FORMULARZ OFERTY. Nazwa firmy. Adres firmy. Numer tel. / fax Adres NIP firmy Osoba do kontaktu DANE OFERENTA: PRZEDMIOT OFERTY:

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTY DANE OFERENTA: Nazwa firmy Adres firmy Numer tel. / fax Adres NIP firmy Osoba do kontaktu PRZEDMIOT OFERTY: A) OBTURA III (nazwa/model/rodzaj): W tabeli należy zaznaczyć X kolumnę TAK lub NIE w kolumnie uwagi /parametry wpisać oferowane parametry. Lp. Wyszczególnienie 1 TAK NIE 1. Nowa 2. Dokładność wyświetlania temperatury +/- 5 o C Typ ochrony przeciwporażeniowej Klasa I Możliwość zaprogramowanie pięciu temperatur pracy Fabryczne ustawienia temperatury pracy 140 o C, 150 o C,170 o C,180 o C,200 o C 6. Przyrost temperatury 2 o C/1s uwagi / wartość parametru 1 W tabeli należy wpisać wymienione parametry. Należy zwrócić uwagę, że przedmiot oferty musi spełniać wszystkie kryteria wymienione w zapytaniu ofertowym w pkt. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Świętokrzyskiego...Świętokrzyskiego... dla

2 7. Wyświetlacz LCD 8. Warunki pracy +10 o C do +40 o C 9. Możliwość montażu igieł o różnych rozmiarach: 20, 23, 25 Zgodność z dyrektywami: 93/42/EEC 10. EN EN Cena netto Podatek VAT [%] Wartość podatku VAT Cena brutto Słownie cena netto: Słownie cena brutto: B) SYSTEM B (nazwa/model/rodzaj): W tabeli należy zaznaczyć X kolumnę TAK lub NIE w kolumnie uwagi /parametry wpisać oferowane parametry. Lp. Wyszczególnienie TAK NIE 1. Nowy 2. Wyposażone w sterownik elektroniczny 3. Wyposażone w uchwyt plagerów (plugger) 4. Wyposażone w bloczek treningowy uwagi / wartość parametru Świętokrzyskiego...Świętokrzyskiego... dla

3 Wyposażone w zapasowy przycisk uruchamiający Wyposażone w zestaw plagerów (plugger) term. 4 szt zgodność z normą 93/42 EEC EN i EN wymiary: 132 x117 x 94 mm 9. waga 1.81 kg 10. napięcie zasilające ładowarki 230V AC 11. zasilacz napięcie 9V 3A 12. dwa akumulatory 2V 13. temp. robocza plagerów (plugger) stopni C Cena netto Podatek VAT [%] Wartość podatku VAT Cena brutto Słownie cena netto: Słownie cena brutto: PenCure 2000 C) Bezprzewodowa lampa polimeryzacyjna (nazwa/model/rodzaj): W tabeli należy zaznaczyć X kolumnę TAK lub NIE w kolumnie uwagi /parametry wpisać oferowane parametry. uwagi Lp. Wyszczególnienie 2 TAK NIE / wartość parametru 1. Nowa 2 W tabeli należy zaznaczyć X kolumnę TAK lub NIE w kolumnie uwagi /parametry wpisać oferowane parametry. Świętokrzyskiego...Świętokrzyskiego... dla

4 Wymiary końcówki: Główka: φ15 mm H 15 mm Końcówka: φ25 mm (max.) L 208 mm Wymiary ładowarki: Ok. Φ90 mm D 110 mm x H 85mm Masa końcówki Ok. 130 g 5. Masa ładowarki Ok. 360 g (z zasilaczem) 6. Moc 1000±400 mw/cm2, 2000±300 mw/cm2 7. Ustawienia czasu 2, 3, 10 i 20 sekund 8. Efektywna długość fali światła 450~470 nm 9. Akumulator Lithium Ion 10. Zasilanie Końcówka: 3,7 V DC, Ładowarka: A.C. 100~240 V 11. Częstotliwość ładowarki 50/60 Hz 12. Pobór mocy ładowarki 13 VA Cena netto Podatek VAT [%] Wartość podatku VAT Cena brutto Słownie cena netto: Słownie cena brutto: Świętokrzyskiego...Świętokrzyskiego... dla

5 WARUNKI DOSTAWY termin dostawy termin płatności termin ważności oferty inne WARUNKI GWARANCJI termin gwarancji inne Data i podpis osoby upoważnionej Świętokrzyskiego...Świętokrzyskiego... dla

6 OŚWIADCZENIE OFERENTA Oświadczam, że jestem/nie jestem (niepotrzebne skreślić) powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym Gabinet stomatologiczny Monika Iżowska. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) Pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Data i podpis osoby składającej oświadczenie Świętokrzyskiego...Świętokrzyskiego... dla