Zespół dziecka maltretowanego w aspekcie stomatologicznym

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 11, Polish Dental Society Zespół dziecka maltretowanego w aspekcie stomatologicznym Child abuse syndrome in dental aspect Maria Borysewicz-Lewicka 1, Dorota Olczak-Kowalczyk 2 Z Katedry i Kliniki Stomatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Borysewicz-Lewicka Z Zakładu Stomatologii Dziecięcej ISWUM 2 Kierownik: dr hab. n. med. D. Olczak-Kowalczyk Summary Introduction: Despite the fact that incidents of violence against children are on the increase, child abuse syndrome is rarely recognized, and medical assistance is frequently confined to first aid only. Very often a dentist is in a position to observe signs of intentional child abuse. Thus, it is essential to broaden education on this subject so that such cases are identified, and the child receives appropriate attention from his doctor, beside the medical one. Discussion: On the basis of literature types of child abuse, risk factors, and signs and symptoms indicative of abuse have been described. Additionally, management protocol of a suspected child abuse case and diagnostic difficulties have been presented together with a detailed description of clinical symptoms of injures to the head and face region and the oral cavity suggestive of non-accidental trauma. Conclusions: A dentist, who may encounter injured children on a daily basis, should take into consideration a possibility of non-accidental injures occuring within the oral cavity. Streszczenie Wprowadzenie: pomimo nasilającego się zjawiska stosowania przemocy wobec dzieci, zespół dziecka maltretowanego jest rzadko rozpoznawany, zaś interwencja lekarska ogranicza się zbyt często jedynie do udzielenia pomocy medycznej. Ze skutkami urazów zadawanych świadomie może spotkać się także stomatolog. Stąd konieczne jest poszerzenie wiedzy w tym zakresie, umożliwiające identyfikację przemocy wobec dziecka i właściwą, nie tylko medyczną, reakcję lekarza. Omówienie: na postawie piśmiennictwa opisano formy maltretowania dzieci, czynniki ryzyka występowania przemocy wobec dzieci oraz objawy ogólne wskazujące na jej istnienie. Przedstawiono zasady postępowania w przypadku podejrzenia zespołu dziecka maltretowanego i napotykane trudności diagnostyczne. Szczegółowo opisano objawy kliniczne uszkodzeń w obrębie twarzy i szyi oraz w jamie ustnej sugerujące urazy nieprzypadkowe. Podsumowanie: lekarz dentysta, mający na co dzień kontakt z poszkodowanymi dziećmi, powinien brać pod uwagę możliwość nieprzypadkowych przyczyn uszkodzeń w jamie ustnej. KEYWORDS: children, child abuse syndrome, non-accidental injures HASŁA INDEKSOWE: dzieci, zespół dziecka maltretowanego, urazy nieprzypadkowe 859

2 M. Borysewicz-Lewicka, D. Olczak-Kowalczyk Czas. Stomatol., Wstęp Przemoc stosowana wobec dzieci jest zjawiskiem społecznym znanym od wieków. Pierwsze doniesienie dotyczące jej medycznych skutków zostało opublikowane jednak dopiero w końcu XIX wieku przez francuskiego medyka sądowego Ambroise Tardieu. Określenie zespół dziecka bitego (ang. battered child syndrome), wprowadzone przez Kempego i Silvermana, uznano za jednostkę chorobową w 1962 roku. Nazwy zespołu zmieniały się wraz z rozwojem wiedzy dotyczącej rodzaju zamierzonych uszkodzeń różnych narządów i układów oraz ich przyczyn. Obecnie stosowane są pojęcia dziecko krzywdzone i zaniedbane (ang. child abause and neglect) lub zespół dziecka maltretowanego (ang. maltreatment child syndrom). Zawsze jest to wiązane z tzw. urazami nieprzypadkowymi (ang. non-accidental injury) czyli zadawanymi świadomie [cyt. wg 8, 9]. Niewiele jest danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania zespołu dziecka maltretowanego. W niektórych krajach śmiertelność dzieci w wyniku maltretowania wynosi 6-7 zgonów na żywych urodzin. Natomiast w krajach skandynawskich, gdzie prawna ochrona dziecka jest bardzo rozwinięta, wskaźnik ten jest o wiele niższy (0,035% w Danii; 0,025% w Szwecji) [18]. Istnieje jednak przekonanie, że częstość stosowania przemocy wobec dzieci jest znacznie wyższa. W Polsce zespół maltretowanego dziecka jest także rzadko rozpoznawany mimo częstego rejestrowania przez policję sprawców przemocy w rodzinie. Niestety, kiedy zaistnieje podejrzenie urazu nieprzypadkowego, interwencja lekarska często ogranicza się jedynie do pomocy medycznej [13, 17]. Lekarz pierwszego kontaktu (również stomatolog), może zetknąć się z różnymi formami krzywdzenia dziecka [2, 14, 16, 19, 20]. W badaniach ankietowych przeprowadzonych wśród lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej wykazano, że aż 61,3% badających spotkało się z dziećmi krzywdzonymi przez dorosłych [17]. Stąd ważna jest znajomość zagadnień dotyczących tego problemu, umożliwiająca jego identyfikację i właściwą reakcję, nie tylko medyczną. Formy przemocy stosowanej wobec dzieci Definicja zespołu dziecka maltretowanego jest złożona. Obejmuje formy krzywdzenia fizycznego, psychicznego i emocjonalnego, seksualnego oraz zaniedbywania, czyli zaniechania obowiązku dbania o zaspokajanie potrzeb dziecka [5, 6, 8, 10-12]. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) zespół maltretowania umieszczono pod symbolem T74, w tym: T74.0 zaniedbywanie i porzucenie brak zaspokajania potrzeb dziecka niezbędnych dla jego rozwoju, zarówno w sferze psychicznej jak i fizycznej np. potrzeb dotyczących miłości, poczucia bezpieczeństwa, odżywiania, ubierania, kształcenia, opieki medycznej, higieny. T74.1 nadużycie fizyczne jest umyślnym zadawaniem dziecku urazów cielesnych i obejmuje znęcanie się, okrucieństwo i tortury oraz zadawanie cielesnych kar np. bicie, szczypanie, oparzenia, potrząsanie, duszenie, topienie. T74.2 nadużycie seksualne zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, włączanie dziecka w aktywność seksualną, której nie jest ono w stanie w pełni zrozumieć i udzielić na nią świadomej zgody i/lub, na którą nie jest dojrzałe roz- 860

3 2009, 62, 11 Zespół dziecka maltretowanego wojowo i nie może zgodzić się w ważny prawnie sposób i/lub która jest niezgodna z normami prawnymi lub obyczajowymi danego społeczeństwa. Jego celem jest zaspokojenie potrzeb innej osoby (dorosłej lub innego dziecka). Ta forma przemocy obejmuje, m.in. zmuszanie do kontaktów seksualnych, oglądania czynności seksualnych, filmów o treściach seksualnych, fotografowaniu dzieci dla celów pornograficznych. T74.3 nadużycie psychiczne określane niekiedy jako przemoc w białych rękawiczkach, to różnorodne, niewłaściwe zachowania upokarzające i znieważające dziecko, wykształcające poczucie odrzucenia i braku bezpieczeństwa, np. ciągła krytyka, wyzwiska, wyśmiewanie, straszenie odrzuceniem, stawiane nierealistycznych wymagań, brak okazywania pozytywnych uczuć, oschłość emocjonalna, moralizowanie, szantażowanie. Może być wynikiem nadmiernych wymagań w stosunku do dziecka, bez uwzględnienia jego możliwości rozwojowych, projektowania własnych ( dorosłych ) potrzeb na dziecko lub jego odrzucenia. T74.4 inne zespoły maltretowania, formy złożone i T74.9 zespół maltretowania nieokreślony (5,9-11). Według Richmana [12], najczęściej występującą formą krzywdzenia w USA jest zaniedbanie, następnie maltretowanie fizyczne (ryc. 1). Poszczególne formy rzadko występują jako pojedyncze sposoby przemocy stosowanej wobec dzieci. W cytowanych wcześniej badaniach ankietowych Skórzyńskiej i Pacian [17], lekarze pierwszego kontaktu spotykali się głównie ze skutkami zaniedbywania dzieci (84,8% badanych) i stosowania przemocy psychicznej (66,3% badanych). Nieco rzadziej z objawami maltretowania fizycznego (54,7% Ryc. 1. Częstość występowania poszczególnych form przemocy stosowanej wobec dzieci wg Richmana [12]. badanych) i wykorzystywania seksualnego (22,7%). Według ankietowanych najczęstszymi przyczynami przemocy stosowanej wobec dzieci były alkoholizm w rodzinie, konflikty rodzinne, środowisko kryminogenne, rzadziej choroba psychiczna lub zbyt wysokie wymagania stawiane dziecku, nieadekwatne do jego możliwości [17]. Czynniki ryzyka i rozpoznawanie zespołu dziecka maltretowanego Krzywdzenie dzieci może występować we wszystkich grupach społecznych, kulturowych i etnicznych. Dzieci mogą być krzywdzone ze względów kulturowych, przez instytucje lub osoby prywatne. W większości przypadków dzieci krzywdzone są przez osoby dorosłe, którym ufają i dobrze je znają, rzadziej przez rówieśników lub młodzież. Według Cairns i wsp. [2] najczęściej sprawcą przemocy jest matka dziecka (26,7%), ojciec (25,6%) lub partner matki (12,6%). Szczególnie narażone na krzywdzenie są dzieci małe oraz upośledzone. Istotnymi czynnikami ryzyka przemocy są zaburzenia emocjonalne i psychiczne oraz doświadczenie przemocy w dzieciństwie. Skutki maltretowania dzieci są widoczne nie tylko w 861

4 M. Borysewicz-Lewicka, D. Olczak-Kowalczyk Czas. Stomatol., dzieciństwie, czyli w okresie stosowania przemocy, lecz także w dorosłym życiu (np. osoby dorosłe, które były maltretowane w dzieciństwie mają zwykle niską samoocenę) [5,9]. Wyodrębnia się 3 główne grupy czynników ryzyka przemocy wobec dzieci: 1) związane z osobą dorosłą, dopuszczającą się przemocy, 2) związane z dzieckiem, 3) związane z szeroko pojętym środowiskiem życia (rodzina, społeczność lokalna, społeczeństwo) tab. 1 [5, 7, 15]. Rozpoznawanie zespołu dziecka maltretowanego jest trudne ze względu na brak informacji ze strony krzywdzonego dziecka, a przeszkodami w ich przekazywaniu mogą być: obawa przed zemstą krzywdziciela, obawa przed zabraniem z domu, lojalność w stosunku do krzywdzącego, samooskarżanie się, poczucie winy, problemy w skontaktowaniu się z odpowiednią osobą, problemy z wysłowieniem się, poczucie, że przemoc jest normą i zdarza się wszystkim dzieciom [7]. W przypadku podejrzenia stosowania przemocy wobec dziecka konieczne jest przeprowadzenie wnikliwego wywiadu, ocena zachowania, wyglądu i rozwoju małego pacjenta, obserwacja zachowania jego rodziców oraz ocena stanu klinicznego (badanie podstawowe i dodatkowe), niekiedy również rodzeństwa. Zbierając wywiad od rodziców dziecka należy zwrócić uwagę na jasność wypowiedzi, spójność informacji uzyskiwanych od obojga T a b e l a 1. Czynniki ryzyka przemocy stosowanej wobec dzieci wiek lat, Czynniki ryzyka przemocy wobec dzieci związane z osobą dorosłą z dzieckiem ze środowiskiem życia niedojrzałość emocjonalna, choroba umysłowa, niska tolerancja na stres, słaba kontrola negatywnych emocji, impulsywność, deficyty empatii, problemy z alkoholem, przemocą w przeszłości, aktualnie, doświadczenie przemocy w dzieciństwie, nadmierne zainteresowanie religią, zdrowym żywieniem, innymi kulturami, nadmierne oczekiwania w stosunku do własnych dzieci. dzieci małe, problemy psychiczne lub intelektualne, dzieci z ciąż niechcianych, z niską wagą urodzeniową lub urodzone przed czasem, po długiej separacji z matką, z wadami wrodzonymi (np. rozszczepy twarzy), z problemami z karmieniem, często płaczące, trudne do uspokojenia, z problemami emocjonalnymi, z pierwszego małżeństwa (brak akceptacji partnera). przemoc domowa, izolacja społeczna, problemy materialne, problemy mieszkaniowe, problemy z dostępem do edukacji i brak możliwości aktywności w czasie wolnym, obszary o dużym bezrobociu. 862

5 2009, 62, 11 Zespół dziecka maltretowanego rodziców i innych świadków, czas jaki upłynął od wystąpienia zdarzenia a zgłoszeniem się do lekarza, jego okoliczności, zwłaszcza dotyczące zgodności pomiędzy rodzajem urazu a etapem rozwoju psychoruchowego dziecka. Istotne są także informacje dotyczące podejrzenia przemocy stosowanej w przeszłości, miejsc udzielania pomocy medycznej, częstości i przyczyny hospitalizacji dziecka i jego rodzeństwa, miejsca hospitalizacji (często różne szpitale) oraz analiza liczby ciąż w stosunku do żyjących dzieci [1, 3, 5, 6-9]. Objawami wskazującymi na istnienie przemocy są: nietypowe zachowanie rodziców, nietypowe zachowanie dziecka, opóźnione zgłaszanie się w celu udzielenia pierwszej pomocy, wyjaśnienia dotyczące przyczyn urazu nie zgodne ze stanem faktycznym, różnice pomiędzy relacjami rodziców i dziecka, lekceważenie problemu przez rodziców, nienaturalne relacje pomiędzy rodzicami a dzieckiem [1, 3, 5, 6-10]. Zachowaniami rodziców świadczącymi o stosowaniu przemocy mogą być objawy choroby alkoholowej lub narkomanii, agresja, krytycyzm lub zbyt duża surowość w stosunku do dziecka, różnice w zachowaniu w stosunku do dziecka w obecności i bez obecności personelu medycznego np. okazywanie zainteresowania dzieckiem lub smutku tylko w obecności świadków [1, 10]. Zachowania dziecka, wobec którego stosowana jest przemoc, są zróżnicowane w zależności od rodzaju maltretowania. Zachowaniami świadczącymi o zaniedbywaniu może być płaczliwość, niechęć do przytulania, zachowania regresyjne (np. ssanie palca) lub agresyjne, nieposłuszeństwo, nieustanne domaganie się uwagi i uczuć dorosłych, nadpobudliwość psychoruchowa, nerwowa. O stosowaniu przemocy psychicznej mogą świadczyć np. bierność, brak poczucia pewności siebie, zachowanie ugrzecznione, autodestrukcyjne lub agresywne, zaburzenia koncentracji, uwagi i mowy, tiki, dolegliwości somatyczne (bóle głowy, bóle brzucha), reakcje nieadekwatne do sytuacji, kłamstwa Dzieci maltretowane fizycznie mogą być smutne, bierne, małomówne, hipomimiczne, zrezygnowane. Często unikają kontaktu wzrokowego, wykazują lęk przed rodzicami lub szukają uczucia u obcych. Niekiedy zasłaniają głowę lub twarz rękoma przy gwałtownym geście osoby trzeciej [1, 9, 10]. W badaniu pacjenta ważna jest ocena wyglądu, higieny i rozwoju dziecka, ponieważ skutkami przemocy są często niedożywienie (obniżenie masy ciała >5%), niedobór wzrostu i opóźnienie rozwoju psychoruchowego, zła higiena, brudna odzież, włosy, wszy oraz niewłaściwe ubranie w stosunku do wzrostu i pory roku. Istotna jest także obserwacja symetrii i kształtności kończyn i klatki piersiowej oraz ocena skóry (zabarwienie, zasinienia, blizny, rany, ubytki włosów) [1]. Konsekwencjami przemocy fizycznej mogą być złamania, zasinienia i uszkodzenia skóry wskutek uderzeń, oparzeń, szczypania, przypalania, duszenia, ugryzień. Objawy kliniczne zespołu dziecka maltretowanego są zróżnicowane i zależą od rodzaju, stopnia nasilenia i częstości urazów nieprzypadkowych. Objawami ogólnymi przemocy fizycznej są: podobny, powtarzający się rodzaj urazu, zasinienia o różnym stopniu gojenia, liczne urazy po upadku, ciężkie urazy głowy u małych dzieci [1, 6-8]. Zasinienie na skórze, występujące u dzieci maltretowanych fizycznie, często różnią się zabarwieniem (różny czas powstawania), mają 863

6 M. Borysewicz-Lewicka, D. Olczak-Kowalczyk Czas. Stomatol., kształty geometryczne lub kształt przedmiotu, którym zostały zadane. Zmiany pourazowe w układzie kostnym są obserwowane najczęściej u dzieci poniżej 3 roku życia (60-70% przypadków) [4]. Złamania mogą być zlokalizowane w kilku kościach lub mieć różny stopień zaawansowania gojenia. Objawy przemocy fizycznej stwierdzane u dzieci zestawiono w tabeli 2. Miejscami typowymi dla uszkodzeń nieprzypadkowych są: uszy szczególnie ślady uszczypnięć obejmujące obie strony ucha, trójkąt bezpieczeństwa (uszy, bok twarzy i szyi, karku, szczyt ramion) gdzie nie występują urazy przypadkowe, okolica oczu zwłaszcza podbicie obustronne, tkanki miękkie policzków, wewnętrzna strona ramion, przedramiona, klatka piersiowa, tył i bok korpusu ciała z wyjątkiem odcinka ponad kręgosłupem, krocze i okolica genitaliów, wewnętrzna strona ud, podeszwy stóp [7]. Skutki urazów nieprzypadkowych w jamie ustnej Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, najczęstszą lokalizacją obrażeń związanych z przemocą u dzieci jest głowa, twarz i szyja. Częstość urazów nieprzypadkowych w tej okolicy określa się na aż 59-75% [2]. Analiza 390 przypadków pobić dzieci poniżej 16 roku życia dokonana przez Cairns i wsp. [2] wyka- T a b e l a 2. Częste objawy przemocy fizycznej stosowanej wobec dzieci Rodzaj urazu fizycznego Zasinienia Złamania Inne urazy fizyczne Objawy kliniczne ślady palców na twarzy, ślady paska lub innych narzędzi, ślady uderzeń na policzkach i rękach, ślady pięści, zasinienia ucha zewnętrznego, siniaki na żuchwie, ślady duszenia na szyi, kości twarzy (u dzieci wymaga zadziałania, większej siły niż uraz kości długich), kości nosa, łuku jarzmowego, kości czaszki poniżej 1 roku życia (80% to urazy nieprzypadkowe), kości ramienne poniżej 3 roku życia, kości piszczelowej i udowej u niemowląt, kości palców w części dystalnej, otarcia naskórka, zadrapania paznokciem lub np. pierścionkiem, blizny, przypalenia (np. papierosem), oparzenia, ubytki włosów. 864

7 2009, 62, 11 Zespół dziecka maltretowanego Ryc. 2. Częstość urazów nieprzypadkowych zlokalizowanych w okolicy głowy, twarzy i szyi oraz w jamie ustnej wg piśmiennictwa. zała, że w obrębie głowy, twarzy lub szyi było zlokalizowanych 59% urazów nieprzypadkowych. Większość z nich dotyczyła jednak twarzy (77,5%). Najczęściej obserwowano zasinienia (95,2%) i otarcia (32,6%) skóry. Aż 65,2% zasinień i 22,9% otarć dotyczyło skóry twarzy. Pomimo tak wysokiej częstości występowania urazów nieprzypadkowych w okolicy głowy i twarzy, stosunkowo rzadko stwierdzano obecność uszkodzeń wewnątrzustnych; 0,5-33% wszystkich urazów w obrębie głowy, twarzy i szyi (ryc. 2) [2]. Według Beckera i wsp. [cyt. wg 2] może to wynikać z pominięcia w badaniu klinicznym stanu jamy ustnej lub jego ocenę wykonuje osoba nie posiadająca odpowiednich kwalifikacji. Autor podkreśla także, że jama ustna powinna być wnikliwie badana przez odpowiednio przeszkolony personel zarówno w przypadku urazów przypadkowych, jak i nieprzypadkowych u dzieci. Objawy wewnątrzustne przemocy fizycznej T a b e l a 3. Objawy wewnątrzustne, które mogą świadczyć o przemocy stosowanej wobec dziecka Forma przemocy Przemoc fizyczna Przemoc emocjonalna Zaniedbywanie Przemoc seksualna Objawy wewnątrzustne rozdarcia wędzidełek zasinienia błony śluzowej wybroczyny uszkodzenia błony śluzowej (np. karmienie przemocą) oparzenia urazy zębów blizny wady zgryzu będące konsekwencją przebytych urazów samookaleczenie próchnica kwitnąca, infekcje nie leczone i urazy brak ciągłości wizyt w celu leczenia zachowania regresyjne (np. ssanie palca) rzeżączka kiła Herpes simplex typu 2 wybroczyny na granicy podniebienia twardego i miękkiego 865

8 M. Borysewicz-Lewicka, D. Olczak-Kowalczyk Czas. Stomatol., są zróżnicowane. Mogą to być zasinienia, wybroczyny, rany na podniebieniu i w gardle, złamania lub zwichnięcia zębów, blizny na wargach lub ślady oparzeń warg, podniebienia, języka i innych części jamy ustnej. Uważa się, że u dzieci powyżej drugiego roku życia objawem wskazującym, z dużym prawdopodobieństwem, na maltretowanie fizyczne jest rozdarcie wędzidełka wargi górnej, ponieważ może ono być wynikiem wkładania na siłę przedmiotów do jamy ustnej lub ciosów w twarz skierowanych od dołu do góry. Jama ustna może być także miejscem manifestacji przemocy seksualnej. Mogą być to objawy chorób przenoszonych drogą płciową w postaci rumienia, pęcherzyków, owrzodzenia, krost, błon rzekomych, kłykcin kończystych i uszypułowanych rozrostów błony śluzowej. Zmiany rumieniowe i wybroczyny na podniebieniu, zwłaszcza na granicy podniebienia twardego i miękkiego oraz w dnie jamy ustnej mogą być wynikiem mechanicznego urazu spowodowanego stosunkiem oralnym [5, 6, 14]. Objawy wewnątrzustne, które mogą być wynikiem maltretowania dziecka zestawiono w tab. 3. W przypadku podejrzenia zespołu dziecka maltretowanego szczególnie ważne jest sporządzenie dokumentacji medycznej, a jeśli to możliwe również dokumentacji fotograficznej. Dokumentacja medyczna powinna zawierać dane zebrane z wywiadu z dzieckiem, jego rodzicami lub innymi osobami, które były świadkami zdarzenia, z badania klinicznego podstawowego i wyniki dodatkowych (radiologicznych) oraz opis konsultacji specjalistycznych. Niezmiernie ważne jest umieszczenie w dokumentacji informacji dotyczących czasu jaki upłynął od urazu do zagłoszenia się do gabinetu stomatologicznego, zgodności objawów z rozwojem psychoruchowym dziecka i relacjami rodziców. Opisując obrażenia należy podać ich rodzaj, lokalizację, wielkość, barwę. Przydatne jest wykonanie dokumentacji fotograficznej (za zgodą prawnego opiekuna dziecka) [14, 19, 20]. W przypadku podejrzenia przemocy fizycznej lub seksualnej stosowanej wobec dziecka, powinno ono zostać skierowane do szpitala w celu dalszej obserwacji dziecka i wykonania badań dodatkowych. W miarę możliwości należy podjąć też współpracę z instytucjami lub osobami, które mogą udzielić wsparcia dzieciom w tej trudnej sytuacji [11, 16, 18-20]. Podsumowanie Wydaje się, ze zjawisko przemocy stosowanej wobec dzieci nasila się. Równocześnie jednak podejmowane są różne inicjatywy społeczne zmierzające do udzielania pomocy osobom krzywdzonym i przeciwdziałania tym zjawiskom. Również stomatolodzy, mający na co dzień kontakt z poszkodowanymi, powinni w swojej praktyce brać pod uwagę i reagować w sytuacji podejrzenia nieprzypadkowych przyczyn diagnozowanych urazów. Piśmiennictwo 1. Bąk P, Pakulski C, Richter B, Wudarska B.: Zespół dziecka maltretowanego opis przypadku. Anestezjologia i Ratownictwo 2008, 2: Cairns A M, Mok J Y Q, Welbury R R: Injuries to the head, face, mouth and neck in physicaly abused children in a community setting. Int J Peadiatr Dent 2005, 15, 5: Cameron A C, Widmer R P: Dziecko maltretowane. Red. A C Cameron, R P Widmer w: Stomatologia Dziecięca, Wydawnictwo medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005, str

9 2009, 62, 11 Zespół dziecka maltretowanego 4. Carty H: Non-accidental injury: a review of the radiology. Eur Radiol 1997, 7: Crouse C D, Faust R A: Child abuse and the otolaryngologist: Part I Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 128: Crouse C D, Faust R A: Child abuse and the otolaryngologist: Part II. Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 128: Harris J, Sidebotham P, Welbury R, Townsend R, Green M, Goodwin J, Franklin C: The Child Protection and the Dental Team. Department of Health. COPDEND, Sheffield, Marciński A: Dziecko maltretowane urazy nieprzypadkowe. Dziecko Krzywdzone. Teoria. Badania. Praktyka 2005, 11: Margolis A: Zespół dziecka maltretowanego. Red. A Margolis Wyd. Fundacja Dzieci Niczyje, Warszawa Nikodemska S: Przemoc wobec dzieci przegląd badań. Niebieska Linia 2000, 4: Nitch-Osuch A, Wardyn A, Życińska K: Przemoc w rodzinie rola lekarza rodzinnego w zapobieganiu i rozpoznawaniu patologii społecznych, ze szczególnym uwzględnieniem zespołu dziecka maltretowanego. Family Med Prim Care Rev 2005; 7(2): Richman H: From a radiologist s judgment to public Policy on child abuse and neglegt: what have we wrought? Pediatr Radiol 2000, 30: Sakowski K, Urban E, Sakowska I: Zespół dziecka maltretowanego prawny obowiązek zawiadomienia organów ścigania o popełnieniu przestępstwa. Dziecko Krzywdzone. Teoria. Badania. Praktyka 2005, 11: Santos J F, Cavalcanti A L, Nunes K S, Silva E C: Primary identification of an abused child in dental office: A case report. J Indian Soc Pedodont Prev Dent 2007, 25: Seng A C, Prinz R J: Parents who abuse: what are they thinking? Clin Child Fam Psychol Rev 2008, 11: Sfikas P M: Does the dentist have an ethical duty to report child abuse? JADA, 1996, 127: Skórzańska H, Pacian A: Zjawisko przemocy wobec dzieci w ocenie lekarzy pierwszego kontaktu. Dziecko Krzywdzone. Teoria Badania Praktyka 2005, 11, Tuszkiewicz-Misztal E, Czajka K: Lekarzdziecko krzywdzone. Aspekty etyczno-prawne. Dziecko Krzywdzone 2003, 5: Ziołecka B: Rozpoznanie przez stomatologa- -lekarza pierwszego kontaktu zespołu dziecka maltretowanego. Dental Forum 2005, 33, 2: Ziołecka B, Borysewicz Lewicka M: Cases of child abuse In the dental practice basis for recognizing and collecting data. Polish J Envion Stud 2008, 17, 6, A: Otrzymano: dnia 19. X r. Adres autorek: Warszawa, ul. Miodowa 18 Tel./fax: pedodoncja@wum.edu.pl 867