GMINA KAMIEŃ POMORSKI STARY RYNEK KAMIEŃ POMORSKI FORMULARZ OFERTOWY. A* Ja, niżej podpisany.. zamieszkały

Transkrypt

1 GMINA KAMIEŃ POMORSKI STARY RYNEK KAMIEŃ POMORSKI Załącznik Nr do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. Dane wykonawcy A* Ja, niżej podpisany.. zamieszkały. prowadzący działalność gospodarczą. NIP.. REGON Numer telefonu/fax B Działając w imieniu i na rzecz z siedzibą w NIP. REGON.. Numer telefonu/fax. .. odpowiadając na ogłoszenie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn.: 2. Oferuję wykonanie zamówienia za cenę: netto. zł Sukcesywna dostawa materiałów eksploatacyjnych do urządzeń drukujących w roku 200

2 stawka podatku VAT. % kwota podatku VAT. zł brutto... zł (słownie:.... zł) Poniżej przedstawiam ofertę w następujących rodzajach i ilościach: Lp. Nazwa przedmiotu zamówieni a. black 2. color Numer oryginalnego Model urządzenia drukującego przedmiotu zamówienia Ilość[szt] HP DJ 840 HP Deskjet 845C 5 3 HP DJ 840 HP Deskjet 845C 7 3 Nazwa producenta i symbol -wypełnić w przypadku produktu równoważnego Cena jednostkowa netto [zł] za szt. Wartość netto [zł] cena jednostkowa x ilość sztuk Wartość brutto [zł] Uwagi 3. black HP DJ color HP DJ black o pojemności HP DJ 5652 HP 550 HP Officejet co najmniej 9 ml 550 HP psc color HP DJ 5652 HP 550 HP Officejet 550 HP psc black Canon IP2000 BCI-24 black color Canon IP2000 BCI-24 color 8 9. black HP LJ 00 C4092A 2

3 0. black HP LJ 020 HP 00 HP Laserjet 022 Q262A 7. black HP LJ 320 Q5949XD black HP LJ 205dn Q7553XD 2 3. black HP LJ 2055dn CE505A 2 4. black HP LJ 2600dn Q6000A 6 5. yellow HP LJ 2600dn Q6002A 2 6. cyan HP LJ 2600dn Q600A 2 7. magenta HP LJ 2600dn Q6003A 2 8. black OKI 8600 OKI C 8600 DN yellow OKI cyan OKI magenta OKI black KM 620 Kyocera Mita KM-620 KM-635 TK black KM black KM AB black KM-3060 TK black Samsung CLX 360FN CLP-K300A 27. cyan Samsung CLX 360FN CLP-C300A

4 yellow magenta 30. taśma Samsung CLX 360FN CLP-Y300A Samsung CLX 360FN CLP-M300A OKI 332 OKI MICROLINE PINP taśma OKI 390FB taśma Seikosha MP 5300 AI black Fax Panasonic FX-FL63 Fax Panasonik KX-FL 63 KX-FA83E 2 Kopiarka KM- OLIVETTI d Copia 400 MF 35. Toner Samsung ML- 200PR ML-200D taśma PANASONIC KXP- 090/50/24 N taśma Maszyna elektr. 37. do pisania ES 70,7,72 3 OLIMPIA COMFORT BROTHER DCP- LC 000 BK C czarny 4 BROTHER DCP- LC 000 M C czerwony 3 BROTHER DCP- LC 000 C C niebieski 3 BROTHER DCP- LC 000 Y C żółty 3 taśma Epson Fx KEN

5 taśma Fax Panasonic KX-FP 2 KX-FA36A 2 hp Color Laserjet CB 540 A czarny CM 32nfi MFP (K) Black kolor hp Color Laserjet CB 54 A CM 32nfi MFP (C) Cyan kolor hp Color Laserjet CB 542 A CM 32nfi MFP (Y) Yellow kolor hp Color Laserjet CB 543 A CM 32nfi MFP (M) Magenta czarny hp Officejet 4680 HP Officejet 90 XL 5 J4580 kolor hp Officejet 4680 HP Officejet 90 color 8 J4580 hp Laserjet 5M Black 98A 2 CANON ip3300 Pixma Canon 8Cyan(C) 3 ip4200 CANON ip3300 Pixma Canon 8Magenta(M) 3 ip4200 CANON ip3300 Pixma Canon 8Żółty (Y) 3 ip4200 CANON ip3300 Pixma Canon PGI5BK 9 ip4200 HP DESCKJET HP DESCKJET drukarka Brother DCP-35 LC 970 BK DCP-35 LC 970 M

6 DCP-35 LC 970 Y DCP-35 LC 970 C 65 C LC 980 BK 65 C LC 980 M 65 C LC908 Y 65 C LC 980 C Drukarka HP 204 HP XNC Drukarka HL 2035 Brother TN Drukarka HP 3020 HP 00 Hp officejet 4255 all-in-one HP 5320 Hp officejet 4255 all-in-one HP 5320 Sharp AR 536 E czarny AR 06T 4 Minolta EP B 2 Pixma Canon CLI8BK ip4200 czarny 5 HP Deskjet F 280 czarny nr 2 7

7 HP Deskjet F 280 kolor nr 22 2 Olivetti d-copia 6 czarny 2 Canon ip800 4 color 5 Canon ip black 5 Drukarka HP Deskjet kolor 4 Drukarka HP Deskjet czarny 4 Drukarka HP HPC 480Aczarny Business Inkjet Drukarka HP HPC 48Acyan Business Inkjet Drukarka HP HPC 482Amagenta Business Inkjet Drukarka HP HPC 482Ayellow Business Inkjet RAZEM: X X X Jeżeli materiały eksploatacyjne sprzedawane są w opakowaniach w ilości większej niż jedna sztuka w rubryce Cena jednostkowa netto należy podać cenę za sztukę oraz w rubryce Uwagi należy podać informację o ilości sztuk w opakowaniu, jaka będzie oferowana do sprzedaży. 3. Oświadczamy, że: ) zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia w terminie podanym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 2) akceptujemy warunki określone w projekcie umowy, 3) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 4) zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania, 5) zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.

8 6) nie zamierzamy powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia podwykonawcom/ następujące części zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom**: Lp.. 2. Nazwa części zamówienia 4. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam następujące oświadczenia i dokumenty: Lp Nazwa dokumentu 5. Inne informacje wykonawcy: dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy * gdy Wykonawca prowadzi działalność gospodarczą ** niepotrzebne skreślić