Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 283) nl -rvvvlc..2.1 ~ 1O~D. v..~.dnia ' : r.

Transkrypt

1 Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 283) OŚWIADCZENIE radnego MAJĄTKOWE powiatu - -,-r.: '._ C/ot/f'a.?rrio,l nl -rvvvlc OD... v...dnia ' : r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A \ NrHeJz. --- Ja, niżej podpisany(a), A.N.t&t.z,... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)..oa...q.t..a5.?... w Qr J1N.\ (jv.{;t3ik ib I..ek..... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113,poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

2 I. Zasoby pieniężne: (, 0-, dkl. " d I' I k' '. V\o 00 Lt - sro I plemęzne zgroma zone w wa uclepo s lej '... ': d..k :.. : :.. : d 1 : b ::.:.. ';';' ',fi'". - sro I preruęzne zgroma zone w wa ucie o cej!.i(vo"'"'''''j''''''r''''''''''''''''''' PPi rt i ::... ::.. : i:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::... na kwotę: -:.. r. Dom o powierzchni: J.4.9. m 2, o wartości: A..19..Q.Qg.. tytuł prawny:!n.&.p..(..m. ąt.. kani. h' oto-!. 2 rt '. - M tytuł prawny:. 2. lesz arue o powterze ni: lr., owa OSCI:. 3. Gosp?darstwo rolne: 'Co.._ rodzaj g,opodarstwa: IkY..e e..:..0j, powierzchnia:. o wartości:. rodzaj zabudowy: :. tytuł prawny:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: noi.::'":c:i::::::::::f.!::j.:::!::'?. rt i : :::'.'!h it.: :: ::::::::::: ;::::::::::::::::: ::::::::::... r:')"{ i"( ".". tytuł prawny: k('./.1. :-....(\ ; t'..t;. "'';;;;;''''''''''''''''''''.... ct1 q I ID /:;:.dd'..c. 1 tji..f... 77:; f !. III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: 1\... :.!. udziały te stanowią pakiet większy niż,10% udziałów w spółce:.....&.. 9.'U-. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód 2. ;O:fasdo:śi ły iy h PÓłkh hy:idć iibę i it ta udziałów:.'l: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: I.f..:<. f/7. 2

3 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestnictakie osoby - należy podać liczbę... 'e..1 I ernitenta akcji:. Iul Aq.. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: -:-:-:-:-:-:::. " Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. V. VI. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej. jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia. i datę nabycia, od kogo: w. I :..:.:.:.:.:.:.:.::.:.::..:. :.:::...:..:.:..::.:...:.:::.:.:::.::..: ::.:..:..::: ::::.. :: : 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): M osobiście. - wspólnie z innymi osobami ::-: ::: 77' :7:-;-;..c;-: = z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:." ::-:. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem...i.e:...iu.; :.r...:.t...:.:::.:.:::. : ;;,2:::::::::.:::::::: :::::::::: :::::::: ł:i...i :.b iś i: - wspólnie z innymi osobami... z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. 3

4 1ł".h..andIO:,,!".h..(".:.''.ibaSłi) jestem członkiem zarządu (od kiedy):. o - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ::. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..,. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..-: : VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwar.:!ych każdego tytułu: '".....I?..l...t.. :-: :.g..[i......%U...7:".1Ą P.!..T.:-:.1. :..9. r-l!;/rq.q.:m....04:0.l... Q.t? -:-::::.?}.:t1.9.g.. k.f....t..h:- h.&p. : &QQ..q!?.Y.l'. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:..:.::.:.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::: IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok prod ukcj i): /.>.4!lt...v.9.94P..flP. ))?<-:e. « A.q...L..:. gf?ą... ::::::::::::::::::::..:::..::..:::::::::::::::::::::.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::.:..::.:::. : :.::.: :.::..:.::::.. ::. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzenlern, w kiej wysokości): {).... :W.1::ę,.c;.? k'!!l +!. P.K $..p lo..t'::: f. r.} (;y'o JC. :1.P.g d:r.. :r:.f...cłop.. 4

5 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności o tu.v4.!lofoy' #..: 10.r.{.3.. (miejscowość, data), (podpis) 5