Umowa na pobyt w Zakładzie Opieki Długoterminowej. Medical Sp. z o. o. Nr..2018r.

Transkrypt

1 Umowa na pobyt w Zakładzie Opieki Długoterminowej zawarta w dniu... r pomiędzy: Medical Sp. z o. o. Nr..2018r. Medical Sp. z o.o. z siedzibą w Głownie przy ul. Sosnowej 4, kod pocztowy , ( Spółka ) wpisaną w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy XX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP , REGON , reprezentowaną przez: Mariusza Kokocińskiego Prokurenta Medical Sp. z o.o. działającą na podstawie upoważnienia Prezesa Zarządu Spółki Damiana Kokocińskiego - zwaną dalej Zleceniobiorcą, a Panią/Panem... PESEL...; lub data urodzenia.. zamieszkałą/ym... legitymującą/cym się dowodem osobistym / paszportem... wydanym przez... zwanym dalej Zleceniodawcą, łącznie zwanymi,,stronami o następującej treści : 1 1. Zleceniobiorca oświadcza, że prowadzi Zakład Opieki Długoterminowej w Głownie przy ul. Sosnowej 4 (zwany dalej: ZOD) i z tego tytułu posiada wszelkie prawa dla właściwej realizacji niniejszej umowy ( zwanej dalej: Umową ). 2.Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy udzielanie odpłatnych świadczeń pielęgnacyjnoopiekuńczych, w warunkach stacjonarnych w ZOD, osobie. PESEL (zwanej dalej : Pacjentem ) i zobowiązuje się do zapłaty określonej przez Zleceniobiorcę opłaty za udzielanie świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych, na warunkach określonych w niniejszej umowie. 3. Zleceniodawca oświadcza, że jest opiekunem faktycznym/prawnym osoby wymienionej w ust.2 o objętej świadczeniami pielęgnacyjno-opiekuńczymi Zleceniobiorca zobowiązuje się w ramach świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych do zapewnienia Pacjentowi : a)wyżywienia, zakwaterowania, opieki pielęgnacyjnej b)podstawowej opieki medycznej sprawowanej przez lekarza rodzinnego i pielęgniarki, c)rehabilitacji narządów ruchu wg wskazań medycznych, d)leczenia środkami farmaceutycznymi zleconymi przez lekarza, e)zajęć fakultatywnych, m.in. terapia zajęciowa 2. W przypadku wykorzystania przez Pacjenta kwoty refundacji na pampersy w kwocie 100 zł. brutto w miesiącu, zostanie naliczony koszt zakupionych dodatkowo powyższych materiałów higienicznych:

2 -Rozmiar S cena 1,60 netto -Rozmiar M cena 1,70 netto -Rozmiar L cena 1,80 netto -Rozmiar XL cena 1,90 netto 3. Zleceniobiorca oświadcza, że zatrudnia wykwalifikowany personel oraz posiada pomieszczenia i sprzęt niezbędny dla wykonania świadczeń, będących przedmiotem niniejszej Umowy.. 4. Pozostałe obowiązki Zleceniobiorcy określa regulamin oraz odrębne przepisy regulujące zarządzanie placówką, w której przebywać będzie Pacjent. 3 Strony zawierają Umowę na czas określony od dnia... r. do dnia... r. 1. Usługi świadczone przez Zleceniobiorcę na rzecz Pacjenta na podstawie Umowy są odpłatne a) Z tytułu realizacji Umowy miesięcznej Zleceniodawca zobowiązuje się uiszczać miesięczną opłatę za pobyt pacjenta w ZOD w wysokości 3500,00 zł. brutto płatną co miesiąc z góry nie później niż do 5-go dnia każdego miesiąca. b) Z tytułu realizacji umowy krótszego pobytu niż miesięczny. Zleceniobiorca zobowiązuje się do pokrycia kosztów dobowych w wysokości 130 zł. brutto (osobodoba), płatnych z góry w momencie podpisania umowy w kasie firmy lub przelewem do 2 dni roboczych od dnia podpisania umowy. Ponadto Zleceniodawca zobowiązuje się pokryć koszty dodatkowe wymienione w ust Opłata, o której mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu nie obejmuje ( koszty dodatkowe): 1) konsultacji lekarzy specjalistów, 2) badań diagnostycznych, 3) transportu sanitarnego do miejsca zamieszkania lub innej placówki leczniczej za wyjątkiem stanów nagłych, ratujących życie. 4. Koszty dodatkowe, o których mowa w ust. 3 Zleceniodawca zobowiązuje się pokryć Zleceniobiorcy za okresy miesięczne, na podstawie miesięcznego zestawienia faktycznie poniesionych kosztów stanowiących załącznik do faktury. 5. Zleceniodawca ponosi koszty dodatkowe o których mowa w ust. 3 pkt 4-7 z tytułu świadczonych usług, których stawki będą określone w załączniku do Umowy 6. Strony ustalają, że zapłata pierwszej opłaty za pobyt pacjenta w ZOD nastąpi przed przystąpieniem do wykonania Umowy lub w dniu zawarcia umowy na rachunek Zleceniobiorcy wskazany w ust.7, lub w kasie Zleceniobiorcy. 7. Opłata o której mowa w ust. 2 oraz koszty dodatkowe, o których mowa w ust. 3 dokonywane będą przez Zleceniodawcę na rachunek bankowy Zleceniobiorcy prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Głownie o numerze , wpisując w tytule przelewu Imię i Nazwisko Pacjenta. 8. W przypadku nieuiszczenia opłaty za pobyt pacjenta oraz kosztów dodatkowych w ustalonym terminie Zleceniobiorca naliczy odsetki ustawowe za opóźnienie za każdy dzień opóźnienia, a ponadto Zleceniobiorca jest uprawniony do rozwiązania niniejszej umowy ze skutkiem

3 natychmiastowym w przypadku opóźnienia powyżej 30 dni z dokonaniem płatności. Postanowienia par 6 ust 3 i 4 umowy stosuje się odpowiednio. 9.W przypadku zawarcia Umowy na okres dłuższy niż rok kwota miesięcznej opłaty za pobyt podlega rewaloryzacji raz w roku na dzień 1 stycznia o wskaźnik inflacji publikowany przez GUS. Rewaloryzacja dokonywana jest jednostronnym oświadczeniem składanym przez Zleceniobiorcę. 10.W przypadku zgonu pacjenta do 5 dnia pobytu w ZOD Medical opłata pobierana jest proporcjonalnie do dni pobytu oraz naliczane są koszty manipulacyjne w wysokości 1000 PLN. W przypadku zgonu pacjenta po 5 dniu pobytu w ZOD Medical kwota wynikająca z podpisania umowy pozostaje w całości na rachunku bankowym ZOD Medical w Głownie. Nie podlega zwrotowi. 11. Podczas hospitalizacji podana kwota miesięczna za pobyt nie zostaje pomniejszona o czas nieobecności Pensjonariusza w ZOD Medical. 5 Za rzeczy wartościowe Pacjenta (pieniądze, biżuteria itp.) pozostawione w pokoju lub na terenie ZOD Medical bez oddania do przechowania w depozycie, Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności. 1. Zleceniodawca oświadcza, że Pacjent podlega ubezpieczeniu społecznemu Od dnia przyjęcia Pacjenta do ZOD obowiązuje 14-dniowy okres rozpoznania, po upływie którego Umowa może zostać rozwiązana bez obowiązującego okresu wypowiedzenia jeśli Pacjent okaże się osobą agresywną, chorą psychicznie, wymagającą indywidualnej lub specjalistycznej opieki oraz gdy Pacjent wyrządzi szkody w mieniu Zleceniobiorcy lub osoby trzeciej lub Zleceniodawca nie dokona wpłaty opłaty, o której mowa w 4 ust. 6 Umowy. W przypadku gdy stan Pacjenta wymaga większych nakładów finansowych ( dotyczy leczenia Pacjenta ) Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do podniesienia stawki za pobyt o 15%. 3. W przypadku opisanym w ust. 1 pacjent zostaje wypisany z ZOD-u Zleceniobiorcy, a Zleceniodawca zobowiązany jest odebrać pacjenta w terminie 2 dni od daty powiadomienia, zabierając ze sobą wszystkie jego rzeczy osobiste. W przypadku nie zastosowania się do powyższego obowiązku odbioru Pacjenta z ZOD, Zleceniobiorca nalicza Zleceniodawcy opłatę dodatkową w wysokości 100 % stawki podstawowej za osobodzień. 1. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za szkody poniesione przez Pacjenta, a będące następstwem pobytu Pacjenta poza terenem ZOD (pobyt na przepustkach, wizyty i pobyt w innych Zakładach Opieki Zdrowotnej itd.). 2. W przypadku pogorszenia się stanu zdrowia lub zgonu Pacjenta, Zleceniobiorca niezwłocznie zawiadamia rodzinę pacjenta dzwoniąc na telefon kontaktowy:..., lub wysyłając informację faxem na wskazany numer lub adres Zleceniodawca wyraża zgodę na przeprowadzanie badań okresowych stanu zdrowia Pacjenta, zleconych przez lekarzy pracujących w ZOD-u umożliwiając tym samym realizację przez Zleceniobiorcę zobowiązań określonych w 1 niniejszej umowy. Podstawa prawna: rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych 9

4 osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych ), tzw. RODO. Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych informuję, iż: 1) Administratorem Pani/Pana oraz Pacjenta danych osobowych jest Medical Sp.zo.o z siedzibą w Głownie , ul. Sosnowa 4. 2) Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych jest Ada Kokocińska dostępny pod adresem medical.glowno@interia.pl 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zawartej umowy 4) Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą upoważnieni pracownicy administratora, zleceniobiorcy świadczący na rzecz administratora usługi zarządcze, księgowe itp. 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres trwania umowy lub do momentu wycofania przez Panią/Pana zgody, chyba że odrębne przepisy stanowią inaczej. 6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 7) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, podanie danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy - niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować brakiem zawarcia umowy lub brakiem możliwości realizacji zawartej już umowy. 9) Zleceniodawca wyraża zgodę na zainstalowanie kamer w salach i monitorowanie. 10) Zleceniodawca, wyraża zgodę na publikację zdjęć Pacjenta, nagrań radiowych i telewizyjnych ze swoim udziałem na stronach internetowych, w materiałach reklamowych i w środkach masowego przekazu w celach promocyjno-marketingowych Zleceniobiorcy. 11) Zleceniobiorca zobowiązuje się nie udostępniać do publikacji materiałów nieetycznych, obraźliwych i negatywnie wpływających na wizerunek Pacjenta. 12) Zleceniobiorca jest zobowiązany do przechowywania dokumentacji medycznej zgodnie z prawem ustanowionym w tej materii. Zleceniodawca zobowiązuje się do: 11 1.dostarczenia, zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej o stanie zdrowia i przyjmowanych lekach przed przyjęciem Pacjenta. 2.dostarczenia zaświadczenia lekarskiego o nieobecności choroby zakaźnej, w przypadku nie dostarczenia zaświadczenia kara umowna wynosi 300 PLN, na dostarczenie dokumentów obowiązuje termin 7 dni roboczych.

5 3.przestrzegania zarządzeń obowiązujących na terenie ZOD-u mających na celu dbałość o bezpieczeństwo i zdrowie wszystkich Pacjentów placówki, w tym zasad wynikających z regulaminu ZOD-u, 4.terminowego uiszczania opłat, 5.współpracy z personelem w procesie opiekuńczo-leczniczym Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron w formie pisemnej z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia. Okres wypowiedzenia o którym mowa w zdaniu poprzednim odnosi się do umów zawieranych na okres powyżej jednego miesiąca. W przypadku umów krótszych niż miesiąc brak jest okresu wypowiedzenia umowy. 2.Umowa może ulec rozwiązaniu w każdym czasie bez zachowania okresu wypowiedzenia za pisemnym porozumieniem stron. 3.Zleceniobiorca ma prawo rozwiązać Umowę w przypadku rażącego naruszenia przez Zleceniodawcę postanowień Umowy, w tym : 1)nie dokonania przez Zleceniodawcę opłaty za pobyt pacjenta przed przyjęciem do ZOD, 2) zgonu pacjenta, 3) zaległości w uiszczeniu opłat o których mowa w 4 przekraczających 30 dni, 4).wystąpienia wobec pacjenta przeciwskazań natury zdrowotnej do jego pobytu w ZOD, np. choroby zakaźne. 4.W przypadku rozwiązania umowy przez Zleceniobiorcę Zleceniodawca oświadcza, że miejscem do którego należy go przeprowadzić Pacjenta jest mieszkanie/dom/. znajdujący się pod adresem... 5.W przypadku rozwiązania Umowy, rozwiązaniu ulegają również pozostałe umowy łączące Strony, zawarte w celu realizacji Umowy. 6.Zleceniodawca ponosi wobec Zleceniobiorcy odpowiedzialność odszkodowawczą z tytułu podania nieprawdziwych danych. 7.Spory mogące wyniknąć w związku z wykonaniem przedmiotu Umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 8.Każda zmiana postanowień Umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9.Integralną część Umowy stanowi karta praw pacjenta. 10.Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. 11.W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie przepisy prawa polskiego, zwłaszcza Kodeksu Cywilnego. Zleceniodawca.. Zleceniobiorca

6 Oświadczenie Oświadczam, że w dniu podpisania umowy zapoznałam/łem się z jej treścią i w pełni akceptuję jej warunki. Zapoznałem się również z regulaminem Medical dla Pacjentów i osób odwiedzających. Cennik dodatkowych usług: Konsultacja neurologiczna 80 zł Konsultacja psychiatryczna 80 zł Sesja psychologiczna 60 zł / min

7 Podpis...