WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU)

Transkrypt

1 Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Moduł I, Obszar A, Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód Osobisty seria... numer... wydany dnia... przez... PESEL Płeć: K M Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Kontakt telefoniczny: Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu -firma handlowa -media -PCPR Oleśnica -PFRON -inne: STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i/lub do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo Strona 1

2 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym:... Czy Wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim?: -NIE -TAK samodzielnie -TAK z pomocą innych osób NARZĄD WZROKU 04-O: osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie 02-P choroby 03-L zaburzenia głosu, 06-E epilepsja 07-S choroby układu umysłowe psychiczne mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA w ostatnich 3 latach niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy: od dnia:... zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania i in. umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy:... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza działalność rolnicza Numer NIP: Miejsce prowadzenia: ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: POBIERANIE NAUKI w ostatnich 3 latach Nie dotyczy Zasadnicza szkoła zawodowa, od:... do:... Liceum, od dnia:... do dnia:... Technikum, od dnia:... do dnia:... Szkoła policealna, od dnia:... do dnia:... Kolegium, od dnia:... do dnia:... Studia, od dnia:... do dnia:... Studia podyplomowe, od dnia:... do dnia:... Studia doktoranckie, od dnia:... do dnia:... Staż zawodowy w ramach programów UE Inna, jaka (wymienić):..., od dnia:... do dnia:... NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA (uczęszczał/a) Nazwa szkoły... klasa/rok... kod pocztowy... Miejscowość... ulica.. nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... Strona 2

3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku)? TAK NIE Cel dofinansowania (nazwa programu lub zadania) Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez udzielającego pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie (w zł): Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: TAK NIE Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: TAK NIE Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania:... zł. Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniżej - pkt 5) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie/zagadnienie Informacje dot. Wnioskodawcy 1) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie, w okresie 3 lat od złożenia wniosku, podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. - NIE DOTYCZY - NIE - TAK (proszę opisać): kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób... aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą... zawodowym, trenerem pracy, psychologiem itp.)? (pkt. 3a) Podane informacje należy udokumentować.... 2) Czy Wnioskodawca kiedykolwiek otrzymał dofinansowanie ze środków PFRON na zakup wnioskowanego przedmiotu? - NIE - TAK, data uzyskania:... 3) Czy występują szczególne utrudnienia u Wnioskodawcy (jakie)? (np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.) Podane informacje należy udokumentować. 4) Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego, oraz wykazać, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia) - NIE - TAK (proszę wymienić): ) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne posiadające orzeczenie o niepełnosprawności? -TAK, 1 osoba -TAK, więcej niż 1 osoba - NIE Podane informacje należy udokumentować. 6) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona i jest potwierdzona w posiadanym w orzeczeniu o niepełnosprawności? -TAK, 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności - NIE Strona 3

4 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy: Planowany termin kursu:..., nazwa i adres ośrodka: Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca: NIE TAK Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu:... Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy (np.: oferta firmy (jakiej), informacja na stronie www (nazwa), dla kosztów dojazdu: cennik PKP, pociąg osobowy kl. II, lub transport prywatny, w tym: liczba km ogółem, cena i zużycia paliwa na 100 km, itp.): Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty uzyskania prawa jazdy: Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszt kursu i egzaminów oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca): Koszty zakwaterowania i wyżywienia w okresie trwania kursu Koszty dojazdu, obejmujące koszty przyjazdu na kurs i powrotu z kursu Razem: 6. Informacje uzupełniające Czy wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON w uzyskaniu prawa jazdy: NIE TAK w... roku w ramach... a także w... roku w ramach... Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy na który zostaną przekazane środki po pozytywnym rozpatrzenia wniosku: Nr rachunku:... Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy TAK - NIE, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(-em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(-em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 4. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(-em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem samorządu powiatowego) na zakup wnioskowanego przedmiotu: TAK - NIE, 5. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego przedmiotu, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 25% ceny brutto, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłam(-em) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK - NIE, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT, 10. zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do Realizatora programu informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. (Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.).... dnia... /... /2014 r.... (miejscowość i data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Strona 4

5 CZĘŚĆ B - WYPEŁNIA REALIZATOR Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone na formularzu dołączonym do nn. wniosku) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone na formularzu dołączonym do nn. wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wydanego przez lekarza uprawnionego do badań kierowców, potwierdzająca brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku 5. Kosztorys lub faktura pro-forma albo kalkulacja dot. wnioskowanego przedmiotu 6. Inne załączniki (należy wymienić): 7. Data uzupełnienia Oświadczam, że: Deklaracja bezstronności 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Oleśnica,.../.../2014 r.... podpis i pieczątka osoby dokonującej weryfikacji formalnej wniosku Oleśnica,.../.../2014 r.... podpis i pieczątka osoby dokonującej oceny merytorycznej wniosku Oleśnica,.../.../2014 r.... podpisy i pieczątki osób podejmujących decyzję o dofinansowaniu Oleśnica,.../.../2014 r.... podpis i pieczątka osoby przygotowującej umowę z Wnioskodawcą Strona 5

6 WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU L.p. Warunki weryfikacji formalnej: Spełnia warunki: UWAGI 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania - tak - nie 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - nie 3. Wnioskowany przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie - tak - nie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów, zgodnie z wymaganiami Realizatora - tak - nie 5. Dane we wniosku i załącznikach są kompletne i poprawne - tak - nie 6. Wszystkie wymagalne rubryki we wniosku i załącznikach są wypełnione - tak - nie 7. Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy, zgodne z reprezentacją Wnioskodawcy - tak - nie Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../2014 r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie - nie dotyczy - tak - nie Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej.../.../ 2014 r. (o ile dotyczy) Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej.../.../ 2014 r. L.p. KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Kryteria oceny merytorycznej wniosku - punktacja stała 1. Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne: a) orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia) 60 b) znaczny stopień niepełnosprawności 30 c) umiarkowany lub lekki stopień niepełnosprawności Zakres niepełnosprawności: a) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, lub osoby głuchoniewidome 15 b) osoby z dysfunkcją 4 kończyn nieporuszające się na wózku inwalidzkim, lub z brakiem obu kończyn górnych, lub niewidome Aktywność zawodowa: a) osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe, lub działająca na rzecz środowiska niepełnosprawnych, lub aktywnie poszukująca pracy lub starająca się lepiej przygotować do jej podjęcia lub do dalszego kształcenia do 3 lat od złożenia wniosku b) osoba aktualnie zatrudniona 20 c) osoba zarejestrowana w urzędzie pracy jako bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) osoba studiująca (studia I lub II stopnia, jednolite magisterskie, podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski) 50 b) osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej 25 c) osoba realizuje obowiązek szkolny i ma osiągnięcia w nauce i wychowaniu (średnia ocen powyżej 4,00 lub udział w konkursach albo olimpiadach szkolnych; wyróżnienia; wolontariat) - w okresie 3 lat od złożenia wniosku 25 d) osoba realizuje obowiązek szkolny (szkoła podstawowa lub gimnazjum) i zamieszkuje na terenie obszaru wiejskiego Pozostałe kryteria: a) Dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter -15 b) Wnioskodawca samotnie wychowuje Podopiecznego i ma go na swoim utrzymaniu (dotyczy wniosków Podopiecznych) 5 c) Wnioskodawca / Podopieczny nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup wnioskowanego przedmiotu 5 d) Występują szczególne utrudnienia u Wnioskodawcy / Podopiecznego 5 e) Wnioskodawca wykazał, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia 5 f) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy / Podopiecznego (jeden przypadek do wyboru) Ilość punktów 25 w przypadku jednej osoby 5 w przypadku więcej niż jedna osoba 10 g) Występuje niepełnosprawność sprzężona - więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia 5 h) Wniosek był kompletny w dniu przyjęcia 5 RAZEM OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU: Maksymalna ilość punktów: 160. Maksymalna ilość punktów preferencyjnych: 80. Minimalna liczba punktów: 1) dla A2, B2, D: do 16 r.ż pkt., pozostali - 20 pkt., 2) dla A1, B1, C1-4: do 16 r.ż pkt., pozostali - 60 pkt. Punkty przyznane Strona 6

7 Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON:.../.../2014 r. pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego oceny merytorycznej wniosku DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA: ZŁ UWAGI: UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:.../.../2014 r data podpisy i pieczątki imienne osób podejmujących DECYZJĘ Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę dofinansowania pieczątka imienna Kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu Strona 7