Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego

Transkrypt

1 Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego ustalone uchwałą Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej nr UZ/409/2007 z dnia 26 lipca 2007 r. ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/14/2011 z dnia 13 stycznia 2011 r. oraz uchwałą nr UZ/21/2012 z dnia 20 stycznia 2012 r. Postanowienia ogólne Podmiot, przedmiot i zakres ubezpieczenia Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia dzienne- Umowa ubezpieczenia może być zawarta z osobami w wiego świadczenia szpitalnego, zwane dalej OWU, mają za- ku do 65 lat i kontynuowana do 70 roku życia pod wastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przez runkiem zachowania ciągłości w ubezpieczeniu. Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, zwany dalej PZU SA, z osobami fizycznymi, osobami prawnymi 6. albo jednostkami organizacyjnymi niebędącymi osoba- 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest dzienne świadczenie mi prawnymi. szpitalne przysługujące w związku z pobytem ubezpieczo- 2. W rozumieniu niniejszych OWU: nego w szpitalu, w okresie trwania umowy ubezpiecze- 1) ubezpieczającym jest osoba fizyczna, osoba praw- nia, spowodowanym zachorowaniem lub nieszczęślina lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą wym wypadkiem wymagającym leczenia szpitalnego prawną, która zawarła z PZU SA umowę ubez- oraz porodem. pieczenia; 2. Przez pobyt w szpitalu rozumie się leczenie w szpitalu, 2) ubezpieczonym jest osoba fizyczna, która zawarła klinice lub izbie porodowej trwające ponad 24 godziny. umowę ubezpieczenia na własny rachunek, albo osoba fizyczna na rachunek której została zawarta 7. umowa ubezpieczenia. 1. Za opłatą dodatkowej składki do umowy ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego może być 2. włączone świadczenie pooperacyjne przysługujące po Na podstawie niniejszych OWU PZU SA udziela ochrony zakończeniu hospitalizacji, podczas której ubezpieubezpieczeniowej w zakresie dziennego świadczenia szpi- czony poddany był operacji. talnego w razie przebywania ubezpieczonego w szpitalu 2. Świadczenie pooperacyjne przysługuje ubezpieczonena terenie Rzeczpospolitej Polskiej. mu pod warunkiem, że pobyt w szpitalu związany z operacją był objęty odpowiedzialnością PZU SA w ramach 3. ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego. 1. W porozumieniu z ubezpieczającym do umowy ubez- 3. Przez operację rozumie się zabiegi chirurgiczne dopieczenia mogą być wprowadzone postanowienia do- konywane poprzez nacięcie lub wycięcie tkanek i nadatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych rządów ciała w celu wyleczenia chorego lub uzyskania ogólnych warunkach. poprawy stanu zdrowia, z zastrzeżeniem, że są prze- 2. PZU SA zobowiązany jest przedstawić ubezpiecza- prowadzane przez chirurga lub zespół chirurgów w szpijącemu różnicę między treścią umowy ubezpieczenia talu, w specjalnie do tego przeznaczonym pomiesza niniejszymi OWU w formie pisemnej przed zawar- czeniu sali operacyjnej. ciem umowy ubezpieczenia. W razie niedopełnienia tego obowiązku PZU SA nie może powoływać się na 8. różnicę niekorzystną dla ubezpieczającego lub ubezpie- 1. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia przez czonego. Przepisu nie stosuje się do umów ubezpie- małżonków, dziecko urodzone w okresie trwania umoczenia zawieranych w drodze negocjacji. wy objęte jest ubezpieczeniem dziennego świadczenia szpitalnego do końca rocznego okresu ubezpieczenia 4. matki pod warunkiem, że poród był objęty odpowie- W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają dzialnością PZU SA. zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego oraz inne sto- 2. Jeżeli do umowy ubezpieczenia dziennego świadczesowne przepisy prawa polskiego. nia szpitalnego małżonków włączone zostało świadcze- Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, Warszawa, infolinia:

2 nie pooperacyjne, wówczas hospitalizowanemu dziecku 12) uczestnictwa w badaniach i eksperymentach napoddanemu operacji oprócz dziennego świadczenia ukowych (medycznych); szpitalnego przysługuje również świadczenie poope- 13) leczenia bezpłodności i sztucznego zapłodnienia; racyjne do końca rocznego okresu ubezpieczenia 14) wad wrodzonych, okołoporodowych (defektów i dematki pod warunkiem, że poród był objęty odpowie- formacji fizycznych), cech dziedzicznych, zmiadzialnością PZU SA. ny płci; 3. Świadczenia, o których mowa w ust. 1 i 2, wypłacane 15) rehabilitacji; są tylko wówczas, jeżeli pobyt dziecka w szpitalu spowo- 16) obrażeń i skutków chorobowych doznanych na dowany był chorobą lub nieszczęśliwym wypadkiem. skutek działania energii nuklearnej, skażeń jądrowych, chemicznych bądź napromieniowa- 9. nia; 1. Z odpowiedzialności PZU SA wyłączone są świadcze- 17) epidemii ogłoszonych przez wojewodę; nia jeżeli hospitalizacja nastąpiła z powodu: 18) obrażeń odniesionych w czasie wsiadania, wysia- 1) chorób będących przedmiotem leczenia szpital- dania oraz przebywania wewnątrz jakiegokolwiek nego w dacie zawarcia umowy ubezpieczenia; statku powietrznego; nie dotyczy to pasażerów sa- 2) gruźlicy, chorób psychicznych, nerwic, epilepsji, molotu rejsowego pilotowanego przez uprawniołuszczycy; nego pilota; 3) zakażenia wirusem HIV oraz chorób przenoszo- 19) obrażeń i skutków chorobowych doznanych na nych drogą płciową; skutek działań wojennych, wojny domowej, dzia- 4) zatrucia spowodowanego spożywaniem alkoholu, łań sił zbrojnych, czynnego udziału w rozruchach, zażywaniem leków lub środków odurzających oraz zamieszkach, niepokojach społecznych oraz aktach schorzeń powstałych w wyniku alkoholizmu, narko- terroryzmu; manii, uzależnienia od leków oraz ich skutków; 20) obrażeń i skutków chorobowych wynikających ze 5) zabiegów plastyczno-kosmetycznych, z wyjątkiem służby wojskowej, uczestnictwa w operacjach sił operacji oszpeceń i okaleczeń będących nas- zbrojnych oraz uczestnictwa w operacjach typu tępstwem wypadku objętego odpowiedzialnością zbrojnego przeprowadzanych przeciwko bandy- PZU SA; tom, terrorystom lub innym grupom przestępczym; 6) usuwania ciąży, chyba że ciąża stanowi zagro- 21) obrażeń doznanych w wyniku udziału w wyściżenie dla życia kobiety; gach sportowych innych niż biegi, chyba że zo- 7) leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że stała opłacona dodatkowa składka za uprawianie wynikają one z obrażeń odniesionych w wypadku sportu. objętym odpowiedzialnością PZU SA; 2. PZU SA nie odpowiada również za pobyt: 8) obrażeń doznanych wskutek popełnienia lub usiło- 1) w placówkach leczenia odwykowego i dla przewania popełnienia przestępstwa bądź samo- wlekle chorych oraz zakładach opiekuńczo-lecznibójstwa oraz świadomego spowodowania rozstro- czych; ju zdrowia przez ubezpieczonego; 2) w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, centrach 9) obrażeń doznanych w wyniku kierowania przez i ośrodkach rehabilitacyjnych, prewentoriach, z wyubezpieczonego pojazdem silnikowym: jątkiem kontynuowania objętego odpowiedzialnością a) jeżeli ubezpieczony nie posiadał uprawnień do PZU SA leczenia szpitalnego w szpitalu uzdrowiskokierowania danym pojazdem, wym pod warunkiem, że leczenie w szpitalu uzdrob) w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środ- wiskowym rozpoczyna się bezpośrednio po leczeków odurzających, substancji psychotropowych niu szpitalnym. lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii; chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku Umowa ubezpieczenia ubezpieczeniowego, 10) obrażeń doznanych wskutek przebywania w stanie 10. nietrzeźwości lub pod wpływem środków odu- 1. Umowa ubezpieczenia może być zawierana w zakre- rzających, substancji psychotropowych lub środków sie dziennego świadczenia szpitalnego lub dziennego zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciw- świadczenia szpitalnego rozszerzonego o świadczenie działaniu narkomanii, chyba że nie miało to wpły- pooperacyjne. wu na zajście wypadku ubezpieczeniowego; 2. Rozszerzenie umowy o świadczenie pooperacyjne 11) rutynowych badań okresowych lub innych badań następuje równocześnie z zawarciem, przedłużeniem medycznych, które nie związane są ze stanem cho- lub indywidualną kontynuacją umowy ubezpieczenia robowym wymagającym dalszej hospitalizacji; dziennego świadczenia szpitalnego. 2

3 W celu zawarcia umowy ubezpieczenia wnioskodawca 1. Przez umowę indywidualnej kontynuacji rozumie się zobowiązany jest do osobistego wypełnienia wniosku umowę ubezpieczenia zawartą po wystąpieniu z gruo ubezpieczenie zawierającego kwestionariusz zdro- powego ubezpieczenia i opłaceniu składki w ciągu 30 wotny. dni, licząc od daty wygaśnięcia odpowiedzialności w ra- 2. Przed podjęciem decyzji o przyjęciu lub odmowie przy- mach dotychczasowej umowy. jęcia wnioskodawcy do ubezpieczenia PZU SA zastrze- 2. Prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia przyga sobie prawo zażądania dokumentacji medycznej sługuje pracownikom i współubezpieczonym członkom lub poddania wnioskodawcy badaniu lekarskiemu. ich rodzin pod warunkiem przynależności do ubezpiecze- 3. Decyzja o przyjęciu lub odmowie przyjęcia do ubezpie- nia grupowego przez okres nie krótszy niż 12 miesięcy. czenia powinna być podjęta przez PZU SA w terminie 14 dni od daty złożenia wniosku bądź daty otrzymania 15. żądanej dokumentacji lub przeprowadzonego badania. 1. Ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia 4. W celu przedłużenia lub indywidualnej kontynuacji na cudzy rachunek (na rachunek ubezpieczonego). umowy ubezpieczenia grupowego ubezpieczony jest W takim przypadku ubezpieczający obowiązany jest zobowiązany do osobistego wypełnienia wniosku o prze- do poinformowania ubezpieczonego o prawach i obodłużenie lub indywidualną kontynuację umowy. wiązkach wynikających z zawartej na jego rachunek umowy ubezpieczenia W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia na cu- 1. W przypadku przedłużania lub indywidualnej konty- dzy rachunek, ubezpieczony może żądać by PZU SA nuacji umowy ubezpieczenia PZU SA może odmówić udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowłączenia świadczenia pooperacyjnego do umowy wy ubezpieczenia oraz ogólnych warunków ubezpieubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego, na- czenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiąwet jeśli do dotychczasowej umowy świadczenie po- zków ubezpieczonego. operacyjne było włączone. 3. Ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości 2. Jeżeli do dotychczasowej umowy ubezpieczenia dzien- PZU SA wszystkie znane sobie okoliczności, o które nego świadczenia szpitalnego nie było włączone świad- PZU SA zapytuje w formularzu oferty (wniosku) albo czenie pooperacyjne, wówczas przy przedłużaniu umo- przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezwy lub jej indywidualnej kontynuacji włączenie świad- pieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, oboczenia pooperacyjnego nie jest możliwe w przypadku, wiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje gdy ubezpieczony w poprzednim rocznym okresie ubez- ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia pieczenia otrzymał dzienne świadczenie szpitalne za przez PZU SA umowy ubezpieczenia mimo braku okres przekraczający 30 dni. odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne W czasie trwania umowy ubezpieczenia ubezpiecza- 1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres jednego jący obowiązany jest zawiadomić PZU SA o zmianie roku z możliwością jej przedłużania na następne roczne okoliczności, o których mowa w ust. 3, niezwłocznie po okresy ubezpieczenia z zastrzeżeniem ust.2. otrzymaniu o nich wiadomości. 2. Umowa ubezpieczenia z cudzoziemcami i obywa- 5. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy ratelami polskimi zamieszkałymi na stałe poza granicami chunek obowiązki określone w ust. 3 i 4 spoczywają Rzeczpospolitej Polskiej może być zawierana na okres zarówno na ubezpieczającym, jak i na ubezpieczonym, krótszy od roku, z możliwością jej przedłużania na chyba że ubezpieczony nie wiedział o zawarciu umowy następny okres. W rozumieniu niniejszych OWU przez na jego rachunek. cudzoziemca rozumie się osobę nie posiadającą obywa- 6. PZU SA nie ponosi odpowiedzialności za skutki okotelstwa polskiego; cudzoziemca będącego obywate- liczności, które z naruszeniem ust. 3 5 nie zostały polem dwóch lub więcej państw traktuje się jako obywa- dane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia ust. 3 5 tela tego państwa, którego dokument podróży stanowił doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje podstawę wjazdu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. się, że wypadek przewidziany umową i jego nastę- 3. Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie ogólne pstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdawarunki obowiązujące w dniu zawarcia, przedłużenia niu poprzedzającym. lub indywidualnej kontynuacji umowy ubezpieczenia. 4. Umowę uważa się za przedłużoną, jeżeli składka za 16. następny roczny okres ubezpieczenia zostanie opła- Zawarcie, przedłużenie lub indywidualną kontynuację umocona w ciągu 30 dni po upływie dotychczasowego wy ubezpieczenia PZU SA potwierdza dokumentem ubezokresu ubezpieczenia. pieczenia. 3

4 Ubezpieczający obowiązany jest zapłacić składkę ubez- Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłużpieczeniową jednocześnie z zawarciem umowy ubez- szy niż 6 miesięcy ubezpieczający ma prawo odstąpienia pieczenia. od umowy ubezpieczenia, w terminie 30 dni, a w przy- 2. Zapłata składki następuje w formie gotówkowej albo padku gdy ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie w porozumieniu z PZU SA w formie bezgotówkowej. 7 dni, od dnia zawarcia umowy. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubez- 18. pieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres 1. Składkę ubezpieczeniową oblicza się za czas trwania w jakim PZU SA udzielał ochrony ubezpieczeniowej. odpowiedzialności PZU SA na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu zawarcia, przedłużenia lub 21. indywidualnego kontynuowania umowy. W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej 2. Wysokość składki ubezpieczeniowej uzależniona jest przed upływem okresu na jaki została zawarta umowa od: ubezpieczenia, ubezpieczającemu przysługuje zwrot skła- płci i wieku ubezpieczonego, dki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczenio- rodzaju wykonywanego zawodu lub uprawianej dys- wej. cypliny sportu, sumy ubezpieczenia na jaką została zawarta umowa, Suma ubezpieczenia wypłaty świadczenia: od drugiego lub od czwartego dnia pobytu w szpitalu, 22. zakresu zawieranej umowy ubezpieczenia, 1. Suma ubezpieczenia dziennego świadczenia szpital- przebiegu ubezpieczenia. nego zwana dalej sumą ubezpieczenia jest określana 3. W umowach ubezpieczenia stosuje się następujące kry- przez PZU SA w uzgodnieniu z ubezpieczającym. teria podwyżek składki: 2. Suma ubezpieczenia nie może przekraczać 7% prze- rodzaj wykonywanego zawodu, ciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce uprawiana dyscyplina sportu. narodowej za ostatni kwartał poprzedzający datę za- 4. W przypadku przedłużania lub indywidualnej konty- warcia umowy ubezpieczenia. nuacji umowy ubezpieczenia w stosunku do osób, 3. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia suma ubezktóre w poprzednim rocznym okresie ubezpieczenia pieczenia nie może ulec zmianie. otrzymały dzienne świadczenie szpitalne za łączny 4. Przy przedłużaniu umowy ubezpieczenia suma ubezokres przekraczający 30 dni pobytu w szpitalu, do obli- pieczenia może ulec podwyższeniu do wysokości nie czenia składki na następny roczny okres ubezpie- przekraczającej 2-krotności sumy ubezpieczenia umoczenia stosuje się stawkę taryfową podwyższoną wy poprzedniej przy jednoczesnym zachowaniu wao 20%. runków, o których mowa w ust Przy indywidualnym kontynuowaniu umowy ubezpie- 5. Postanowień ust. 4 nie stosuje się, jeżeli: czenia, na wniosek ubezpieczonego, składka roczna 1) ubezpieczony poddany był leczeniu w związku z jamoże być opłacana w ratach kwartalnych. kąkolwiek chorobą przewlekłą w trakcie poprzednie- W przypadku opłat kwartalnych składki powinny być go rocznego okresu ubezpieczenia; opłacane z góry, najpóźniej do ostatniego dnia mie- 2) ubezpieczony przechodzi z ubezpieczenia grupowesiąca poprzedzającego dany kwartał. go do indywidualnego w pierwszym roku indywi- 6. Składka nie podlega indeksacji. dualnej kontynuacji ubezpieczenia. 7. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda 23. ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wyso- Suma ubezpieczenia świadczenia pooperacyjnego wyno- kości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta si 50% sumy dziennego świadczenia szpitalnego określookoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bie- nej w umowie ubezpieczenia. żącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni 24. wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym. 1. Ubezpieczonemu, za dzień pobytu w szpitalu, przysługuje dzienne świadczenie szpitalne w wysokości umówio- 19. nej sumy ubezpieczenia. Ubezpieczony może być objęty ochroną ubezpieczenio- 2. Ubezpieczonemu za dzień pobytu w szpitalu uzdrową tylko w ramach jednej umowy ubezpieczenia dzien- wiskowym, o którym mowa w 9 ust. 2 pkt. 2 przysłunego świadczenia szpitalnego zawartej na dany okres. guje dzienne świadczenie szpitalne w wysokości 50% 4

5 umówionej sumy ubezpieczenia, przy czym świadcze- 1 rok przesuwa się odpowiednio, licząc od daty ostatnie to wypłacane jest najdłużej za okres 24 dni. niej porady lekarskiej (klauzula moratorium). 3. Z tytułu tej samej choroby lub wypadku dzienne świad- 2. Przez istnienie chorób, o których mowa w ust.1 czenie szpitalne wypłacane jest najdłużej przez okres rozumie się nie tylko te choroby, w związku z którymi 90 dni w ciągu rocznego okresu ubezpieczenia za łą- ubezpieczony zasięgał porad lekarskich lub które były czny pobyt w placówkach o których mowa w ust. 1 i 2. przedmiotem leczenia, operacji, badań, farmakoterapii (włączając lekarstwa, specjalne diety, zastrzyki) ale 25. również choroby nie leczone, których istnienie w ciągu Świadczenie pooperacyjne wypłacane jest za okres równy dwóch lat poprzedzających zawarcie umowy ubezpieliczbie dni, za które przysługuje świadczenie szpitalne czenia można stwierdzić w oparciu o historię choroby z tytułu hospitalizacji podczas której ubezpieczony pod- wynikającą ze zgromadzonej w trakcie rozpatrywania dany był operacji, nie dłużej jednak niż za 14 dni. roszczenia dokumentacji medycznej. Jeżeli ubezpieczony, w okresie za który przysługuje mu 3. Przez przystąpienie do ubezpieczenia rozumie się świadczenie pooperacyjne został poddany ponownie hos- zawarcie umowy po raz pierwszy lub jej reaktywopitalizacji objętej odpowiedzialnością PZU SA, wówczas wanie po przerwie trwającej dłużej niż 30 dni. z dniem ponownego przyjęcia do szpitala świadczenie pooperacyjne przestaje ubezpieczonemu przysługiwać. 29. W przypadku wypłacenia w pełnej wysokości świadcze- Ochrona ubezpieczeniowa wygasa: nia pooperacyjnego, ta część świadczenia, która pokrywa 1) z upływem określonego w dokumencie ubezpieczesię z okresem powtórnej hospitalizacji ulega potrąceniu nia okresu ubezpieczenia; z dziennego świadczenia szpitalnego. 2) z chwilą śmierci ubezpieczonego; 3) z dniem odstąpienia ubezpieczającego od umowy; 26. 4) z chwilą wypowiedzenia umowy ubezpieczenia ze Zależnie od zawartej umowy świadczenia przysługują od skutkiem natychmiastowym, w sytuacji o której modrugiego lub czwartego dnia pobytu w szpitalu. wa w 18 ust. 7; 5) z upływem 7 dni od dnia otrzymania od PZU SA pisma z wezwaniem do zapłaty składki za kolejny Początek i koniec odpowiedzialności kwartał wysłanego po upływie terminu jej płatności z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni 27. spowoduje ustanie odpowiedzialności. 1. Odpowiedzialność PZU SA rozpoczyna się, licząc od daty zawarcia umowy ubezpieczenia: 1) od dnia następnego w związku z obrażeniami Ustalanie i wypłata świadczeń doznanymi w wypadku; 2) po upływie 30 dni w odniesieniu do chorób; 30. 3) po upływie 10 miesięcy w odniesieniu do porodu Zgłoszenie roszczenia z tytułu ubezpieczenia dziennego lub powikłań ciąży. świadczenia szpitalnego oraz świadczenia pooperacyj- 2. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia jedno- nego następuje po zakończeniu hospitalizacji, przy czym stkowego na cudzy rachunek (na rachunek ubezpie- ubezpieczony zobowiązany jest: czonego), odpowiedzialność PZU SA, o której mowa 1) zgłosić roszczenie na druku PZU SA najpóźniej w ust.1 pkt 1 rozpoczyna się nie wcześniej niż po w ciągu 14 dni od daty zakończenia hospitalizacji; upływie 7 dni licząc od dnia następnego po zawarciu 2) dostarczyć PZU SA kartę informacyjną leczenia umowy, z zastrzeżeniem, że w przypadku zawarcia szpitalnego; umowy na rachunek małoletniego odpowiedzialność 3) umożliwić PZU SA zasięgnięcie informacji o stanie PZU SA rozpoczyna się zgodnie z zapisami ust. 1. jego zdrowia i przebiegu leczenia u lekarzy prowadzących leczenie przed i podczas hospitalizacji W odniesieniu do chorób, które istniały w ciągu dwóch 31. lat poprzedzających datę przystąpienia do ubezpie- 1. Zasadność zgłoszonych roszczeń oraz wysokość naczenia, odpowiedzialność PZU SA rozpoczyna się po leżnych świadczeń ustala się w oparciu o kartę inforupływie 1 roku od daty zawarcia umowy pod wa- macyjną leczenia szpitalnego, kwestionariusz zdrorunkiem, że ubezpieczony w ciągu tego okresu nie był wotny, oraz informacje zawarte w zgłoszeniu roszczepoddany leczeniu, badaniom, farmakoterapii bądź nie nia. zasięgał porady lekarskiej w związku z tymi choroba- 2. W przypadku, gdy dokumentacja o której mowa w ust. 1 mi. W przeciwnym razie okres odroczenia wynoszący nie jest wystarczająca do ustalenia odpowiedzialności, 5

6 PZU SA zastrzega sobie prawo wglądu do dodatkowej losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terdokumentacji medycznej oraz pozyskania informacji minie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, medycznych u wszystkich lekarzy prowadzących le- do poinformowania o tym ubezpieczającego lub czenie przed i w trakcie hospitalizacji jak również za- ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami wysięgania opinii lekarzy konsultantów. stępującymi z tym zawiadomieniem, oraz do podjęcia postępowania dotyczącego ustalenia stanu 32. faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych 1. Jeżeli ubezpieczony w zgłoszeniu roszczenia nie po- roszczeń i wysokości świadczenia, a także do podał pełnych informacji dotyczących przebiegu leczenia informowania osoby występującej z roszczeniem przeprowadzonego przed i w trakcie hospitalizacji, a prze- pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta dłożona przez niego dokumentacja medyczna nie poz- wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do wala na ustalenie odpowiedzialności PZU SA zastrze- ustalenia odpowiedzialności PZU SA lub wysokości ga sobie prawo wezwania ubezpieczonego do uzupeł- świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego nienia zgłoszonego roszczenia o żądane informacje. prowadzenia postępowania; 2. W przypadku, gdy ubezpieczony odmówi złożenia do- 2) jeżeli w terminach określonych w ust. 2 i 3 nie wydatkowych wyjaśnień bądź nie wyrazi zgody na po- płaci świadczenia, do zawiadomienia pisemnie osozyskanie opinii medycznej u lekarza prowadzącego by zgłaszającej roszczenie o przyczynach niemożjego leczenie przed i w trakcie hospitalizacji stosuje się ności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub 34 ust. 3 i 4. w części, a także do wypłacenia bezspornej części świadczenia; 33. 3) jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje 1. Ubezpieczony ma prawo wskazać w umowie ubezpie- w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczenia osobę uprawnioną do otrzymania świadczeń czeniu, do poinformowania o tym pisemnie osoby wyw jego imieniu. stępującej z roszczeniem, w terminach określonych 2. Ubezpieczony może w każdym czasie dokonać zmia- w ust. 2 i 3, wskazując na okoliczności oraz na podny uprawnionego. stawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częścio- 3. W razie śmierci ubezpieczonego przed pobraniem na- wą odmowę wypłaty świadczenia oraz do pouczeleżnych świadczeń, świadczenia te wypłacane są oso- nia tej osoby o możliwości dochodzenia roszczeń bie uposażonej wskazanej imiennie przez ubezpie- na drodze sądowej; czonego. 4) do udostępniania osobom, o których mowa w pkt 1, W przypadku braku uposażonego, świadczenia wypła- oraz uprawnionemu, informacji i dokumentów gromacane są niżej wskazanym osobom według następują- dzonych w celu ustalenia odpowiedzialności PZU SA cej kolejności: lub wysokości odszkodowania lub świadczenia; oso- 1) małżonkowi; by te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez 2) dzieciom w częściach równych, a w przypadku gdy PZU SA udostępnionych informacji, a także sporządzejedno z dzieci zmarło przed śmiercią ubezpieczone- nia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwiergo zstępnym tego dziecka w częściach równych dzenia ich zgodności z oryginałem przez PZU SA; w zakresie udziału jaki by przypadał ich rodzicowi, 5) do udostępniania osobom, o których mowa w pkt 1, przy czym zasadę tę stosuje się analogicznie do oraz uprawnionemu, informacji i dokumentów, dalszych zstępnych tego dziecka; w przypadku braku o których mowa w pkt 4, na ich żądanie, w postaci zstępnych udział jaki by przypadał temu dziecku przy- elektronicznej; pada pozostałym dzieciom w częściach równych; 6) na żądanie ubezpieczającego, ubezpieczonego, upo- 3) rodzicom w częściach równych albo w całości jedne- sażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczemu z nich, jeżeli drugie z rodziców zmarło przed nia, do udostępnienia posiadanych przez siebie śmiercią ubezpieczonego; w przypadku gdy dla ubez- informacji związanych z wypadkiem lub zdarzeniem pieczonego ustanowiono opiekę prawnym opieku- będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności nom na analogicznych zasadach jak dla rodziców; PZU SA oraz ustalenia okoliczności wypadków i zda- 4) osobom fizycznym powołanym do dziedziczenia rzeń losowych, jak również wysokości świadczenia. z ustawy w częściach przypadającym im stosownie 2. PZU SA obowiązany jest spełnić świadczenie w terdo postanowień kodeksu cywilnego dotyczących minie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia dziedziczenia ustawowego. o wypadku. 3. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności 34. koniecznych do ustalenia odpowiedzialności PZU SA 1. PZU SA jest zobowiązany: albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, 1) po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od 6

7 dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności 2. PZU SA udziela odpowiedzi na skargę lub zażalenie wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże na piśmie, w terminie 30 dni od dnia otrzymania skargi bezsporną część świadczenia PZU SA powinien lub zażalenia. spełnić w terminie przewidzianym w ust Niezależnie od uprawnień, o których mowa w ust. 1 i 2, ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu i uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje Postanowienia końcowe prawo wniesienia skargi do Rzecznika Ubezpieczonych Ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpiei uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje czenia można wytoczyć albo według przepisów o właściprawo do wniesienia pisemnej skargi lub zażalenia wości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zadotyczącego wykonania przez PZU SA umowy ubez- mieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonepieczenia. Adresatem skargi lub zażalenia, właściwym go, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. do ich rozpatrzenia, jest jednostka organizacyjna nadzorująca jednostkę, której skarga lub zażalenie dotyczy. 37. Skargę lub zażalenie składa się na piśmie za Ogólne warunki ubezpieczenia w niniejszym brzmieniu pośrednictwem jednostki, której skarga lub zażalenie mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych dotyczy. od dnia 1 lipca 2012 r. 7

8 4-38-PZU SA-7141/VII