± ± ěîň б ż D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 43. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ěěň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ěëň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 46. Liczba udziałów we współwłasno D.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ěéň Ő ż ěčň ɱ» -Ľ ± ěçň б ż ëđň Ůł ż ëďň Ë ż ëîň Ň Ľ±ł«ëíň Ň ±µż «ëěň Ó» ± ± ëëň Ő±Ľ ± ± ëęň б ż Í ± ż ďë

16 E.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 57. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ëčň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ëçň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 60. Liczba udziałów we współwłasno E.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ęďň Ő ż ęîň ɱ» -Ľ ± ęíň б ż ęěň Ůł ż ęëň Ë ż ęęň Ň Ľ±ł«ęéň Ň ±µż «ęčň Ó» ± ± ęçň Ő±Ľ ± ± éđň б ż F.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 71. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż éîň ĐŰÍŰÔńŇ Đ éíň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 74. Liczba udziałów we współwłasno F.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß éëň Ő ż éęň ɱ» -Ľ ± ééň б ż éčň Ůł ż éçň Ë ż čđň Ň Ľ±ł«čďň Ň ±µż «čîň Ó» ± ± číň Ő±Ľ ± ± čěň б ż G.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 85. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż čęň ĐŰÍŰÔńŇ Đ čéň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 88. Liczba udziałów we współwłasno G.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß čçň Ő ż çđň ɱ» -Ľ ± çďň б ż çîň Ůł ż çíň Ë ż çěň Ň Ľ±ł«çëň Ň ±µż «çęň Ó» ± ± çéň Ő±Ľ ± ± çčň б ż H.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 99. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďđđň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ďđďň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 102. Liczba udziałów we współwłasno H.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďđíň Ő ż ďđěň ɱ» -Ľ ± ďđëň б ż ďđęň Ůł ż ďđéň Ë ż ďđčň Ň Ľ±ł«ďđçň Ň ±µż «ďďđň Ó» ± ± ďďďň Ő±Ľ ± ± ďďîň б ż I.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 113. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďďěň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ďďëň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 116. Liczba udziałów we współwłasno I.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďďéň Ő ż ďďčň ɱ» -Ľ ± ďďçň б ż ďîđň Ůł ż ďîďň Ë ż ďîîň Ň Ľ±ł«ďîíň Ň ±µż «ďîěň Ó» ± ± ďîëň Ő±Ľ ± ± ďîęň б ż Í ± ż ďę

17 ÜŢóŢ É µż ľ«ľ µ- ±µż ± ż ż» «±ł± Ë żążć ± «śý ± ± ±Ľľ ± - ą«ł» żś ż» ż ľ ć ďôđđ Ľ ż ď ±Ľľ ± «ł» «ô îôďé Ľ ż ď ±Ľľ ± «± î ą±ľ»ô ěôíí Ľ ż ď ±Ľľ ± «ą±ľ «ô čôęé Ľ ż î ±Ľľ ± - ą±ľ «ô ďíôđđ Ľ ż í ±Ľľ ± - ą±ľ «ô ďéôíí Ľ ż ě ±Ľľ ± - ą±ľ «ô îďôęé Ľ ż ë ±Ľľ ± - ą±ľ «ô îęôđđ Ľ ż ę ±Ľľ ± - ą±ľ «ô íđôđđ Ľ ż é ±Ľľ ± - ą±ľ «ň ŃĆŇßÝĆŰŇ Ű Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ďň Ë ż ľ«ľ µ«îň Ő±Ľ ± ± íň αĽ ż ±Ľ żľ- ěň É» µ± ±»ł µż ëň ± ±»ł µ- ęň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe) éň Ë ż ľ«ľ µ«čň Ő±Ľ ± ± çň αĽ ż ±Ľ żľ- ďđň É» µ± ±»ł µż ďďň ± ±»ł µ- ďîň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe) ďíň Ë ż ľ«ľ µ«ďěň Ő±Ľ ± ± ďëň αĽ ż ±Ľ żľ- ďęň É» µ± ±»ł µż ďéň ± ±»ł µ- ďčň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe Í ± ż ďé

18 ďçň Ë ż ľ«ľ µ«îđň Ő±Ľ ± ± îďň αĽ ż ±Ľ żľ- îîň É» µ± ±»ł µż îíň ± ±»ł µ- îěň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe îëň Ë ż ľ«ľ µ«îęň Ő±Ľ ± ± îéň αĽ ż ±Ľ żľ- îčň É» µ± ±»ł µż îçň ± ±»ł µ- íđň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe íďň Ë ż ľ«ľ µ«íîň Ő±Ľ ± ± ííň αĽ ż ±Ľ żľ- íěň É» µ± ±»ł µż íëň ± ±»ł µ- íęň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe íéň Ë ż ľ«ľ µ«íčň Ő±Ľ ± ± íçň αĽ ż ±Ľ żľ- ěđň É» µ± ±»ł µż ěďň ± ±»ł µ- ěîň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe Í ± ż ďč

19 Zał µ Ň ě uchwały Nr XLVII/842/16 ÎżĽ Ó ż ż Ő żµ± ż Ľ ż č» ż îđďę ň ÜÓ ÜŰŐÔßÎßÝÖß Ń ÉÇÍŃŐŃ CI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁA Ý Ý ŰÔ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô ŐĚMÎŰ É ÝĆ Ý ÍĚßŇŃÉ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ňß ŐĚMÎÇÝŘ ĆßÓ ŰÍĆŐËÖ Ó ŰÍĆŐß ÝÇô ß É ÝĆ Ý Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ňß ŐĚMÎÇÝŘ Ň Ű ĆßÓ ŰÍĆŐËÖ Ó ŰÍĆŐß ÝÇô ß ĐŃÉÍĚßÖ ŃÜĐßÜÇ ŐŃÓËŇßÔŇŰ Đ±Ľ ż ż ż żć «ż ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± Ľµ«ął ż řü ň Ëň îđďę ň ± ň îëđ Składaj ć deklaracja przeznaczona jest dla wła»» «±ł± ± «ł» «ż ň î «ň ď µ ě «ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± dku w gminach (wła cicieli, współwła» ô «µ± µ-» ± ż»ľ ±»µ ± ąż ż ± -ľ ± żľż» «±ł± ż Ľ» «ľ «µ± ż «ô ż żµ e innych podmiotów władaj» «±ł± ň É ± «µ«ľ±» «±ł± żľ«ľ± ż ľ«ľ µżł» ± ±µż ± ł ô µ - «ż ± ± ± ±Ľ ľ własno ±µż ô ±ľ± zki wła»» «±ł± ±ľ ż - ± ł» µż ± lub spółdzielni ł» µż ± ň Termin składania: Ľ± ďě Ľ ±Ľ ż» ż Ľż» łż cych wpływ na powstanie, albo wyga» ±ľ± zku ponoszenia opłaty lub zaistnienia zdarze łż cych wpływ na jej wysoko «ľ ± ±ľ ń ±Ľł ± ±ľ± zany do jej zapłaty. Ü»µ ż ż ż» y wypełni µ«± µ łô»»ô ż łż»ô µ±ł ± ± «ľ»ô Ľ «µ± ż ł» żł ň Wnioskodawca wypełnia obowi µ± ± ± ż ż»ň É» µ wypełnianych polach, w których wyst ł± ± ľ± «ô ż» ż X we wła ł µ żľ ż»ň A. ADRESAT i MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Ćż Ľ Spółki Ó» µ» Đ»Ľ ľ ± ± Oczyszczania Spółka z ograniczon ±Ľ ±»Ľ ż ± Ő żµ±»ô «ň ұ ± «µż ďô íďóëčđ Ő żµ- Ţň ŃŐŃÔ ÝĆŇŃ Ý ĐŃÉŃÜËÖ ÝŰ ŐŃŇ ŰÝĆŇŃ ZŁO ŰŇ ß ÜŰŐÔßÎßÝÖ ďň ѵ± ± ci zło» ż Ľ»µ ż ż ř ż ż wła» ±» ďň» ż Ľ»µ ż ż ż Üż ż ± ż ż ±ľ± µ«ponoszenia opłaty... îň ± ż řµ±» ż Ľ»µ ż ż ż data powstania przyczyny zło» ż ±» Ľ»µ ż ż ňň íň µ±»µ ż Ľ»µ ż ż data powstania przyczyny zło» ż µ±»µ Ľ»µ ż ż ňň Przyczyna zło» ż ±» Ľ»µ ż ż ć ľ»» «±ł± ł ż ż Ľż» ňň C. DANE SKŁADAJ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ Ýňď ÜßŇŰ ÜŰŇĚÇÚ ŐßÝÇÖŇŰ 2. Nazwisko / Pełna nazwa podmiotu składaj»ą± Ľ»µ ż ż»ą± ± ±ľż ş ż íň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł ëň Ľ» ş µż ± ĐŰÍŰÔńÎŰŮŃŇ ěň Ň«ł»»»ş± «ęň Ň Đ ř» Ľ± ± ±ľ ş» 7. Podmiot składaj ř ż ż wła» ±» 1. wła» 2. współwła» íň «µ± µ» ěň»ľ ± µż ± ąż ż ż ń ± ±ľż ± żľż ż» «±ł± ż Ľ» «ľ «µ± ż «5. inny podmiot władaj» «±ł± Ýňî ßÜÎŰÍ ĆßÓ ŰÍĆŐßŇ ß ń ßÜÎŰÍ Í ŰÜĆ ŢÇ čň Ő ż çň ɱ» -Ľ ± ďđň б ż ę ň ± ±ľż ż «ż ż Ľ» «±ł± - ďďň Ůł ż ďîň Ë ż ďíň Ň Ľ±ł«ďěň Ň ±µż «ďëň Ó» ± ± ďęň Ő±Ľ ± ± ďéň б ż Ýňí ßÜÎŰÍßĚ ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖ ń ßÜÎŰÍ ÜŃ ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖ (wypełni ô»»» ż Ýňîň ďčň ł i nazwisko / Pełna nazwa podmiotu innego ni ± ±ľż ş ż ďçň Ő ż îđň ɱ» -Ľ ± îďň б ż îîň Ůł ż îíň Ë ż îěň Ň Ľ±ł«îëň Ň ±µż «îęň Ó» ± ± îéň Ő±Ľ ± ± îčň б ż Ýňě ŐŃÎŰÍĐŃŇÜŰŇÝÖß ŰÔŰŐĚÎŃŇ ÝĆŇß îçň É ż żł ą±ľ ż Ľ± ż» ł ł Ľ ±ą»»µ ±» µ ż ż zanych z opłat ż ą± ±Ľż ± ż» ±Ľ żľżł µ±ł«ż ł ň ďň Ěżµ îň Ň» íđň ߼» ±»»µ ±» (wypełni żľµ«żµ»» ż µ ň îç ± ŚĚżµŚ Üň ßÜÎŰÍ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ô Ć ŐĚMÎŰÖ ŃÜŢÇÉß Í ŃÜŢ MÎ ŃÜĐßÜMÉ (wypełni w przypadku gdy deklaracja składana jest dla nieru ±ł± żľ«ľ± ż»»ľ ł ľ«ľ µ»łň É żľµ «±ł± żľ«ľ± ż»»»ľ ł ľ«ľ µ»ł µ» ľ«ľ µ ±µż ± ż» ż» «±ł± ż» µż ż w zał µ«üóóţ íďň Ë ż íîň Ň Ľ±ł«Í ± ż ďç

20 Űň ÉÇÍŃŐŃ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ííň Í ± -ľ ľ» ż ż ±Ľ żľ- µ±ł«ż ć ř ż ż wła» ±» ďň Ćľ» ż» ± -ľ»»µ îň Ćľ» ż» ± -ľ»»»µ Ë żążć ± «śý ± ± ±Ľľ ± - ą«ł» żś ż» ż ľ ć ďôđđ Ľ ż ď ±Ľľ ± «ł» «ô îôďé Ľ ż ď ±Ľľ ± «± î ą±ľ»ô ěôíí Ľ ż ď ±Ľľ ± «ą±ľ «ô čôęé Ľ ż î ±Ľľ ± - ą±ľ «ô ďíôđđ Ľ ż í ±Ľľ ± - ą±ľ «ô ďéôíí Ľ ż ě ±Ľľ ± - ą±ľ «ô îďôęé Ľ ż ë ±Ľľ ± - ą±ľ «ô îęôđđ Ľ ż ę ±Ľľ ± - ą±ľ «ô íđôđđ Ľ ż é ±Ľľ ± - ą±ľ «ň Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi ż» «±ł± ß Ţ Ý Ü Ű Đ±»ł ± ±»ł µż Ĺł í Ă ± ±»ł µ- Ĺ ňă Ý ± ± ±Ľľ ± - ą«ł» ż Stawka opłaty ż»ľ ±µ ± ±Ľľ - ±Ľ żľ- ±»ł µż Opłata [zł/miesi Ă ĆŢ MÎŐß ÍŰÔŰŐĚÇÉŇß řľ± ż ż ±» ± ííňď ĆŢ MÎŐß Ň ŰÍŰÔŰŐĚÇÉŇß řľ± ż ż ±» ± ííňî đôďî ďěôđđ îďôđđ đôďî řľ±»»µ ďěôđđ ó żľµ«ľ - µ»»µ» ă Ţ Ý Ü ż ľ± żľµ«ľ - µ»»»µ» ă Ţ Ý Ű đôďî ř±ľ żľ µ» ďěôđđ îďôđđ đôďč îďôđđ íďôđđ đôîě îéôđđ ěďôđđ đôîě řľ±»»µ îéôđđ ó đôęę íçôđđ ëčôđđ đôéé ěëôđđ ęčôđđ đôéé řľ±»»µ ěëôđđ ó đôčđ ěéôđđ éďôđđ ďôď ęëôđđ çéôđđ ďôďřľ±»»µ ęëôđđ ó îôë ďęěôđđ îěęôđđ ë íîčôđđ ěçîôđđ é ěęđôđđ ęčçôđđ ďđ ęëęôđđ çčěôđđ ďî éčéôđđ ďďčďôđđ ďë çčěôđđ ďěéęôđđ ďę ďđëđôđđ ďëéëôđđ ďč ďďčďôđđ ďééîôđđ îđ ďíďîôđđ ďçęčôđđ íđ ďçęčôđđ îçëîôđđ íč îěçíôđđ íéěđôđđ ěđ îęîěôđđ íçíęôđđ Đ ż ±µ±»» ř±ľ żľ ż ± ż» ň ł í íěçôđđ ř ż ď ł í ëîěôđđ ř ż ď ł í Đ ż ±µ±»» ř±ľ żľ ż ± ż» ż ą± µ Š µ±ľ îđđíđî ďîîôđđ ř ż ď ł í ďčíôđđ ř ż ď ł í ň ł í б»ł µ ż szkło, opakowania ze szkła ň ł í ëčôđđ ř ż ď ł í ó OPŁATA OGÓŁEM (W ZŁ/MIESI Ý íěň íëň Í ± ż îđ

21 F. PODPIS SKŁADAJ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ íęň ł íéň Ňż µ± íčň ł íçň Ňż µ± 40. Data wypełnienia Ľ»µ ż ż řľ» ńł» ń ±µ ěďň бĽ ń ř» ) wła» ż» «±ł± ń ± ±ľ ń± -ľ»»» ń wła» ż» «±ł± ř ż» y doł pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika uprawnienie do reprezentowania wła» ż» «±ł± G. LISTA ZAŁ ÝĆŇ ŐMÉ Nazwa zał µżńó - ±»ą»ł ż Zał µ ÜÓóß Zał µ ÜÓóŢ Řň ßÜŇŃĚßÝÖŰ ĐÎĆÇÖÓËÖ ÝŰŮŃ ÜŰŐÔßÎßÝÖ ěîň Ë żą łą± Ľ»µ ż ż ěíň Üż ż řľ» ńł» ń ±µ ěěň бĽ łą± Ľ»µ ż ż ň ĐŃËÝĆŰŇ ß Ü»µ ż ż ż ż ± ±Ľ ż do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z prze żł «ż Ľ ż ďé» ż ďçęę ň ± ± ± ż ą»µ«ł żľł ż ř»µ»ľ ň Ü ň Ëň îđďě ň ± ň ďęďç - ň łň ň Í ± ż îď

22 ÜÓóß INFORMACJE O WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔßÝŘ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý (wypełni ô»»» «±ł± ż Ľ we współwłasno ĺ wypełnia podmiot składaj Ľ»µ ż ż ÜÓ ËÉßŮßć niniejszego zał cznika nie wypełniaj ż Ľ É - ± Ó» µż ± ż dy Spółdzielni Mieszkaniowych, w stosunku do» «±ł± ± ± ż ż Ľ» řż ň î «ňí «ż Ľ ż ďí» ż ďççę ň ± «łż «± ± Ľµ«ął ż řü ň Ëň îđďę ň ± ň îëđ Numer zał µż A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔ Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 1. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż îň ĐŰÍŰÔńŇ Đ íň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 4. Liczba udziałów we współwłasno A.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ëň Ő ż ęň ɱ» -Ľ ± éň б ż čň Ůł ż çň Ë ż ďđň Ň Ľ±ł«ďďň Ň ±µż «ďîň Ó» ± ± ďíň Ő±Ľ ± ± ďěň б ż B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 15. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďęň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ďéň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 18. Liczba udziałów we współwłasno B.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďçň Ő ż îđň ɱ» -Ľ ± îďň б ż îîň Ůł ż îíň Ë ż îěň Ň Ľ±ł«îëň Ň ±µż «îęň Ó» ± ± îéň Ő±Ľ ± ± îčň б ż C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 29. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż íđň ĐŰÍŰÔńŇ Đ íďň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 32. Liczba udziałów we współwłasno C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ííň Ő ż íěň ɱ» -Ľ ± íëň б ż íęň Ůł ż íéň Ë ż íčň Ň Ľ±ł«íçň Ň ±µż «ěđň Ó» ± ± ěďň Ő±Ľ ± ± ěîň б ż D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 43. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ěěň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ěëň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 46. Liczba udziałów we współwłasno D.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ěéň Ő ż ěčň ɱ» -Ľ ± ěçň б ż ëđň Ůł ż ëďň Ë ż ëîň Ň Ľ±ł«ëíň Ň ±µż «ëěň Ó» ± ± ëëň Ő±Ľ ± ± ëęň б ż Í ± ż îî

23 E.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 57. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ëčň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ëçň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 60. Liczba udziałów we współwłasno E.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ęďň Ő ż ęîň ɱ» -Ľ ± ęíň б ż ęěň Ůł ż ęëň Ë ż ęęň Ň Ľ±ł«ęéň Ň ±µż «ęčň Ó» ± ± ęçň Ő±Ľ ± ± éđň б ż F.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 71. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż éîň ĐŰÍŰÔńŇ Đ éíň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 74. Liczba udziałów we współwłasno F.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß éëň Ő ż éęň ɱ» -Ľ ± ééň б ż éčň Ůł ż éçň Ë ż čđň Ň Ľ±ł«čďň Ň ±µż «čîň Ó» ± ± číň Ő±Ľ ± ± čěň б ż G.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 85. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż čęň ĐŰÍŰÔńŇ Đ čéň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 88. Liczba udziałów we współwłasno G.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß čçň Ő ż çđň ɱ» -Ľ ± çďň б ż çîň Ůł ż çíň Ë ż çěň Ň Ľ±ł«çëň Ň ±µż «çęň Ó» ± ± çéň Ő±Ľ ± ± çčň б ż H.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 99. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďđđň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ďđďň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 102. Liczba udziałów we współwłasno H.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďđíň Ő ż ďđěň ɱ» -Ľ ± ďđëň б ż ďđęň Ůł ż ďđéň Ë ż ďđčň Ň Ľ±ł«ďđçň Ň ±µż «ďďđň Ó» ± ± ďďďň Ő±Ľ ± ± ďďîň б ż I.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß 113. Nazwisko / Pełna nazwa współwła» ż ďďěň ĐŰÍŰÔńŇ Đ ďďëň Đ»» ł ô Ľ «ą» ł 116. Liczba udziałów we współwłasno I.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁA Ý Ý ŰÔß ďďéň Ő ż ďďčň ɱ» -Ľ ± ďďçň б ż ďîđň Ůł ż ďîďň Ë ż ďîîň Ň Ľ±ł«ďîíň Ň ±µż «ďîěň Ó» ± ± ďîëň Ő±Ľ ± ± ďîęň б ż Í ± ż îí

24 Zał µ Ľ± Ľ»µ ż ż ÜÓ ÜÓóŢ É µż ľ«ľ µ- ±µż ± ż ż» «±ł± Ë żążć ± «śý ± ± ±Ľľ ± - ą«ł» żś ż» ż ľ ć ďôđđ Ľ ż ď ±Ľľ ± «ł» «ô îôďé Ľ ż ď ±Ľľ ± «± î ą±ľ»ô ěôíí Ľ ż ď ±Ľľ ± «ą±ľ «ô čôęé Ľ ż î ±Ľľ ± - ą±ľ «ô ďíôđđ Ľ ż í ±Ľľ ± - ą±ľ «ô ďéôíí Ľ ż ě ±Ľľ ± - ą±ľ «ô îďôęé Ľ ż ë ±Ľľ ± - ą±ľ «ô îęôđđ Ľ ż ę ±Ľľ ± - ą±ľ «ô íđôđđ Ľ ż é ±Ľľ ± - ą±ľ «ň ŃĆŇßÝĆŰŇ Ű Ň ŰÎËÝŘŃÓŃ Ý ďň Ë ż ľ«ľ µ«îň Ő±Ľ ± ± íň αĽ ż ±Ľ żľ- ěň É» µ± ±»ł µż ëň ± ±»ł µ- ęň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe éň Ë ż ľ«ľ µ«čň Ő±Ľ ± ± çň αĽ ż ±Ľ żľ- ďđň É» µ± ±»ł µż ďďň ± ±»ł µ- ďîň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe ďíň Ë ż ľ«ľ µ«ďěň Ő±Ľ ± ± ďëň αĽ ż ±Ľ żľ- ďęň É» µ± ±»ł µż ďéň ± ±»ł µ- ďčň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe Í ± ż îě

25 ďçň Ë ż ľ«ľ µ«îđň Ő±Ľ ± ± îďň αĽ ż ±Ľ żľ- îîň É» µ± ±»ł µż îíň ± ±»ł µ- îěň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe îëň Ë ż ľ«ľ µ«îęň Ő±Ľ ± ± îéň αĽ ż ±Ľ żľ- îčň É» µ± ±»ł µż îçň ± ±»ł µ- íđň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe íďň Ë ż ľ«ľ µ«íîň Ő±Ľ ± ± ííň αĽ ż ±Ľ żľ- íěň É» µ± ±»ł µż íëň ± ±»ł µ- íęň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe íéň Ë ż ľ«ľ µ«íčň Ő±Ľ ± ± íçň αĽ ż ±Ľ żľ- ěđň É» µ± ±»ł µż ěďň ± ±»ł µ- ěîň Ý ± ± i opakowania wielomateriałowe Í ± ż îë