APTE- KARZ. Nak³ad egz. Vol 14 Nr 9/ ISSN

Transkrypt

1 Nak³ad egz. Vol 14 Nr 9/ ISSN APTE- KARZ Czasopismo poœwiêcone g³ównie gospodarce lekiem (ekonomika farmacji, ustawodawstwo farmaceutyczne, organizacja i zarz¹dzanie) oraz u ytkowaniu leków i wiedzy o nich (farmakologia, farmakognozja, farmacja stosowana, chemia leków, farmacja kliniczna, samolecznictwo). Redaktor naczelny: dr Tadeusz Jerzy Szuba Zespó³ redakcyjny: dr Leszek Bartkowiak, mgr Franciszek Dragan, dr Mariola Drozd, mgr El bieta Góralczyk,mgr Teodozja Holak, mgr Gra yna Kornacka, mgr Barbara Kozicka, mgr Henryk Modrzejewski, mgr Jacek Polatyñski, mgr Marek Pyka³o, mgr Adam Rudzki, dr Jerzy Surowiecki, mgr Danuta Wojnicka-Szuba, mgr Henryka Wojtaszewska Konsultanci: prof. dr Miros³awa Furmanowa, mgr Halina Gabor, mgr Danuta Gajek, mgr Maria G³owniak, prof. dr Stanis³aw Gumu³ka, prof. dr Bo enna Gutkowska, dr Danuta Ignyœ, dr Maciej Krzanowski, prof. dr S³awój Kucharski, dr Wojciech KuŸmierkiewicz, prof. dr Jerzy Masiakowski, prof. dr Regina Olêdzka, doc. dr Aleksander O arowski, dr Stanis³aw Piechula, prof. dr Józef Sawicki, prof. dr Edmund Sieradzki, prof. dr Jacek Sp³awiñski, prof. dr Micha³ H. Umbreit, mgr Andrzej Wróbel Wydawca: Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne (w rejestracji) Realizacja wydawnictwa, kolporta, adres redakcji: Tadanco sp. z o.o., Warszawa, ul. Zawodzie 16 tel , , fax aptekarz@post.pl Internet, archiwum,,aptekarza Nasze czasopisma Opracowanie poligraficzne: Drukarnia Szczepan Szymañski tel./fax (0-22)

2 Aptekarz Vol 14 Nr 9/10 (2006) 27 sierpnia 2006 r. zmar³ Dr hab. Stanis³aw Wojciech Falkowski Wybitny ekonomista, s³u y³ sw¹ wiedz¹ Polsce (Instytutowi i Ministerstwu Handlu Zagranicznego) oraz Organizacji Narodów Zjednoczonych (na rzecz rz¹dów Etiopii i Mali). W wieku emerytalnym mia³ czas i dobr¹ wolê udzielania nam konsultacji ekonomicznych przy redagowaniu Aptekarza, za co nie mo na nie podziêkowaæ. Odszed³ od nas patriota wzorowo s³u ¹cy OjczyŸnie. W m³odoœci pe³ni³ s³u bê w Armii Krajowej i walczy³ w Powstaniu Warszawskim na Czerniakowie i Mokotowie w szeregach 1 Pu³ku Szwole erów im. Józefa Pi³sudskiego. By³ odznaczony Krzy em Walecznych, Krzy em Powstania Warszawskiego, Krzy em Partyzanckim, Krzy em Kawalerskim Polonia Restituta. Czeœæ Jego pamiêci Dr Tadeusz J. Szuba Redaktor 19 sierpnia 2006 r. zmar³ Dr hab. Stanis³aw Homrowski Ukoñczy³ studia farmaceutyczne w 1950 r. i niemal natychmiast, w 1951 r., zosta³ powo³any, podobnie jak inni koledzy, do zawodowej, wieloletniej s³u by wojskowej. Tylko przez piêæ lat zaopatrywa³ wojsko w lekarstwa. PóŸniej podj¹³ prace naukowo-badawcze w Wojskowym Instytucie Higieny i Epidemiologii pod kierownictwem te zmobilizowanego wybitnego uczonego prof. Maksymiliana Nikonorowa. Osi¹gn¹³ wspania³e rezultaty: doktorat (1961 r.), habilitacja (1988 r.), ponad 100 publikacji naukowych, wyk³ady i podrêczniki w studium farmaceutycznym kszta³cenia podyplomowego. By³ powszechnie uznany za wybitnego farmaceutê wojskowego. Zosta³ odznaczony Krzy em Armii Krajowej oraz Krzy em Kawalerskim Polonia Restituta. Czeœæ Jego pamiêci Redakcja Aptekarza 162

3 Aptekarz Vol 14 Nr 9/10 (2006) Spis treœci Dyskusja o systemie refundacji Uwagi dotycz¹ce propozycji producentów refundowania nowych leków (czêœæ I) Mówi³ dziad do obrazu Wskazania dla leku, aspekt prawno-ekonomiczny Nie zamieniaæ Bezpieczeñstwo stosowania leków Sceptycyzm wobec EMB i HTA Temat sieci aptek List do aptekarzy Zasady kolporta u czasopisma,,aptekarz Ka dy numer czasopisma,,aptekarz jest wysy³any bezp³atnie do: wszystkich aptek dzia³aj¹cych na terenie Okrêgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie (województwo mazowieckie), wszystkich okrêgowych izb aptekarskich oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej, wszystkich okrêgowych izb lekarskich oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, wszystkich oddzia³ów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Zarz¹du G³ównego, wszystkich oddzia³ów Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Zarz¹du G³ównego, wszystkich inspektoratów nadzoru farmaceutycznego, wszystkich lekarzy wojewódzkich, wszystkich szkó³ farmacji, wszystkich szkó³ medycyny, wszystkich aptek,,zamkniêtych w zak³adach leczniczych, bibliotek wszystkich zak³adów leczniczych,,zamkniêtych (szpitali), bibliotek wszystkich zak³adów leczniczych,,otwartych (ZOZ-ów), Biblioteki Narodowej, G³ównej Biblioteki Lekarskiej i innych bibliotek. Czasopismo,,Aptekarz jest tak e dystrybuowane odp³atnie. Koszt prenumeraty rocznej na 2006 rok wynosi z³ 120,-. Przy prenumeracie rocznej oraz ewentualnych zamówieniach zbiorowych pojedynczych egzemplarzy nie pobiera siê kosztu przesy³ki. Przekazu op³aty nale y dokonaæ na konto Tadanco (redakcja Aptekarza ) w banku KB PBI S.A. III O/W-wa Zamówienie nale y kierowaæ do: Tadanco Redakcja Aptekarza, Dzia³ Kolporta u, Warszawa, ul. Zawodzie 16 (fax , tel , ).,,Aptekarz poleca wytwórcom leków us³ugi promocyjne i reklamowe. Na ³amach naszego czasopisma mo na promowaæ wyroby farmaceutyczne fachowo, skutecznie i tanio. Koszt anonsu formatu A5 czarno-bia³ego wynosi 1000 z³, natomiast kolorowego 2000 z³. Na czwartej stronie ok³adki 4000 z³. Na innych stronach,,uprzywilejowanych 3000 z³. Proponujemy ponadto zamieszczanie reklam mniejszego formatu, np. na stronach, które nie s¹ ca³kowicie zadrukowane tekstem artyku³u. Taka forma przypomnienia swojej firmy oraz jej produktów lekarzom i aptekarzom kosztuje zaledwie 500, a nawet jeszcze mniej 250 z³. Zamówienia regularne na d³ugie okresy nagradzamy upustem ceny. Faktury za anonsy s¹ obci¹ ane VAT-em 22%. 163

4 Aptekarz Vol 14 Nr 9/10 (2006) 9 sierpnia 2006 r. zmar³a Dr Zofia Kabziñska Specjalistka syntezy leków, przez wiele lat dzieli³a siê sw¹ wiedz¹ ze studentami farmacji. By³a pracownikiem naukowo-badawczym oraz dydaktycznym Zak³adu Technologii Œrodków Leczniczych w warszawskiej szkole farmacji. Cieszy³a siê sympati¹ uczniów i wysokim uznaniem prze³o onych, na dowód czego by³a wielokrotnie nagradzana przez Rektora AM. Prezydent RP odznaczy³ J¹ Krzy em Kawalerskim Polonia Restituta. Czeœæ Jej pamiêci Redakcja Aptekarza 12 sierpnia 2006 r. zmar³ Mgr Marek P³uska Aptekarz ze specjalizacj¹ w farmacji szpitalnej, wyró nia³ siê niezwyk- ³ym umi³owaniem zawodu. Obok trudnych obowi¹zków kierowania aptek¹ oddawa³ siê przez lata pracy spo³ecznej. By³ organizatorem, a póÿniej prezesem i wiceprezesem ORA w Czêstochowie. By³ cz³onkiem prezydium, skarbnikiem oraz wiceprezesem NRA w Warszawie. Cz³owiek wielkiej szlachetnoœci, farmaceuta bêd¹cy wzorem postêpowania dla nastêpców. Zas³uguje na nasz¹ najlepsz¹ pamiêæ. onie i dzieciom wyrazy wspó³czucia sk³ada Redakcja Aptekarza 164

5 Aptekarz Vol 14 Nr 9/10, (2006) Tadeusz J. Szuba Dyskusja o systemie refundacji leków Panuje doœæ du a zgodnoœæ pogl¹dów, e aczkolwiek fundusze na refundacjê s¹ za ma³e, to jeszcze w pewnej czêœci marnotrawione. W konsekwencji od d³u szego czasu do wykazów leków refundowanych nie wprowadza siê nowych leków. Nie ma natomiast zgody co do sposobów poprawiania sytuacji. Przemys³ markowy (monopolistyczny) pragnie, by przy decydowaniu o refundacji k³aœæ szczególny nacisk na dowody naukowe, na EBM (evidence based medicine medycynê opart¹ na faktach). A przecie ka dy lek, nawet bardzo kiepski, który zosta³ zarejestrowany, musia³ przejœæ pomyœlnie badania kliniczne i uzyskaæ satysfakcjonuj¹c¹ EBM. EBM to literatura tworzona nie tylko dla idei, ale te za pieni¹dze. Bardzo du e. Przemys³ generyczny (konkurencyjny) zachowuje biern¹ postawê wobec aktywnego przemys³u markowego. Domaga siê jedynie sprawnego obejmowania refundacj¹ nowych leków generycznych. Minister Zdrowia opublikowa³ 15 wrzeœnia 2005 r. propozycje zmian w systemie refundacji leków opracowane przez Grupê Eksperck¹. Zas³uguj¹ one na baczn¹ uwagê dyskutantów, skoro nikt nie opracowa³ innych za- ³o eñ zmian. Lekarze- farmakoekonomiœci, maj¹cy wielkie ambicje rz¹dzenia technologiami medycznymi w³¹cznie z lekami, postuluj¹ opracowanie bardziej przejrzystych kryteriów w³¹czania i wykluczania leków z wykazów refundacyjnych. Jednak e sami niczego konstruktywnego nie zaproponowali, bo do tego potrzebne s¹ kwalifikacje farmaceutyczne, których nie maj¹. Sposób klasyfikowania leków do refundacji bêdzie osi¹ niniejszych rozwa añ dlatego, e jest równie bardzo s³ab¹ stron¹ za³o eñ rz¹dowych. Co one proponuj¹? a) objêcie tematyki refundacyjnej jedn¹ ustaw¹ i ograniczon¹ liczb¹ rozporz¹dzeñ, b) powo³anie Komisji Refundacyjnej zamiast Zespo³u ds. Gospodarki Lekami, c) zast¹pienie obecnych kilku wykazów dwoma wykazami (ogólny i specjalistyczny). Przecie to s¹ zmiany natury wy³¹cznie biurokratycznej. W istocie nic siê nie zmieni. Tak jak wczoraj Zespó³ ds. Gospodarki Lekami podsuwa³ Ministrowi do podpisu to co uwa a³ za stosowne, tak jutro bêdzie robi³a dok³adnie to samo Komisja Refundacyjna. Dobrze, e planuje siê podawanie przez Ministra do publicznej wiado- 165

6 Tadeusz J. Szuba moœci uzasadnienia decyzji refundacyjnych. Ale to nie uchroni przed wojn¹ domow¹, niezliczonymi utarczkami, procesami s¹dowymi. Przecie zgodnie z prawem unijnym podmiot (producent) niezadowolony z decyzji Ministra mo e go zaskar yæ. Wiêcej Minister w s¹dzie wiele spraw przegra, jeœli pos³ucha doradców i zaproponuje ustawê opart¹ na ich za³o eniach. Polecaj¹ mu oni o- pieraæ rozwa ania i wnioski Komisji Refundacyjnej na EBM, na podstawach zgubnych dla Ministra i dla gospodarki lekami. Autorzy za³o eñ jakby nie wiedzieli, e poœród naukowych rzetelnych danych EBM jest wiele szachrajstwa, prac pisanych na zamówienie i za pieni¹dze producentów farmaceutycznych. Sêdzia nie ma pojêcia o medycynie. Gdy ustawa ka e mu opieraæ siê na EBM, a adwokat powoda przedstawi wybrane z EBM prace naukowe dlañ korzystne, zapadnie wyrok niekorzystny dla Ministra. Minister bêdzie musia³ kiepski lek w³¹czyæ do wykazu leków refundowanych. Lek kiepski, niechciany, dro szy i gorszy, nie bêdzie siê niczym ró ni³ w wykazie od leków lepszych i tañszych. Bêdziemy leczeni gorzej i dro- ej, bo lekarz ma prawo ufaæ Ministrowi Zdrowia. Skoro umieœci³ on w wykazie lek, to nale y go preferowaæ. Nast¹pi za³amanie lecznictwa z powodu niem¹drej ustawy. Towarzyszyæ mu mo e krach finansów NFZ, bo przecie po wielekroæ zdarza siê, e nowy kiepski lek jest opatentowany, ergo monopolistyczny, bardzo drogi, gdy lepszy lek, robiony w warunkach konkurencji, jest bardzo tani. Obojêtne, czy ustawa traktuj¹ca o lekach bêdzie jedna, czy bêd¹, jak obecnie, trzy ( Prawo farmaceutyczne, o finansowaniu ze œrodków publicznych, o cenach ), musimy w ustawie daæ mo liwie jasne wytyczne, co refundowaæ, a czego nie refundowaæ. Te wytyczne s¹ potrzebne nie Komisji Refundacyjnej, a s¹downictwu. Kraj dobrze rz¹dzony trzeba strzec przed warcholstwem. Firmy farmaceutyczne potrafi¹ ka d¹ decyzjê Ministra dla nich niekorzystn¹ oprotestowaæ, zaskar yæ. Minister Zdrowia bêdzie musia³ byæ Ministrem Pieniactwa. Nie wolno na to pozwoliæ. Tu doszliœmy do kluczowego punktu prawodawstwa refundacyjnego, nietkniêtego sensownie przez nikogo. Uwa am, e propozycja w za³o eniach, i Komisja Refundacyjna bêdzie selekcjonowaæ leki w oparciu o EBM, jest nieakceptowalna, bo stawia nasze interesy w konflikcie z prawem Unii Europejskiej. Szukajmy innych, lepszych rozwi¹zañ. Podzielmy Komisjê Refundacyjn¹ na dwie podkomisje: farmakologiczn¹ i farmaceutyczn¹. Podkomisja farmakologiczna opiera³aby siê na literaturze naukowej, m.in. na EBM odsianej w miarê mo liwoœci od publikacji inspirowanych przez producentów. Dlatego w sk³ad podkomisji nie powinni wchodziæ klinicyœci. Oni s¹ najbli ej przemys³u farmaceutycznego. Pe³ni¹ wa n¹ rolê naukow¹, ale s¹ przy tym op³acani ma³o przez rz¹d, a du o przez firmy farmaceutyczne. Dlatego ich udzia³ w pracy podkomisji powodowa³by konflikt interesów. Farmakolodzy maj¹ wiedzê wystarczaj¹c¹. 166

7 Dyskusja o systemie refundacji leków Podkomisja farmaceutyczna pracowa³aby g³ównie w oparciu o rozeznanie rynku i wiedzê towaroznawcz¹. Nie oœmielono by siê refundowaæ w Polsce leku zagranicznego nie ciesz¹cego siê jeszcze dobr¹ renom¹ za granic¹. Po ytkowanie leku na œwiecie jest œwiadectwem nie tylko promocji, lecz tak e uznania lekarzy jego walorów. Podmiot wnioskuj¹cy objêcie leku refundacj¹ w Polsce powinien musieæ podaæ dane statystyczne o wielkoœci sprzeda y tego leku w poszczególnych krajach. Podkomisja zweryfikuje te dane, wyci¹gnie wnioski i przeka e je Ministrowi. Nowy lek markowy, monopolistyczny, z regu³y drogi, mo e zostaæ objêty refundacj¹ tylko wtedy, kiedy wnosi postêp terapeutyczny. Mo na próbowaæ uzale niaæ stopieñ drogoœci od stopnia postêpu terapeutycznego. Nowy lek markowy, monopolistyczny, nie powinien byæ objêty refundacj¹, jeœli jest drogi, a postêpu nie wnosi. Farmakolodzy, którzy nie odró niaj¹ postêpu od EBM nie powinni wchodziæ w sk³ad podkomisji. Po z³amaniu monopolu leku refundowanego, wygaœniêciu ochrony patentowej na dany lek markowy, pojawiaj¹ siê identyczne produkty generyczne; ka dy zarejestrowany u nas generyk tañszy od leku markowego powinien byæ bez zw³oki obejmowany refundacj¹. W miarê mno enia siê generyków podkomisja farmaceutyczna wnosi o skreœlenie z refundacji leków synonimów najdro szych, w³¹cznie z synonimami markowymi. O liczbie pozostaj¹cych w refundacji leków-synonimów tañszych nale y decydowaæ maj¹c na uwadze rozpiêtoœæ cen oraz pewnoœæ pokrycia potrzeb synonimami tanimi. Nie nale y eliminowaæ synonimów tanich, nawet gdy jest ich du o. Konkurencjê popieraæ. Ustawa o refundacji leków powinna precyzowaæ w/w wskazówki, a wiêc zabraniaæ finansowania ze œrodków publicznych leków drogich przy istnieniu identycznych lub odpowiedników tañszych. Decyzja refundowania leku dro szego musi byæ uzasadniona szczegó³owo merytorycznie. Decyzja nierefundowania leku dro szego nie wymaga szerokiego uzasadnienia. Wystarczy lakoniczne stwierdzenie: lek niewnosz¹cy postêpu ekonomicznego lub farmakologicznego, lub ani ekonomicznego, ani farmakologicznego. Porównawczy rachunek ekonomiczny robi siê w oparciu o koszt WHOwskiej DDD, definiowanej dawki dobowej. Powinno to byæ powiedziane w ustawie, bo w przeciwnym razie prokoncernowi farmakoekonomiœci wytocz¹ tysi¹ce procesów Ministrowi Zdrowia. Niektórzy doradcy Ministra postuluj¹ skrajny rygor cenowy, refundowanie tylko leku-synonimu najtañszego. Ich superoszczêdnoœæ jest niem¹dra. Produkt najtañszy nie spad³ z nieba. Jest cudownym efektem konkurencji. Gdy zabijemy konkurencjê, nie bêdzie cudownych cen. Niektórzy obroñcy drogich wytwórców podnosz¹ zarzut, e eliminuj¹c ich produkty z wykazów refundacyjnych godzimy w konstytucjê. Ona wszak nakazuje jednakowe traktowanie wszystkich obywateli i przedsiêbiorców. To prawda. Dlatego tym drogim przedsiêbiorcom pozwalamy oferowaæ drogo ich produkty na wolnym rynku. Konstytucja nas jednak nie zmusza, 167

8 Tadeusz J. Szuba byœmy p³acili drogo z funduszy publicznych. Wrêcz przeciwnie. Wszêdzie na œwiecie, i w Polsce, zakupy publiczne s¹ pod finansow¹ lup¹. Powszechna jest praktyka przetargów. Oferentów mo e byæ stu, lecz kupuje siê od najtañszego. W lecznictwie tak e mo na dopuszczaæ system przetargów przy zakupach farmaceutycznych, zw³aszcza w szpitalnictwie. Natomiast nie mo - na na jednym dostawcy opieraæ zaopatrzenia w dany lek 38 mln ludzi. To by³oby szaleñstwo. Trzeba posi³kowaæ siê lub nawet 10 najtañszymi dostawcami. Tak¹ ich iloœci¹, która gwarantuje bezpieczeñstwo zaopatrzenia i stymuluje konkurencjê rynkow¹. Bêd¹c przy temacie cen nie mo na pomin¹æ kategorii ekonomicznej nazwanej limitem ceny. To by³ pomys³ kompromisowy, maj¹cy umo liwiaæ choremu dostêp do leku markowego, drogiego, jeœli chce on zap³aciæ ró nicê ceny leku drogiego i taniego, generycznego. Pomys³ ten okaza³ siê pomys³em szatana przysparzaj¹cym setek milionów bogatym firmom farmaceutycznym kosztem biednych chorych. Szatañskoœæ pomys³u polega na tym, e ka dy lek (nazwa) umieszczany w wykazie leków refundowanych jest automatycznie lekiem rekomendowanym przez Ministra Zdrowia lekarzy do stosowania. Rekomendowanym z jednakow¹ si³¹. Gdy drogi lek markowy jest na liœcie, ka - dy lekarz mo e go ordynowaæ ka demu. Nie tylko tysi¹com ludzi zamo - nych, lecz tak e milionom ludzi biednych. Pamiêtajmy, e lekarz ma obowi¹zek zajmowaæ siê medycyn¹, a nie ekonomi¹. On bardzo czêsto cen leków nie zna. On bardzo czêsto jest molestowany przez agentów drogich firm, przez ludzi, których jedynym zadaniem jest przyci¹ganie uwagi lekarza do drogiej marki. W konsekwencji szeroko stosowanego systemu limitu ceny ludnoœæ ponosi zawrotne straty. Czêstokroæ chorzy z bezsensownie drog¹ recept¹, rzekomo refundowan¹, w ogóle leku nie wykupuj¹. Jest to skandal tolerowany, nawet wrêcz powodowany przez rz¹dz¹cych! Przecie nieporównanie lepszym rozwi¹zaniem jest skreœlenie drogiego leku markowego z wykazu i tym samym zmuszenie zamo nego snoba do zap³acenia 100% ceny leku. Traci³oby niewielu bardzo ma³o, zamiast wielu bardzo du o. System limitu ceny mo na zachowaæ w œladowym wymiarze. Poka - my to na przyk³adzie. Lek A jest oferowany w 6 wariantach cenowych: 1 z³ 6,00, 2 z³ 6,10, 3 z³ 6,40, 4 z³ 7,00, 5 z³ 7,20, 6 z³ 12,00. Wariant najdro szy po z³ 12,00 skreœlamy z refundacji. Warianty najtañsze po z³ 6,00, 6,10 i 6,40 refundujemy w 100%. Z nich najdro szy stanowi limit ceny. Pacjent amator wariantu 4 musi dop³aciæ z³ 0,60 (7,00-6,40), a wariantu 5 z³ 0,80 (7,20-6,40). Resumé: wysokie ceny odrzucamy, niskie ceny ho³ubimy 100% refundacj¹, niewysokie ceny tolerujemy; stwarzamy w ten sposób optymalne warunki dla walki cenowej. Mo na zezwalaæ na dop³aty pacjentów, ale u- miarkowane, niemal nieodczuwalne. 168

9 Dyskusja o systemie refundacji leków Nie nale y ustanawiaæ limitu ceny na poziomie ceny leku najtañszego, bo staæ jest Narodowy Fundusz Zdrowia na finansowanie drobnych ró - nic cen po to, by zachowaæ element wolnego rynku, sprzyjaæ grze konkurencji. Nie nale y stanowiæ, e ka dy nowy lek generyczny, by wejœæ na listê, musi byæ tañszy o 25% od leku najtañszego. Taka polityka pohamuje rozwój konkurencji, zamiast j¹ umacniaæ. Ograniczony wymiar dop³aty pacjenta nale y stosowaæ nie tylko w grupie leków-synonimów handlowych (z t¹ sam¹ nazw¹ miêdzynarodow¹), lecz tak e w grupie leków-analogów (z ró nymi nazwami miêdzynarodowymi). Gdy chcemy z uzasadnionych powodów medycznych udostêpniæ chorym lek terapeutycznie podobny do ju refundowanego, lecz dro szy, nie oszukujmy pacjentów rzekomym refundowaniem, lecz uprzystêpniajmy go g³ównie w ciê ar NFZ. Ceny leków refundowanych, detaliczne, hurtowe i fabryczne (zbytu), powinny byæ urzêdowe w ca³ym kraju jednakowe (uzgodnione z producentem po zg³oszeniu przez niego leku do refundacji), a nie maksymalne. Przy ka dym kolejnym rewidowaniu wykazu leków refundowanych mo - na uzgodniæ obni enie ceny; obni ona cena ma byæ jednakowa w ca³ym kraju. System cen maksymalnych pozornie daje korzyœci pacjentom, a w istocie pozwala rujnowaæ NFZ i zmniejszaæ dostêp pacjentów do leków. Mar a hurtowa nie wymaga rewizji. Mar e detaliczne wymagaj¹ rewizji przy cenach wy szych od 100 z³. Obecna mar a kwotowa w wysokoœci 12 z³ przy lekach kosztuj¹cych 500 lub 1000 z³ jest kpin¹ z rozs¹dku ekonomicznego. Zmusza aptekarzy do nieposiadania w aptece leków drogich. Apteka przestaje byæ sk³adnic¹ medykamentów, staje siê stacj¹ pogotowia przywo ¹c¹ lek z hurtowni na zamówienie chorego. Tak byæ nie mo- e. Coœ z tym trzeba zrobiæ. Wykazy leków refundowanych powinny byæ aktualizowane co kwarta³, w adnym razie rzadziej ni raz na pó³ roku. Wszelkie prace prowadzone przy aktualizowaniu wykazów maj¹ byæ jawne, poczynaj¹c od wniosków o refundacjê i ich uzasadnienia, a po decyzjê Ministra przed nadaniem jej formy aktu prawnego. Nale y publikowaæ na ³amach stron internetowych wszelkie g³osy dyskusyjne, za i przeciw. G³osy farmaceutyczne, medyczne, ekonomiczne, nie tylko g³osy osób zainteresowanych. Ten wymóg spe³nia³by wymogi unijnej dyrektywy przejrzystoœci. Uwagi przy okazji 1. Pomys³ podzia³u leków refundowanych na ogólne i specjalistyczne ma wznios³y oszczêdnoœciowy cel (niech lekarze pierwszego kontaktu nie nadu ywaj¹ wszystkich leków), ale nie jest fortunny. Ogromna czêœæ leków specjalistycznych to leki a) tanie, b) perfekcyjnie stosowane przez lekarzy dowolnej specjalnoœci lub bez specjalnoœci. Ograniczenie ordyna- 169

10 Tadeusz J. Szuba cji tylko do specjalisty danej specjalnoœci sparali uje lecznictwo zupe³nie niepotrzebnie. Przecie wiadomo, e ju obecnie na pomoc lekarza specjalisty czeka siê d³u ej ni na pomoc niespecjalisty. Problem refundacji tkwi w kosztach leków bardzo drogich. Niech NFZ przebiegnie wzrokiem listê leków, za które p³aci, i powie, które leki drogie stanowi¹ przesadny ciê ar finansowy. Tylko leki bardzo drogie nale y zastrzec do ordynowania przez okreœlonych specjalistów. Do realizacji tego kroku oszczêdnoœciowego wystarcz¹ apteki. Nie bêdzie im wolno wydaæ leku z cen¹ detaliczn¹ wy sz¹ ni np. 100 z³ bez recepty z piecz¹tk¹ i podpisem lekarza danej specjalnoœci. 2. Oczyszczanie obecnych wykazów refundacyjnych z leków drogich i niepotrzebnych stworzy mo liwoœci dopisania do wykazów leków drogich i potrzebnych. Tymi lekami dopisywanymi bêd¹ m.in. leki nierefundowane wydawane obecnie niemal bezp³atnie chorym w ramach tzw. programów NFZ. Stworzono refundacyjny cyrk: leki masowo stosowane, w wiêkszoœci tanie, s¹ udostêpniane chorym przez Ministra Zdrowia w ramach systemu refundacji, natomiast leki bardzo specjalistyczne i bardzo drogie s¹ u- dostêpniane przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który statutowo nie jest powo³any do decydowania o leczeniu, lecz do realizowania decyzji o leczeniu. Programy specjalistyczne NFZ nale y wtopiæ w listê drogich specjalistycznych leków refundowanych. Oczywiœcie mo na wymagaæ przy kuracjach kosztuj¹cych 50 lub 100 tysiêcy z³otych, by receptê pisa³ nie jeden specjalista, lecz zespó³ np. trzech specjalistów z ró nych placówek zdrowia, ale to s¹ szczegó³y techniczne, jedynie utrudniaj¹ce protekcjonizm i ³apówkarstwo. 3. Autorzy za³o eñ zmian zaproponowali zlikwidowanie kategorii leku bezp³atnego (ka dy lek musi kosztowaæ z³ 3,20). Pomys³ nie ma sensu. Przyniesie NFZ groszowe wp³ywy. Trzeba zachowaæ bezp³atnoœæ leku tam, gdzie to jest psychologicznie uzasadnione. Np. leki psychiatryczne nie Lz nabywane w aptekach otwartych mog¹ nie byæ nabywane, gdy ka emy za nie cokolwiek p³aciæ. Wielkoœæ straty wielekroæ przewy szy korzyœæ NFZ. 4. Autorzy za³o eñ kontynuuj¹ biurokratyzowanie polityki cenowej. Tak jak dot¹d przes¹dzali dogmatycznie o tym, e lek drogi mo e byæ refundowany, jeœli nie jest dro szy wiêcej lub 100% czy 50%, tak teraz postuluj¹, by lek generyczny nie by³ refundowany, dopóki nie jest tañszy wiêcej ni 25%. To s¹ pomys³y ludzi niemaj¹cych pojêcia o biznesie. Przecie gdy lek markowy sprzedaje siê za 100 mln z³otych, to ju o- ferta tañsza o 10% daje nam potencjalny zysk 10 mln z³otych. Wyrzuciæ te 10 mln z³otych do œmieci dlatego, e refundacj¹ zajmuj¹ siê kretyni? Nale y popieraæ ka d¹ konkurencjê. Dziœ jest tylko 10%, pojutrze bêdzie 50%, jeœli nikt nie bêdzie przeszkadza³. 170

11 Dyskusja o systemie refundacji leków Podobnie autorzy za³o eñ nies³usznie domagaj¹ siê, by ka dy nowy generyk by³ tañszy od najtañszego. Jeœli nie jest, nie ma wstêpu na listê. To jest b³¹d polityczno-ekonomiczny. Ka dy konkurent tani jest korzystny. Nie musi byæ dziœ najtañszy. Ma szansê byæ jutro najtañszy. Dziœ wystarczy, e tworzy presjê konkurencyjn¹. 5. Nale y przyspieszyæ prace dotycz¹ce monitorowania ordynacji lekarskich. Ju przed zakoñczeniem tych prac nale y przewidzieæ rygor zwolnienia z pracy na rzecz NFZ lekarza bezkrytycznie szafuj¹cego lekami drogimi. Do wy³owienia ra ¹cych przypadków mog¹ s³u yæ apteki. Wgl¹d czynników w gromadzone przez apteki recepty jest przewidziany prawem. 6. Nale y wznowiæ i regularnie wydawaæ publikacjê Przewodnik Farmaceutyczny bêd¹c¹ jedynym Ÿród³em informacji dla lekarzy o prawid³owym stosowaniu (niestosowaniu) nowych leków. Wszystkie uwagi zg³oszone powy ej s¹, w przypadku ich akceptowania, ³atwe do wprowadzenia w ycie. Z wyj¹tkiem jednej - w³aœciwego selekcjonowania leków do wykazów refundacyjnych. Tego nie mo na robiæ nie maj¹c stosownych kwalifikacji. Niestety ludzie, którzy mieli kwalifikacje, zostali rozpêdzeni na cztery wiatry (najwiêksze zas³ugi po³o y³ tu min. apiñski z pomoc¹ v-min. Naumana). Trzeba podj¹æ próbê odbudowy kwalifikowanych kadr. Jakiego rodzaju wiedzy do tego potrzeba, jest nieco ilustracji w moich pracach publikowanych w Aptekarzu : Nr 9/10 (2006) str Nr 7/ 8 (2006) str Nr 5/ 6 (2006) str Nr 3/ 4 (2006) str Nr 1/ 2 (2006) str Nr 11/12 (2005) str Nr 7/ 8 (2005) str Nr 3/ 4 (2005) str

12 Aptekarz Vol 14 Nr 9/10, (2006) Tadeusz J. Szuba Uwagi dotycz¹ce propozycji producentów refundowania nowych leków (Czêœæ I A J) Pamiêtamy, e leki musz¹ byæ nie tylko po yteczne, ale te tak selekcjonowane, by przy ograniczonej puli œrodków finansowych mo na by³o daæ ich ludziom jak najwiêcej. Bior¹c pod uwagê skromn¹ zamo noœæ wiêkszoœci pacjentów nie nale y nadu ywaæ instrumentu limitu ceny, to znaczy nale y unikaæ oszustwa polegaj¹cego na rzekomej refundacji, czyli na zmuszaniu pacjentów do p³acenia du ej czêœci ceny leku refundowanego. Lek drogi ró ni¹cy siê tylko mark¹ od leku taniego nie powinien byæ refundowany. Autorzy selekcji leków refundowanych musz¹ zdawaæ sobie sprawê z tego, e decyzja Ministra Zdrowia o refundacji to obecnie jedyna wskazówka dla lekarza, co stosowaæ. Nikt w Polsce nie pomaga w wyborze leku lekarzowi mamionemu przez agentów firm farmaceutycznych, tylko Minister. Lekarz ma œwiadomoœæ walorów listy leków refundowanych ustanowionej przez Ministra. Przeto pozostawiaj¹c w wykazie Ministra leki nie lepsze, a dro sze, namawiamy lekarza do stosowania leków nie lepszych i dro szych. W poni szych rozwa aniach eliminuje siê z refundacji zarówno synonimy (leki identyczne) znacznie dro sze, jak i leki me-too (podobne kongenery) znacznie dro sze. Tym samym robi siê miejsce dla wielu leków dotychczas nierefundowanych. Rozwa ania tocz¹ siê w uk³adzie ATC (anatomiczno-terapeutycznochemicznym), by by³a u³atwiona dyskusja przeddecyzyjna. Do porównañ cen (kosztów) wykorzystuje siê zalecane przez WHO definiowane dawki dobowe (DDD) ku niezadowoleniu tzw. farmakoekonomistów pozostaj¹cych na us³ugach koncernów farmaceutycznych. Przy okazji wnoszê o nies³uchanie tych e farmakoekonomistów sugeruj¹cych skreœlenie z wykazów refundacyjnych leków bardzo tanich. Nie, stanowczo, nie! Jak ju powiedziano, wykazy refundacyjne s¹ instrukcj¹ dla lekarzy, co stosowaæ. Gdy skreœlimy dobre leki tanie, zapomn¹ o nich i bêd¹ ordynowaæ drogie. A Przewód pokarmowy i metabolizm 172 A02BC Inhibitory pompy protonowej (prazole) Refundowane:

13 Uwagi dotycz¹ce propozycji refundowania nowych leków A02 Lek DDD 1 Omeprazol 2 Omeprazol 3 Omeprazol 4 Omeprazol 5 Omeprazol 6 Omeprazol 7 Omeprazol 8 Omeprazol 9 Omeprazol 10 Omeprazol 11 Lansoprazol 30 mg 12 Omeprazol 13 Omeprazol 14 Omeprazol 15 Pantoprazol 40 mg Nazwa handlowa Producent Omar Hexal Helicid Zentiva Notis Schwarz Gasec Mepha Omeprazol Egis Ulzol Pliva Ortanol Lek Bioprazol Biofarm Prazol Polfa Pabianice Polprazol Polpharma Lanzul Krka Exter Rubio Groprazol Polfa Grodzisk Losec AstraZeneca Controloc Byk Gulden Postaæ dawka kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. 30 mg kaps. kaps. kaps. tabl. 40 mg Opakowanie Cena detal. Op³ata pacjenta Koszt DDD 30 kaps. 48,02 14,41 1, kaps. 47,83 14,35 1, kaps. 49,46 14,84 1, kaps. 51,26 15,38 1, kaps. 53,14 15,94 1, kaps. 53,13 15,94 1, kaps. 53,89 16,17 1, kaps. 53,94 16,18 1, kaps. 57,98 19,40 2, kaps. 60,24 21,68 2, kaps. 33,06 13,78 2, kaps. 37,12 17,84 2, kaps. 37,64 18,36 2, kaps. 43,09 23,81 3, tabl. 99,10 60,54 3,539 Proponowane do refundacji: A02 Lek DDD 16 Rabeprazol 17 Esomeprazol Nazwa handlowa Producent Pariet Janssen/Cilag Nexium AstraZeneca Postaæ dawka tabl. tabl. 40 mg Opakowanie Cena detal. Op³ata pacjenta Koszt DDD 14 tabl. 78,69 5, tabl. 127,37 4,549 Wszystkie kongenery, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol i esomeprazol s¹ podobnie skuteczne. Nie ma koniecznoœci stosowania prazoli dro szych przy istnieniu tañszych. Nie refundowaæ rabeprazolu i esomeprazolu do czasu, a potaniej¹. Patrzeæ szczególnie krytycznie na esomeprazol, którego dawka dobowa WHO jest, a agenci firmowi doradzaj¹ stosowanie 40 mg, co jeœli jest uzasadnione, podwoi koszt DDD i tak bardzo wysoki z³ 4,55 do z³ 9,10! Nierefundowanie rabeprazolu za³atwi siê samoistnie, bo podmiot odpowiedzialny zrezygnowa³ z dostaw do Polski. Skreœliæ z refundacji najdro sze pozycje obecnie refundowane: 12, 13, 14, 15, chyba e ich ceny zosta³yby obni one poni ej ceny poz

14 Tadeusz J. Szuba A03AA Œrodki przeciwskurczowe, przy dysfunkcjach przewodu pokarmowego A03AD A03AX A03BB Refundujemy: Drotaverinê (No-Spa) i Butylscopolaminê (Scopolan) (Buscolysin) S¹ proponowane do refundowania ponadto: Alverini citras (Spasmolina) Mebeverina (Duspatalin) Trimebutina (Debridat) (Debretin) (Tribux) Lekiem Nr 1 w tej grupie zwyk³a by³a byæ atropina (Bellapan). Nie refundujemy, bo ju wysz³a z mody. Nowe propozycje: alverina, mebeverina i trimebutina nie s¹ powszechnie uznane i stosowane. Najmniejszym wziêciem cieszy siê trimebutina, któr¹ widuje siê tylko we Francji i nawet tam jest prawie nierefundowana (zaledwie 35%). W krajach cywilizowanych farmaceutycznie mo - na j¹ dostrzec jeszcze tylko we W³oszech i Szwajcarii. Pomyœlne jest to, e gdyby siê zdecydowaæ na refundowanie alveriny, mebeveriny i trimebutiny nie zburzy to naszych finansów. Te leki s¹ niedrogie, kosztuj¹ od 0,70 do 1,50 z³ za 1 DDD. A przecie nie ³yka ich siê zawsze, tylko kiedy brzuch boli. Decyzjê nale y pozostawiæ Ministrowi, informuj¹c jednoczeœnie, e refundacja tych leków nie przysporzy Polsce wielkiej s³awy. A03ED Œrodek przeciwskurczowy z innym Balladonnae extr. + papaverina (Spazmogen) Lek z³o ony, w postaci czopków, zawieraj¹cy papawerynê obok ekstraktu Belladonny. Staroœwiecki, ale bardzo dobry œrodek przeciwskurczowy. Takie po yteczne starocia na Zachodzie nie s¹ refundowane. U nas nie mo na Spazmogenu refundowaæ nie dlatego, e trochê wstyd, ale dlatego, e jeœli jeden lek tego rodzaju zrefundujemy, ustawi¹ siê w kolejce do refundacji tuziny preparatów podobnych. Powa ny autorytet refundacji mala³by. Ludnoœæ, nawet jej biedna czêœæ, prze yje odmowê refundacji, bo jeden czopek kosztuje niewiele wiêcej ni jedn¹ z³otówkê. A03FA Œrodki pobudzaj¹ce perystaltykê Refundujemy, i s³usznie, metoclopramid. Wp³yn¹³ jeszcze wniosek, by refundowaæ lek z³o ony: metoclopramid + lizyna. Nie znam uzasadnienia naukowego. Nie znajdujê tego wynalazku w cudzych lekospisach i refundacjach. Proponujê za³atwiæ pomys³ refundacji w Polsce odmownie. 174

15 Uwagi dotycz¹ce propozycji refundowania nowych leków A04AA Œrodki przeciwwymiotne, antagoniœci serotoniny Refundujemy ondansetron i tropisetron w postaciach doustnych i doodbytniczych. Wp³yn¹³ wniosek o refundowanie postaci iniekcyjnej ondansetronu. Jeœli taka postaæ leku jest potrzebna w lecznictwie pozaszpitalnym, ambulatoryjnym, w co w¹tpiê, to nale y j¹ dopisaæ do leków refundowanych. A08AA Œrodki odchudzaj¹ce Wnosi siê o refundowanie sibutraminy (Meridia) (Zelixa). Po doœwiadczeniach z phentermin¹, fenfluramin¹, dexfenfluramin¹ by³bym na miejscu Ministra Zdrowia bardzo ostro ny. Od strony medycznej niech mu radz¹ lekarze. Ja siê wypowiadam przeciw p³aceniu za sibutraminê z bud etu NFZ, bo ona (Meridia) kosztuje prawie 10 z³/ddd, czyli z³ rocznie dla jednego pacjenta. Wydatek bêdzie mniejszy po pojawieniu siê konkurencji krajowej (Zelixa), której jeszcze w aptekach nie ma. Radzê d³ugo poczekaæ z decyzj¹ pozytywn¹ refundacji. A10AA Insuliny A10AB A10AC A10AD A10AF Wszystkie nowe pomys³y refundowania insulin odsy³am do diabetologów. Ja refundowa³bym tylko insuliny dobre, skuteczne, ale najtañsze, lecz skoro refunduje siê bezkrytycznie wszystkie, wstrzymujê siê od zabierania g³osu. A10BF Inhibitory alfaglukozydazy Refundujemy acarbozê (Glucobay). Jest wniosek, by refundowaæ te miglitol (Diastabol), którego dostaw do Polski nie ma. Gdyby nawet by³y, z decyzj¹ pozytywn¹ bym poczeka³, bo o ile acarboza zosta³a powszechnie aprobowana, miglitol - nie. Nie widzê go w ogóle w takich krajach znaj¹cych siê na medycynie jak Anglia, Stany Zjednoczone. Mo e go nie byæ w Polsce. A 10 BG Tiazolidynodiony Istniej¹ praktycznie dwa leki tej grupy: rosiglitazon i pioglitazon, po wycofaniu szkodliwego tioglitazonu. U nas jest tylko rosiglitazon (Avandia). Zaproponowano, by go refundowaæ. Problem jest nie tylko w wielkim koszcie, bo na cukrzycê pieniêdzy nie sk¹pimy, lecz w zdrowiu, w bezpieczeñstwie. Wpisawszy rosiglitazon na listê leków refundowanych dalibyœmy lekarzom wskazówkê do stosowania i rozgrzeszenie od mo liwych z³ych skutków. A czy po d³ugotrwa³ym stosowaniu skutki nie bêd¹ z³e, nie wiadomo. 175

16 Tadeusz J. Szuba Trzeba chyba dodaæ, e koszt rosiglitazonu (Avandii) wynosi z³ 8,934/DDD (6 mg). Podawanie go jednemu diabetykowi kosztowa³oby z³ rocznie! Zarówno wzglêdy medyczne, jak i ekonomiczne ka ¹ nie refundowaæ rosiglitazonu. A10BX Inne obni aj¹ce poziom cukru we krwi Repaglinid (Novo Norm) Nateglinid (Starlix) Glinidy teoretycznie maj¹ pomagaæ cukrzykom podobnie jak sulfonamidomoczniki. Bodaj nie pomagaj¹ równie dobrze skoro s¹ oferowane i reklamowane ju 10 lat (od 1996 r.), a stosowane mikroskopijnie. Np. w Niemczech na 455,5 mln DDD glibenclamidów, glimepiridów etc. spo ywa siê tylko 33,3 mln DDD glinidów, 7,3%! W tym nateglinidu zaledwie 1,6%. W takiej sytuacji nie mo na nie spojrzeæ te na koszty: Glibenclamid (Euclamin) z³ 0,108/DDD ( 10 mg) Glipizid (Glipizide) z³ 0,523/DDD ( 10 mg) Gliclazid (Glazide) z³ 0,648/DDD (160 mg) Glimepirid (Amaryl) z³ 1,040/DDD ( 2 mg) Gliquidon (Glurenorm) z³ 1,970/DDD ( 60 mg) Repaglinid (Novo Norm) z³ 2,866/DDD ( 4 mg) Nateglinid (Starlix) z³ 3,600/DDD (360 mg) Nateglinidu, którego ma³e spo ycie za granic¹ raczej spada, ni roœnie, i którego jeszcze nie ma w aptekach polskich, stanowczo nie nale y wpisywaæ do wykazu. Repaglinidu te mo emy nie refundowaæ. Przy okazji mo na te skreœliæ gliquidon niewyró niaj¹cy siê korzystnie po ytecznoœci¹, a wyró niaj¹cy siê niekorzystnie cen¹. A11CC Witamina D i analogi D05AX Inne przeciw³uszczycowe Calcitriol (Silkis) Calcitriol jest refundowany, ten w postaci podstawowej, uk³adowej, iniekcyjnej (Calcijex). Teraz wp³yn¹³ wniosek, by refundowaæ maœæ (Silkis). Zadziwiaj¹c¹ biernoœæ okazuj¹ producenci kapsu³ek (Kalcytriol) (Rocaltrol). Postaæ dermatologiczna calcitriolu jest zdaniem œwiatowej dermatologii najmniej potrzebna. Trzeba by najpierw popieraæ stosowanie calcipotriolu, mo e te trochê tacalcitolu, na pewno nie calcitriolu. Dermatolodzy niemieccy zmniejszyli w ub. roku stosowanie calcitriolu o 25%, to coœ mówi o s³abej przeciw³uszczycowoœci leku. Nie refundowaæ. Zreszt¹, jeœli siê nie mylê, producent sam zrezygnowa³ z dostarczania Silkisu. A12BA Kalii citras Potas 176

17 Uwagi dotycz¹ce propozycji refundowania nowych leków Podawanie potasu jest bardzo wa ne. Refundujemy: Kalii carbonas + Kalii citras, Kalii carbonas + Kalii chloridum, Kalii chloridum, Kalii gluconas. Nie ma adnej racji, by nie refundowaæ te Kalii citras (Litocid). A16AB Enzymy Agalsidaza beta (Fabrazyme) Otrzymany biotechnologicznie enzym alfa galaktozydaza A jest stosowany do leczenia bardzo rzadkiej choroby Fabry`ego. Produkt i choroba, o których wiêkszoœæ lekarzy nic nie wie. Fabrazyme powinien mieæ kategoriê Lz, a nie Rp. Nie kwalifikuje siê do refundacji, bo nigdy nie bêdzie stosowany w lecznictwie ambulatoryjnym. A16AX Ró ne Natrii phenylbutyras (Ammonaps) Lek stosowany przy zaburzeniach metabolicznych cyklu mocznika. Kwalifikuje siê tylko do leczenia zamkniêtego. Nie potrzebuje refundacji. Zinci acetas Wiele jest preparatów cynku w aptece. aden nie jest refundowany. Trudno poj¹æ, dlaczego octan cynku mia³by byæ. B Krew i uk³ad krwiotwórczy B01AB Grupa heparyn Dalteparina (Fragmin) Refundujemy enoxaparinê (Clexane), nadroparinê (Fraxiparine) (Fraxodi), parnaparinê (Fluxum), reviparinê (Clivarin). Brak argumentu, by odmówiæ refundowania daltepariny (Fragmin). Stosowanie ma³ych heparyn jest w Polsce orgiastyczne. Maj¹ wskazanie na deep venous thrombosis, a s¹ masowo stosowane na byle obrzêk, st³uczenie, skrêcenie, ciê kie nogi itp. Ale na to nie pomo e nierefundowanie jednej z nich. Heparyna (Heparinum) (Heparin) Jest lekiem superpodstawowym. Aczkolwiek jej stosowanie zmniejszy- ³o siê znacznie po wynalezieniu heparyn drobnocz¹steczkowych, powinna figurowaæ w wykazie leków refundowanych, nie bacz¹c na to, e czêœciej jest stosowana w szpitalach ni w domu. B01AC Inhibitory agregacji p³ytek krwi (oprócz heparyny) Clopidogrel (Plavix) (Zyllt) Lek doceniony i szeroko stosowany w œwiecie zamo nym (USA, Niemcy et cetera), gdzie dwa siostrzane, niemal identyczne chemicznie i terapeutycznie kongenery: ticlopidina (Ticlid) i clopidogrel (Plavix) kosztuj¹ podobnie. 177

18 Tadeusz J. Szuba Podmiot odpowiedzialny za oba produkty tak posterowa³ promocj¹, by wylansowaæ nowszy, opatentowany clopidogrel i zapomnieæ o starszej, ju robionej konkurencyjnie, taniej ticlopidinie. Dla nas wa na jest dramatyczna ró nica ceny: acidum acetylosalicylicum z³ 0,104/DDD (1 tbl.) ticlopidina z³ 1,800/DDD (500 mg) clopidogrel z³ 10,759/DDD ( 75 mg) Przy obiektywnie ogromnych potrzebach ticlopidiny/clopidogrelu przestawienie recept wskutek refundacji z ticlopidiny na clopidogrel to ekstra wydatek rzêdu 400 mln z³otych rocznie. Pisa³em o tym w Aptekarzu Nr 3/4 (2006), Dlatego choæ jestem zwolennikiem clopidogrelu, sprzeciwiam siê jego refundowaniu ju teraz. Trzeba poczekaæ na rych³¹ konkurencjê (patent clopidogrelu jest stary, siêga 1984 r.). Mamy pierwsz¹ zarejestrowan¹ jaskó³kê Zyllt. Jeszcze nie wpisujmy clopidogrelu (Plavixu) na listê leków refundowanych, by nie marnotrawiæ ogromnych pieniêdzy. B02BX Inne hemostatyczne Etamsylat (Cyclonamine) Hemostatyk nie maj¹cy powszechnej aprobaty (USA, RFN), ale stosowany w krajach znaj¹cych siê na medycynie (F, GB, I, CH). We Francji jest refundowany tylko 35%. U nas mo e byæ refundowany tylko 50%. B03XA Inne œrodki przeciw anemii Epoetina alfa (Eprex) Epoetina beta (Neo Recormon) Erytropoetiny s¹ bardzo cennym wynalazkiem. Maj¹ zastosowanie g³ównie u pacjentów dializowanych oraz trochê w onkologii. Wobec niestosowania ich w lecznictwie ambulatoryjnym nie kwalifikuj¹ siê do refundacji. 178 C Uk³ad sercowo-naczyniowy C01EA Prostaglandyny G04BE Leki stosowane przy zaburzeniach wzwodu Alprostadil (Prostavasin) (Prostin VR) (Caverject) (Muse) Prostaglandyna E1 (alprostadil) zosta³a ju 20 lat temu zaproponowana kardiologicznie w perturbacjach naczyniowych. Ze znikomym powodzeniem. Bywa jeszcze na œwiecie stosowana, ale raczej ju tylko u pacjentów czekaj¹cych na amputacjê. Bez szczerej wiary, e pomo e (Prostavasin). W nowszych czasach zaproponowano prostaglandynê E1 (alprostadil) dla noworodków z wrodzon¹ wad¹ serca przed operacj¹ (Prostin VR). Preparaty kardiologiczne alprostadilu nie s¹ potrzebne w lecznictwie ambulatoryjnym, tylko szpitalnym. Ich refundacja jest bezprzedmiotowa.

19 Uwagi dotycz¹ce propozycji refundowania nowych leków Ostatnio próbuje siê wykorzystaæ alprostadil do leczenia zaburzeñ funkcji wzwodu u mê czyzn (Caverject) (Muse). To s¹ trudne zastrzyki. Wola³bym, by tego nie robi³y zwyk³e przychodnie. Raczej kwalifikowane zak³ady urologiczne. Proponujê potraktowaæ wszystkie preparaty alprostadilowe jako Lz i nie refundowaæ. C01EB Inne œrodki kardiologiczne Trimetazidina (Preductal) (Adexor) (Metazydyna) (Trimeratio) Lek bezwartoœciowy, skoro poza Polsk¹, w krajach zaawansowanych medycznie (USA, Anglii, Niemczech itp.) w ogóle nie stosowany. Bodaj w rodzimej Francji po ytkowanie jest znikome. Jego umieszczenie w wykazie leków refundowanych, to jest promowanych przez Ministra Zdrowia, by³oby niewyobra aln¹ kompromitacj¹. Ivabradina (Procoralan) Jest to bardzo nowy wynalazek francuskiej firmy Servier nienotowany jeszcze w dostêpnej mi literaturze naukowej. Musi mieæ jakieœ walory, bo zosta³ w koñcu 2005 r. zarejestrowany przez EMEA. Na razie jednak nigdzie niestosowany. Nawet w rodzimej Francji nie ma go jeszcze na rynku aptecznym, patrz Vidal Oczywiœcie nie ma go w aptekach polskich. Pomys³ refundowania jest dalece przedwczesny. C02AC Agoniœci receptora imidazoliny Moxonidina (Cynt) (Physiotens) (Stadapress) Moxonidina jest kongenerem clonidiny, któr¹ refundujemy. Podobnie obni a ciœnienie. Ma tê zaletê, e dzia³a d³u ej. Jest niebezpieczna. Nie nale y ni¹ obni aæ ciœnienia u pacjentów z niewydolnoœci¹ serca. Badania kliniczne wykaza³y, e w grupie leczonej moxonidyn¹ 54 osoby umar- ³y, a w grupie porównawczej tylko 32 (Eur. J. Heart Fail. 5: , 2003). Na pewno mniej bezpieczna od betablokerów, ale bywa za granic¹ stosowana i refundowana. Spójrzmy na koszty: moxonidina jest 36,5 raza dro sza od clonidiny Clonidina (Iporel) z³ 0,048/DDD ( 75 mcg) Moxonidina (Cynt) jest rejestr, nie ma leku Moxonidina (Physiotens) z³ 1,754/DDD (300 mcg) Moxonidina (Stadapress) jest rejestr, nie ma leku Wzglêdy epidemiologiczne nie wymagaj¹ szybkiej decyzji o refundacji. Proponujê post¹piæ tak: jeœli nasi eksperci kardiologiczni zechc¹ mieæ moxonidinê, powiedzieæ o tym obu izbom przemys³u generycznego i sprowokowaæ producentów krajowych do tabletkowania. Cena spadnie, refundacja nam nie dokuczy. 179

20 Tadeusz J. Szuba C03CA Sulfonamidy Torasemid (Unat) (Tritas) (Diuver) Torasemid jest kongenerem leku podstawowego, furosemidu. Dotychczas nie ma adnych przekonuj¹cych dowodów na wy szoœæ torasemidu nad furosemidem. Natomiast koszt torasemidu jest 14 razy wiêkszy: L.P. Lek Nazwa handlowa Postaæ/dawka koszt DDD 1. Furosemid Furosemidum tabl. 40 mg z³ 0,126/DDD (40 mg) 2. Torasemid Unat brak oferty 3. Torasemid Tritas tabl. 10 mg z³ 1,789/DDD (15 mg) 4. Torasemid Diuver brak oferty Brak wskazañ terapeutycznych, s¹ silne przeciwwskazania ekonomiczne do refundowania torasemidu. C04AX Ró ne œrodki rozszerzaj¹ce naczynia obwodowe Piribedil Jest sporo œrodków do poprawy kr¹ enia obwodowego. W wiêkszoœci s¹ ma³o skuteczne, ale od biedy doœæ czêsto stosowane. Zw³aszcza purynowe (np. pentoxifyllina). Ale piribedil jest tak dalece nigdzie niestosowany, e nawet nie ma dla niego wyznaczonej DDD w systemie WHO-wskim. Jedynym krajem oœwieconym stosuj¹cym piribedil (Trivastal) jest Francja, ojczyzna podmiotu odpowiedzialnego. Tyle e tam podmiot zaleci³, by piribedil stosowaæ przede wszystkim do leczenia choroby Parkinsona. Refundowanie piribedilu by³oby kpin¹ z farmacji. C07AB Betablokery selektywne Betaxolol (Lokren) Celiprolol (Celipres) Nebivolol (Nebilet) Betaxolol refundujemy okulistycznie, do leczenia jaskry. Kardiologicznie nie jest nam bardzo potrzebny, skoro prawie nikt go poza Francj¹ nie stosuje. Wynalazek Synthelabo z 1977 r. Znalaz³em trochê w Niemczech pod nazw¹ Kerlone. Na 1249 mln DDD betablokerów selektywnych by³o tam betaxololu 12 mln, nieca³y 1%. U nas zarejestrowano pod nazw¹ Lokren i sprzedaje siê po z³ 0,823 za 1 DDD (tabletkê ). Celiprolol jest podobnie ma³o znacz¹cy na tle innych betablokerów, stanowi 1,7% ich ca³ego rynku. Nebivolol jest odrobinê wiêkszy. Jego spo ycie wynosi 7,1% ca³oœci. A wiêc z punktu widzenia terapeutycznego nie ma podstaw, by refundowaniem betaxololu, celiprololu i nebivololu wypieraæ z polskiego rynku doskona³e, renomowane betablokery refundowane: metoprolol, atenolol, bisoprolol, acebutolol plus sotalol i propranolol. Spójrzmy, czy s¹ argumenty ekonomiczne: 180

21 Uwagi dotycz¹ce propozycji refundowania nowych leków L.P. Lek Nazwa handlowa Koszt DDD 1 Atenolol Atenolol z³ 0,150/DDD ( 75 mg) 2 Metoprolol Metocard z³ 0,378/DDD (150 mg) 3 Bisoprolol Bisohexal z³ 0,421/DDD ( 10 mg) 4 Acebutolol Abutol z³ 0,763/DDD (400 mg) 5 Sotalol Biosotal z³ 0,662/DDD (160 mg) 6 Propranolol Propranolol z³ 0,224/DDD (160 mg) 7 Betaxolol Lokren z³ 0,823/DDD ( ) 8 Celiprolol Celipres z³ 0,891/DDD (200 mg) 9 Nebivolol Nebilet z³ 2,814/DDD ( 5 mg) Poszerzenie listy betablokerów refundowanych o betaxolol, celiprolol i nebivolol niepotrzebnie zwiêkszy³oby wydatki. Nie refundowaæ. C07AG Blokery alfa i beta Carvedilol (Dilatrend) (Vivacor) Tu rozwa ania s¹ trudne. Co prawda zainteresowanie carvedilolem na œwiecie zmniejsza siê, ale jest wystarczaj¹co du e, by wysnuæ wniosek, e lek jest dobry. Istotne jest to, e jest inny. Dzia³a trochê inaczej ni przed chwil¹ omawiane czyste betablokery. Niektórym pacjentom nale- a³oby go daæ. Cena sprawia k³opot: Carvedilol (Vivacor) z³ 2,362/DDD (37,5 mg) Carvedilol (Dilatrend) z³ 3,860/DDD (37,5 mg) Co robiæ? Kategorycznie odmówiæ refundacji Dilatrendu. Zgodziæ siê na refundacjê Vivacoru, ale jednoczeœnie powiadomiæ przemys³ krajowy (producent Vivacoru, Anpharm, mo e byæ traktowany jako francuski drogi, a nie polski tani) o zapotrzebowaniu na konkurencjê generyczn¹. Mam nadziejê, e cenê carvedilolu uda siê szybko zbiæ do z³ 1,00/DDD. C08CA Pochodne dihydropirydyny Barnidipina (Vasexten) Lercanidipina (Primacor) Refundujemy amlodipinê, felodipinê, isradipinê, lacidipinê, nifedipinê, nitrendipinê. Rynek nale y na ca³ym œwiecie i w Polsce g³ównie do amlodipiny. Barnidipiny prawie nigdzie nie ma, widaæ nie jest wiele warta. Lercanidipina, pomys³ w³oski (Recordati) sprzed 20 lat, bywa trochê stosowana, ale trudno tu o jakieœ atuty. Spójrzmy na koszt porównawczy na podstawie notowañ zagranicznych (w Polsce nie ma): Lercanidipina (Carmen) z³ 1,68/DDD (10 mg) Amlodipina (Amlozek) z³ 0,45/DDD (50 mg) Wszystko przemawia za nierefundowaniem lercanidipiny. 181

22 Tadeusz J. Szuba C09AA Inhibitory ACE (prile) Perindopril + arginina (Prestarium) Sprawa zas³uguje na uwagê. Perindopril, bardzo lekcewa ony na œwiecie, zrobi³ zawrotn¹ karierê w Polsce. Jest on podawany chorym jako sól butyloaminowa. Wszêdzie, we Francji i innych krajach. W 2005 r. producent wpad³ na pomys³, by zamiast soli butyloaminowej zrobiæ kompleks z arginin¹. Wolno mu mieæ pomys³y, ale musi je realizowaæ najpierw u siebie, we Francji. Nie wprowadziwszy leku do aptek we Francji powiedzia³, e wprowadzi³, by skorzystaæ z unijnego prawa wzajemnego uznawania i zarejestrowa³ w Polsce drugi preparat kompleksowy obok pierwszego. Wszêdzie poza Polsk¹ nadal jest w obrocie tylko perindopril butyloaminowy. Patrz Vidal Francja, BNF Anglia, PDR USA, Rote Liste RFN. To jest skandal. W Polsce podmiot odpowiedzialny obraca jednoczeœnie dwoma ró nymi Prestariumami (a nawet czterema) 4 mg i 5 mg oraz 8 mg i 10 mg. Tego nie wolno tolerowaæ. Trzeba nie tylko nie refundowaæ nowych Prestariumów 5 mg i 10 mg, ale je wyrejestrowaæ. Do czasu, a producent zrobi porz¹dek z Prestariumami u siebie (we Francji Prestarium nazywa siê Coversyl). Nale a³oby ukaraæ ówczesnego prezesa Urzêdu Rejestracji, który zgodzi³ siê wpuœciæ w maliny Ministra Zdrowia, skompromitowaæ go w oczach lekarzy. Zwolniæ z pracy ekspertów komisji. Proponujê w ogóle skreœliæ z refundacji Perindopril (Prestarium) wyrz¹dzaj¹cy nam wysok¹ cen¹ szkodê ponad 100 mln z³otych rocznie. Radzê skreœliæ z listy wszystkie prile dro sze ni z³ 0,526/DDD. Refundujemy 36 preparatów prilowo-sartanowych podobnie dzia³aj¹cych z cenami od z³ 0,176 do z³ 3,725/DDD. Wystarczy 13 preparatów prilowych na bazie enalaprilu, captoprilu, lisinoprilu i ramiprilu z cenami od z³ 0,176 do z³ 0,526/DDD. Zdrowia nam nie ubêdzie, a przybêdzie zawrotna iloœæ pieniêdzy. Szczegó³owe dane asortymentowo-kosztowe poda³em w Aptekarzu Nr 11/12 (2005), Mo e mo na ju siê zrujnowaæ na jeden sartan, najtañszy losartan, w wersji Xartan i Lorista. Wszystkie pozosta³e preparaty sartanowe powinny czekaæ, a staniej¹. C09BA Prile z diuretykami Benazepril + Hydrochlorothiazid (Lotensin HCT) Cilazapril + Hydrochlorothiazid (Inhibace Plus) Enalapril + Hydrochlorothiazid (Enap H i HL) Moexipril + Hydrochlorothiazid (Cardiotensin Plus) Quinapril + Hydrochlorothiazid (Accuzide), (Accustad) Ramipril + Hydrochlorothiazid (Tritace comb) (Ramicor comb) Perindopril + Indapamid (Noliprel) (Prestarium Plus) Przy generalnym odwrocie od leków z³o onych we wspó³czesnej medycynie i farmacji pomys³ ³¹czenia prilu z diuretykiem jest akceptowalny, 182

23 Uwagi dotycz¹ce propozycji refundowania nowych leków bo nieszkodliwy, a wygodny (dla pacjenta). Wykorzystanie praktyczne w/w propozycji jest niemo liwe ze wzglêdów finansowych. Pacjent kasy chorych mo e œwietnie egzystowaæ na tabletce enalaprilu 10 mg za z³ 0,207 plus tabletce hydrochlorothiazidu 25 mg za z³ 0,125, to jest za z³ 0,332 na dobê. Lek z³o ony bêdzie nas interesowa³, gdy fabryka zaoferuje go nam taniej ni za z³ 0,332. Tymczasem proponowane leki z³o one s¹ znacznie dro sze i nie ma ich za co refundowaæ. Poczekajmy na tanie oferty generyczne. C09BB Prile z calcium blokerami Trandolapril + Verapamil (Tarka) Pomys³ nieszkodliwy, ale zupe³nie niepotrzebny. Tarka kosztuje za granic¹ oko³o 1 euro za 1 tabletkê. My mo emy i musimy siê leczyæ oddzielnymi tabletkami prilu i verapamilu za jedn¹ dziesi¹t¹ euro. C09CA Antagoniœci angiotensyny II (sartany) Olmesartan Wynalazek japoñski firmy Sankyo jeszcze prawie nigdzie niestosowany poza Japoni¹ i USA. Mo emy bez niego nieÿle egzystowaæ. O jego promowaniu refundacj¹ nie mo e byæ mowy. Za przyk³adem Olmesartanu mo na te nie refundowaæ telmisartanu, candesartanu, eprosartanu, valsartanu, irbesartanu. C09DA Sartany z diuretykami Losartan + Hydrochlorothiazid (Hyzaar) Valsartan + Hydrochlorothiazid (Co-Diovan) Sam losartan (Cozaar) kosztuje z³ 3,42 a valsartan (Diovan) z³ 3,66 za 1 DDD bez hydrochlorothiazidu. Wybijmy sobie z g³owy losartan i valsartan z hydrochlorothiazidem. S¹ to preparaty nie wnosz¹ce postêpu. Wszak powszechna jest opinia, e sartany nie s¹ lepsze od prili. C10AX Inne œrodki redukuj¹ce cholesterol i triglicerydy Ezetimib (Ezetrol) Bardzo nowy wynalazek amerykañski, niedostatecznie wyeksperymentowany na du ¹ skalê, by mo na by³o czuæ siê z nim bezpiecznie. Refundowanie ju teraz by³oby zwi¹zane z du ym ryzykiem. Zreszt¹ wniosek o refundacjê jest bezprzedmiotowy dlatego, e leku nie ma w Polsce i nie znamy jego ceny. D Dermatologia D01AE Inne przeciwgrzybicze do stosowania zewnêtrznego Amorolfina (Loceryl) Refundujemy do stosowania zewnêtrznego tylko miconazol z mazipredonem (Mycosolon) (D01AC) oraz terbinafinê (Terbisil, Lamisil) (D01BA) do stosowania uk³adowego. 183