Vi/Oi; ci!4!ny LU;3ZA Lub*za, ul. Brzeska 16 tel. (077) 4tl 8600, 4j1 s6 2s

Transkrypt

1 Vi/Oi; ci!4!ny LU;3ZA Lub*za, ul. Brzeska 16 tel. (077) 4tl 8600, 4j1 s6 2s ZARZ.4DZENE NR WG.00s s WOJTA GMNY LUBSZA z dnia 5 sierpnia 2015 r. w sprawie prryjpcia wzoru wniosku o prz1zn nie stypendium szkolnego oraz zasilku szkolnego dla ucznitfw zamieszkatych na terenie Gminy Lubsza Na podstawie art. 30 ust. ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorzqdzie gminnym (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r., poz. 594, poz. 645, poz. 1318; z 2014 r. poz. 1072), art. 90 n ustawy zdniat wrzesnia99 r. o systemie oswiaty (tekst jednolity Dz.U r. Nr 256, po2.2572) oraz Uchwaly Rady Gminy Lubsza Nr X/73/2015 z dnia 16 lipca 2015 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnyrn dla uczni6w zamieszkalych na terenie Gminy Lubsza (Dz. Urz. Woj. Opolskiego z 2015 t. poz. 745). W6j t Gmin y Lub sza zar zqdza c o nastepuj e : $1 Ustala siq wz6r wniosku o przyznanie stypendium szkolnego, stanowi4cego zalqczniknr do niniejszego zarzqdzenia. $2 Ustala sig wz6r wniosku o ptzyznanie zasilku szkolnego stanowi4cego zalqcznik nr 2 do niniej sze go zar zqdzenra. $3 Wykonanie zarzqdzenia powierza sip Kierownikowi OSrodka Pomocy Spolecznej w Lubszy. s4 Zarzqdzenie wchodzi w 2ycie z dniem podpisania.

2 f 7.d. Nr 1 b ZnM'mW6Jh Ctrnfu ry htbsa Nr WG0050.1, z&ria5 sierpda20l5r' w sprawie PrzYjqcia wzoru sku o przyznanie stypendium szkolnego oraz zasilku szkolnego dla uczni6w amieszkalych na terenie Gminy Lubsza WNOSEK O PRZYZNANB STYPENDUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY DANE DOTYCZACE WNOSKODAWCY Seria i nr dowodu osobistego Nazwa szkoly ( w przypadku gdy wnioskodawc4 j est dyrektor) Przedkladam wniosek dla : u ucznla! sluchacza.dane DOTYCZACE UCZNA/S,UCHACZA 1. mip i narwisko 3.niona i nazwisko rodzic6w 5. Nazwa, adreszkoly/kolegium 6. Klasa do kt6rej ucztszcza. DANE UZASADNAJACE PRZZNAE SWADCZENA POMOCY MATERALNEJ Czy w rodzinie wy$epuje w szczeg6lno$ci : bezrobocie brak umiejetnosci wypelniania funkcj i n niepelnosprawnosd opiekuriczo-wychowawczych n cipzka dlugotrwala choroba alkohol izm lub narkomania! wielodzietnosd! rodzina niepelna E zdarzenie losowe

3 T.SYTUACJA RODZTNNA UCZNA l.nformacja o czlonkach rodziny pozostaj4cych we wsp6lnym gospodarstwie domowym*3 Stopiefl pokrewieristwa Miejsce zatrudnienie lub nauki(nazua zakladu/szkol Z,ilr(tdlaoraz kwota miesipcznego dochodu (netto) *n rodziny uzyskanego w miesi4cu poprzedzaj4cym miesi4c zloilenin wniosku: Lp. Zr6dlo dochodu Kwota netto w zl. l. Wynagrodzenie stosunku pracy Dzialalno5f gospodarcza wykonywana osobi5cie (w tym umowa o dzielo i zlecenie) 3. Dochody z gospodarstwa rolnego* 4. f,mervtura-renta. renta strukturalna 3. Renta socjalna 6. Zasilek rodzinny wrazz dodatkami zasilku rodzinnego 7. Zasilek pielggnacyjny 8. Swiadczenie pielpgnacyjne, zasilek dla opiekuna, specjalny zasilek opiekurfrczy 9. Zasilek dla bezrobotnych 10. Zasilki stale i okresowe z p0m0cy spolecznej ll Alimenty 12. Dodatek mieszkaniowy i energetyczny 13. Praca dorywcza w kraju lub za granic4 14. Stypendia 15. ln N,qczny doch6d miesipczny w rodzinie......,21, Wyiej wymienione dochody naleiy potwierdzid za5wiadczeniem o ich wysokosci lub oswiadczeniem zgodnym z art.59 pkt. 4 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsipbiorc6w (Dz.U. z20l r. Nr 106 poz622), odcinkiem pobranej emerytury/renty lub zaswiadczeniem o korzystaniu ze Swiadczef pieniginych z pomocy spolecznej.

4 niem s4du ' decyzj4 lub za5wiadczeniem Alimenty na rzecz innych osrib zaiqcego miesiqc zloienia Lqcmakwota wydatk6w... '...'.. """""""'zl 4. Doch6rl miesipczny (netto) na osobp w rodzinie wyni6sl (od sumy dochod6w nalezy odj4i sumq wydatk6w a wynik podzielii przez liczbg os6b w rodzinie ) 5.Poir4dana forma Swiadczenia pomocy materialnej** : """""""'il" 1) calkowite lub czgsciowe pokrycie koszt6w udzialu w zajeciach edukacyjnych, ty* wyr6wnawcrych' ry wykaczaj4cych poza zqqcia realizowane * tjt ot, * t*u.h planu nauczlnia, a takle udzialu w zajqciach ffk*ydirit poza szkol4 ( pozaszkolne zaigcia edukacyjne: nauka jqzyk6w obcych' zajqcia muzyczne' komputerowe, sp'n.we "'ufi^**vrfr itp.; przedsigwziqcia realizowane przez szkole: biate i zielone szkoly, biwaki, wycieczki szkolne' wyjscia do kina' teatru, muzeum itp') 2) calkowite lub czgsciowe pokrycie oplat i wydatk 6w zwiqzanych z procesem edukacyjnym (koszty oplaty abonamentu internetowego; zakupu komputera,oprogramowania i ur-z4dzeri peryferyjnych; oplaty czesnego; zakup odziezy. i przybor6w wymaganych do nauki zawodu; zakupu biurka, lampki i krzesla do biurka; koszty zakwaterowania zwiqzane z odbywaniem 3) ;#,, )jj ]],'])o.huruktrr^ edukacyjnym, w szczeg6lnosci zakupodrecznik6w ipomocy szkolnych (artvkulv i przybory szkolne, wydawnictw encyklopedycznych, slowniki, atlasy itp', str6j sport0wy wymagan] na zajgcia wychowania fizycznego' tj' koszulka sportowa, spodenki spodowe, dres, obuwie sp0rtowe w ilo$ci 2 komplety na rok szkolny) 4) calkowite rub czpsciowe pokrycig koszt6w zwiqza,nych.z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, dla uczni6w,,tor ponujii*nir:urityrrr oraz sluchaczy kolegi6w (w szczeg6lnosci koszt6w doiazdu miejsca pobierania nauki Srodkami transportu komunikacji zbiorowej; koszt6w zakwaterowanie w bursie, internacie) Prrylna,ne stypendium : 1. BpdP odbierad w kasie 03rodka ** 2, Proszp wyplacid na konto bankowe ** V. Swiarlomy/a orlpowiedzialnofci karnej za podanie nieprawdziwych danych oswiadczam' ie: - PowYZsze dane sqprawdziwe, - zapoznanamlem sie z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym w Gminie Lubsza (Uchwala Rady Gminy mxll73l20l5 zdnial6lipca 2015 r.) - niezwlocmie powiadomig o$rodek Pomocy Spolecznej w Lubszy o ustaniu przyczyrr,kt6re stanowily podstawq ptzy znatia stypendium szkolnego' (podpis wnioskodawcy)

5 V. Wyrazam zgodp na przetwarzanie danych osobouych zawartych wewniosku plzu OSrodek Pomocy Spolemrej w Lubszy dla pofrzeb stypendium sd<ohego, zgodnie zustaw4zdni^zg sierpnia l97r.o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2014,poz.l82 z p6in. zm.). (podpis wnioskodawcy) \ POUCZENE: * l Wniosek mogqzlo yl:. rodzice ucznia,. prawfi oplekunowle,. pelnoletni uczef,. dyrektor szkoly/kolegium. *2 Typy szk6l: podstawowa, gimnazjum, szkola policealna, kolegium, zasadnicn szkola zawodowa, liceum (og6lnoksztalc4ce, profilowane), technikum, specjalna przysposabiajqca do pracy. *iuwzglpdnii wsry$kie osoby zamieszkuj4ce we wsp6lnym gospodarstwie domowym wtazzucmiem na kt6rego jest zlozony wniosek. 14 Doch6dumo2liwiaj4cy ubieganie sip o $ypendium szkolne jesto miesigcmy doch6d rodziny w miesiqcu poprzedzajqcym miesiqc zlo2enia wniosku nieprzekraczajqcy w przeliczeniu na osobq kwoty zl. (netto). * ustawowo przyjety doch6d miesieczny z gospodarstwa rolnego wynosi zl miesiecznie od ha przeliczeniowego; doch6d vtyliczy(, mnoz4c haprzeliczeniowe x 250,- z+) *x wlasciwe zakre3lii obw6dkq VL Adnotacje komisji stypendialnej : ( miejscowosi, data) (podpis przewodni czqcego komisj i)

6 ? Z.d. Nr 2 b7-x&rriaw jh GrinY l'ubsza Nr WG zdria5 sierpnia20l5r' w sprawie PrzYjqcia wzoru osku o przyznanie stypendium szkolnego oraz zasilku szkolnego dla uczni6w zamieszkalych na terenie Gminy Lubsza Lubsza, dnia.. WNOSEK O PRZYZNANE ZAS-KU SZKOLNEGO rok szkolny... r. DANE DOTYCZACE WNOSKODAWCY Seria i nr dowodu osobistego. DANE D0TYCZACE UCZNAiS\'U CHACZ L 3.miona i nanvisko rodzic6w 5. Nanva, adreszkoly/kolegium 6. Klasa do kt6rej uczqszcza. DANE RODZNY UCZNA : Rodzina to osoby spokrewnione lub niespolcrewnione pozostaiqce w faktycznym zwiqzku' wso1lnie zam ie szkui qce i mig i nazwisko nioskodawca Miejsce prucy' nauki lub inne irddlo dochoda doch6d miesigczny rodzin Sredni doch6d netto na L osobe w rodzinie wynosi ""'zl' V. Okolicznosci powo;;i*c" przeisciowo trudn* sytuacjp materialn4 ucznia (wlasciwe zaznaczy'x): n Smierd todzica lub opiekuna prawnego tr klgska ZYwiolowa tr dlugotrwala choroba

7 n inne okolicznoscipowoduj4ce przejsciowo trudn4 sytuacjg materialn4 uczria (podadjakie) v. uzasadnienie przyznania pomocy materialnej (opis zdarzenia losowego): V. Po24dana forma zasilku (wlaficiwe zaznaczycx): ' n calkowite lub czgsciowepokrycie koszt6w udzialu w zajgciachedukacyjnych,w tym wyr6wnawczych, wykraczaj4cych poza zajpciarealizowane w szkole w ramach planu nauczania,a tak2e udzialu w zajpciachedukacyjnych realizowanych poza szkol4 ( pozaszkolne zajgcia edukacyjne:naukajgzyk6w obcych, zajgciamuzyczne,komputerowe, sportowe itp.; przedsiqwzigciarealizowane przez szkolg: biale i zielone szkoly, biwaki, wycieczki szkolne, wyjscia do kina, teatru, muzeum itp.) calkowite lub czgsciowepokrycie oplat i wydatk6w zwiqzanychz procesem edukacyjnym(koszty oplaty abonamentuinternetowego;zakupu komputera, oprogramowaniai urzqdzenperyferyjnych; oplaty czesnego;zakup odzie2y i przybor6w wymaganych do nauki zawodu; zakupu biurka, lampki i krzesla do biurka; koszfy zakwaterowania zwiqzanez odbywaniem kurs6w zawodowych) pomoc rzeczowa o charakterzeedukacyjnym, w szczeg6lnoscizakup podrpcmik6w i pomocy szkolnych (artykuty i przybory szkolne, wydawnictw encyklopedycznych, slowniki, atlasy itp., str6j sportowy wymagany nazajgciawychowania ftzycznego,tj. koszulka sportowa, spodenki sportowe, dres, obuwie sportowe w ilosci 2 komplety na rok szkolny) tr calkowite lub czgsciowepokrycie koszt6w zwiqzanychz pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania,dla uczni6w szk6l ponadgimnazjalnychoraz sluchaczykolegi6w 1w szczeg6lnoscikosztdw dojazdu do miejsca pobierania nauki Srodkamitransportu komunikacji ' zbiorowej; koszt6w zakwaterowaniew bursie, internacie)! Swiadczeniepienigzne V. O5wiadczeniawnioskodawcy: " ", 1) Swiadoma /-y odpowiedzialnoscikarnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z pofirr.zm.) za skladanie falszylvych zeznan oswiadczam, 2e powyasze dane sq zgodne z prawd4. 2) W yr aiam zgode na przetw arzanie danych osobowych zaw artych we wniosku przez OSrodekPomocy Spolecznej w Lubszy dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodni e z usawqz drrra29 sierpnra1997r. o ochroniedanych (tekstjednolity: Dz. U. 2014,poz. ll82 z p6ln.zm.). (miejscowosdi data) (podpis wnioskodawcy) (podpiswnioskodawcy) Do wnioskuzalqczamz 1)... 2)... 3 ) )... POUCZENE:.,-t*'lypy szk6l:pod$awowa, gimnazjum, policealna, szkola kolegium, zasadniczaszkola zawodowa, liceum (og6lnoksztalcqce, profilowane), technikum, przysposabiaj4ca specjalna dopracy. T