DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE

Transkrypt

1 Program POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA W GMINIE HALINÓW OGRANICZENIE EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ POWIETRZA POPRZEZ MODERNIZACJĘ INDYWIDUALNYCH KOTŁOWNI DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni indywidualnych na terenie Gminy Halinów. Miejsce na datę wpływu deklaracji 1. Zakres dofinansowania obejmuje wyłącznie przedsięwzięcia polegające na modernizacji indywidualnych źródeł ciepła tj. wymianie kotłów lub palenisk węglowych na gazowe, olejowe lub opalane biomasą (kotły na biomasę nie mogą posiadać dodatkowego rusztu żeliwnego, umożliwiającego tradycyjne palenie jak w kotle zasypowym), zastąpienie kotłów gazowych, olejowych lub opalanych biomasą źródłem ciepła o wyższej niż dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem montażu kotłów na węgiel lub eko-groszek). 2. Program nie obejmuje modernizacji źródeł ciepła w nieruchomościach wykorzystywanych sezonowo np. w domkach letniskowych, zadań polegających na montażu kominków oraz zabudowy gdzie jest prowadzona działalność gospodarcza. 3. Planowany termin realizacji wymiany źródeł ogrzewania 2017 rok. Imię i nazwisko wnioskodawcy Dane kontaktowe Adres montażu kotła Adres korespondencyjny Tel. komórkowy Adres (ulica, nr porządkowy, miejscowość, kod pocztowy) (ulica, nr porządkowy, miejscowość, kod pocztowy) Tel. stacjonarny (nr ewid. działki) Tytuł prawny do nieruchomości (własność, współwłasność, inny) Powierzchnia użytkowa obiektu [m2] Docieplenie budynku (zaznacz X) Bardzo dobre Dane dotyczące budynku gdzie planowana jest modernizacja Kubatura budynku [m3] Powierzchnia x wysokość Dobry Stan okien (zaznacz X) Numer księgi wieczystej Powierzchnia ogrzewana [m2] Materiał budowlany, z którego wykonane są ściany Dobre Dostateczny Ilość osób Nieocieplony Zły zamieszkujących DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Nr ankiety: Zweryfikował pod wzg. formalnym: Kompletny wniosek Uzupełnienia Adnotacje urzędowe, wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Halinowie

2 4. Szczegółowa charakterystyka zadania 1) Sposób ogrzewania budynku Rodzaj paliwa Średnioroczne zużycie paliwa Jednostka miary Przed modernizacją 1 Węgiel* tona/rok 2 Miał* tona/rok 3 Eko-groszek* tona/rok 4 Drewno* m 3 /rok 5 Biomasa* tona/rok 6 Gaz* m 3 /rok 7 olej opałowy* m 3 /rok 8 Inne*. Moc źródła przed modernizacją [kw] Rodzaj paliwa Szacowana ilość zużytego paliwa Po modernizacji Jednostka miary 1 Gaz* m 3 /rok 2 olej opałowy* m 3 /rok 3 Biomasa* tona/rok 4 Inne*.. Moc źródła ciepła po modernizacji [kw] Nazwa i parametry nowego, wybranego pieca: (ostateczny wybór dokonany zostanie na podstawie ustawy Prawo Zamówień Publicznych) Producent: Model: Dodatkowe informacje * Proszę wybrać używany rodzaj paliwa i w kolumnie obok wypełnić wartość średniorocznego zużycia tego paliwa wypełnić dla aktualnie posiadanego rodzaju paliwa 2) W przypadku wyboru kotła gazowego proszę o uzupełnienie tabeli zaznaczając X przy wybranej kategorii 1. Rodzaj kotła: 1.1 Jednofunkcyjny do c.o. 1.2 Dwufunkcyjny c.o. + c.w.u Dwufunkcyjny z wbudowanym zasobnik c.w.u o pojemności. (proszę podać przykładową pojemność w litrach) Dwufunkcyjny przystosowany do pracy z zewnętrznym zasobnikiem c.w.u Dwufunkcyjny przepływowy z wymiennikiem płytowym 2. Zasilanie: 2.1 Gazem ziemnym 2.2 Gazem płynnym 3. Sterowanie pogodowe 3.1 Tak 3.2 Nie 5. Do deklaracji należy dołączyć: 1) Kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/nieruchomości 2) Kopię pozwolenia na budowę instalacji gazowej w przypadku wymiany pieca na piec gazowy 3) Pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli na wymianę źródła ogrzewania 4) Zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji przez WFOŚiGW w Warszawie (wzór Zgody na przetwarzanie danych osobowych znajduje się na końcu Deklaracji) 2

3 Niniejszym deklaruję uczestnictwo w programie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację indywidualnych kotłowni w Gminie Halinów w 2017 roku przy uwzględnieniu dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz deklaruję, że w roku 2017 przystąpię do wymiany kotła w miejscu wskazanym w niniejszej deklaracji. 6. Oświadczenia wnioskodawcy: 1) oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której zamierzam realizować modernizację kotłowni. 2) oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj. pokrycie kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę kosztu całkowitego zakupu kotła, a wysokością dofinansowania wynikających z zawartego odrębnego porozumienia z Gminą Halinów. Kosztami niekwalifikowanymi zadania są : a) koszty przygotowania dokumentacji technicznej stanowiącej element realizacji inwestycji, b) koszty demontażu starej instalacji źródła ciepła, c) koszty zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie kotłowni oraz zbiornikami na paliwo, d) koszty robót instalacyjnych wewnątrz obiektów modernizacji instalacji c.o i c.w.u., e) koszty przyłącza do sieci, f) koszty rozruchu technologicznego instalacji i urządzeń, g) koszty nadzoru nad realizacją inwestycji, h) wkład kominowy. Kosztami kwalifikowanymi zadania są: - koszty zakupu kotła (z elementami dodatkowymi takie jak np. zasobnik c.w.u lub podajnik) - czujnik tlenku węgla czadu. 3) oświadczam, iż zostałem poinformowany, że: a) warunkiem realizacji przez Gminę Halinów programu związanego z modernizacją kotłowni jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na realizację zadania objętego programem; b) program związany z modernizacją kotłowni obejmuje 75% kosztów zakupu kotła (jednak nie więcej niż zł); c) pierwszeństwo w zakwalifikowaniu do projektu będą mieli kolejno mieszkańcy, którzy zadeklarują: wymianę istniejącego źródła ciepła (węglowego, gazowego, olejowego) na kocioł opalany biomasą, wymianę kotła węglowego na gazowy, wymianę kotła gazowego, olejowego lub opalanego biomasa na źródło o wyższej niż dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem kotła na węgiel lub ekogroszek). 3

4 4) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2016r. poz. 922, z późn. zm.) przez Urząd Miejski w Halinowie dla potrzeb realizacji programu... (miejscowość i data) (podpisy właścicieli) Uwaga: Powyższa deklaracja stanowi nieodwołalne zobowiązanie wnioskodawcy, że nie wycofa się z programu związanego z modernizacją kotłowni. Złożenie deklaracji, nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania do wymiany pieca. Deklarację wraz z załącznikami należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia r. w Urzędzie Miejskim w Halinowie, w Biurze Podawczym (parter), przy ulicy Spółdzielczej 1, Halinów. Wnioski o udzielenie dotacji rozpatrywane będą według kolejności wpływu do Urzędu Miejskiego w Halinowie. Informacja dla Wnioskodawców: Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 922) Urząd Miejski w Halinowie informuje, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Halinów. Adres Administratora danych: Urząd Miejski w Halinowie, ul. Spółdzielcza 1, Halinów. 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu pozyskania dofinansowania do wymiany źródeł ogrzewania. 3. Macie państwo możliwość poprawiania, modyfikowania i dostępu do swoich danych osobowych. 4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Informacje dotyczące programu można uzyskać w Wydziale Gospodarki Komunalnej i Inwestycji, II piętro, pokój 20 i 21 lub pod numerem telefonu: w. 199, 144 4

5 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych przez WFOŚiGW w Warszawie Ja, niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobisty nr.., wydanym przez., będący właścicielem/współwłaścicielami nieruchomości działka nr ewid., obręb., Gmina Halinów, na której będzie realizowane zadanie pn. Poprawa jakości powietrza w Gminie Halinów ograniczenie emisji zanieczyszczeń powietrza poprzez modernizację indywidualnych kotłowni wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku składanym przez Gminę Halinów o dofinasowanie w formie dotacji zadania z zakresu ochrony powietrza Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni, dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 922).. (miejscowość, data i podpis) Informacja dla Wnioskodawców: 1. Administratorem danych osobowych jest: Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, ul. Ogrodowa 5/7, Warszawa, 2. Dane będą przetwarzane do celów rozpatrzenia wniosku przez Fundusz, 3. Podanie danych osobowych będzie dobrowolne, 4. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania. 5