Zeszyty Naukowe AKADEMII PODLASKIEJ w SIEDLCACH NR 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie 2009

Transkrypt

1 Zeszyty Naukowe AKADEMII PODLASKIEJ w SIEDLCACH NR 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie 2009 mgr Gra yna Dom a -Otmianowska Instytut Organizacji i Zarz dzania w Przemy le ORGMASZ Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych Influence of the quality management at the public health service to the service level medical Streszczenie: Celem artyku u jest przedstawienie procesu zarz dzania jako ci widzianego z perspektywy pracownika s u by zdrowia i z punktu widzenia pacjenta oczekuj cego w kolejce na zapis, wizyt lub badanie. Te ró ne spojrzenia uwarunkowane s zachodz cymi zmianami w wiadomo ci pracowników i brakiem zmian w spojrzeniu pacjenta na s u b zdrowia, wynikaj cym w niezmiennym od lat systemie kolejek czy braku numerków. Szkoda, e wini si lekarzy, a nie Narodowy Fundusz Zdrowia, który jest g ównym sprawc takiej sytuacji. Abstract: Purpose of the article is show of the process of the quality management seen from a perspective of a health service employee and immediately of seeing the expecting patient at the queue for the record, the visit or the examination. These different conditioned looks are happening changes in the awareness of employees and a lack of changes in the look of the patient to the Health Service, resulting in unchanging for years system of queues or the lack of numbers. It is a pity that doctors are being blamed rather than a National Health Fund which is a chief perpetrator of such a situation. Wst p Temat jako ci w s u bie zdrowia jest tematem kontrowersyjnym, budz cym wiele negatywnych, ale tak e pozytywnych emocji. Zdrowie, wed ug powszechnego przekonania, jest warto ci nadrz dn dla ka dego cz owieka, poniewa umo liwia mu realizacj celów yciowych, stanowi ono równie warto w skali spo ecznej. W celu jednoznacznej nomenklatury w dalszej cz ci pracy warto rozró ni pewne poj cia. Ochrona zdrowia jest bardzo szerokim poj ciem obejmuj cym: lecznictwo, profilaktyk, ró ne instytucje opieki, a tak e takie resorty, jak rolnictwo (w zakresie produkcji zdrowej ywno ci) oraz ochron rodowiska. Natomiast s u ba zdrowia, jak sama nazwa wskazuje, s u y zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych wyra onych przez pacjenta i uznanych przez lekarza b d wykrytych u pacjenta w trakcie bada profilaktycznych.

2 182 G. Dom a -Otmianowska Pocz tków podej cia jako ciowego do oceny wyrobów naukowcy dostrzegli ju w staro ytnym Egipcie (ok lat p.n.e.) oraz w s ynnym Kodeksie Hammurabiego (ok lat p.n.e.), jednak jako twórc filozofii jako ci literatura przyjmuje Platona 1, który mówi, e Jako to pewien stopie doskona o ci. Inne najcz ciej cytowane definicje jako ci to: Jako, to zgodno z wymaganiami (P.B. Crossy), Jako, to wszystko, co mo na poprawi (Masaaki Imai), Jako to ogó cech i w a ciwo ci wyrobu lub us ugi, które decyduj o zdolno ci zaspokojenia stwierdzonych i przewidywanych potrzeb (ISO 8402), Jako to stopie, w jakim zbiór inherentnych cech spe nia wymagania (ISO 9001:2000), Jako to stopie jednorodno ci i niezawodno ci wyrobu, przy mo liwie niskich kosztach i maksymalnym dopasowaniu do wymaga rynku (W.E. Deming). Wszystkie wymienione i inne definicje s w wi kszym lub mniejszym stopniu ogólne, jednak nie istnieje definicja, która opisywa aby w sposób dok adny, uwzgl dniaj cy wszelkie niuanse i aspekty, jako w s u bie zdrowia. Zarz dzanie jako ci w publicznej s u bie zdrowia a zasady Deminga Dok adne zdefiniowanie poj cia jako ci w s u bie zdrowia jest bardzo trudnym zadaniem ze wzgl du na jego wieloaspektowo. Aktorami w procesie zarz dzania jako ci w s u bie zdrowia s menad erowie, lekarze i pozosta y personel medyczny, Narodowy Fundusz Zdrowia, konkurencja i pa stwo (Ministerstwo Zdrowia). Na obiektywn ocen jako ci us ug na najwy szym poziomie, zgodnie ze swoj wiedz oraz przy pomocy posiadanej aparatury, pracuje personel medyczny udzielaj cy wiadcze medycznych. Natomiast na subiektywn ocen jako ci us ug medycznych przez pacjentów maj wp yw takie kryteria, jak: czas oczekiwania (na wizyt, badania, wyniki, przyj cie do szpitala), zakres i forma informacji dostarczanej pacjentowi, zarówno w momencie zapisu, przyj cia, jak i leczenia, organizacja pracy personelu medycznego i pomocniczego, komfort i wyposa enie placówki medycznej, mo liwo uzyskania satysfakcjonuj cej informacji zwrotnej. 2 Do analizy wielowymiarowo ci jako ci w publicznej s u bie zdrowia opr si na 14 zasadach Deminga 3 dotycz cych jako ci. Na przyk adach postaram si potwierdzi prawdy i mity dotycz ce zarz dzania jako ci w tym sektorze. 1 S. Tkaczyk, In ynieria jako ci a in ynieria materia owa, Instytut Organizacji i Zarz dzania w Przemy le ORGMASZ, Warszawa 2000, s M. Cyga ska, Metody zarz dzania szpitalami, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa, Nr 10/2007, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa, s S. Wawak, Zarz dzanie jako ci. Teoria i praktyka, HELION,Gliwice 2002, s Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82

3 Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych Systematycznie i wytrwale d y do doskonalenia jako ci us ug Dla spe nienia wymogów tego punktu konieczna jest nie tylko wysoka wiadomo korzy ci ca ego personelu Zak adu Opieki Zdrowotnej (ZOZ-u) z tytu u posiadania certyfikatu, ale potrzebne s w g ównej mierze rodki pieni ne, które w publicznej s u bie zdrowia s przydzielane na podstawie kontraktów przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wielko tych umów zarówno pod k tem ilo ci zakontraktowanych us ug, jak i cen pozostawia wiele do yczenia. Twardo okre la limit stanowisk lekarskich i pieni dzy. Trudno jest osi gn wysok jako, je eli NFZ kontraktuje np. 30 wizyt dziennie do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a zg asza si do niego 45 osób, poniewa panuje grypa. Lekarz zgodnie z etyk zawodow przyjmie wszystkich pacjentów, natomiast jako takiej wizyty cz sto pozostawia wiele do yczenia. Lekarz nie ma czasu na dok adne badanie pacjenta w takiej sytuacji. Badanie jest krótkie, postawienie diagnozy i wypisanie recept. Aby przyj pacjenta, cz sto zgodnie z okre lonymi w danej placówce standardami jako- ciowymi, lekarz musia by pracowa kilkana cie godzin, eby przeprowadzi dok adny wywiad z pacjentem, wykona dok adne badanie, zleci lub omówi dzia ania profilaktyczne i umówi si z pacjentem na badanie kontrolne. Konkurencyjne prywatne o rodki, prowadz ce dzia alno komercyjn, s w bardzo korzystnej sytuacji. Mog zatrudnia dowoln liczb lekarzy, którzy przyjm pacjentów zgodnie z ich oczekiwaniami, spe niaj c wszelkie wymogi dotycz ce jako ci wizyty lekarskiej, poniewa lekarze nie s ograniczeni czasowo (jest ich odpowiednia ilo ) i otrzymuj za to godziwe wynagrodzenie, za które p aci pacjent lub jego zak ad pracy a nie NFZ. Dlatego starania o podniesienie jako ci us ug w publicznej s u bie zdrowia s zdeterminowane cz sto kontraktami z NFZ, a wiadomo personelu z korzy ci p yn cych z wysokiej jako ci ich us ug nabiera nowego wymiaru. Lekarze nie chc, aby ich pacjenci przechodzili do prywatnej s u by zdrowia, st d coraz cz ciej mo na spotka mi ego lekarza, który stara si po wi ci pacjentowi jak najwi cej czasu i jak najlepiej go zdiagnozowa. Aspekt konkurencyjno ci w s u bie zdrowia jest na dzie dzisiejszy jednym z najs abszych ogniw zarz dzania jako ci. 2. Zastosowa now filozofi zarz dzania Mówi c o nowej filozofii zarz dzania w s u bie zdrowia warto zastanowi si, czy realizowanie wiadcze medycznych zgodnie z podpisanymi kontraktami pomi dzy wiadczeniodawc (ZOZ-em) a NFZ jest w ogóle zarz dzaniem. O zarz dzaniu mo emy zacz mówi dopiero w aspekcie jako ci, poniewa dopiero przy wdra aniu normy ISO dyrektorzy placówek s u by zdrowia zacz li podejmowa dzia ania maj ce na celu zarz dzanie jako ci. Przegl d zarz dzania, wymuszony przez norm ISO 9001:2000, zmobilizowa ich do zaplanowania i skoordynowania dzia a, przy dok adnie okre lonym bud ecie, zarz dzania jako ci traktowan jako ci g y proces. Monitorowanie jako ci tego zarz dzania i jego rezultatów dyrekcja dokonuje ZN nr 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009

4 184 G. Dom a -Otmianowska na przegl dach zarz dzania lub na bie co analizuj c; przebieg procesów i ich wska niki, oceny i samooceny pracowników, ankiety z bada satysfakcji pacjentów oraz ich skargi i pochwa y. 3. Rezygnacja z masowej kontroli jako sposobu zapewnienia jako ci W przypadku publicznej s u by zdrowia masowa kontrola jako ci by- a, jest i b dzie. Kluczowym kontrolerem jest pacjent, który jest bardzo roszczeniowy (poniek d s usznie, poniewa p aci sk adki), i nie przyjmuje do wiadomo ci, e ilo i jako us ug w publicznej s u bie zdrowia jest determinowana przez kontrakty z NFZ. Drugim filarem kontrolnym jest NFZ, który kontroluje realizacj kontraktu. W przypadku posiadania certyfikatu kolejnym kontrolerem jest firma certyfikuj ca a nast pnie audytuj ca rokrocznie system zarz dzania jako ci w placówce zdrowia. 4. Rezygnacja ze stosowania kryterium ceny jako kryterium nadrz dnego Ta zasada Deminga na dzie dzisiejszy praktycznie nie dotyczy s u by zdrowia. Wi kszo jednostek utrzymuje si tylko z kontraktów z NFZ i nie prowadzi adnej dzia alno ci gospodarczej ani komercyjnej, gdzie mo na ustala ceny. To mit, e lekarze zarabiaj du e pieni dze. Prawda w publicznej s u bie zdrowia jest niestety inna. Ich zarobki s nieadekwatnie ma e w stosunku do posiadanej wiedzy i wykonywanej, bardzo odpowiedzialnej pracy. 5. Ci g e doskonalenie systemu zarz dzania i us ug, inspirowane g ównie przez kadr zarz dzaj c Podejmowanie decyzji jest procesem maj cym na celu wybór jednego spo ród minimum dwóch alternatywnych rozwi za. 4 Dyrektor publicznej placówki s u by zdrowia bardzo cz sto mo e podejmowa decyzje tylko w obszarach, które nie wymagaj nak adów pieni nych. Wielu z nich przed wdro eniem systemu ISO w swojej placówce liczy o na bardziej lukratywne kontrakty z NFZ. Na dzie dzisiejszy realia warszawskiej publicznej s u by zdrowia s takie, e posiadacze ISO wynegocjowali 1 grosz wi cej na jednego pacjenta. Implikuje to skupienie si na decyzjach i procesach zwi zanych z podnoszeniem jako ci us ug medycznych tylko w stosunkach: lekarz - pacjent, pracownik - pracownik, prze o ony - pracownik. Cz stym narz dziem podnoszenia jako ci us ug w takim przypadku s wewn trzne audity i szkolenia. Wielu zarz dzaj cych stara si przynajmniej raz w roku zorganizowa tzw. spotkanie integracyjne dla pracowników, (którego sponsorami s zazwyczaj firmy farmaceutyczne), w trakcie których s oni doceniani przez dyrekcj. Imprezy te maj zazwyczaj form uroczystego spotkania z pocz - 4 M. Czech, Podejmowanie decyzji w medycynie, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa 06/2007, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa, s. 15. Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82

5 Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych 185 stunkiem, gdzie dyrekcja oficjalnie dzi kuje najbardziej zaanga owanym we wdra anie procesu jako ci pracownikom. Czasami s to zabawy taneczne z pocz stunkiem czy ogniska z kie baskami. Spotkania te cz sto przek adaj si na popraw stosunków mi dzyludzkich na co dzie. Dla pracowników jest to najprzyjemniejszy element z wdro enia i ci g ego doskonalenia systemu jako ci. Dla dyrekcji jest to narz dzie, które pozwala zaobserwowa relacje mi dzyludzkie w ród swoich podw adnych. 6. Wprowadzenie nowoczesnych metod doskonalenia zawodowego Równie ta zasada Deminga jest wdra ana w miar mo liwo ci, które zale w du ej mierze od kontraktów z NFZ. Lekarze i pozostali pracownicy medyczni w g ównej mierze podnosz swoje kwalifikacje poprzez uczestnictwo w bezp atnych kursach organizowanych przez Izby Lekarskie, Izby Piel gniarskie, Stowarzyszania Pracowników Laboratoriów czy Rehabilitantów. Kadra zarz dzaj ca korzysta z bezp atnych szkole organizowanych przez Urz d Miasta lub Ministerstwo czy NFZ. Na p atne szkolenia czy dop acanie do dokszta cania pracowników wi kszo dyrektorów publicznej s u by zdrowia ma do ograniczone rodki. Nie znaczy to jednak, e nie szukaj sponsorów na op acenie podnoszenia kwalifikacji i kursy swojego personelu. Wa ny element stanowi równie szkolenie wewn trzne. Pracownicy posiadaj cy pewn wiedz, prowadz szkolenia dla swoich wspó pracowników, co pozwala bezkosztowo wdra a nowe umiej tno ci np. obs ug najnowszej aparatury medycznej, interpretacj wyników czy sposobów asertywnych zachowa wobec roszczeniowych pacjentów. 7. Skupienie si zarz dzaj cego na modelu zarz dzania przywódczego, ze wszystkimi cechami przywódcy Niestety dla polskiej publicznej s u by zdrowia wi kszo dyrektorów ZOZ-ów i szpitali jest lekarzami, z pewno ci znaczna wi kszo bardzo dobrymi lekarzami. Niestety uko czenie przez wi kszo z nich kursów czy rocznych studiów z zarz dzania nie predestynuje ich na miano przywódców. Najwy sze kierownictwo w normie ISO 9001:2000 zdefiniowane jest jako osoba lub grupa osób, które na najwy szym szczeblu kieruj organizacj lub j nadzoruj. Jednym z 8 filarów zasad zarz dzania jako ci, na której wed ug normy powinno opiera si zarz dzanie jest przywództwo. 5 Przy braku cech przywódczych u znacznej cz ci kadry zarz dzaj cej w systemie jako ci pewne zachowania przywódcze zosta y wymuszone przez norm. I tak zaanga owanie kierownictwa w tworzenie, wdro enie i doskonalenie systemu, zapewnienie zasobów ludzkich, infrastruktury, i rodowiska pracy. Delegowanie uprawnie i nadzór nad w a ciwym przep ywem informacji oraz dawanie osobistego przyk adu w zaanga owanie w proces ci g ego dosko- 5 J. Mazurkiewicz, M. Wierzbicka, Rola przywództwa we wdra aniu systemu zarz dzania jako- ci, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa 02/2007, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa, s ZN nr 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009

6 186 G. Dom a -Otmianowska nalenia systemu jako ci, musz w naszych realiach zast pi cechy prawdziwego przywódcy. 8. Zlikwidowanie w firmie atmosfery strachu i napi cia Tak jak w innych sektorach gospodarki równie w s u bie zdrowia atmosfera panuj ca w zak adzie zale y od ludzi w nim pracuj cych. Jeden wspania y szef nie ochroni pracowników poszczególnych dzia ów, je eli ich prze o eni na ró nych szczeblach w hierarchii przedsi biorstwa b d budzi negatywne uczucia. Tylko wspó praca ca ego zespo u zarz dzaj cego, ich postawa, kreowanie odpowiedniej atmosfery, jasne formu owanie warto ci organizacji, z któr b d si uto samia wszyscy pracownicy, jest gwarantem nastawienia na sukces, zlikwidowania strachu i l ku przy wykonywaniu codziennej pracy. 9. Prze amywanie barier w strukturze wewn trznej przedsi biorstwa mi dzy poszczególnymi dzia ami Specyfika sektora s u by zdrowia polega na tym, e us uga dotyczy bezpo rednio odbiorcy - jego zdrowia, a wi c funkcjonowania w codziennej rzeczywisto ci, a cz sto nawet jego ycia. Lekarz, piel gniarka, rehabilitant s osobami, których obowi zkiem jest nie pomoc i nadziej pacjentom. Nie mog pozwoli sobie na z y humor czy kaprysy, poniewa pacjent na ogó natychmiast reaguje skarg do dyrekcji, NFZ, a nawet Ministerstwa Zdrowia. Ponadto, a nawet przede wszystkim, takie zachowanie by oby nieetyczne. Dlatego generalnie przyj o si w placówkach s u by zdrowia traktowa medyków jako filar zak adu. Pozosta e dzia y stanowi jedynie obs ug dla zawodów medycznych maj c za zadanie zapewnienie im materia ów biurowych, leków, przyrz dów, rodków czysto ci oraz przelania wynagrodze na konto. Jest to oczywi cie powierzchowne potraktowanie tematu. Niemniej rzeczywi cie w placówkach s u by zdrowia ca a administracja, ksi gowo, statystyka, rejestracje i pozosta e dzia y firmy stanowi funkcj podrz dn dla celu jakim jest przyj cie pacjenta na jak najwy szym poziomie. Bywaj jednostki s u by zdrowia, w których nie wdro ono jeszcze norm ISO, ale one równie ucz si ju gry rynkowej i powoli ewaluuj w stron podniesienia jako ci swoich us ug. 10. Eliminacja planów ilo ciowych, hase i sloganów, których personel nie jest w stanie realizowa Od momentu urynkowienia s u by zdrowia, czyli stworzenia Kas Chorych, a nast pnie na ich miejsce Narodowego Funduszu Zdrowia obowi zuj tylko ilo ci i rodzaje us ug medycznych zakontraktowane przez poszczególne placówki z NFZ. Dlatego prowadzenie czynnego marketingu i promowanie jednostki jest dzia aniem destrukcyjnym. Poniewa zach canie pacjentów do przyj cia do nawet bardzo dobrej placówki (ale ograniczonej Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82

7 Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych 187 limitem z NFZ), zmusza oby go do oczekiwania w bardzo d ugiej kolejce na przyj cie. Dlatego warszawskie publiczne ZOZ-y nie prowadz czynnych dzia a promocyjnych. Dzia alno promocyjna dotyczy tylko bada profilaktycznych zakontraktowanych przez Urz d Miasta Warszawy lub NFZ dodatkowo, poza kontraktem. Natomiast coraz cz ciej jako narz dzi do skutecznego zarz dzania menad erowie u ywaj wyliczonych kosztów procedur, analiz i wska ników statystycznych. 11. Eliminacja standardów i planów ilo ciowych oraz zarz dzania przez cele Standardy i plany jako ciowe zosta y wyeliminowane przez kontrakty z NFZ natomiast zarz dzanie przez cele nie ma racji bytu w s u bie zdrowia. Celem nadrz dnym ka dego lekarza jest jak najskuteczniejsze leczenie pacjenta. 12. Likwidacja barier, które nie pozwalaj pracownikom wszystkich szczebli, na wykonywanie swojej pracy Jednostki s u by zdrowia z Warszawy, które wdro y y systemy zarz dzania jako ci, wymusi y w trakcie opracowywania dokumentacji do wdro enia norm ISO, czyli opracowywaniu procedur, instrukcji, procesów, Ksi gi Jako ci i innych dokumentów wymaganych przez norm, opracowanie bardzo szczegó owych zakresów obowi zków na ka dym stanowisku pracy. Pozwoli o to na u wiadomienie pracownikom wszystkich szczebli ich wa no ci w organizacji. Ka dy pracownik poza dok adnym zakresem obowi zków ma prawo zg asza wszelkie nieprawid owo ci i niezgodno ci na swoim stanowisku pracy, natomiast Pe nomocnik ds. Zarz dzania Jako ci ma obowi zek dan niezgodno zbada, wyeliminowa lub naprawi i poinformowa o tym pracownika. Takie podej cie doprowadzi o do wi kszej satysfakcji pracowników niezale nie od komórki i szczebla jaki zajmuj w hierarchii. Reakcj na takie zachowania pracowników jest niewymuszona likwidacja barier pomi dzy dzia ami. Pracownicy placówki s u by zdrowia, w której wdro ony jest system jako ci, zaczynaj uto samia si z firm, pracowa ponad podzia ami. 13. Wprowadzenie intensywnych programów szkolenia, doskonalenia, samodoskonalenia i przekwalifikowania kadry, jako ci g ego procesu doskonalenia zarz dzania jako ci Ze wzgl du na ograniczenia finansowe na szkolenie pracowników omówione w punkcie 6 niniejszej pracy, chc doda, i w wielu przypadkach pracownicy s wiadomi braku funduszy w firmie na dokszta canie czy samodoskonalenie. Niejednokrotnie sami op acaj swoj nauk. Maj jednak ogromne wsparcie dyrekcji, która udziela takim pracownikom urlopów szkolnych, dni wolnych na kursy czy prac na jedn zmian. W wielu przypad- ZN nr 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009

8 188 G. Dom a -Otmianowska kach prze o eni szukaj sponsorów lub bezp atnych szkole i kursów dla pracowników. Coraz cz stszym, aczkolwiek jeszcze stosunkowo rzadkim wydarzeniem, jest awans pionowy pracownika s u by zdrowia w jego rodzimej organizacji po zako czaniu nauki. Coraz bardziej wiadomi dyrektorzy uznaj wiedz jako atrybut konkurencyjno ci i staraj si w miar regularnie organizowa szkolenia dla swoich pracowników. 14. Zaanga owanie wszystkich pracowników firmy w proces wdra ania, utrzymywania oraz ci g ego doskonalenia systemu jako ci w firmie Tylko pe ne zaanga owanie dyrekcji w proces wdra ania systemu zarz dzania jako ci w firmie gwarantuje sukces. Pracownicy, którym si nie nakazuje, a od których si oczekuje dobrej, pe nej zaanga owania pracy, daj c w zamian takie korzy ci, jak: praca w firmie nastawionej na jako, ci g e doskonalenie i szkolenie, podnoszenie kwalifikacji wszystkich pracowników, niwelowanie barier wspó pracy pomi dzy dzia ami, uczestniczenie w yciu firmy poprzez udzia w spotkaniach integracyjnych a tak e mo liwo awansu we w asnej firmie, s niezaprzeczalnie istotnymi determinantami dla wszystkich pracowników. Faktem jest, e determinanty te maj równie niebagatelny wp yw na proces integracji pracownika z firm. W swoich rozwa aniach o jako ci Deming zawar w swoich 14 tezach przes anie, e nadrz dnym celem jest ci g a poprawa jako ci swoich us ug (produktów) poprzez wykonywanie powtarzalnych czynno ci, które przedstawione w formie graficznej tworzy Ko o Deminga. Rys. 1. Ko o Deminga - rozwi zywanie problemów jako ci ród o: Tkaczyk S. In ynieria Jako ci a In ynieria Materia owa, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa 2000, s. 29. Fig. 1. Wheel Deminga - problem solving of the quality Source: Tkaczyk S. In ynieria Jako ci a In ynieria Materia owa, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa 2000, p. 29. Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82

9 Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych 189 Cykl Deminga tzw. Cykl PDCA: P - (ang. Plan) Zaplanuj lepszy sposób dzia ania dla osi gni cia celu jako- ciowego, D - (ang. Do) Wykonaj zaplanowany sposób dzia ania, C - (ang. Check) Sprawd, czy nowy sposób dzia ania przynosi lepsze wyniki, A - (ang. Act) Dzia aj - zastosuj lepszy sposób dla ci g ego doskonalenia procesu. Rozwi zywanie problemów jako ci oparte na kole Deminga jest kwintesencj obecnego stanu, w warszawskich placówkach publicznej s u by zdrowia, w aspekcie zarz dzania jako ci. System jako ci a jego skuteczno Na przyk adzie warszawskich publicznych Otwartych Zak adów Opieki Zdrowotnej postaram si udowodni tez, e posiadanie przez jednostk medyczn certyfikatu jako ci nie ma znacznego wp ywu na proces leczenia i jego jako w publicznej s u bie zdrowia. Problem wdro- enia, ci g ego rozwoju i podnoszenia jako ci w ochronie zdrowia cz sto jest nie do pokonania ze wzgl du na wiele barier, na które zarz dzaj cy jednostk s u by zdrowia nie ma wp ywu. Natomiast jako w prywatnych jednostkach, bazuje w wielu przypadkach na zupe nie innych kryteriach, zarówno dotycz cych kwestii wewn trznych jak i zewn trznych. W ka dej organizacji wdro enie systemu zarz dzania jako ci i uzyskanie certyfikatu zgodno ci z norm ISO 9001;2000, ma na celu przyniesienie wielu wymiernych i niewymiernych korzy ci. Do najbardziej wymiernych korzy ci nale : 1. zapewnienie sprawnego przep ywu informacji o realizacji zada na wszystkich szczeblach organizacji, 2. usprawnienie systemu zarz dzania zasobami, ludzkimi, materialnymi i innymi, 3. podniesieniu presti u w oczach klientów i konkurencji, 4. ci g e doskonalenie; organizacji, personelu, przep ywu informacji, a co najwa niejsze jako ci us ugi czy towaru. 14 listopada 2008 roku Mi dzynarodowy Komitet Normalizacyjny opublikowa now norm jako ciow ISO 9001:2008 System Zarz dzania Jako ci - Wymagania, która jest ju czwart wersj standardu opublikowanego pierwszy raz w 1987 roku. W odniesieniu do wymaga normy ISO mo na mia o powiedzie, e jedn z najistotniejszych kwestii, poza wiadomym wdro eniem jej przez kierownictwo placówki s u by zdrowia, s niebagatelne koszty jej wdro enia, które cz sto stanowi barier nie do pokonania. Koszty te zwi zane s bezpo rednio poprzez wynajmowanie firmy consultingowej w celu opracowania systemu, jak równie cen otrzymania certyfikatu czy op acenia audytorów zewn trznych. Nie mniejsze koszty po rednie stanowi jednak sam proces wdra ania polegaj cy na opracowywaniu wewn trznych dokumentów przez ZN nr 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009

10 190 G. Dom a -Otmianowska pracowników placówek s u by zdrowia. Koszty te wi si z zakupem du ej ilo ci papieru i innych materia ów biurowych, tonerów oraz czasu pracy kadry administracyjnej i przede wszystkim medycznej, który jest niewymierny. Cz sto czas przeznaczony przez kadr medyczn na opracowywanie dokumentacji (instrukcji, procedur) wdra ania jako ci w placówce, jest po wi cany kosztem przyjmowania pacjentów. Teoretycznie po wdro eniu systemu jako ci ISO w placówce medycznej powinno by zdecydowanie lepiej. I tak jest w przypadku placówek prywatnych, gdzie pacjent lub zatrudniaj ca go firma jest bezpo rednim p atnikiem. Niestety nie dotyczy to 99% placówek publicznej s u by zdrowia, gdzie jedynym lub podstawowym p atnikiem i kontrahentem jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Mitem jest, e posiadanie przez placówk certyfikatu ISO zwi ksza jej znaczenie przy kontraktowaniu us ug. Narodowy Fundusz Zdrowia narzuca poszczególnym jednostkom limity na wszystkie kontraktowane us ugi w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, jak i us ug z zakresu specjalistyki. Je eli placówka zrealizuje roczny kontrakt na us ugi na przyk ad rehabilitacyjne we wrze niu, to absolutnie nie otrzyma adnych pieni dzy na realizacj us ug do ko ca roku, a trzeba zaznaczy, e redni koszt jednej procedury rehabilitacyjnej wynosi oko o z, natomiast pacjent otrzymuje na ogó zlecenie na wykonanie 30 procedur. Tak wi c koszt leczenia za w asne pieni dze o rodka w tym przypadku jest niebagatelny. Dyrektorom pozostaje decyzja, czy dop aca do us ug rehabilitacyjnych z w asnych pieni dzy, o ile je posiadaj, czy rozpisa ilo zakontraktowanych us ug na poszczególne miesi ce w roku i zapisywa pacjentów na dany miesi c w okre lone dni. I tu zaczynaj si kolejki do zapisów. Posiadany certyfikat nie ma znaczenia, a pacjent jest niezadowolony, czyli niespe niony jest podstawowy czynnik jako ci. W przypadku prywatnych placówek nie zachodz tego typu problemy, poniewa pieni dze za bie ce us ugi s regulowane w zale no ci od wykonanych procedur. Kolejny mit to stawki jakie mog negocjowa placówki s u by zdrowia posiadaj ce certyfikat ISO z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Prawd jest, e system ISO w publicznych placówkach s u by zdrowia usprawni przep yw informacji, jednak stworzy ogromn nadbudow biurokratyczn, która w znacznej mierze zajmuje pracownikom czas, który mogliby po wi ci pacjentom. Z pewno ci znacznemu usprawnieniu uleg system zarz dzania wszelkimi zasobami i na wszystkich szczeblach, ale nie przek ada si to bezpo rednio na jako us ugi medycznej, która jest zale na od liczby pacjentów. Równie nast pna wymierna korzy z wdro enia systemu jako ci jest realizowana w stopniu, na jaki mog sobie pozwoli kierownicy publicznych jednostek. Mowa o ci g ym doskonaleniu i szkoleniu. O ile w przypadku doskonalenia, proces ten przebiega wewn trz placówki. O tyle szkolenia s na ogó p atne i nie ka dy dyrektor mo e podnosi kwalifikacje swojej kadry na poziomie, który by satysfakcjonowa pracowników i przek ada si bezpo rednio na jako udzielanych wiadcze medycznych. Ustosunkowuj c si do teoretycznych korzy ci z wdro enia systemu zarz dzania jako ci mo na stwierdzi, e: Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82

11 Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych znacznej poprawie uleg system przep ywu informacji poziomej, pionowej, zwrotnej w ZOZ-ach, ale niestety dotyczy to tylko informacji wewn trznej, analizy satysfakcji pacjenta nie daj obrazu jego postrzegania us ug medycznych i ich jako ci. Prowadzone s one cz sto na terenie przychodni przez jej pracowników, co w znacznej mierze zak óca przekaz. Ponadto dotycz okre- lonej placówki, a nie systemu s u by zdrowia w szerszym aspekcie, - usprawnieniu uleg proces zarz dzania zasobami, zarówno ludzkimi, jak i ca infrastruktur. Przy czym dla pracowników proces ten jest odczuwalny, natomiast dla pacjentów jest odczuwalny w okresach normalnej zachorowalno ci, kiedy lekarz wykonuje swoj prac zgodnie z procedur. Po wi ca pacjentowi tyle czasu, ile wymaga jego stan zdrowia, - w kwestii podniesienia presti u ma to z pewno ci istotny wp yw na konkurencj, kontrahentów (NFZ, dostawcy) i samych pracowników. Zdobycie takich nagród, jak Per y Medycyny, Teraz Polska 6 niew tpliwie nobilituje organizacj. Ale pacjent rzadko jest wiadomy i zainteresowany tytu ami i nagrodami ZOZ-u. On chce by szybko i dobrze przyj ty do lekarza, bez stania w kolejkach to jest kryterium jako ci us ugi medycznej dla pacjenta. Natomiast konkurencja w sektorze s u by zdrowia to g ównie prywatne jednostki, które w znacznej mierze by y prekursorami wdra ania jako ci w us ugach medycznych. Publiczne o rodki na ogó od lat pracuj na okre lonym terenie i nie konkuruj mi dzy sob, - ci g e doskonalenie, które obejmuje ca y system, przek ada si na jako wizyty pacjenta u lekarza, który ma wy sze kwalifikacje i dysponuje lepszym sprz tem. Jako publicznej s u by zdrowia postrzegana przez pacjenta O ile kadra placówki posiadaj cej ISO jest na ogó wiadoma i cz sto dumna z posiadanego certyfikatu, który jest rozwieszany w kluczowych miejscach w przychodniach, w celu u wiadomienia pacjentowi, e korzysta z placówki o podniesionym standardzie, o tyle sam pacjent rzadko zauwa- a jakiekolwiek zmiany przed i po wdro eniu systemu jako ci. W celu weryfikacji postawionej tezy, poza przytoczonymi powy ej przyk adami, opartymi na procesie wnioskowania bazuj cego na do wiadczeniu pracownika ZOZ-u oraz rozmów z Pe nomocnikami ds. Jako ci w innych placówkach warszawskich (jestem pracownikiem SZPZLO w Warszawie posiadaj cym certyfikat ISO), przeprowadzono dodatkowe badanie. W celu zrozumienia zachowania pacjentów, przeprowadzi am obserwacj uczestnicz c i wywiad pog biony w dziesi ciu przychodniach warszawskiej s u by zdrowia: trzech przychodniach na Bemowie, dwóch na 6 W. ukasi ski, Model doskonalenia Zarz dzania Polskiej Nagrody Jako ci, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa 6/2008, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa, s. 33. ZN nr 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009

12 192 G. Dom a -Otmianowska Ochocie, trzech na oliborzu i dwóch na Pradze Pó noc. Wszystkie placówki posiadaj od kilku lat certyfikat ISO 9001;2000. Przekazywanie informacji odbywa o si w trakcie rozmowy z pacjentem, podczas stania w kolejce przed otwarciem poszczególnych przychodni. Badanie przeprowadzono w kwietniu 2009 roku w godzinach od.6.00 do 7.00 rano. To potwierdzi o, e najbardziej skuteczne i sprawdzalne formy pozyskiwania informacji od pacjentów to przekaz ustny i kontakty osobiste, które pozwalaj na szybkie korygowanie wszelkich niejasno ci i dostosowanie tre ci informacji do rzeczywistych potrzeb pacjentów. 7 G ównym celem bada by o ustalenie powodu stania w kolejkach przed otwarciem przychodni oraz uzyskanie opinii o us ugach wiadczonych przez te przychodnie. W badaniu uczestniczy y 362 osoby, które podzielono na trzy grupy: 1. pacjentów do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 208 osób, 2. pacjentów do lekarza specjalisty 91 osób, 3. pacjentów na badania laboratoryjne 63 osoby. Rozmówcom zadano pytania zamkni te sk adaj ce si z dwóch cz ci: szczegó owej dotycz cej pacjenta i ogólnej dotycz cej powodów stania w kolejce i jako ci us ug w danej przychodni. Tabela 1. Charakterystyka respondentów badanie ilo ciowe Table 1. Characteristics of respondents quantitative examination Respondenci Wiek P e Status Pacjenci do POZ i pow. K M Pracuj cy Rencista Emeryt Bezrobotny Pacjenci do specjalisty Pacjenci do laboratorium ród o: Badanie w asne na próbie 362. Source: Own examination on the sample M. Dziele ska, Zarz dzanie informacjami w sektorze us ug, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa 4/2007, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa, s. 68. Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82

13 Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych 193 Tabela 2. Charakterystyka respondentów badanie procentowe Table 2. Characteristics of respondents percentage examination Respondenci Wiek P e Status Pacjenci do POZ i pow K M Pracuj cy Rencista Emeryt Bezrobotny Pacjenci do specjalisty Pacjenci do laboratorium 0% 5% 23% 72% 58% 42% 16% 28% 54% 2% 0% 30% 25% 45% 58% 42% 19% 32% 49% 0% 0% 16% 38% 46% 60% 40% 14% 29% 57% 0% ród o: Badanie w asne na próbie 362. Source: Own examination on attempt ,00% 60,00% 40,00% 20,00% Pacj POZ Pacj Spec Pacj Lab 0,00% Wykres 1. Opracowanie w asne - wykres wieku respondentów do tab. 2 Graph 1. Own study - graph of the age of respondents to table 2 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Kobiety Me czy ni Pacj POZ Pacj Spec Pacj Lab Wykres 2. Opracowanie w asne - wykres p ci respondentów do tab. 2 Graph 2. Own study - graph of the sex of respondents to table 2 ZN nr 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009

14 194 G. Dom a -Otmianowska 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Pracujacy Renci ci Pacj POZ Pacj Spec Pacj Lab Wykres 3. Opracowanie w asne - wykres statusu respondentów do tab. 2 Graph 3. Own study - graph of the status of respondents to table 2 Charakterystyka pacjenta korzystaj cego z us ug publicznej s u by zdrowia w Warszawie, oczekuj cego w kolejce na otwarcie przychodni, dotyczy niemal e w równym stopniu obydwu p ci ze wskazaniem na niewielk przewag kobiet. A 82% badanych to emeryci i renci ci, tylko 26% stanowili pracuj cy, a 2% bezrobotni. W ród oczekuj cych nie by o ani jednej osoby poni ej 20 roku ycia. W celu lepszego zorientowania si w przes ankach takiego zachowania pacjentów zada am im po trzy pytania o powody stania w kolejce i trzy pytania dotycz ce wiedzy na temat wdro onego w przychodni systemu zarz dzania jako ci. Tabela 3. Powody stania w kolejce uj cie ilo ciowe Table 3. Reasons of standing in a queue volume presentation Lp. Pytanie/ odpowied Tak Nie Inne 1 Ma a ilo numerków do lekarza na dany dzie obawa przed niedostaniem si Niemo no zapisania si rano przez telefon na dany dzie Przyzwyczajenie do stania w kolejkach ród o: Badanie w asne na próbie 362. Source: Own examination on the sample 362. Tabela 4. Powody stania w kolejce uj cie procentowe Table 4. Reasons of standing in a queue percentage presentation Lp. Pytanie/ odpowied Tak Nie Inne 1 Ma a ilo numerków do lekarza na dany dzie obawa przed niedostaniem si 49% 50% 1% 2 Niemo no zapisania si rano przez telefon na dany dzie 23% 76% 1% 3 Przyzwyczajenie do stania w kolejkach 28% 70% 2% ród o: Badanie w asne na próbie 362. Source: Own examination on the sample 362. Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82

15 Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych % 60% 40% 20% 0% Pyt. 1 Pyt. 2 Pyt. 3 TAK NIE Inne Wykres 4. Opracowanie w asne - wykres odpowiedzi respondentów do tab. 4 Graph 4. Own study - graph of the reply of respondents to table 4 Tabela 5. Postrzeganie wdro enia jako ci w przychodni uj cie ilo ciowe Table 5. Perceiving implementing the quality at the clinic volume presentation Lp. Pytanie/odpowied Tak Nie Nie wiem 1 Czy przychodnia z us ug której Pan/Pani korzysta posiada certyfikat jako ci 2 Czy jest Pan/Pani zadowolony z us ug tej przychodni Czy w ci gu ostatnich lat zasz y znacz ce zmiany w podej ciu do pacjenta na lepsze ród o: Badanie w asne na próbie 362. Source: Own examination on the sample 362. Tabela 6. Postrzeganie wdro enia jako ci w przychodni uj cie procentowe Table 6. Perceiving implementing the quality at the clinic percentage presentation Lp. Pytanie/ odpowied Tak Nie Nie wiem 1 Czy przychodnia z us ug której Pan/Pani korzysta posiada certyfikat jako ci 7% 5% 88% 2 Czy jest Pan/Pani zadowolony z us ug tej przychodni 54% 46% 0% 3 Czy w ci gu ostatnich lat zasz y znacz ce zmiany w 16% 84% 0% podej ciu do pacjenta na lepsze ród o: Badanie w asne na próbie 362. Source: Own examination on sample % 80% 60% 40% 20% TAK NIE Nie Wiem 0% Pyt. 1 Pyt. 2 Pyt. 3 Wykres 5. Opracowanie w asne - wykres odpowiedzi respondentów do tab. 6 Graph 5. Own study - graph of the reply of respondents to table 6 ZN nr 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009

16 196 G. Dom a -Otmianowska Maj c charakterystyk pacjenta stoj cego rano (przed otwarciem) w kolejce do przychodni mo emy stwierdzi, e jest to pacjent niezadowolony i nie wiadomy. Przyczyn takiego stanu rzeczy nale y upatrywa w jednym, podstawowym aspekcie, na który niestety nawet najlepszy menad er w publicznej s u bie zdrowia nie ma wp ywu, a mianowicie na sposób finansowania us ug medycznych i NFZ jako monopolist na tym rynku. W ci gu ostatnich kilku lat niemal wszystkie warszawskie przychodnie zosta y wyremontowane, wyposa one w najnowszy sprz t, personel jest permanentnie szkolony zarówno w sferze wiedzy medycznej, jak i obs ugi pacjenta, dlatego te w trakcie bada nie zadano pyta dotycz cych tych elementów, na które z pewno ci wi kszo pacjentów zwróci a uwag, a odpowiedzi by yby pozytywne. Natomiast czynniki te nie maj wp ywu na ca kowit ocen pracy przychodni i standard us ug. Dla pacjentów dopóki b d kolejki po numerki, do zapisów czy na badania, a lekarz b dzie mia dla nich ma o czasu (w sezonie zwi kszonej zachorowalno ci na gryp ) i na zabiegi b dzie si oczekiwa o kilka miesi cy, publiczna s u ba zdrowia b dzie dla nich synonimem le dzia aj cej organizacji. wiadomo pacjentów, e win za taki stan rzeczy ponosi polski system opieki zdrowotnej poprzez kontraktowanie przez NFZ, cz sto nie maj cych nic wspólnego z zapotrzebowaniem spo ecznym, wiadcze jest znikoma. adna norma i najlepiej wdro ony system zarz dzania jako ci nie zaistniej w wiadomo ci pacjenta, je eli dalej b dzie sta w kolejce. Tylko radykalne zmiany w systemie opieki zdrowotnej, takie jak prywatyzacja, dop aty pacjentów do wiadcze lub inne, które zmieni system finansowania polskiej s u by zdrowia, a pieni dze b d faktycznie sz y za pacjentem, a nie s u y y utrzymaniu i zatrudnieniu ca ej wielkiej nadbudowy systemu jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia, spowoduje prze om w dostarczaniu pacjentowi wysokiej jako ci us ug i standardów medycznych. Podsumowanie Podsumowuj c wyniki bada mo na stwierdzi, e najwi ksz grup pacjentów oczekuj cych w porannych kolejkach stanowi ludzie, którzy uko czyli 60 lat, s na emeryturze lub rencie, wi c dysponuj wi ksz ilo ci czasu od zatrudnionych. W znacznej mierze powodem ich stania w kolejkach jest przyzwyczajenie, kontakty i spotkania towarzyskie, okazywanie niezadowolenia z us ug danej placówki i nie wiadomo posiadania przez ni certyfikatu jako ci. Natomiast g ównym powodem stania w kolejkach ludzi pracuj cych by z y stan zdrowia i strach przed niedostaniem si do specjalisty. Sytuacja ta jest negatywna i na jej podstawie mo na antycypowa, e pacjentami publicznej s u by zdrowia s w wi kszo ci ludzie; starsi, niezamo ni, cz sto samotni i yj cy czasami PRL. Literatura przedmiotu analizuje procesy i systemy wdra ania i zarz dzania w placówkach s u by zdrowia. Istniej badania, zarówno dotycz ce placówek lecznictwa otwartego (ZOZ-ów), jak i lecznictwa zamkni tego Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82

17 Wp yw zarz dzania jako ci w publicznej s u bie zdrowia na poziom us ug medycznych 197 (szpitali). Placówki posiadaj ce ISO prowadz badania satysfakcji pacjenta, natomiast nie spotka am bada pacjentów, które obj yby reprezentatywn dla kraju prób, badaj cych stosunek pacjentów do obecnie funkcjonuj cej s u by zdrowia, ich pomys y i krytyk, która mog aby da wiele informacji do podejmowania skutecznych zmian zarz dzaj cym w s u bie zdrowia menad erom ró nych szczebli. Od lokalnych a po pracowników ministerstwa. Przeprowadzenie takich bada da oby rzeczywisty obraz s u by zdrowia postrzegany przez reprezentatywnego pacjenta. Dla wi kszo ci badanych pacjentów jako us ug medycznych to mit i cz sto trudno si temu dziwi. Literatura 1. Czech M., Podejmowanie decyzji w medycynie, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa 6/2007, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa, Cyga ska M., Metody zarz dzania szpitalami, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa 10/2007, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa, Dr ek Z., Niemczynowicz B., Zarz dzanie strategiczne przedsi biorstwem, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa Dziele ska M., Zarz dzanie informacjami w sektorze us ug, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa 4/2007, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa, Hamrol A., Mantura W., Zarz dzanie jako ci. Teoria i praktyka, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Pozna Hamrol A., Mantura W., Zarz dzanie jako ci. Teoria i praktyka, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa Kodeks etyki lekarskiej. Wyd. NIL. Warszawa Kostera M., Antropologia organizacji - metodologia bada terenowych, Warszawa PWN Lisiecki M. Klasyczne i nowe metody organizacji i zarz dzania, Wy sza Szko a Zarz dzania i Marketingu w Warszawie, Warszawa Lisowski J.L., Zarz dzanie jako ci w przedsi biorstwie, Wy sza Szko- a Finansów i Zarz dzania w Bia ymstoku, Bia ystok ukasi ski W., Model doskonalenia Zarz dzania Polskiej Nagrody Jako ci, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa, 6/2008, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa Mazurkiewicz J., Wierzbicka M., Rola przywództwa we wdra aniu systemu zarz dzania jako ci, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa 02/2007, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa Opolski K., Dykowska G., Mo d onek M., Zarz dzanie przez jako w us ugach zdrowotnych. Teoria i praktyka. CeDeWu, Warszawa Tkaczyk S., Zintegrowane Systemy Zarz dzania Jako ci, Ekonomika i Organizacja Przedsi biorstwa, 7/2000, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa. 15. Tkaczyk S., In ynieria jako ci a in ynieria materia owa, IOiZwP ORGMASZ, Warszawa ZN nr 82 Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009

18 198 G. Dom a -Otmianowska 16. Wawak S., Zarz dzanie jako ci. Teoria i praktyka, HELION, Gliwice, Inne 1. Norma ISO 9001: Norma ISO 9001:2008 Akty prawne 1. Rozporz dzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 roku w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizuj cego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, które definiuje wymagania i szczegó owe zasady realizacji systemu zarz dzania jako ci w radioterapii, medycynie nuklearnej, rentgenodiagnostyce i radiologii zabiegowej, czyli dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, o których mowa w Ustawie z dnia 29 listopada 2000 roku Prawo atomowe. 2. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 26, poz. 153 z pó niejszymi zmianami). 3. Ustawa o zak adach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 roku (Dz.U. Nr 91, poz. 408 z pó n. zmianami). 4. Rozporz dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo ecznej z 17 maja 2000 roku w sprawie wymaga, jakim powinny odpowiada osoby na stanowiskach kierowniczych w zak adach opieki zdrowotnej okre lonego rodzaju (Dz.U. Nr 44, poz. 520, z pó n. zmianami). 5. Rozporz dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo ecznej z 29 marca 1999 roku w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w publicznych zak adach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 30, poz. 300, z pó n. zmianami). Seria: Administracja i Zarz dzanie (9)2009 ZN nr 82