Załącznik nr 3 do SIWZ - Oferta OFERTA. (nazwa i adres oddziału lub przedstawicielstwa biorącego udział w realizacji zamówienia)

Transkrypt

1 OFERTA WYKONAWCA/Y*:. (zarejestrowana nazwa Wykonawcy). (zarejestrowany adres Wykonawcy) REGON NIP.. (nazwa i adres oddziału lub przedstawicielstwa biorącego udział w realizacji zamówienia)... (nr telefonu oddziału/przedstawicielstwa). (nr faxu oddziału/przedstawicielstwa) * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika ZAMAWIAJĄCY: Gmina Poddębice Ul. Łódzka 17/ Poddębice CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Gminy Poddębice wraz z podległymi jednostkami oferujemy wykonanie usługi mienia wskazanego w Części I Zamówienia w okresie 24 miesięcy zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę łączną:.. PLN (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia o podatku od towarów i usług Dz. U. z 2004 r., Nr 54., poz. 55 z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 4). Szczegółowe wyliczenie ceny przedstawia formularz cenowy. Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne w treści przytoczonej w SIWZ. Akceptujemy następujące klauzule fakultatywne: Przewidziana liczba punktów za włączenie Nazwa klauzuli klauzuli do zakresu Klauzula nr 1 zmian w budowie Klauzula nr 2 wypłaty bezspornej części odszkodowania 4 TAK/NIE*

2 Klauzula nr automatyczne wyrównanie sum (dot. mienia ubezpieczonego na sumy stałe) Klauzula nr 4 małych szkód 12 Klauzula nr 5 mienia będącego poza ewidencją 5 Klauzula nr 6 transportowania mienia 8 Klauzula nr 7 mienia od daty dostawy do daty rozpoczęcia eksploatacji Klauzula nr 8 kosztów poszukiwania wycieku z instalacji Klauzula nr 9 szybkiej likwidacji szkód w sprzęcie elektronicznym 7 Klauzula nr 10 szkód dodatkowych Klauzula nr 11 katastrofy budowlanej 11 Klauzula nr 12 zmiany lokalizacji budowy 2 Klauzula nr 1 miejsca 8 Klauzula nr 14 funduszu prewencyjnego Klauzula nr 15 oględzin i likwidacji szkód 10 Klauzula nr 16 przeoczenia powodująca wzrost ryzyka wystąpienia szkody Klauzula nr godzin 5 * w przypadku akceptacji klauzuli fakultatywnej prosimy wpisać TAK * w przypadku braku akceptacji klauzuli fakultatywnej prosimy wpisać NIE Akceptujemy dodatkowe warunki fakultatywne: Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych, Ubezpieczenie mienia od kradzieży i rabunku, Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów, Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk Przewidziana liczba Propozycje rozszerzenia zakresu punktów za włączenie warunku do zakresu TAK/NIE** Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej z ryzyk nazwanych na system All Risks (nagłe, niepewne i niezależne od woli ubezpieczającego/ubezpieczonego zdarzenie powodujące uszkodzenie, zniszczenie bądź utratę przedmiotu ) z 20 uwzględnieniem zakresu obligatoryjnego określonego w programie (dot. mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych) Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu mienia od kradzieży i rabunku Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu szyb i innych przedmiotów Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej - rozszerzenia 2 Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk 5 8

3 Podwyższenie sum mienia ubezpieczonego w systemie na pierwsze ryzyko o dodatkowe 25% (dotyczy : mienia od kradzieży i rabunku, szyb i innych przedmiotów, mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych, sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk) Włączenie do zakresu szkód powstałych wskutek zakłóceń lub przerwy w dostawie do ubezpieczonej lokalizacji mediów (energii elektrycznej, energii cieplnej, wody) dotyczy : mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych, sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Rozszerzenie definicji zalania o szkody spowodowane w wyniku podniesienia się poziomu wód gruntowych Limit odpowiedzialności na pierwsze ryzyko ,00 na jedno i wszystkie zdarzenia (dotyczy : mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych, sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk) Włączenie do zakresu szkód związanych z prowadzonymi robotami ziemnymi oraz polegających na zapadaniu lub osuwaniu się ziemi powstałych w wyniku działalności człowieka (dotyczy : mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych) Rozszerzenie zakresu obligatoryjnej klauzuli składowania o szkody, w tym zalanie w mieniu składowanym bezpośrednio na podłodze w pomieszczeniach poniżej poziomu gruntu (dotyczy : mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych) Rozszerzenie zakresu o szkody będące skutkiem awarii systemów chłodzących lub klimatyzacyjnych (dotyczy : mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych, sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk) Zniesienie limitu odpowiedzialności w klauzuli obligatoryjnej automatycznego pokrycia Rozszerzenie zakresu odpowiedzialności cywilnej o czyste straty finansowe Limit odpowiedzialności ,00 na jedno i wszystkie zdarzenia Zmiana sumy gwarancyjnej w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej z tytuły prowadzenia działalności i posiadania mienia ,00 na jedno zdarzenie i ,00 na wszystkie zdarzenia w okresie Rozszerzenie odpowiedzialności cywilnej o szkody (w tym czyste straty finansowe pure economic loss) powstałe w związku z art. 417, 417 1, Kodeksu Cywilnego (Dz. U nr 16 poz. 9 z późn. zm), oraz związane z działaniem bądź zaniechaniem działania przy wydaniu aktu prawa miejscowego Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie jest uzależniona od przypisania winy bezpośredniemu sprawcy szkody. Ubezpieczyciel nie jest wolny od odpowiedzialności także w przypadku, gdy nie można ustalić bezpośredniego sprawcy szkody lub gdy bezpośrednim sprawcą szkody jest organ kolegialny. Zakres podmiotowy Powyższym zakresem objęte są szkody związane z działaniem bądź zaniechaniem działania przy wykonywaniu władzy publicznej przez: burmistrza i jego zastępców; kierowników jednostek organizacyjnych; pracowników jednostek organizacyjnych upoważnionych do wydawania aktów, o których mowa w niniejszym rozszerzeniu. Wyłączenia odpowiedzialności: 1) szkody majątkowe, których wielkość nie przekracza 700,00 zł (Franszyza integralna), w pozostałych szkodach brak franszyz i

4 udziałów własnych; 2) szkody wyrządzone umyślnie ; ) szkody związane z popełnieniem przestępstwa (definicja przestępstwa - czyn zabroniony pod groźbą kary, przez ustawę obowiązującą w czasie jego popełnienia, bezprawny, zawiniony i społecznie szkodliwy); 4) szkody wyrządzone wskutek ujawnienia wiadomości poufnej; 5) szkody będące wynikiem działania bądź zaniechania działania, ale tylko wtedy, jeżeli u podstaw działania bądź zaniechania działania leżało: - przyjęcie obietnicy lub korzyści majątkowej - przyjęcie obietnicy lub korzyści osobistej - żądanie korzyści osobistej lub majątkowej Limit odpowiedzialności na jedno i wszystkie zdarzenia: ,00 zł ** w przypadku akceptacji dodatkowego warunku fakultatywnego prosimy wpisać TAK ** w przypadku braku akceptacji dodatkowego warunku fakultatywnego prosimy wpisać NIE CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Gminy Poddębice wraz z podległymi jednostkami oferujemy wykonanie usługi mienia wskazanego w Części II Zamówienia w okresie 24 miesięcy zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę łączną:.. PLN (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia o podatku od towarów i usług Dz. U. z 2004 r., Nr 54., poz. 55 z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 4). Szczegółowe wyliczenie ceny przedstawia formularz cenowy. Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne w treści przytoczonej w SIWZ. Akceptujemy dodatkowe warunki fakultatywne: Ubezpieczenia komunikacyjne Przewidziana liczba punktów za Propozycje rozszerzenia zakresu włączenie warunku do zakresu Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej z ryzyk nazwanych w Autocasco na system all risks (nagłe, niepewne i niezależne od woli Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego zdarzenie powodujące uszkodzenie, zniszczenie bądź 0 utratę przedmiotu ) z uwzględnieniem zakresu obligatoryjnego Auto Casco wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia Brak konsumpcji sumy po wypłacie odszkodowania 16 (Autocasco) Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu Autocasco 10 Klauzula małych szkód Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych 18 niniejszą klauzulą, postanowień umowy, w tym określonych we wniosku i ogólnych warunkach strony uzgodniły, że w przypadku szkód o szacunkowej wartości nie przekraczającej 000,00 zł umożliwia się Ubezpieczającemu/ Ubezpieczonemu samodzielną likwidację natychmiast po zgłoszeniu Ubezpieczycielowi faktu wystąpienia szkody. TAK/NIE*

5 Ubezpieczający/Ubezpieczony zobowiązany jest zachować uszkodzone części, sporządzić dokumentację fotograficzną oraz pisemny protokół o okolicznościach powstania i rozmiarach szkody. Protokół szkodowy powinien zawierać podpis przedstawiciela Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego, informację o świadkach zdarzenia lub osobie, która wykryła szkodę oraz jeśli to możliwe, oświadczenie sprawcy szkody. Ubezpieczający/Ubezpieczony winien powiadomić o szkodzie organa policji, jeżeli szkoda jest wynikiem lub posiada znamiona przestępstwa. Po dokonaniu likwidacji szkody Ubezpieczający/Ubezpieczony przedstawi Ubezpieczycielowi faktury lub rachunki (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem). Ubezpieczający/Ubezpieczony może wybrać formę bezgotówkową rozliczenie kosztów pomiędzy Ubezpieczycielem a warsztatem, w którym naprawiany był pojazd. Podstawę rozliczenia stanowić będą faktury przedstawione przez warsztat. Naprawy pojazdów dokonywać będzie warsztat wskazany przez Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego. Ubezpieczyciel zobowiązuje się akceptować przy wypłacie odszkodowania stawki roboczogodzin i ceny części zamiennych obowiązujące w warsztacie wskazanym przez Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego. (Autocasco) Rozszerzenie zakresu o szkody powstałe wskutek uszkodzenia silnika w wyniku zassania do niego wody, w pojeździe będącym w ruchu (Autocasco) Rozszerzenie zakresu o szkody powstałe wskutek otwarcia się podczas jazdy klapy silnika lub bagażnika (Autocasco) Rozszerzenie zakresu pojazdów o ubezpieczenie Auto Szyba; Suma 2 000,00 zł na jedno zdarzenie i ,00 zł na wszystkie zdarzenia; Zakres : Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za szkody powstałe ze zdarzeń zaistniałych w okresie i polegających na uszkodzeniu lub zniszczeniu szyby ubezpieczonego pojazdu, w tym spowodowane działaniem osób trzecich; Ubezpieczenie dotyczy szyb bocznych, czołowych i tylnych w pojazdach wymienionych w Załączniku nr 2 do SIWZ Wykaz mienia Tabela nr 5 oraz pojazdów nabytych w okresie realizacji zamówienia; Franszyzy i udziały własne zniesione w pierwszej i kolejnych szkodach; ubezpieczenie obejmuje koszt zakupu szyby oraz usługę demontażu szyby uszkodzonej, montażu szyby nowej lub ewentualnie koszt naprawy szyby, jeżeli uszkodzenie do takiej naprawy się kwalifikuje Klauzula funduszu prewencyjnego Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą, postanowień umowy, w tym określonych we wniosku i ogólnych warunkach strony uzgodniły, że Ubezpieczyciel stawia do dyspozycji Ubezpieczającego /Ubezpieczonego fundusz prewencyjny w wysokości 5% płaconych składek z Części II Zamówienia. Środki z funduszu prewencyjnego mogą być wykorzystane w całości przed zakończeniem okresu. Ubezpieczyciel przekazuje Ubezpieczającemu/ Ubezpieczonemu środki z funduszu prewencyjnego w ciągu miesięcy od dnia otrzymania wniosku o przyznanie tych środków. Sposób przyznania środków zgodnie z wytycznymi Ubezpieczyciela. * w przypadku akceptacji warunku fakultatywnego prosimy wpisać TAK * w przypadku braku akceptacji warunku fakultatywnego prosimy wpisać NIE 5 15 Termin związania ofertą 0 dni od upływu terminu składania ofert Termin wykonania zamówienia Część I i Część II 24 miesiące Warunki płatności Zgodnie z harmonogramem określonym w SIWZ

6 OŚWIADCZAM, ŻE: 1) zaproponowany wzór umowy został przeze mnie zaakceptowany i zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie; 2) wykonam zamówienie zgodnie z wymogami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia; ) Akceptuję wszystkie klauzule obligatoryjne w treści zaproponowanej przez Zamawiającego; 4) W naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących członkami Towarzystwa; Zamawiający i jednostki organizacyjne nie będą traktowani jako członkowie Towarzystwa i nie będą zobowiązani do udziału w pokrywaniu straty Towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji zamówienia, zgodnie z art. 44 ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej; składka przypisana w okresie realizacji zamówienia mieści się w 10% składki przypisanej Towarzystwu przypadającej na osoby nie będące członkami Towarzystwa, zgodnie z art. 44 ust. Ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Zawarcie umów nie będzie się wiązać z nabyciem lub utrzymaniem członkostwa w Towarzystwie Ubezpieczeń Wzajemnych. (zapis pkt. 4 dotyczy wyłącznie Wykonawców działających w formie Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych); 5) niżej podany zakres wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy (podać zakres, bez wskazywania konkretnego podwykonawcy): Lp. Zakres, który będą wykonywać podwykonawcy 1.* *jeżeli w realizacji zamówienia podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli,,nie dotyczy 6) na ofertę składa się kolejno ponumerowanych stron (zawierających treść) (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy) Do niniejszej oferty załączam: 1) Wypełniony formularz cenowy w treści zaproponowanej przez Zamawiającego; 2) Pełnomocnictwo w formie pisemnej do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia, z którego wynika zakres umocowania, w szczególności umocowanie do podpisania oferty wraz z załącznikami, o ile nie wynika ono z innych dokumentów załączonych przez Wykonawcę lub nieprzerwany ciąg pełnomocnictw, gdzie pierwsze jest wystawione przez osoby wskazane w KRS uprawnione do reprezentacji, a ostatnie dotyczy osoby podpisującej ofertę i załączniki do niej. ) Ogólne i/lub szczególne warunki odpowiadające przedmiotowi. 4) Oświadczenie nr 1 o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 Ustawy; 5) Zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej, zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 200 r. z późn. zm. (jednolity tekst. Dz. U. z 2010 r. nr 11 poz. 66 z późn. zmian.) w zakresie tożsamym ze wskazanym przedmiotem zamówienia lub, gdy zezwolenie nie jest wymagane na podstawie odrębnych przepisów, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania wykonawcy, że prowadzi on działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia - wraz z przytoczeniem podstawy prawnej - na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie działalności wymaganej przez Zamawiającego. 6) Oświadczenie nr 2 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania, o których mowa w art. 24 ust. 1 Ustawy; 7) aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; 8) aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niż miesiące przed upływem terminu składania ofert;

7 9) aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niż miesiące przed upływem terminu składania ofert; 10) Oświadczenie nr o przynależności, bądź braku przynależności do grupy kapitałowej. 11) Wypełnione Pełnomocnictwo (jeżeli w postępowaniu bierze udział konsorcjum)

8 FORMULARZ CENOWY- CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych Przedmiot Suma Budynki i budowle (Grupa I i II wykazane przez jednostki) ,58 Środki trwałe Grupy: od III do VIII oraz 01 i 014 (min. maszyny, urządzenia, sprzęt elektroniczny, wyposażenie, środki ,62 niskocenne będące na ewidencji) Środki niskocenne ,00 Dokumenty/Księgozbiory/Archiwa (min. akta, dokumenty urzędowe, umowy cywilnoprawne, wypisy z ksiąg wieczystych, ,00 księgi rachunkowe, faktury, rachunki, dokumentacja techniczna budynków, licencje, zezwolenia) Wartości pieniężne ,00 Nakłady inwestycyjne ,00 Mienie pracownicze/mienie osób trzecich ,00 Środki obrotowe ,00 Wyposażenie placów zabaw, boisk, parków, obiektów sportowo rekreacyjnych, świetlic oraz ogrodzenia, wyposażenie zewnętrzne (min. siłowniki bram, hydranty, obiekty małej ,00 architektury) dotyczy mienia niewymienionego szczegółowo w załączniku nr 2 do SIWZ Latarnie, lampy i słupy uliczne/drogowe, przystanki, wiaty przystankowe, znaki drogowe, tablice informacyjne, bariery energochłonne, ekrany akustyczne/ dźwiękochłonne, ,00 sygnalizacje świetlne i dźwiękowe - dotyczy mienia niewymienionego szczegółowo w załączniku nr 2 do SIWZ Dewastacja z podli mitem na graffiti / 000 Ubezpieczenie mienia od kradzieży i rabunku Przedmiot Suma Koszty dodatkowe ,00 Środki trwałe Grupy: od III do VIII oraz 01 i 014 (min. maszyny, urządzenia, sprzęt elektroniczny nie wykazany w ubezpieczeniu ,00 sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, wyposażenie, środki niskocenne będące na ewidencji) Środki obrotowe 5 000,00 Środki niskocenne ,00 Mienie pracownicze/mienie osób trzecich 5 000,00 Wartości pieniężne od kradzieży z włamaniem ,00 Wartości pieniężne od rabunku w lokalu ,00 Wartości pieniężne od rabunku podczas transportu na terenie RP ,00 Kradzież zwykła ,00 Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów Przedmiot Suma Składka za 24 miesięczny okres Składka za 24 miesięczny okres Składka za 24 miesięczny okres

9 Szyby i inne przedmioty ,00 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Przedmiot Suma Składka za 24 miesięczny okres Sprzęt elektroniczny stacjonarny ,10 Sprzęt elektroniczny przenośny ,52 Monitoring/alarm ,00 Koszty odtworzenia danych ,00 Nośniki danych 8 000,00 Oprogramowanie/dane ,00 Zwiększone koszty działalności proporcjonalne i nieproporcjonalne ,00 Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk Przedmiot Suma Maszyny i urządzenia ,00 Ubezpieczenie NNW członków OSP Wariant bezimienny Przedmiot Suma NNW OSP (17 jednostek OSP ok. 40 osób) ,00 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Przedmiot Suma gwarancyjna Odpowiedzialność cywilna wraz z rozszerzeniami ,00 Odpowiedzialność cywilna z tyt. posiadania Dróg i zarządzania nimi ,00 Składka za 24 miesięczny okres Składka za 24 miesięczny okres Składka za 24 miesięczny okres (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy)

10 FORMULARZ CENOWY- CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA

11 Marka Numer rejestracyjny Rodzaj Łączna suma Autocasco w okresie 24 miesięcy Skoda EPD 60AR osobowy Renault EPDHT osobowy Neptun EPD R717 przyczepka lekka THULE EPD67RC przyczepka Autosan SAM9507 autobus Mercedes EPD 22CJ autobus Autosan EPD C211 autobus VOLKSWAGEN EPD 91LR pożarniczy VOLKSWAGEN EPD 92LR pożarniczy VOLKSWAGEN EPD 9LR pożarniczy VOLKSWAGEN EPD 94LR pożarniczy FORD EPD 95LR pożarniczy VOLKSWAGEN EPD 6LU pożarniczy FIAT EPD 86MH pożarniczy FIAT EPD 87MH pożarniczy LUBLIN LWS 4564 pożarniczy STAR EPD 19AC pożarniczy STAR EPD C82 pożarniczy STAR EPD 81AA pożarniczy STAR EPD 80AA pożarniczy VOLKSWAGEN EPD 15FJ pożarniczy JELCZ EPD 92AC pożarniczy RENAULT EPD 49MN pożarniczy RENAULT EPD 0LT pożarniczy MAN EPD 82KH pożarniczy RENAULT EPD 01GK pożarniczy FORD EPD 77 GA pożarniczy VOLKSWAGEN EPD 1 NS pożarniczy Załącznik nr do SIWZ - Oferta OC Składka za 24 miesięczny okres Auto Casco NNW podstawowy Assistance rozszerzony

12 (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy)

13 OŚWIADCZENIE NR 1 (dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Gminy Poddębice wraz z podległymi jednostkami, zgodnie z art. 22 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 759 z późn. zm. Dotyczy Części I i Części II Zamówienia) Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam/y, że firma w imieniu której występuję/my: 1) Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) Posiada wiedzę i doświadczenie; W okresie 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy to w tym okresie) wykonaliśmy lub jesteśmy w trakcie wykonywania następujących usług: CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA: usługi odpowiadające zakresowi Części I niniejszego postępowania, z których przypis składki każdej usługi za okres 12 miesięcy był/jest na poziomie co najmniej ,00 zł CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA: usługi odpowiadające zakresowi Części II niniejszego postępowania, z których przypis składki każdej usługi za okres 12 miesięcy był/jest na poziomie co najmniej 0 000,00 zł ) Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia 4) Znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia: CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA: A) posiadamy, zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 200 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień roku wskaźnik pokrycia rezerw techniczno ubezpieczeniowych aktywami na poziomie co najmniej 100 %, B) posiadamy, zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 200 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień roku wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi na poziomie co najmniej 100%. CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA: A) posiadamy, zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 200 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień roku wskaźnik pokrycia rezerw techniczno ubezpieczeniowych aktywami na poziomie co najmniej 100 %, B) posiadamy, zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 200 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień roku wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi na poziomie co najmniej 100% (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy)

14 OŚWIADCZENIE NR 2 (dotyczące braku podstaw do wykluczenia z postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Gminy Poddębice wraz z podległymi jednostkami, zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 759 z późn. zm. Dotyczy Części I i Części II Zamówienia) Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 Ustawy prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 759 z późn. zm.) w myśl którego wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; ) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

15 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sie wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółka komandytową, spółka komandytowoakcyjną lub osobą prawna, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sie wyroku (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy)

16 OŚWIADCZENIE NR (dotyczące przynależności, bądź braku przynależności do grupy kapitałowej* w związku z uczestnictwem w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Gminy Poddębice wraz z podległymi jednostkami, zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 759 z późn. zm. Dotyczy Części I i Części II Zamówienia) W związku z uczestnictwem w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Gminy Poddębice wraz z podległymi jednostkami oświadczam/y, iż: 1. Należę/-y do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 1 z pózn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że w skład grupy kapitałowej wchodzą**: a) b).. c). d). 2. Nie należę/-y do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 1 z pózn. zm.).** *grupa kapitałowa w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50 poz 1 z pózn. zm.) wszyscy przedsiębiorcy, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę **niepotrzebne skreślić (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna przedstawiciela Wykonawcy)