Umowa kompleksowa dostarczania Paliwa Gazowego dla klientów komercyjnych (W-1 W-4) nr GZ-

Transkrypt

1 Umowa kompleksowa dostarczania Paliwa Gazowego dla klientów komercyjnych (W-1 W-4) nr GZ- zawarta w w dniu między Gaspol Spółką Akcyjną, z siedzibą w Warszawie przy al. Jana Pawła II 80, wpisaną do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego, pod numerem KRS , NIP , kapitał zakładowy ,30 zł. (wpłacony w całości), zwaną dalej Gaspol, reprezentowaną przez: a Imię nazwisko stanowisko imię i nazwisko Klienta/nazwa firmy/instytucji adres zameldowania/siedziby firmy/instytucji (miejscowość, ulica, nr domu/nr lokalu) kod pocztowy poczta NIP KRS REGON Telefon zwaną dalej Klientem, reprezentowaną przez: imię nazwisko stanowisko na podstawie aktualnego odpisu KRS informacji z CEIDG innego dokumentu: z dnia, którego kopia stanowi załącznik do niniejszej Umowy. Adres korespondencyjny Klienta (wypełniamy, jeśli inny niż podany powyżej) (miejscowość, ulica, nr domu/nr lokalu) kod pocztowy Przedmiotem Umowy jest sprzedaż oraz dostarczanie Paliwa Gazowego przez Gaspol na rzecz Klienta przy ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa do Miejsca dostarczenia Klienta, wymienionych w załączniku nr 3 do Umowy. 1. Umowa wchodzi w życie z dniem jej podpisania przez Strony Umowy, a rozpoczęcie dostarczania Paliwa Gazowego i naliczania cen i stawek opłat nastąpi: poczta a) w dniu po potwierdzeniu tej daty przez Operatora pod warunkiem skutecznego przeprowadzenia procesu zmiany sprzedawcy; lub b) z dniem zainstalowania Układu pomiarowego stwierdzonym dokumentem; lub z dniem wskazanym w dokumencie potwierdzającym uruchomienie dostawy Paliwa Gazowego podpisanym przez Operatora i Klienta. 2. W przypadku, gdy Operator określi termin inny niż wskazany w ust. 1 ppkt. a) powyżej, dostarczanie Paliwa Gazowego rozpocznie się w dniu wskazanym przez OSD, zgodnie z procedurami zmiany sprzedawcy opisanymi w IRiESD OSD. Strona 1

2 3. Klient oświadcza, że dotychczasowym dostawcą Paliwa Gazowego jest i klient jest związany umową kompleksową dostarczania Paliwa Gazowego, której rozwiązanie jest możliwe z zachowaniem -miesięcznego okresu wypowiedzenia. Jednocześnie Klient przyjmuje do wiadomości, że w przypadku braku możliwości przeprowadzenia procedury zmiany sprzedawcy w terminie określonym w ust. 1 ppkt. a) z przyczyn leżących po stronie Klienta, w tym w szczególności z powodu: niewypowiedzenia przez Klienta umowy z dotychczasowym dostawcą lub z uwagi na dłuższy niż wskazany w zdaniu poprzedzającym termin wypowiedzenia, Gaspol ma prawo do obciążenia Klienta kosztami naliczonymi przez OSD w związku ze świadczeniem usługi dystrybucji Paliwa Gazowego do Miejsca dostarczenia Klienta za okres, przez który faktyczna sprzedaż Paliwa Gazowego nie mogła być dokonywana przez Gaspol na rzecz Klienta z uwagi na powyższe okoliczności. 4. Umowa zawarta jest na czas: określony: miesięcy określony: do dnia nieokreślony od dnia uruchomienia dostaw Paliwa Gazowego. 5. Z dniem zawarcia niniejszej Umowy po stronie Klienta powstaje nie powstaje obowiązek: wypowiedzenia umowy z dotychczasowym dostawcą Paliwa Gazowego w ciągu 5 dni od dnia podpisania Umowy z zachowaniem najkrótszego możliwego terminu wypowiedzenia, w którym rozwiązanie umowy nie wiązałoby się z poniesieniem przez Klienta dodatkowych kosztów, w szczególności kar umownych czy odszkodowań; lub udzielenia Gaspol pełnomocnictwa do wypowiedzenia takiej Umowy w imieniu i na rzecz Klienta. 6. Dostarczanie Paliwa Gazowego odbywa się za pośrednictwem sieci dystrybucji należącej do Operatora Systemu Dystrybucyjnego (OSD), na podstawie umowy zawartej przez Gaspol z OSD tj. Polską Spółką Gazownictwa sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. 7. Gaspol oświadcza, że posiada koncesję na obrót paliwami gazowymi nr OPG/215/2953/W/2/2012/KL wydaną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki decyzją z dnia 17 grudnia 2012 roku. 8. Klient oświadcza, że w dniu rozpoczęcia dostarczania Paliwa Gazowego będzie odbierał Paliwo Gazowe w Miejscu dostarczenia za pomocą urządzeń gazowych wskazanych w Załączniku nr 3 oraz zgodnie z zasadami zawartymi w Taryfie Gaspol i Taryfie OSD lub Cenniku. 9. Zmiana rodzaju lub ilości urządzeń gazowych na inne niż wymienione w Załączniku nr 3 wymaga zawiadomienia Gaspol przez Klienta. Zawiadomienie to może być dokonane pisemnie, za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonicznie lub faksem na adres / numer telefonu Gaspolu. Powyższe zawiadomienie nie zastępuje ewentualnej konieczności wystąpienia do OSD z wnioskiem o określenie nowych warunków przyłączenia do sieci gazowej. 10. Klient w trakcie obowiązywania Umowy będzie kwalifikowany do właściwej Grupy taryfowej zgodnie z zasadami określonymi w Taryfie Gaspol i Taryfie OSD lub Cenniku. Na dzień zawarcia Umowy Klient został zakwalifikowany do grup taryfowych dla Miejsc dostarczenia Paliwa Gazowego z sieci OSD zgodnie z załącznikiem nr 3 do Umowy. Zmiana Grupy taryfowej, zgodnie z zasadami określonymi w Taryfie, nie wymaga zmiany Umowy i zachowania formy określonej w pkt. 10 a) OWU. 11. Klient zobowiązuje się, że będzie nabywał i odbierał Paliwo Gazowe w ilości do 110 kwh/h wyłącznie w celach określonych w Załączniku nr Własność Paliwa Gazowego przechodzi na Klienta po dokonaniu pomiaru na wyjściu z Układu pomiarowego. 13. Ustalenie wysokości wynagrodzenia należnego Gaspol z tytułu dostarczania Paliwa Gazowego dokonywane będzie według cen i stawek opłat oraz zasad rozliczeń określonych szczegółowo w Taryfie Gaspol i Taryfie OSD lub Cenniku lub Ofercie Sprzedaży, nie częściej niż raz w miesiącu. 14. Informacje ogólne, szczegółowe warunki wykonywania Umowy, podstawowe prawa i obowiązki Stron Umowy, zasady prowadzenia rozliczeń, odpowiedzialność Stron Umowy, warunki wstrzymania dostarczania Paliwa Gazowego oraz rozwiązywania Umowy, bonifikaty i upusty oraz reklamacje zostały określone w Ogólnych Warunkach Umowy lub Ofercie Sprzedaży. 15. Integralną część Umowy stanowią: Załącznik nr 1 do Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa gazowego Ogólne Warunki Umowy do Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa gazowego (OWU); Załącznik nr 2 do Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa gazowego - Określenie celów, do których używane będzie Paliwo Gazowe oraz statusu Klienta na potrzeby podatku akcyzowego; Załącznik nr 3 do Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa gazowego Lista miejsc dostarczania klienta; Załącznik nr 4 do Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa gazowego Obowiązek informacyjny RODO; Oferta sprzedaży; Strona 2

3 KRS Klienta informacja z CEIDG inny dokument: Pełnomocnictwo do zawarcia Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa gazowego (w przypadku, gdy Klient wskazał Pełnomocnika do wykonania tej czynności w jego imieniu); Pełnomocnictwo do wypowiedzenia umowy kompleksowej z dotychczasowym dostawcą Paliwa Gazowego (udzielone Gaspol przez Klienta). Pełnomocnictwo do reprezentowania Klienta przed Operatorem Systemu Dystrybucyjnego w ramach realizacji Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa Gazowego (udzielone Gaspol przez Klienta). Akceptuję warunki Umowy..... W imieniu i na rzecz GASPOL Data i podpis... W imieniu i na rzecz KLIENTA Data i czytelny podpis/podpisy Strona 3

4 Zgoda na fakturę elektroniczną oraz na komunikację elektroniczną Akceptuję wystawianie i przesyłanie przez Gaspol S.A. faktur VAT oraz korekt faktur VAT w formie elektronicznej zgodnie z art. 106n ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r - o podatku od towarów i usług. Potwierdzam, że dniem doręczenia faktury VAT oraz korekty faktury VAT wystawionej przez Gaspol S.A. w formie elektronicznej jest dzień wysłania powiadomienia o jej wystawieniu i udostępnieniu na Portalu Klienta na jeden z adresów poczty elektronicznej podany na pierwszej stronie Umowy. Przyjmuję to jako podstawę do dokonania płatności. Zobowiązuje się do aktualizacji adresu poczty elektronicznej. Niniejsza zgoda oznacza otrzymywanie faktur wyłącznie w wersji elektronicznej (brak wersji papierowej). Zobowiązuję się do zapoznania się z Taryfą Gaspol i Taryfą OSD lub Cennikiem za pośrednictwem Portalu Klienta. Dodatkowo wyrażam zgodę na przesłanie faktury VAT oraz korekty faktury VAT w formie załącznika na jeden z adresów poczty elektronicznej podany na pierwszej stronie Umowy. TAK NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji handlowej oraz składanie propozycji zawarcia umów przez Gaspol S.A. na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu. TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gaspol dla celów marketingowych, również po rozwiązaniu lub wygaśnięciu niniejszej Umowy. Przyjmuję do wiadomości, że wyrażenie zgody jest dobrowolne oraz przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych i ich poprawiania. Wyrażona zgoda jest możliwa do wycofania w każdym czasie (wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem). TAK NIE. KLIENT, Data i czytelny podpis Strona 4

5 Załącznik nr 2 Określenie celów, do których używane będzie Paliwo Gazowe oraz statusu Klienta na potrzeby podatku akcyzowego 1. Klient oświadcza, że posiada status Pośredniczącego Podmiotu Gazowego w rozumieniu ustawy z dnia 6 grudnia 2008r. o podatku akcyzowym, a Paliwo Gazowe nabywane jest w ramach tego statusu. TAK / NIE 2. Klient załącza do niniejszej umowy pisemne potwierdzenie właściwego Naczelnika Urzędu Celnego przyjęcia powiadomienia o zamiarze rozpoczęcia działalności gospodarczej jako pośredniczący podmiot gazowy. TAK / NIE 3. Strony postanawiają, że sprzedaż Paliwa Gazowego na rzecz Klienta następować będzie do celów zwolnionych od podatku akcyzowego w rozumieniu ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, 1 zgodnie z poniższymi wskazaniami Klienta: Lp. Podstawa zwolnienia, zgodnie z ustawą o podatku akcyzowym i przeznaczenie Paliwa % TAK Gazowego Udział NIE 1. Art. 31b ust. 1 pkt 1 - do celów opałowych do przewozu towarów i pasażerów koleją; 2. Art. 31b ust. 1 pkt 2 - do celów opałowych do łącznego wytwarzania ciepła i energii elektrycznej; 3. Art. 31b ust 1 pkt 3 - do celów opałowych w pracach rolniczych, ogrodniczych, w hodowli ryb oraz w leśnictwie; 4. Art. 31b ust. 1 pkt 4 - do celów opałowych w procesach mineralogicznych, elektrolitycznych i metalurgicznych oraz do redukcji chemicznej; 5. Art. 31b ust. 1 pkt 5 - do celów opałowych przez zakład energochłonny wykorzystujący wyroby gazowe, w którym wprowadzony został w życie system prowadzący do osiągania celów dotyczących ochrony środowiska lub do podwyższenia efektywności energetycznej; 6. Art. 31b ust 2 pkt 1 do celów opałowych przez gospodarstwo domowe; 7. Art. 31b ust. 2 pkt 2 do celów opałowych przez organy administracji publicznej; 8. Art. 31b ust. 2 pkt 3 do celów opałowych przez jednostki Sił Zbrojnych Rzeczpospolitej Polskiej; 9. Art. 31b ust. 2 pkt 4 - do celów opałowych przez podmioty systemu oświaty, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty; 10. Art. 31b ust. 2 pkt 5 - do celów opałowych przez żłobki i kluby dziecięce, o których mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3; 11. Art. 31b ust. 2 pkt 6 - do celów opałowych przez podmioty lecznicze, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 12. Art. 31b ust. 2 pkt 7 - do celów opałowych przez jednostki organizacyjne pomocy społecznej, o których mowa w art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; 13. Art. 31b ust. 2 pkt 8 - do celów opałowych przez organizacje, o których mowa w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie; 14. Art. 31b ust 3 pkt 2 do użycia w procesie produkcji energii elektrycznej; 15. Art. 31b ust 3 pkt 3 do użycia w procesie produkcji wyrobów energetycznych; 16. Art. 31b ust 3 pkt 4 - do napędu stacjonarnych urządzeń lub do celów opałowych związanych z napędem stacjonarnych urządzeń, użyte: 1) w przypadkach, o których mowa w ust. 1 pkt 1-5, lub 2) na potrzeby przesyłania, dystrybucji lub magazynowania tych wyrobów. 4. Klient oświadcza, iż zgodnie z art. 31b ust. 3 pkt 1 ustawy o podatku akcyzowym, nabywa wyroby gazowe do napędu: - statków powietrznych - w żegludze, włączając rejsy rybackie (z wyłączeniem prywatnych rejsów i prywatnych lotów o charakterze rekreacyjnym, o których mowa w art. 32 ust. 2 ustawy o podatku akcyzowym) TAK/ NIE 5. Klient oświadcza, że Paliwo Gazowe nabywa do celów opałowych opodatkowanych podatkiem akcyzowym w wysokości 1,28 zł/gj TAK/ NIE 6. Klient oświadcza, że Paliwo Gazowe nabywa do napędu silników spalinowych TAK/ NIE 7. Klient zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania GASPOL o zmianie powyższego stanu faktycznego lub o uzyskaniu bądź utracie statusu Pośredniczącego Podmiotu Gazowego w rozumieniu ustawy o podatku akcyzowym. 8. Klient oświadcza, iż świadom jest faktu, że podanie nieprawdziwych informacji lub niepowiadomienie o zmianie danych skutkować może jego odpowiedzialnością w tym odpowiedzialnością cywilnoprawną i/lub karnoskarbową.... GASPOL, Data i podpis.. KLIENT, Data i czytelny podpis 1 Tabelę wypełnia wyłącznie Klient, który NIE posiada statusu Pośredniczącego Podmiotu Gazowego w rozumieniu ustawy o podatku akcyzowym. We właściwej kolumnie zaznaczyć TAK i procentowy udział Paliwa Gazowego zwolnionego od akcyzy, w pozostałych kolumnach zaznaczyć NIE. Strona 1

6 Załącznik nr 3 Dane Miejsc dostarczania oraz zamówienia Mocy umownych i zamówienie ilości Paliwa Gazowego w poszczególnych ch Roku umownego Lp. (ulica, nr domu/nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta) Nr punktu poboru Nr gazomierza Grupa taryfowa Gaspol Data odczytu własnego dla grupy ok Grupa taryfowa OSD Nazwa OSD Nr ewidencyjny/ klienta Urządzenia w miejscu dostarczania.... GASPOL Data i podpis. KLIENT Data i czytelny podpis Strona 1

7 Załącznik nr 4 Obowiązek Administracyjny RODO ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH Administratorem Państwa danych osobowych jest Gaspol Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 80, wpisana do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS , NIP , kapitał zakładowy ,30 zł. (wpłacony w całości), zwana dalej: Spółką, Gaspol,. PODSTAWA PRAWNA Informacja jest przekazywana, na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej Rozporządzenie lub RODO. DANE KONTAKTOWE W sprawach związanych z Administrowaniem Państwa danych osobowych można się skontaktować poprzez adres kontakt@gaspol.pl lub telefonicznie pod numer: CELE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH I OKRESY ICH PRZECHOWYWANIA Państwa dane osobowe, mogą być przetwarzane przez Gaspol w następujących celach głównych: a) zawarciu umowy lub działań zmierzających do zawarcia umowy na jeden z oferowanych przez Gaspol produktów lub usług (m.in. sprzedaż gazu, sprzedaż energii elektrycznej, dostawa gazu, sprzedaż produktów oferowanych w sklepie internetowym), Podstawą prawną takich działań jest art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia (umowa) takie dane przechowujemy przez okres trwania umowy a następnie są archiwizowane w celu zabezpieczenia przyszłych roszczeń Gaspol. Podanie tych danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji umowy. b) świadczenia usług marketingowych (przekazywania, wyświetlania lub przesyłania informacji handlowych poprzez , listy i telefony/sms) w trakcie obowiązywania umowy, Podstawą prawną takich działań jest art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia ((prawnie usprawiedliwiony interes Administratora danych)) takie dane przechowujemy przez okres trwania umowy a następnie są archiwizowane i przechowywane w celu zabezpieczenia przyszłych roszczeń Gaspol. c) świadczenia usług marketingowych (przekazywania, wyświetlania lub przesyłania informacji handlowych poprzez , listy i telefony/sms), bez zawierania umowy i/lub po rozwiązaniu umowy, podstawą prawną takich działań jest art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia (zgoda osoby, której dane dotyczą), takie dane przechowujemy do czasu odwołania zgody a następnie są archiwizowane w celu zabezpieczenia przyszłych roszczeń Gaspol. Państwa dane mogą być przetwarzane również (o ile będzie to miało związek z działalnością Gaspol) w następujących celach pobocznych: a) archiwizowanie danych, b) prowadzenie audytów wewnętrznych w Gaspol;, c) badania statystyczne lub badania historyczne, lub naukowe, d) doradztwo biznesowe, ekonomiczne lub prawne, które jest świadczone jest na rzecz Gaspol WYMAGANIA DOTYCZĄCE PODANIA DANYCH Podanie danych, które Gaspol przetwarza na podstawie Państwa zgody jest dobrowolne i jest możliwe do odwołania w każdym czasie. Podanie danych, które Gaspol przetwarza na podstawie zawartej z Państwem umowy jest dobrowolne, ale niezbędne do jej realizacji. Skutkiem niepodania takich danych jest niemożność zrealizowania działań określonych w umowie lub nawet niemożność zawarcia samej umowy. KATEGORIE PRZETWARZANYCH DANYCH Gaspol przetwarza Państwa dane osobowe w zakresie: dane identyfikujące osobę, w szczególności: PESEL, imiona, nazwiska, dane dotyczące dokumentu tożsamości, Strona 1

8 dane adresowe i teleadresowe w szczególności adres i numer telefonu; dane dotyczące zobowiązań w stosunku do Gaspol po zawarciu umowy a w szczególności: cel i źródło zobowiązania, kwota i waluta, stan zadłużenia, okres i warunki spłaty zobowiązania, zabezpieczenie prawne, przebieg realizacji zobowiązania, dane dotyczące podstawy do rozliczeń (np. stan gazomierza, licznika energii elektrycznej). Zakres zbieranych danych ustalany jest każdorazowo i podawany do Państwa informacji w formularzu, na podstawie, którego są one gromadzone (umowa, formularz elektroniczny, klauzula zgody) PODMIOTY, KTÓRYM DANE OSOBOWE MOGĄ BYĆ UDOSTĘPNIANE Państwa dane osobowe mogą być udostępnione osobom trzecim w przypadku, gdy będą tego wymagały przepisy prawa, na żądanie organów publicznych lub w razie dochodzenia praw przed sądem. Państwa mogą być przekazywane na podstawie przepisów prawa podmiotom uprawnionym na mocy umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (kancelariom prawnym lub windykacyjnym w wyniku toczącego się postępowania sądowego lub windykacyjnego; firmom zewnętrznym obsługującym Gaspol w zakresie utrzymania usług (np. obsługa prawna; finansowa; firmy doradcze; obsługa IT) PRAWA OSÓB, KTÓRYCH DANE SĄ PRZETWARZANE Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych oraz prawo żądania ich sprostowania, (gdy są niezgodne ze stanem rzeczywistym), usunięcia, ograniczenia przetwarzania (w przypadkach przewidzianych prawem). W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Państwa danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Państwu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych osobowych. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, macie Państwo prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy lub przetwarzane na podstawie zgody przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Uprawnienie do przenoszenia danych nie dotyczy danych, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, nie może niekorzystnie wpływać na prawa i wolności innych osób, w tym tajemnic handlowych lub własności intelektualnej i będzie ono realizowane w zakresie technicznie możliwym. Pierwsza kopia danych jest bezpłatna. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych.. KLIENT, Data i czytelny podpis Strona 2

9 Pełnomocnictwo do wypowiedzenia umowy z dotychczasowym dostawcą Paliwa Gazowego imię i nazwisko Klienta/nazwa firmy/instytucji adres zameldowania/siedziby firmy/instytucji (miejscowość, ulica, nr domu/nr lokalu) kod pocztowy poczta reprezentowana przez: NIP KRS REGON imię nazwisko stanowisko upoważnia Gaspol S.A. z siedzibą w Warszawie, przy Al. Jana Pawła II 80, Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS , NIP , kapitał zakładowy ,30 zł (wpłacony w całości): do złożenia w jego imieniu oświadczenia o wypowiedzeniu Umowy kompleksowej z dotychczasowym dostawcą Paliwa Gazowego. Dane punktów poboru paliwa gazowego, których dotyczy pełnomocnictwo: Lp. (ulica, nr domu/nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta) Nr punktu poboru Niniejsze pełnomocnictwo udzielone zostaje na czas obowiązywania Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa Gazowego. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia Gaspol S.A. do udzielenia dalszych pełnomocnictw swoim pracownikom w zakresie objętym niniejszym pełnomocnictwem.. KLIENT Data i czytelny podpis Strona 3

10 Pełnomocnictwo do reprezentowania Klienta przed Operatorem Systemu Dystrybucyjnego w ramach realizacji Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa Gazowego imię i nazwisko Klienta/nazwa firmy/instytucji adres zameldowania/siedziby firmy/instytucji (miejscowość, ulica, nr domu/nr lokalu) kod pocztowy poczta reprezentowana przez: NIP KRS REGON imię nazwisko stanowisko upoważnia Gaspol S.A. z siedzibą w Warszawie, przy Al. Jana Pawła II 80, Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS , NIP , kapitał zakładowy ,30 zł (wpłacony w całości): do reprezentowania przed Operatorem Systemu Dystrybucyjnego w ramach realizacji Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa Gazowego, w tym w szczególności do: zgłoszenia Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa Gazowego do realizacji poprzez złożenie Pojedynczego Zlecenia Dystrybucji do właściwego Operatora Systemu Dystrybucyjnego; dokonywania aktualizacji danych mocodawcy. Niniejsze pełnomocnictwo udzielone zostaje na czas obowiązywania Umowy kompleksowej dostarczania Paliwa Gazowego. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia Gaspol S.A. do udzielenia dalszych pełnomocnictw swoim pracownikom w zakresie objętym niniejszym pełnomocnictwem.. KLIENT Data i czytelny podpis Strona 4