Dermatologic Therapy, t. 21, 2008, S1 S5 Wydrukowano w Stanach Zjednoczonych Wszystkie prawa zastrzeżone

Transkrypt

1 Dermatologic Therapy, t. 21, 2008, S1S5 Wydrukowano w Stanach Zjednoczonych Wszystkie prawa zastrzeżone Mezoterapia i ultrasonografia 2008 Wiley Periodicals, Inc. TERAPIA DERMATOLOGICZNA ISSN Mezoterapia dla odmłodzenia skóry: ocena podnaskórkowego pasma ubogoechogenicznego za pomocą badania ultrasonograficznego metodą skaningu przekrojowego typu B-mode FRANCESCO LACARRUBBA, AURORA TEDESCHI, B EATRICE NARDONE i GIUSEPPE M ICALI Klinika Dermatologii, Uniwersytet w Katanii, Katania we Włoszech STRESZCZENIE: Ultrasonografia skóry to metoda nieinwazyjna, która znalazła szerokie zastosowanie w ocenie zmian skórnych związanych z wiekiem, a występowanie podnaskórkowego pasma ubogoechogenicznego (SLEB) w toku różnorodnych badań udało się powiązać ze stałym wystawieniem na działanie promieni ultrafioletowych. Ponieważ echogeniczność SLEB jest związana ze starzeniem na skutek działania światła, celem niniejszego badania była ocena metodą ultrasonograficzną wpływu mezoterapii, metody leczenia, jaka jest dziś stosowana w dermatologii kosmetycznej do odmładzania skóry. na proces słonecznego starzenia się skóry. Dwadzieścia kobiet (średnia wieku: 46,7 z przedziału 4060 lat), mających umiarkowane objawy słonecznego starzenia się skóry na grzbietach dłoni, uczestniczyło w badaniach i zostało poddanych czterotygodniowej terapii mikrozastrzyków z soli kwasu hialuronowego (HA) pochodzenia biotechnologicznego (1 000 Kd) w ramach cotygodniowych zabiegów. U wszystkich pacjentek podczas każdej wizyty zostało przeprowadzone badanie ultrasonograficzne, a w tydzień po ostatnim zabiegu również przeprowadzono badanie ultrasonograficzne w celu oceny zmian echogeniczności SLEB w trakcie leczenia. Pod koniec badania udało się uzyskać znaczące statystycznie zwiększenie (p < 0,001) echogeniczności SLEB (u 15 z 19 uczestników, którzy ukończyli badania, zaobserwowano średni wzrost liczby punktów o 31,3%). Wstępne badania, jakie przeprowadziliśmy, wskazują, że mezoterapia kwasem hialuronowym może być skuteczną metodą leczenia skutków słonecznego starzenia się skóry, co zostało potwierdzone w badaniach ultrasonograficznych. Do dalszej oceny bezpieczeństwa, skuteczności oraz trwałości wyników tej ewentualnej przyszłej metody terapeutycznej przeciwdziałającej słonecznemu starzeniu się skóry konieczne są dalsze badania na liczniejszych grupach pacjentów. SŁOWA KLUCZOWE: mezoterapia, bioodmłodzenie, kwas hialuronowy, ultrasonografia Wstęp Pojęcie starzenia się skóry obejmuje zarówno samoistne starzenie się skóry, którego przyczyny mają głównie charakter genetyczny, środowiskowy oraz hormonalny, jak i słoneczne starzenie się skóry, określane jako dodatkowy czynnik trwałych uszkodzeń wywoływany przez promieniowanie ultrafioletowe (UV) i wzmagający wewnętrzne objawy starzenia się skóry, który odpowiada za większość zmian związanych ze starzeniem się skóry (13). Zmiana elementów

2 tkanki łącznej, a mianowicie zmniejszenie się liczby fibroblastów, ilości kolagenu oraz włókien sprężystych, odpowiada za wiele zmian morfologicznych i mechanicznych, które prowadzą do powstawania zmarszczek na skórze, wiodczenia, utraty elastyczności oraz suchości (4,5). Korespondencję oraz prośby o przedruk należy kierować do: Giuseppe Micali, MD, Sezione di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche, Università di Catania, Via Santa Sofia 78, Catania, Włochy, Catania, Włochy, lub mailem: cldermct@nti.it. Ujawnienie tajemnic handlowych/konflikty interesów: nie zadeklarowano żadnych. Niektórzy autorzy zaproponowali ostatnio wprowadzenie terminu dermatoporoza, który swym zasięgiem miałby obejmować wszelkie aspekty starzenia się skóry, w którym istotną rolę odgrywa zmniejszenie się zawartości hialuronianu oraz ekspresja głównego receptora hialuronianu CD44 na powierzchni błony komórkowej (3,6). Ultrasonografia skóry (7,8) to metoda nieinwazyjna, która znalazła szerokie zastosowanie w ocenie zmian skórnych związanych z wiekiem. W roku 1989 niektórzy autorzy (9) opisali strukturę przypominającą pasmo ubogoechogeniczne, nazwaną podnaskórkowym pasmem ubogoechogenicznym (SLEB), zlokalizowane zaraz pod wejściowym echem skóry narażonej na starzenie się na skutek oddziaływania promieniowania słonecznego. Po dokonaniu tych obserwacji w toku dalszych badań udało się bliżej scharakteryzować SLEB jako zjawisko związane ze stałym wystawieniem na oddziaływanie promieniowania ultrafioletowego (1013). Oprócz tego udowodniono, że echogeniczność SLEB jest odwrotnie skorelowana ze stałym wystawieniem na działanie promieniowania ultrafioletowego (1013). Tydzień 0 (wartości bazowe) Tydzień 1 Tydzień 2 Tydzień 3 Tydzień 4 Program leczenia X X X X Badanie ultrasonoraficzne X X X X X Ponieważ echogeniczność SLEB jest związana ze starzeniem na skutek działania światła słonecznego (12), celem niniejszego badania był ocena metodą ultrasonograficzną wpływu mezoterapii (nazywanej również bioodmłodzeniem, biorewitalizacją albo mezoliftingiem), metody leczenia, jaka jest dziś stosowana w dermatologii kosmetycznej do odmładzania skóry (1418). Naskórek Skóra właściwa Tkanka podskórna SLEB RYS. 1. Ultrasonograficzny obraz skóry narażonej na proces starzenia się na skutek wystawienia na promieniowanie słoneczne:występowanie podnaskórkowego pasma ubogoechogenicznego (SLEB), znajdującego się poniżej początkowego echa naskórka.

3 Materiały i metody Niniejszymi otwartymi badaniami pilotażowymi objęto 20 uczestników (średnia wieku: 46,7, przedział: 4060 lat) po poproszeniu ich o wyrażenie pisemnej zgody na ich przeprowadzenie. Kryteria uczestnictwa w badaniach: kobieta, wiek od 40 do 65 lat oraz występowanie fizycznych objawów umiarkowanego starzenia się skóry na skutek działania promieni słonecznych na grzbietach dłoni, związanego ze stwierdzonym występowaniem zjawiska SLEB na obrazie ultrasonograficznym. Kryteria wykluczające uczestnictwo w badaniach: powierzchniowy piling chemiczny wykonany w ciągu ostatnich 4 tygodni, historia chorób alergicznych oraz zapalenie skóry dłoni wywołane przez kontakt z substancjami drażniącymi, choroba układowa, choroba psychiczna oraz ciąża. Każda pacjentka przez cztery tygodnie była poddawana zabiegom mikrowstrzykiwania soli kwasu hialuronowego (chlorek sodu, fosforan chlorku sodu) pochodzenia biotechnologicznego (1 000 Kd; Viscoderm ); 10 uczestniczek otrzymało raz w tygodniu sole kwasu hialuronowego o stężeniu 16 mg/ml, a pozostałym 10 podawano raz w tygodniu 20 mg/ml tej substancji do grzbietów dłoni. Każdy zabieg składał się z około 30 zastrzyków w obie dłonie o maksymalnej wstrzykiwanej pojemności 1 ml. Pacjentki otrzymały na cały okres badań polecenie codziennego stosowania na grzbietach dłoni kremu przeciwsłonecznego zapewniającego maksymalną ochronę (SPF 50). U wszystkich pacjentek podczas każdej wizyty zostało przeprowadzone badanie ultrasonograficzne, a w tydzień po ostatnim zabiegu ten sam badacz w stałych warunkach otoczenia przeprowadził badanie obszaru odpowiadającego obszarowi przestrzeni międzypalcowej śródręcza między drugim a trzecim palcem lewej ręki w celu oceny zmian echogeniczności SLEB w trakcie całego leczenia. Program zabiegów i badania ultrasonograficzne przedstawiono w Tabeli 1. Przekrój obrazów typu B-mode uzyskano na 22-MHz sprzęcie ultrasonograficzym (EasyScan Echo, Business Enterprise, Trapani, Włochy). Dla każdego badanego pola amplitudy echa na poszczególnych elementach (pikseli) obrazu SLEB zostały przyporządkowane wartości liczbowe na skali (zakres: 0255), a średnie wartości szarości zostały obliczone za pomocą darmowego oprogramowania ImageJ (dostępnego na stronie Wreszcie analizy statystyczne danych uzyskanych przed i po zabiegach przeprowadzono za pomocą testu parametrycznego na zestawionych próbkach. Wartości parametrów 0.05 uznano za znaczące statystycznie. Wyniki Podczas analizy wartości bazowych, przed wstrzyknięciem kwasu hialuronowego, ultrasonograf wykazał obecnosć SLEB u wszystkich uczestnicznek (RYS. 1). W trakcie tej samej wizyty, po wstrzyknięciu kwasu hialuronowego, ultrasonograf wykazał brak normalnych struktur skóry spowodowany obecnością mikrokrostek powstałych w związku z podaniem zastrzyków. Dlatego badanie ultrasonograficzne wykonano tydzień później, tuż przed podaniem kolejnej serii zastrzyków z kwasu hialuronowego. Dziewiętnaście uczestniczek ukończyło badania i można było przeprowadzić ocenę uzyskanych danych. U 15 z 19 uczestniczek zaobserwowano zwiększenie echogeniczności SLEB, a średni wzrost liczby pikseli wyniósł 31,3% (p < 0,001) (Tabela 2, RYSUNKI 23). Nie wykryto różnic jeśli chodzi o różnice w stężeniach podanego kwasu hialuronowego. RYS. 4 pokazuje zmiany w echogeniczności SLEB w trakcie całego programu zabiegów. Tabela 2. Wyniki: podnaskórkowego pasma ubogoechogenicznego (SLEB) dla każdego badanego pola wartości bazowe, po 4 tygodniach leczenia oraz odsetek różnic

4 Pz.1 Pz.2 Pz.3 Pz.4 Pz.5 Pz.6 Pz.7 Pz.8 Pz.9 Pz.10 Pz.11 Pz.12 Pz.13 Pz.14 Pz.15 Pz.16 Pz.17 Pz.18 Pz.19 Bazowa echogeniczność SLEB (piksele) 12,265 15,653 14,938 12,146 10,186 8,310 21,801 20,198 21,494 11,501 12,471 9,391 20,821 11,024 15,855 9,823 13,339 16,926 6,598 Echogeniczność SLEB po 4 tygodniach (piksele) 17,319 21,728 21,201 12,454 12,513 12,488 21,429 24,674 29,679 14,622 14,991 11,681 20,901 13,756 15,826 15,101 16,334 20,214 10,210 Różnica (%) + 41,2 + 38,8 + 41,9 + 22,8 + 50,2 + 22, , , , , , , , , ,74 FIG. 2. punkt 2: obraz ultrasonograficzny grzbietu dłoni. Podnaskórkowe pasmo ubogoechogene (SLEB) stwierdzono przed rozpoczęciem leczenia (a). Wzrost echogeniczności SLEB po czterech tygodniach leczenia (b). Omówienie W ostatnim dziesięcioleciu polem intensywnych badań stał się rozwój nowych metod leczenia objawów słonecznego starzenia się skóry oraz zapobiegania występowaniu tych objawów. Z tego względu dobrze byłoby opracować ilościową, dokładną i nieinwazyjną metodę oceny stopnia starzenia się skóry na skutek działania promieni słonecznych na potrzeby badań in vivo. Mezoterapia jest metodą małoinwazyjną, nie wiąże się z koniecznością powiększania tkanki i polega na podawaniu zastrzyków z substancji bioaktywnych, takich jak kwas hialuronowy, w postaci płynnej za pomocą wielokrotnych nakłuć skóry (1618). Niedawna konferencja komisji ekspertów poparła metodę leczenia poprzez podawanie naturalnego kwasu hialuronowego, jako przydatną możliwość terapeutyczną w przypadku wystąpienia słonecznego starzenia się skóry (17). Mezoterapia skóry narażonej na proces starzenia się na skutek promieniowania słonecznego z zastosowaniem kwasu hialuronowego pomaga w przywracaniu bardziej całościowych funkcji metabolicznych, pozwala na regenerację wody skórnej i właściwe nawodnienie tkanek, a także przywraca skórze barwę i elastyczność: a wszystko to służy zminimalizowaniu widocznych oznak starzenia się skóry na skutek działania promieniowania słonecznego. Kwas hialuronowy wspomaga

5 odmładzanie skóry, przywracając sprzyjające warunki ułatwiające uaktywnienie się fibroblastów, a także wymianę i interakcję międzykomórkową oraz w obszarze macierzy pozakomórkowej (5,14,1618). RYS. 3. punkt 12: obraz ultrasonograficzny grzbietu dłoni. Podnaskórkowe pasmo ubogoechogeniczne (SLEB) stwierdzono przed rozpoczęciem leczenia (a). Wzrost echogeniczności SLEB po czterech tygodniach leczenia (b). RYS. 4. Wyniki: zmiany podnaskórkowego pasma ubogoechogenicznego (SLEB) dla każdego badanego pola w trakcie całego leczenia. Do wizualizacji i oszacowania stopnia zmian skórnych spowodowanych starzeniem zaczęto ostatnio stosować ultrasonografię wysokiej częstotliwości. Wykazano, że niektóre cechy tkanek, takie jak zwłaszcza kolagen skórny, skład i ukierunkowanie, mają wpływ na echogeniczność skóry. Czynniki te wpływają na liczbę połączeń kolagenowych z macierzą pozakomórkową, a zatem na stopień ich równomiernego rozproszenia. Ponieważ echo skórne jest generowane na granicach włókien kolagenowych i przez otaczającą je bogatą w wodę substancję bazową, zmiany zarówno we włóknach, jak i w składniku płynnym, prawdopodobnie będą miały wpływ na echogeniczność. Zwłaszcza elastoza i niszczenie kolagenowej warstwy zasadochłonnej przyczyniają się do obniżenia echogeniczności i pojawienia się zjawiska SLEB, co zostało dowiedzione poprzez porównanie obrazów ultrasonograficznych z cechami histopatologicznymi (10,12). W naszych badaniach u 15 z 19 badanych pacjentek zaobserwowaliśmy statystycznie znaczący wzrost echogeniczności SLEB. Uzyskane przez nas zmiany obrazu ultrasonograficznego prawdopodobnie są związane ze zwiększonym stężeniem włókien kolagenu skórnego wywołanym uaktywnieniem się fibroblastów dzięki zabiegom leczniczym. Co jest bardzo interesujące, odnotowaliśmy, że u czterech pacjentek wystąpiły tylko niewielkie zmiany echogeniczności, lub

6 nawet nie było ich w ogóle, co pozwala przypuszczać, że nie wszystkie pacjentki zareagowały na mezoterapię kwasem hialuronowym w taki sam sposób, a niektóre nie zareagowały na nią w ogóle. Kwas hialuronowy to cząsteczka mająca wpływ na proces starzenia się skóry (19). Zawiera go również wiele wyrobów kosmetycznych do pielęgnacji starzejącej się skóry (4,17). Niektórzy autorzy sugerują, że wraz z wiekiem następuje postępujące zmniejszenie macierzy pozakomórkowej oraz obniżenie poziomu występowania jej głównego składnika, jakim jest kwas hialuronowy (który odgrywa ważną rolę w stabilizowaniu struktur międzykomórkowych poprzez wytwarzanie sieci wiskoelastycznej wraz z włóknami kolagenowymi i sprężystymi), co prowadzi do utraty własności mechanicznych skóry (3). Ostatnio zaobserwowano związek między kwasem hialuronowym a jego receptorami CD44 na powierzchni błon komórkowych, zarówno w badaniach in vitro, jak i in vivo (3,6,19,20). Naświetlanie promieniami ultrafioletowymi znacząco obniżyło zarówno zawartość kwasu hialuronowego, jak i ekspresję receptorów CD44 w naskórku bezwłosych myszy (20). Co więcej, odkryto, że poziomy ekspresji receptorów CD44 i kwasu hialuronowego spadają, w porównaniu do skóry osób młodych (19), wraz ze starzeniem się skóry. Z tego względu błędy w interakcji między cząsteczkami kwasu hialuronowego i receptorami CD44 powinno się uznać za nowy cel badań nad rozwojem nowych strategii terapeutycznych w warunkach dermatologicznych charakteryzujących się atrofią skóry i zmianami w macierzy pozakomórkowej (3). Ostatnie badania wskazują, że miejscowe podawanie cząsteczek kwasu hialuronowego może przynieść interesujące możliwości w leczeniu atrofii skóry człowieka dzięki wykorzystaniu mechanizmów związanych z receptorem CD44 (20). Wstępne badania, jakie przeprowadziliśmy, wskazują, że mezoterapia kwasem hialuronowym może być skuteczną metodą leczenia skutków słonecznego starzenia się skóry, co zostało potwierdzone w badaniach ultrasonograficznych. Masa cząsteczkowa produktu zastosowanego w niniejszym badania wynosi ok. 1 miliona Daltonów, co jest wartością bardzo zbliżoną do masy cząsteczkowej kwasu hialuronowego wytwarzanego przez człowieka, a zatem produkt jest biokompatybilny. Do dalszej oceny bezpieczeństwa, skuteczności oraz trwałości wyników tej ewentualnej przyszłej metody terapeutycznej przeciwdziałającej słonecznemu starzeniu się skóry konieczne są dalsze badania na liczniejszych grupach pacjentów. Materiały źródłowe 1. Yaar M, Gilchrest BA. Photoageing: mechanism, prevention and therapy. Br J Dermatol 2007: 15: Verdier-Sévrain S, Bonté F, Gilchrest B. Biology of estrogens in skin: implications for skin aging. Exp Dermatol 2006: 15: Lübeck RP, Berneburg M, Trelles M, i inni How best to halt and/or revert UV-induced skin ageing: strategies, facts and fiction. Exp Dermatol 2008: 17: Ramos-e, -Silva M, da Silva Carneiro SC. Elderly skin and its rejuvenation. Products and procedures for the aging skin. J Cosmet Dermatol 2007: 6: Kerscher M, Bayrhammer J, Reuther T. Rejuvenating influence of a stabilized hyaluronic acid-based gel of nonanimal origin on facial skin aging. Dermatol Surg 2008: 34: Kaya G, Saurat JH. Dermatoporosis: a chronic cutaneous insufficiency/fragility syndrome. Clinicopathological features, mechanisms, prevention and potential treatments. Dermatology 2007: 215: Jemec GBE, Gniadecka M, Ulrich J. Ultrasound in dermatology. Eur J Dermatol 2000: 10 : Rallan D, Harland CC. Ultrasound in dermatology basic principles and applications. Clin Exp Dermatol 2003: 28: de Rigal J, Escoffer C, Querleux B, i inni Assessment of aging of the human skin by in vivo ultrasonic imaging. J Invest Dermatol 1989: 93:

7 10. Gniadecka M, Jemec GBE. Quantitative evaluation of chronological ageing and photoageing in vivo: studies on skin echogenicity and thickness. Br J Dermatol 1998: 139: Gniadecka M. Effects of ageing on dermal echogenicity. Skin Res Tech 2001: 7 : Sandby-Moller J, Wulf HC. Ultrasonographic subepidermal low-echogenic band, dependence of age and body site. Skin Res Tech 2004: 10: Waller JM, Maibach HI. Age and skin structure and function, a quantitative approach (I): blood flow, thickness, and ultrasound echogenicity. Skin Res Tech 2005: 11 : Andre P. Hyaluronic acid and its use as a rejuvenation agent in cosmetic dermatology. Semin Cutan Med Surg 2004: 23: Verpaele A, Strand A. Restylane SubQ, a non-animal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation of the mid- and lower face. Aesthet Surg J 2006: 26: Lacarrubba F, Nardone B, Tedeschi A, Nordstrom R, Micali G. Ultrasound evaluation of mesotherapy for skin rejuvenation. In: Tosti A, De Padova MP, (red.). Atlas of mesotherapy in skin rejuvenation. London, UK: Informa Healthcare Ltd, Wiest L, Kerscher M. Native hyaluronic acid in dermatology results of an expert meeting. J Dtsch Dermatol Ges 2008:6: Iorizzo M, De Padova MP, Tosti A. Biorejuvenation: theory and practice. Clin Dermatol 2008: 26 : Calikoglu E, Sorg O, Tran C, i inni. UVA and UVB decrease the expression of CD44 and hyaluronate in mouse epidermis, which is counteracted by topical retinoids. Photochem Photobiol 2006: 82: Kaya G, Tran C, Sorg O, i inni Hyaluronate fragments reverse skin atrophy by a CD44- dependent mechanism. PLoS Med 2006: 3: e493.