WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU)
|
|
- Kacper Kulesza
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Moduł I, Obszar D: pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód Osobisty seria... numer... wydany dnia... przez... PESEL Płeć: K M Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Kontakt telefoniczny: Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu -firma handlowa -media -PCPR Oleśnica -PFRON -inne: STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i/lub do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo Strona 1
2 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym:... Czy Wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim?: -NIE -TAK samodzielnie -TAK z pomocą innych osób NARZĄD WZROKU 04-O: osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie 02-P choroby 03-L zaburzenia głosu, 06-E epilepsja 07-S choroby układu umysłowe psychiczne mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA w ostatnich 3 latach niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy: od dnia:... zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania i in. umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy:... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza działalność rolnicza Numer NIP: Miejsce prowadzenia: ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: POBIERANIE NAUKI w ostatnich 3 latach Nie dotyczy Zasadnicza szkoła zawodowa, od:... do:... Liceum, od dnia:... do dnia:... Technikum, od dnia:... do dnia:... Szkoła policealna, od dnia:... do dnia:... Kolegium, od dnia:... do dnia:... Studia, od dnia:... do dnia:... Studia podyplomowe, od dnia:... do dnia:... Studia doktoranckie, od dnia:... do dnia:... Staż zawodowy w ramach programów UE Inna, jaka (wymienić):..., od dnia:... do dnia:... NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA (uczęszczał/a) Nazwa szkoły... klasa/rok... kod pocztowy... Miejscowość... ulica.. nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... Strona 2
3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku)? TAK NIE Cel dofinansowania (nazwa programu lub zadania) Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez udzielającego pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie (w zł): Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: TAK NIE Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: TAK NIE Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania:... zł. Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniżej - pkt 5) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie/zagadnienie Informacje dot. Wnioskodawcy 1) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie, w okresie 3 lat od złożenia wniosku, podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. - NIE DOTYCZY - NIE - TAK (proszę opisać): kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób... aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą... zawodowym, trenerem pracy, psychologiem itp.)? (pkt. 3a) Podane informacje należy udokumentować.... 2) Czy Wnioskodawca kiedykolwiek otrzymał dofinansowanie ze środków PFRON na zakup wnioskowanego przedmiotu? - NIE - TAK, data uzyskania:... 3) Czy występują szczególne utrudnienia u Wnioskodawcy (jakie)? (np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.) Podane informacje należy udokumentować. 4) Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego, oraz wykazać, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia) - NIE - TAK (proszę wymienić): ) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne posiadające orzeczenie o niepełnosprawności? -TAK, 1 osoba -TAK, więcej niż 1 osoba - NIE Podane informacje należy udokumentować. 6) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona i jest potwierdzona w posiadanym w orzeczeniu o niepełnosprawności? -TAK, 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności - NIE Strona 3
4 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Imię i nazwisko oraz PESEL dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres dofinansowania liczba miesięcy (od-do) Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce miesięczny razem w proponowanym okresie dofinansowania RAZEM: 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty opieki łącznie Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) 6. Informacje uzupełniające Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy, na który zostaną przekazane środki po pozytywnym rozpatrzenia wniosku:... Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy TAK - NIE, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(-em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(-em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 4. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(-em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem samorządu powiatowego) na zakup wnioskowanego przedmiotu: TAK - NIE, 5. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego przedmiotu, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15% ceny brutto, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłam(-em) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK - NIE, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 9. zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do Realizatora programu informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. (Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.).... dnia... /... /2014 r.... (miejscowość i data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Strona 4
5 CZĘŚĆ B - WYPEŁNIA REALIZATOR Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone na formularzu dołączonym do nn. wniosku) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone na formularzu dołączonym do nn. wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Kserokopia aktu urodzenia dziecka/dzieci - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Podopiecznym/ Podopiecznymi w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny o ile dotyczy Umowa potwierdzająca sprawowanie opieki innego typu tzn.: dzienny opiekun, niania, klub dziecięcy, punkt przedszkolny, zespół wychowania przedszkolnego o ile dotyczy Inne załączniki (należy wymienić): Data uzupełnienia Oświadczam, że: Deklaracja bezstronności 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Oleśnica,.../.../2014 r.... podpis i pieczątka osoby dokonującej weryfikacji formalnej wniosku Oleśnica,.../.../2014 r.... podpis i pieczątka osoby dokonującej oceny merytorycznej wniosku Oleśnica,.../.../2014 r.... podpisy i pieczątki osób podejmujących decyzję o dofinansowaniu Oleśnica,.../.../2014 r.... podpis i pieczątka osoby przygotowującej umowę z Wnioskodawcą Strona 5
6 WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU L.p. Warunki weryfikacji formalnej: Spełnia warunki: UWAGI 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania - tak - nie 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - nie 3. Wnioskowany przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie - tak - nie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów, zgodnie z wymaganiami Realizatora - tak - nie 5. Dane we wniosku i załącznikach są kompletne i poprawne - tak - nie 6. Wszystkie wymagalne rubryki we wniosku i załącznikach są wypełnione - tak - nie 7. Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy, zgodne z reprezentacją Wnioskodawcy - tak - nie Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../2014 r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie - nie dotyczy - tak - nie Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej.../.../ 2014 r. (o ile dotyczy) Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej.../.../ 2014 r. L.p. KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Kryteria oceny merytorycznej wniosku - punktacja stała 1. Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne: a) orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia) 60 b) znaczny stopień niepełnosprawności 30 c) umiarkowany lub lekki stopień niepełnosprawności Zakres niepełnosprawności: a) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, lub osoby głuchoniewidome 15 b) osoby z dysfunkcją 4 kończyn nieporuszające się na wózku inwalidzkim, lub z brakiem obu kończyn górnych, lub niewidome Aktywność zawodowa: a) osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe, lub działająca na rzecz środowiska niepełnosprawnych, lub aktywnie poszukująca pracy lub starająca się lepiej przygotować do jej podjęcia lub do dalszego kształcenia do 3 lat od złożenia wniosku b) osoba aktualnie zatrudniona 20 c) osoba zarejestrowana w urzędzie pracy jako bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) osoba studiująca (studia I lub II stopnia, jednolite magisterskie, podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski) 50 b) osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej 25 c) osoba realizuje obowiązek szkolny i ma osiągnięcia w nauce i wychowaniu (średnia ocen powyżej 4,00 lub udział w konkursach albo olimpiadach szkolnych; wyróżnienia; wolontariat) - w okresie 3 lat od złożenia wniosku 25 d) osoba realizuje obowiązek szkolny (szkoła podstawowa lub gimnazjum) i zamieszkuje na terenie obszaru wiejskiego Pozostałe kryteria: a) Dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter -15 b) Wnioskodawca samotnie wychowuje Podopiecznego i ma go na swoim utrzymaniu (dotyczy wniosków Podopiecznych) 5 c) Wnioskodawca / Podopieczny nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup wnioskowanego przedmiotu 5 d) Występują szczególne utrudnienia u Wnioskodawcy / Podopiecznego 5 e) Wnioskodawca wykazał, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia 5 f) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy / Podopiecznego (jeden przypadek do wyboru) Ilość punktów 25 w przypadku jednej osoby 5 w przypadku więcej niż jedna osoba 10 g) Występuje niepełnosprawność sprzężona - więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia 5 h) Wniosek był kompletny w dniu przyjęcia 5 RAZEM OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU: Maksymalna ilość punktów: 160. Maksymalna ilość punktów preferencyjnych: 80. Minimalna liczba punktów: 1) dla A2, B2, D: do 16 r.ż pkt., pozostali - 20 pkt., 2) dla A1, B1, C1-4: do 16 r.ż pkt., pozostali - 60 pkt. Punkty przyznane Strona 6
7 Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON:.../.../2014 r. pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego oceny merytorycznej wniosku DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA: ZŁ UWAGI: UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:.../.../2014 r data podpisy i pieczątki imienne osób podejmujących DECYZJĘ Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę dofinansowania pieczątka imienna Kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu Strona 7
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU)
Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Moduł I, Obszar B, Zadanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd. (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W IMIENIU i NA RZECZ PODOPIECZNEGO)
Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W IMIENIU i NA RZECZ PODOPIECZNEGO) Moduł
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w.. w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator program program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Pieczęć Realizatora Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy: Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Pieczęć Realizatora Data wpływu: Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W IMIENIU i NA RZECZ PODOPIECZNEGO)
Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W IMIENIU i NA RZECZ PODOPIECZNEGO) Moduł
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Pieczęć Realizatora Data wpływu: progra Nr sprawy program finansowany ze środków PFRON Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Pieczęć Realizatora Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy: Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku
Bardziej szczegółowoW N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU)
Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Moduł I, Obszar A, Zadanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.8..2014 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P część A (wypełnia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: WNIOSEK P (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie
Bardziej szczegółowoW N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu... Nr sprawy: DRON.501.0..2019 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoRODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy)
Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy:..... WNIOSEK P część A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWniosek P Moduł I Obszar B Zadanie nr 3 pilotażowy program Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "P" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 3 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w PCPR Poznań w dniu...... Nr sprawy: D/../2016 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoWniosek Moduł I Obszar D, pilotażowy program Aktywny samorząd" finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
SPRAWA NR: SON.4040.AS D - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar D -
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w dniu Nr sprawy: Wypełnia PCPR program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Koninie w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Numer wniosku:??.. Znak sprawy:???????????. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoNumer wniosku:. Znak sprawy: ...
O N Numer wniosku:. Znak sprawy:.. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Bielsku-Białej program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Numer wniosku:.. Znak sprawy:..2015 d ata wp ływu wn iosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoModuł I. Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. Wpłynęło: (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )
Wpłynęło: Nr wniosku: PCPR. Wypełnia Realizator programu Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd 2018 rok We wniosku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
W niosek złożono w dniu... Nr sprawy : Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu... Nr sprawy: DRON.501.0.D..2015 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce
Wniosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Cen trum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-413 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
... (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar D POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
SPRAWA NR: SON.5040.AS D - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoW N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Bielsku-Białej program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
P Numer wniosku:. Znak sprawy:.. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie
Bardziej szczegółowoW N I O SEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I O SEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWniosek złożono w... w dniu...
Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PFRON program finansowany ze środków WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu lub przedstawiciel ustawowy w imieniu podopiecznego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoDANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE
Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: ZS.RON'''''''''..2013 Stempel Realizatora programu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoModuł I. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
WNIOSEK O część A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 139/2015 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 4 maja 2015 r. WNIOSEK
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Bielsku-Białej program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU)
Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON Data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Moduł
Bardziej szczegółowoNumer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd
Numer wniosku: BB Znak sprawy: BBBBBBBBBBB data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy: CPR.IV.410-1.-...2017 Wypełnia Realizator programu data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: ZS.RON..2018 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: ZS.RON..2016 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w w dniu.... Wypełnia Realizator programu Nr sprawy: PCPR.4211.6... 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowo(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar C Zadanie nr 2
Nr sprawy: WNIOSEK O (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,
Bardziej szczegółowoW N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd
Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Numer wniosku: Znak sprawy: DRS711 2015 d ata wp ływu wn i osku W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 139/2015 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 4 maja 2015 r. WNIOSEK
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu WNIOSEK Moduł I, Obszar C Zadanie nr 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu... Nr sprawy: DRON.501.0..2019 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
pieczęć wpływu: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w.. w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator program program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu... Nr sprawy: DRON.501.0.D..2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA
SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICTWA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM ZE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: ZS.RON'''''''''..2013 Stempel Realizatora programu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Nr sprawy: WNIOSEK O (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,
Bardziej szczegółowo1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pom ocy Rodzinie w Ostrowc u Świętokrzys k im w dniu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD
Data wpływu wniosku do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Stargardzie WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD We wniosku należy wypełnić wszystkie pola
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... 2015 Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Numer sprawy:. program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy
Bardziej szczegółowoWniosek P Moduł I Obszar C Zadanie 5, pilotażowy program Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P Moduł I, Obszar C Zadanie nr 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Bardziej szczegółowoDANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika)
MIEJSKIE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZAMOŚCIU WNIOSEK Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Bardziej szczegółowoW N I OSEK P - Moduł I: Obszar B - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
Wniosek złożono w MOPR Nr sprawy: w dniu... Wypełnia Realizator programu W N I OSEK P - Moduł I: Obszar B - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoNr sprawy: DS.4311.2.2016
Nr sprawy: DS.4311.2.2016 program finansowany ze środków PFRON W N I O S E K - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (dot. osoby dorosłej) w p r zyp a d k u
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.D...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
.. (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu. Nr sprawy: DRON.501.0.1B..2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowo