FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 4 do SIWZ

Transkrypt

1 WYKONAWCA/Y*: FORMULARZ OFERTOWY. (zarejestrowana nazwa Wykonawcy). (zarejestrowany adres Wykonawcy) REGON NIP.. (nazwa i adres oddziału lub przedstawicielstwa biorącego udział w realizacji ) (adres do korespondencji) (nr telefonu) (nr faxu) * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika ZAMAWIAJĄCY: Gmina Rakoniewice Osiedle Drzymały Rakoniewice W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na kompleksowe świadczenie usług ubezpieczeniowych oferujemy wykonanie usługi objętej zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na następujących warunkach: CENA I. CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA Ostatecznie oferujemy wykonanie za cenę łączną:.. zł (słownie złotych:. (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia o podatku od towarów i usług Dz. U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 43). Szczegółowe wyliczenie ceny przedstawia formularz cenowy. KLAUZULE BROKERSKIE Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne przytoczone w SIWZ. Akceptujemy następujące klauzule fakultatywne: Przewidziana liczba punktów za włączenie Nazwa klauzuli klauzuli do zakresu ubezpieczenia Klauzula nr 1 zmian w budowie 6 pkt. TAK/NIE*

2 Klauzula nr 2 wypłaty bezspornej części odszkodowania Klauzula nr 3 automatyczne wyrównanie sum (dot. mienia ubezpieczonego na sumy stałe) Klauzula nr 3A automatyczne wyrównanie sum (dot. mienia ubezpieczonego na pierwsze ryzyko) Klauzula nr 4 małych szkód FORMULARZ OFERTOWY 8 pkt. 3 pkt. 10 pkt. Klauzula nr 5 funduszu prewencyjnego Klauzula nr 6 mienia będącego poza ewidencją Klauzula nr 7 transportowania mienia Klauzula nr 8 zwiększonych kosztów działalności Klauzula nr 9 ubezpieczenia mienia od daty dostawy do daty rozpoczęcia eksploatacji Klauzula nr 10 kosztów dodatkowych ponad sumę ubezpieczenia Klauzula nr 11 kosztów poszukiwania wycieku z instalacji Klauzula nr 12 miejsc ubezpieczenia i nowych lokalizacji Klauzula nr 13 zamieszek, rozruchów, strajków, aktów terrorystycznych Klauzula nr 14 szybkiej likwidacji szkód w sprzęcie elektronicznym Klauzula nr 15 rezygnacji z odtworzenia mienia 7 pkt. 6 pkt. 8 pkt. 6 pkt. 8 pkt. 3 pkt. 6 pkt. Klauzula nr 16 zmiany lokalizacji budowy 4 pkt. * w przypadku akceptacji klauzuli fakultatywnej prosimy wpisać TAK * w przypadku braku akceptacji klauzuli fakultatywnej prosimy wpisać NIE DODATKOWE WARUNKI FAKULTATYWNE Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności i posiadania mienia Przewidziana liczba Propozycja rozszerzenia zakresu punktów za włączenie klauzuli do zakresu TAK/NIE* ubezpieczenia Podwyższenie wysokości podstawowej sumy gwarancyjnej o dodatkowe ,00 zł 30 pkt. Odpowiedzialność Wykonawcy w oparciu o trigger act committed, który staje się triggerem podstawowym/ głównym i wyłącza stosowanie triggera loss occurrence. Rozszerzenie zakresu o odpowiedzialność za szkody wyrządzone wskutek rażącego niedbalstwa i winy umyślnej reprezentantów Włączenie do całego zakresu ubezpieczenia OC czystych strat finansowych (pure economic loss) Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu OC 20 pkt pkt.

3 Włączenie do zakresu odpowiedzialności za szkody, do naprawienia których Ubezpieczający/Ubezpieczony 10 pkt. zobowiązany jest w oparciu o zasadę słuszności Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych, mienia od kradzieży i rabunku, szyb i innych przedmiotów, sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk Przewidziana liczba Propozycja rozszerzenia zakresu punktów za włączenie klauzuli do zakresu ubezpieczenia TAK/NIE* Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej z ryzyk nazwanych na system all risks z uwzględnieniem zakresu obligatoryjnego określonego w SIWZ (dot. ubezpieczenia mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych oraz szyb i innych przedmiotów) Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu mienia od kradzieży i rabunku Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu szyb i innych przedmiotów Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Zniesienie franszyz i udziałów własnych w ubezpieczeniu maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk Podwyższenie sum ubezpieczenia mienia ubezpieczonego w systemie na pierwsze ryzyko o dodatkowe 25% Włączenie do zakresu szkód powstałych wskutek zakłóceń lub przerwy w dostawie do ubezpieczonej lokalizacji mediów (energii elektrycznej, energii cieplnej, wody, pary, gazu) Włączenie do zakresu szkód związanych z prowadzonymi robotami ziemnymi oraz polegających na zapadaniu lub osuwaniu się ziemi, powstałych w wyniku działalności człowieka Pokrycie kosztu napełnienia urządzeń i/lub instalacji gaśniczych, w związku z wydostaniem się mediów gaśniczych na skutek awarii lub błędu w obsłudze Limit odpowiedzialności: zł (na pierwsze ryzyko na jedno i wszystkie zdarzenia) Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia w sprzęcie elektronicznym o szkody powstałe wskutek działania wirusów komputerowych oraz hackerów z limitem w wysokości zł (system na pierwsze ryzyko na jedno i wszystkie zdarzenia) Rozszerzenie zakresu obligatoryjnej klauzuli składowania o szkody w mieniu składowanym bezpośrednio na podłodze w pomieszczeniach poniżej poziomu gruntu, powstałe w związku z zalaniem, opadami atmosferycznymi, przenikaniem wód gruntowych lub powodzią 20 pkt. 10 pkt. 6 pkt. 6 pkt. 8 pkt. 7 pkt. 12 pkt. 5pkt. 4 pkt. 7 pkt. 10 pkt. * w przypadku akceptacji dodatkowego warunku fakultatywnego prosimy wpisać TAK * w przypadku braku akceptacji dodatkowego warunku fakultatywnego prosimy wpisać NIE CENA II. CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA

4 Ostatecznie oferujemy wykonanie za cenę łączną:.. zł (słownie złotych:. (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia o podatku od towarów i usług Dz. U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 43). Szczegółowe wyliczenie ceny przedstawia formularz cenowy. KLAUZULE BROKERSKIE Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne przytoczone w SIWZ. CENA III. CZĘŚĆ III ZAMÓWIENIA Ostatecznie oferujemy wykonanie za cenę łączną:.. zł (słownie złotych:. (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia o podatku od towarów i usług Dz. U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 43). Szczegółowe wyliczenie ceny przedstawia formularz cenowy. KLAUZULE BROKERSKIE Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne przytoczone w SIWZ DODATKOWE WARUNKI FAKULTATYWNE Ubezpieczenia komunikacyjne Propozycja rozszerzenia zakresu Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej z ryzyk nazwanych w Autocasco na system all risks z uwzględnieniem zakresu obligatoryjnego autocasco określonego w SIWZ Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia po wypłacie odszkodowania (Autocasco) Brak wyłączeń bądź ograniczeń w wypłacie odszkodowania za szkody powstałe w związku z popełnionymi wykroczeniami drogowymi Akceptacja przez Ubezpieczyciela stawki za roboczogodzinę w wysokości stosowanej przez zakłady naprawcze lub autoryzowane serwisy danych marek w miejscu naprawiania pojazdu Klauzula małych szkód Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą, postanowień umowy ubezpieczenia, w tym określonych we wniosku i ogólnych warunkach ubezpieczenia strony uzgodniły, że w przypadku szkód o szacunkowej wartości nie przekraczającej zł umożliwia się Ubezpieczającemu/ Ubezpieczonemu samodzielną likwidację natychmiast po zgłoszeniu Ubezpieczycielowi faktu wystąpienia szkody. Ubezpieczający/Ubezpieczony zobowiązany jest zachować uszkodzone części, sporządzić dokumentację fotograficzną oraz pisemny protokół o okolicznościach powstania i rozmiarach szkody. Protokół szkodowy powinien zawierać podpis przedstawiciela Ubezpieczającego/Ubezpieczonego, informację o świadkach zdarzenia lub osobie, która wykryła szkodę oraz jeśli to możliwe, oświadczenie sprawcy szkody. Ubezpieczający/Ubezpieczony winien powiadomić o szkodzie organa policji, jeżeli szkoda jest wynikiem lub posiada Przewidziana liczba punktów za włączenie klauzuli do zakresu ubezpieczenia 20 pkt. 12 pkt. 11 pkt. 7 pkt. 12 pkt. TAK/NIE*

5 znamiona przestępstwa. Po dokonaniu likwidacji szkody Ubezpieczający/Ubezpieczony przedstawi Ubezpieczycielowi faktury lub rachunki (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem). Ubezpieczający/Ubezpieczony może wybrać formę bezgotówkową rozliczenie kosztów pomiędzy Ubezpieczycielem a warsztatem, w którym naprawiany był pojazd. Podstawę rozliczenia stanowić będą faktury przedstawione przez warsztat. Naprawy pojazdów dokonywać będzie warsztat wskazany przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego. Ubezpieczyciel zobowiązuje się akceptować przy wypłacie odszkodowania stawki roboczogodzin i ceny części zamiennych obowiązujące w warsztacie wskazanym przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego. (dotyczy ubezpieczenia Autocasco) Klauzula wypłaty bezspornej części odszkodowania Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą, postanowień umowy ubezpieczenia, w tym określonych we wniosku i ogólnych warunkach ubezpieczenia strony uzgodniły, że Ubezpieczyciel w przypadku potwierdzenia swojej odpowiedzialności za powstałą szkodę, wypłaca bezsporną część odszkodowania w formie zaliczki w ciągu 14 dni od otrzymania zawiadomienia o szkodzie (dot. ubezpieczenia Autocasco i NNW) Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe wskutek uszkodzenia silnika w wyniku zassania do niego wody, w pojeździe będącym w ruchu (Autocasco) Włączenie do zakresu szkód związanych z prowadzeniem pojazdu w stanie po użyciu alkoholu - limit trzy zdarzenia w 12 miesięcznym okresie ubezpieczenia Włączenie do zakresu szkód związanych z prowadzeniem pojazdu w stanie nietrzeźwości - limit jedno zdarzenia w 12 miesięcznym okresie ubezpieczenia Bezskładkowe włączenie ubezpieczenia assistance w zakresie podstawowym/ standardowym (Assistance) Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia na trwałe następstwa zawału serca, udaru mózgu lub krwotoku śródmózgowego powstałe u kierowcy podczas ruchu pojazdu (NNW) Zwrot kosztów pogrzebu ubezpieczonego do 10% sumy ubezpieczenia oraz zwrot kosztów protez i wyrobów medycznych do 10% sumy ubezpieczenia (NNW) 8 pkt. 3 pkt. 8 pkt. 4 pkt. * w przypadku akceptacji dodatkowego warunku fakultatywnego prosimy wpisać TAK * w przypadku braku akceptacji dodatkowego warunku fakultatywnego prosimy wpisać NIE Termin realizacji 12 miesięcy Termin związania ofertą 30 dni od upływu terminu składania ofert Warunki płatności Zgodnie z harmonogramem określonym w SIWZ OŚWIADCZAM, ŻE: 1) Zaproponowany projekt umowy w sprawie publicznego został przeze mnie zaakceptowany i zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie. 2) Wykonam zamówienie zgodnie z wymogami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3) Akceptuję wszystkie klauzule obligatoryjne w treści zaproponowanej przez Zamawiającego; 4) W naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących członkami Towarzystwa. Zamawiający, wszystkie podmioty/jednostki Gminy Rakoniewice nie będą traktowane jako członkowie Towarzystwa i nie będą zobowiązani do udziału w pokrywaniu straty Towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji, zgodnie z art. 44 ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej; składka przypisana w okresie realizacji

6 mieści się w 10% składki przypisanej Towarzystwu przypadającej na osoby nie będące członkami Towarzystwa, zgodnie z art. 44 ust. 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (niniejszy zapis dotyczy wyłącznie Wykonawców działających w formie Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych); 5) Niżej podany zakres/rodzaj czynności wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy (podać zakres/rodzaj czynności, bez wskazywania konkretnego podwykonawcy): Zakres/rodzaj czynności, które będą wykonywać podwykonawcy Część I Zamówienia Część II Zamówienia Część III Zamówienia.*.*.* *jeżeli w realizacji podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli,,nie dotyczy 6) Ogólne i/lub szczególne warunki ubezpieczenia załączone do oferty będą miały zastosowanie w trakcie realizacji. 7) na ofertę składa się kolejno ponumerowanych stron (zawierających treść) (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna Wykonawcy) Wykaz załączników do oferty (zgodnie z pkt. 9 SIWZ,,Wymagania dotyczące dokumentów składanych przez wykonawców oraz wymogi dotyczące wspólnego ubiegania się o zamówienie dot. Części I, II i III):

7 Budynki i budowle FORMULARZ OFERTOWY FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI I ZAMÓWIENIA 1. Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych Środki trwałe, maszyny, urządzenia, wyposażenie, elektronika inna niż wykazana Suma ubezpieczenia [zł] ,67 budynki i budowle w wartości księgowej brutto ,70 budynki i budowle w wartości odtworzeniowej ,56 Środki obrotowe ,00 Księgozbiory/zbiory biblioteczne ,00 Wartości pieniężne ,00 Nakłady inwestycyjne ,00 Mienie pracownicze/mienie osób trzecich ,00 Wyposażenie placów zabaw, boisk, parków, obiektów sportowo rekreacyjnych oraz ogrodzenia, wyposażenie zewnętrzne ( min. siłowniki bram, hydranty, słupki blokujące wraz z łączącymi je łańcuchami oddzielające ruch pojazdów od ruchu pieszych lub zabezpieczające przed wjazdem i parkowaniem pojazdów), obiekty małej architektury Latarnie, lampy i słupy uliczne/drogowe, przystanki, wiaty przystankowe, znaki drogowe, tablice informacyjne bariery energochłonne, ekrany akustyczne/ dźwiękochłonne, sygnalizacje świetlne i dźwiękowe; , ,00 Dewastacja i graffiti ,00/5 000,00 Razem składka z ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowyh 2. Ubezpieczenie mienia od kradzieży i rabunku Środki trwałe (w tym maszyny, urządzenia, sprzęt elektroniczny, wyposażenie, środki niskocenne) Suma ubezpieczenia ,00 Środki obrotowe 2 000,00 Księgozbiory/zbiory biblioteczne/dokumenty 5 000,00 Mienie pracownicze/mienie osób trzecich ,00 Wartości pieniężne od kradzieży z włamaniem, rabunku w lokalu, rabunku podczas transportu 3 000,00/ 3 000,00/ 3 000,00 Koszty dodatkowe i wandalizm ,00 Kradzież zwykła ,00 Razem składka za ubezpieczenie mienia od kradzieży i rabunku 3. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów Suma ubezpieczenia

8 Szyby i inne przedmioty ,00 Razem składka za ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Suma ubezpieczenia Sprzęt elektroniczny stacjonarny ,16 Sprzęt elektroniczny przenośny ,96 Monitoring 8 800,00 Koszty odtworzenia danych ,00 Nośniki danych 8 000,00 Oprogramowanie/dane ,00 Zwiększone koszty działalności proporcjonalne i nieproporcjonalne ,00/ ,00 Razem składka za ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk 5. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków Liczba ubezpieczonych Następstwa nieszczęśliwych wypadków 4 Razem składka za ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 6. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Odpowiedzialność cywilna wraz z rozszerzeniami nie wymienionymi poniżej Suma gwarancyjna ,00 OC za szkody wyrządzone w środowisku naturalnym ,00 OC pracodawcy ,00 OC w związku z wykonywaniem władzy publicznej ,00 OC dróg ,00 Razem składka za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 7. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk Suma ubezpieczenia Maszyny i urządzenia ,00 Razem składka za ubezpieczenie maszyn i urządzeń FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI II ZAMÓWIENIA 1. Ubezpieczenie Członków Ochotniczych Straży Pożarnych Suma ubezpieczenia Wariant imienny osób Zgodnie z ustawą o

9 Wariant bezimienny 12 jednostek FORMULARZ OFERTOWY Razem składka za ubezpieczenie członków OSP ochronie przeciwpożarowej ,00 zł na osobę Nr rej. FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI III ZAMÓWIENIA Marka 1. Ubezpieczenia komunikacyjne Suma ubezpieczenia Autocasco PWH 6353 Żuk - POB 903N Żuk - POB 732S Żuk - POB 90ZN Żuk - PZH 658F Ifa ,00 zł PZL 5538 Star ,00 zł ubezpieczenia OC Autocasco NNW Assistance podstawowy* PGO K662 Ford Transit ,00 zł PWE 8463 Jelcz/Star ,00 zł PGO K131 Jelcz ,00 zł PGO V270 Żuk - PGO 43CP Żuk - PGO U644 Mercedes ,00 zł PGO 07LK Volkswagen Transporter ,00 zł Razem składka za ubezpieczenia komunikacyjne *Wykonawca, który nie pobiera składki za Assistance podstawowy/standardowy winien wpisać w formularz cenowym słowo:,,bezskładkowo (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna Wykonawcy)

10 OŚWIADCZENIE NR 1 (dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na kompleksowe świadczenie usług ubezpieczeniowych dla Gminy Rakoniewice, zgodnie z art. 22 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam/y, że firma w imieniu której występuję/my: 1) Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) Posiada wiedzę i doświadczenie; W okresie 36 miesięcy przed upływem terminu składania ofert (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy to w tym okresie) wykonaliśmy lub jesteśmy w trakcie wykonywania usług zgodnych z wymaganiami Zamawiającego. CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA* Wykonaliśmy lub jesteśmy w trakcie wykonywania 3 (trzech) usług odpowiadających zakresowi ubezpieczenia Części I niniejszego postępowania, z których przypis składki każdej usługi za okres 12 miesięcy był/jest na poziomie co najmniej ,00 zł CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA* Wykonaliśmy lub jesteśmy w trakcie wykonywania 3 (trzech) usług odpowiadających zakresowi ubezpieczenia Części II niniejszego postępowania, gdzie w ramach każdej z usług było/jest ubezpieczonych co najmniej 150 strażaków. 3) Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania : A) Wyznaczam dwie osoby do realizacji, które posiadają wiedzę dot. ryzyk objętych zakresem ubezpieczenia oraz posiadają doświadczenie zawodowe w branży ubezpieczeniowej nie krótsze niż 18 miesięcy. Osoby te będą również wyznaczone do kontaktu z Zamawiającym i Brokerem, w szczególności do udzielania wyjaśnień w trakcie realizacji. Część I Zamówienia* Część II Zamówienia* Część III Zamówienia* Imię i Nazwisko Adres placówki, w której osoba jest zatrudniona Numer telefonu kontaktowego Numer faxu Adres B) Wyznaczamy jedną osobę do likwidacji szkód, która posiada wiedzę dot. ryzyk objętych zakresem ubezpieczenia oraz posiada doświadczenie zawodowe w zakresie likwidacji szkód nie krótsze niż 18 miesięcy. Osoba ta będzie również wyznaczona do kontaktu z Zamawiającym i Brokerem, w szczególności do udzielania wyjaśnień w związku ze zgłoszonymi szkodami. Część I Zamówienia* Imię i Nazwisko Adres placówki, w której osoba jest zatrudniona Numer telefonu kontaktowego Numer faxu Adres

11 Część II Zamówienia* Część III Zamówienia* 4) Znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie : A) posiadamy, zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 31 marca 2012 roku wskaźnik pokrycia rezerw techniczno ubezpieczeniowych aktywami powyżej100 %, który wynosi ** B) posiadamy, zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 31 marca 2012 roku wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi powyżej 100%, który wynosi ** (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna Wykonawcy) *jeżeli Wykonawca nie składa oferty na daną część winien wpisać,,nie dotyczy **w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie należy podać wskaźnik każdego z wykonawców

12 OŚWIADCZENIE NR 2 (dotyczące wykluczenia z udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na kompleksowe świadczenie usług ubezpieczeniowych dla Gminy Rakoniewice, zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam/y*, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 Ustawy prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) według którego wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

13 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (miejscowość i data) (pieczęć firmowa Wykonawcy) (podpis i pieczęć imienna Wykonawcy) * w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, każdy z wykonawców zobowiązany jest do złożenia niniejszego oświadczenia