CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI

Transkrypt

1 CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI ul. Moniuszki 7/9, Łódź, tel. (042) , fax. (042) cop@cop.lodzkie.pl, Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD /13 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA LATA OŚ PRIORYTETOWA III: GOSPODARKA, INNOWACYJNOŚĆ, PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ I. TYTUŁ PROJEKTU II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA Całkowita wartość (w PLN) Kwota dofinansowania z RPO WŁ (w PLN) III. WNIOSKODAWCA/BENEFICJENT (NAZWA I ADRES SIEDZIBY) IV. NUMER KONKURSU RPLD /13 V. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO

2 CZĘŚĆ A. DANE OGÓLNE A.1 NAZWA PROGRAMU OPERACYJNEGO ORAZ JEGO KOD Regionalny Program Operacyjny Województwa Łódzkiego na lata RPLD A.2 NUMER I NAZWA OSI PRIORYTETOWEJ RPO WŁ NA LATA ORAZ JEJ KOD Oś priorytetowa III: Gospodarka, innowacyjność, przedsiębiorczość RPLD A.3 NUMER, NAZWA DZIAŁANIA W RAMACH RPO WŁ NA LATA ORAZ JEGO KOD Działanie III.4 Rozwój otoczenia biznesu RPLD CZĘŚĆ B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (BENEFICJENCIE) B.1 DANE WNIOSKODAWCY (BENEFICJENTA): 1. Nazwa Wnioskodawcy (Beneficjenta) 2. Forma prawna Wnioskodawcy (Beneficjenta) 3. Adres Wnioskodawcy (Beneficjenta) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu 4. Nr telefonu 5. Nr faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Adres do korespondencji 1 Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu 8. Numer w Ewidencji Działalności 1 Wypełnić, jeśli adres do korespondencji nie jest tożsamy z adresem siedziby Beneficjenta, jeżeli adresy są tożsame należy wpisać w pkt 7 nie dotyczy. 2

3 Gospodarczej 2 9. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym 10. Numer NIP 11. REGON B.2 PODMIOT REPREZENTUJĄCY WNIOSKODAWCĘ (BENEFICJENTA) NIE DOTYCZY 1. Nazwa Podmiotu reprezentującego Wnioskodawcę (Beneficjenta) 2. Forma prawna 3. Adres podmiotu reprezentującego Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu 4. Nr telefonu 5. Nr faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Adres do korespondencji Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu 8. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym 9. NIP 10. REGON B.3 DANE PERSONALNE OSOBY / OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU 1. Imię i nazwisko 2. Numer i seria dowodu osobistego 3. Stanowisko w instytucji 4. Nr telefonu 5. Nr faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Adres Województwo 2 Jeżeli dotyczy. 3

4 Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu 8. Imię i nazwisko 9. Numer i seria dowodu osobistego 10. Stanowisko w instytucji 11. Nr telefonu 12. Nr faksu 13. Adres poczty elektronicznej 14. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu B.4 OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTÓW W SPRAWACH PROJEKTU 1. Imię i nazwisko 2. Numer i seria dowodu osobistego 3. Stanowisko w reprezentowanej instytucji 4. Nr telefonu 5. Nr faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Adres do korespondencji Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu B.5 INNE PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU NIE DOTYCZY 1. Nazwa Podmiotu 2. Forma prawna 3. Adres Województwo 4

5 Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu 4. Nr telefonu 5. Nr faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. NIP 8. REGON 9. Rola w projekcie 10. Imię i nazwisko osoby do kontaktów 11. Adres do korespondencji (w przypadku gdy jest inny niż w pkt 3) B.6 RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ B.7 KOD POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) PKD Kod B.8 STATUS PRZEDSIĘBIORCY NIE DOTYCZY Na dzień składania wniosku o dofinansowanie Beneficjent, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. ustanawiające niektóre rodzaje pomocy za zgodną ze wspólnym rynkiem z zastosowaniem art. 87 i 88 Traktatu (Dz. U. L.214/3 z r.) prowadzi: Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo dd- mm-rrrr CZĘŚĆ C. OPIS PROJEKTU C.1 RODZAJ PROJEKTU Roboty budowlane Dostawy Usługi C.2 FORMA FINANSOWANIA PROJEKTU ORAZ KATEGORIA INTERWENCJI 5

6 Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna Kategoria interwencji C.3 TYP OBSZARU LOKALIZACJI INWESTYCJI/PROJEKTU Obszar miejski Obszar wiejski C.4 MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU 1. Województwo Łódzkie 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość C.5 LOKALIZACJA I ODDZIAŁYWANIE PROJEKTU NA OBSZARACH SIECI NATURA 2000 Obszary specjalnej Ochrony (OSO) powołane przez Ministra Środowiska Specjalne Obszary Ochrony (SOO) proponowane do poszerzenia przez Ministra Środowiska Projektowane Obszary Ochrony ( Shadow list ) C.6 TERMIN REALIZACJI PROJEKTU Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu Planowany termin rozliczenia projektu (termin złożenia ostatniego wniosku o płatność) dd-mm-rrrr dd-mm-rrrr dd- mm-rrrr C.7 TŁO I UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU (opis stanu istniejącego, uzasadnienie propozycji projektu) C.8 OPIS PROJEKTU (przedmiot projektu, wybór rozwiązania technicznego wraz z uzasadnieniem, system zarządzania Projektem) C.9 CEL PROJEKTU (przedstawienie celów projektu, zgodności z celem działania wskazanym w RPO WŁ, wkład w realizację Strategii Rozwoju Województwa Łódzkiego, planu przestrzennego zagospodarowania. Należy również 6

7 wskazać, czy projekt zawiera się w opracowaniach strategicznych o charakterze lokalnym, wykazanie zgodności z celami Działania) C.10 TRWAŁOŚĆ PROJEKTU C.11PROMOCJA PROJEKTU Tablice informacyjne Tablice pamiątkowe Oznakowanie zakupionego sprzętu (informacja o współfinansowaniu ze środków EFRR) Inne C.12.1KOMPLEMENTARNOŚĆ POWIĄZANIE PROJEKTU Z INNYMI PROJEKTAMI REALIZOWANYMI/ ZREALIZOWANYMI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT NIE DOTYCZY Nazwa projektu komplementarnego z projektem ubiegającym się o dofinansowanie Wartość całkowita projektu komplementarnego z projektem ubiegającym się o dofinansowanie w PLN Uzasadnienie komplementarności C.12.2 DOŚWIADCZENIE BENEFICJENTA W REALIZACJI PROJEKTÓW FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW ZEWNĘTRZNYCH NIE DOTYCZY Tytuł projektu Opis projektu Całkowita wartość projektu Źródło finansowania C.13 STAN PRZYGOTOWANIA PROJEKTU DO REALIZACJI C.13.1 PROJEKTY WYMAGAJĄCE POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH 7

8 NIE DOTYCZY Stan przygotowania projektu do realizacji Tak Nie 1. Projekt posiada pozwolenie na budowę/ zgłoszenie robót budowlanych lub projekt jest w trakcie realizacji 2. Projekt posiada opracowaną dokumentację techniczną 3. Dokumentacja w trakcie opracowywania (posiadane koncepcje, założenia wymagane prawem polskim np. koncepcja architektoniczna) 4. Projekt posiada uregulowany status prawny gruntu 5. Projekt w fazie analiz, studiów, koncepcji lub/i projektu dokumentacji C.13.2 PROJEKTY NIE WYMAGAJĄCE POZWOLENIA NA BUDOWĘ NIE DOTYCZY Stan przygotowania projektu do realizacji Tak Nie 1. Wysoki stopień zaawansowania w zakresie przygotowania projektu do realizacji 2. Średni stopień zaawansowania w zakresie przygotowania projektu do realizacji 3. Podstawowy stopień przygotowania projektu 4. Projekt jest na etapie wstępnych koncepcji, studiów, analiz C.14 GŁÓWNE ZADANIA W RAMACH PROJEKTU Zadanie 1 Nazwa Opis zadania Zadanie 2 Nazwa Opis zadania Zadanie 3 Nazwa Opis zadania C.15 WYDATKI KWALIFIKOWALNE W RAMACH PROJEKTU WYNIKAJĄCE Z ZASTOSOWANIA INSTRUMENTU ELASTYCZNOŚCI (CROSS FINANCING) - DO 10% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH NIE DOTYCZY 8

9 Nazwa Opis wydatku D. WSKAŹNIKI REALIZACJI CELÓW PROJEKTU D.1 MIERZALNE WSKAŹNIKI PRODUKTU I REZULTATU Nazwa wskaźnika Wskaźnik kluczowy/ horyzontalny Wskaźnik autorski Wskaźniki produktu Źródło informacji Jednostk a miary Rok 0 składania wniosku (wartości bazowe) Wartości pośrednie Wartości docelowe Rok 2012 Rok Rok Nazwa wskaźnika Wskaźnik kluczowy/hor yzontalny Wskaźnik autorski Wskaźniki rezultatu Źródło informacji Jednost ka miary Rok 0 składania wniosku (wartości bazowe) Wartości pośrednie Wartości docelowe Rok 2012 Rok 20 Rok 20 D. 2 SPOSÓB MONITOROWANIA I CZĘSTOTLIWOŚĆ POMIARU WSKAŹNIKÓW E. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z RPO WŁ NA LATA DLA PROJEKTU E.1 POMOC PUBLICZNA UZYSKANA PRZEZ BENEFICJENTA Pomoc de minimis otrzymana przez Beneficjenta za okres bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych; kwota pomocy de minimis PLN EUR TAK NIE 9

10 Pomoc publiczna otrzymana przez Beneficjenta w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowalnych, niezależnie od jej formy i źródła Kwota pomocy publicznej otrzymanej przez Beneficjenta w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowalnych (na dane przedsięwzięcie) w tym pomoc de minimis PLN EUR TAK PLN NIE EUR E.2 OBJĘCIE PROJEKTU PROGRAMEM POMOCY PUBLICZNEJ Projekt objęty jest programem pomocy publicznej Projekt nie objęty jest programem pomocy publicznej Projekt objęty jest pomocą de minimis E.3 GENEROWANIE DOCHODU NIE DOTYCZY Projekt generuje dochód Projekt nie generuje dochodu Numer strony w dokumencie źródłowym, na której zamieszczono analizę finansową wraz z obliczeniem luki finansowej Wysokość luki finansowej Wysokość zdyskontowanego kosztu inwestycji Wysokość zdyskontowanego dochodu netto Wysokość kosztów kwalifikowanych Maksymalna wielkość dofinansowania F. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH F.1 WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS Pozytywny wpływ Neutralny wpływ Negatywny wpływ F.2 WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH 10

11 Pozytywny wpływ Neutralny wpływ Negatywny wpływ F.3 WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻONEGO ROZWOJU Pozytywny wpływ Neutralny wpływ Negatywny wpływ F.4 WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO Pozytywny wpływ Neutralny wpływ Negatywny wpływ F.5 WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ ZATRUDNIENIA Pozytywny wpływ Neutralny wpływ Negatywny wpływ G MONTAŻ FINANSOWY G.1 WNIOSKOWANA KWOTA O DOFINANSOWANIE Całkowita wartość projektu PLN Całkowita wartość wydatków kwalifikowalnych projektu PLN 100,00% Wnioskowana kwota dofinansowania PLN % G.2 KWALIFIKOWALNOŚĆ PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG (VAT) Podatek od towarów i usług (VAT) poniesiony w związku z realizacją niniejszego projektu podlega odzyskaniu przez Beneficjenta w całości lub w części 11

12 Beneficjent nie ma prawnych możliwości odzyskania podatku od towarów i usług (VAT) poniesionego w związku z realizacją niniejszego projektu G.3 ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU WYDATKI W RAMACH PROJEKTU Wartość w PLN Wartość w % Całkowita wartość projektu 100 Wydatki kwalifikowalne Wydatki niekwalifikowalne ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU I. Dotacja RPO WŁ 100 I.1 Środki EFRR I.2 Środki budżetu państwa II. Zabezpieczenie środków na wydatki kwalifikowalne 100 II.1 Środki prywatne II.1.1 środki własne Wnioskodawcy (Beneficjenta) II.1.2 kredyt bankowy II.1.3 leasing II.1.4 inne (należy wymienić jakie) III. Zabezpieczenie środków na wydatki niekwalifikowalne 100 III.1 środki własne Wnioskodawcy (Beneficjenta) III.2 kredyt bankowy III.3 leasing III.4 inne (należy wymienić jakie) G.4 RODZAJ ZABEZPIECZENIA PRAWIDŁOWEJ REALIZACJI UMOWY O DOFINANSOWANIE G.5 FINANSOWANIE PROJEKTU W SYSTEMIE ZALICZKOWYM Realizacja projektu w systemie zaliczkowania projektu TAK Wnioskowana kwota zaliczki PLN NIE 12

13 H. HARMONOGRAM RZECZOWO FINANSOWY H.1 WYDATKI W RAMACH PROJEKTU Kategoria wydatków Wartość netto w zł. (bez VAT) Wartość brutto w zł. (z VAT) Ilość/ liczba np. szt, m2 Wartość całkowita w zł. Wydatki kwalifikowalne w zł. Wydatki niekwalifikow alne w zł. % dofinansowa nia Wartość dofinansowa nia w zł. Termin ponoszenia wydatków kwalifkowalnych Rok 20 Rok 20 I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw 1.Prace przygotowawcze 1.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2. Nieruchomość niezabudowana 2.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3. Nieruchomość zabudowana 3.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4. Budowa, roboty i materiały budowlane 4.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5. Środki trwałe 5.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6. Wartości niematerialne i prawne 6.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7. Usługi doradcze związane z projektem 7.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8. Amortyzacja 8.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 9. Rezerwa na nieprzewidziane wydatki 9.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Najem nieruchomości lub ich części ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Instrumenty inżynierii finansowej ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 13

14 12. Wkład niepieniężny ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Podatek VAT i inne obciążenia publicznoprawne ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Zarządzanie projektem i jego obsługą Wynagrodzenia koszty osobowe ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Koszty ogólne ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Wdrażanie projektu ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Nadzór nad robotami budowlanymi ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Usługi finansowe i zabezpieczenia ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Promocja projektu ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Inne wydatki właściwe dla kategorii projektów w ramach Działania którego dotyczy konkurs ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 SUMA 14

15 H.2 OPIS I UZASADNIENIE DLA PONIESIENIA WYDATKÓW L. p. Kategoria wydatków/kosztów w ramach projektu Zakup nowy / używany Opis i uzasadnienie dla poniesienia wydatków n 15

16 ul. Moniuszki 7/9, Łódź, tel. (42) , fax. (42) OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA 1. Oświadczam, iż zakres rzeczowy niniejszego projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych działań RPO WŁ na lata W przypadku otrzymania takiego dofinansowania zobowiązuje się do wycofania wniosku. 2. Oświadczam, że zakres rzeczowy niniejszego projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych programów operacyjnych współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, Europejski Fundusz Społeczny) oraz z Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolniczego Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego Funduszu Rybołówstwa. 3. Oświadczam, że Beneficjent w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych. 4. Oświadczam, że Beneficjent nie zalega z uiszczeniem składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków, opłat i innych należności publicznoprawnych, albo że uzyskał przewidziane przepisami prawa zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5. Oświadczam, że Beneficjent w ciągu ostatnich trzech lat nie naruszył w istotny sposób postanowień umowy dotyczącej gospodarowania środkami publicznymi, a w szczególności nie zachodzą przesłanki wymienione w art. 207 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych 6. Oświadczam, że na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom nielegalnie przebywającym na terytorium Polski (Dz. U. 2012, Nr 0, poz. 769), nie został wobec Beneficjenta orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. 7. Oświadczam, że Beneficjent w ciągu ostatnich trzech lat nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione w związku z próbą pozyskania środków publicznych lub gospodarowania takimi środkami. 8. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków EFRR w ramach RPO WŁ na lata zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust. 1 Rozporządzenia Rady (WE) Nr 1083/2006 (należy zachować trwałość projektu przez okres co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacji lub 3 lat w przypadku inwestycji w MŚP). 9. Oświadczam, że: - nie ciąży na Beneficjencie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem, - Beneficjent nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9 11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str. 2). 10. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) wraz z aktami wykonawczymi z późn. zm.) oraz z ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz ). 11. Oświadczam, że Beneficjent jest świadomy wszystkich praw i obowiązków spoczywających na nim z tytułu realizacji niniejszego projektu. 12. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny, ewaluacji i kontroli. FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO

17 ul. Moniuszki 7/9, Łódź, tel. (42) , fax. (42) Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez IP II, IZ lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 14. W sytuacji przyjęcia projektu do realizacji zobowiązuję się do dostarczenia najpóźniej w terminie do 14 dni przed dniem podpisania umowy o dofinansowanie Zaświadczenia organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów NATURA Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/świadoma konsekwencji niedostarczenia Zaświadczenia organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów NATURA 2000 lub dostarczenia w/w zaświadczenia o negatywnym wpływie na obszary Natura 2000, powodujących brak możliwości zawarcia umowy o dofinansowanie projektu. 15. Oświadczam, że niniejszy projekt nie dotyczy: a) działalności gospodarczej związanej z produkcją pierwotną produktów rolnych wymienionych w załączniku I Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską; b) działalności gospodarczej związanej z wytwarzaniem i obrotem produktami mającymi imitować lub zastępować mleko i przetwory mleczne, o których mowa w art. 3, ust. 2 Rozporządzenia Komisji (EWG) nr 1898/87 z dnia 2 lipca 1987 r. w sprawie ochrony oznaczeń stosowanych w obrocie mleka i przetworami mlecznymi (Dz. Urz. WE L 182 z , str. 36; Dz. U. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 3, t. 7, str. 247, z późn. zm.); c) działalności gospodarczej z sektora: I. rybołówstwa i akwakultury, II. hutnictwa żelaza i stali, III. górnictwa węgla, IV. budownictwa okrętowego, V. włókien syntetycznych; d) działalności związanej z wywozem do krajów trzecich lub państw członkowskich Unii Europejskiej, czyli pomocy związanej bezpośrednio z ilością wywożonych produktów, z tworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucyjnej lub z innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej. 16. Oświadczam, że Wnioskodawca (Beneficjent) nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, bądź nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego. 17. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Beneficjent jest świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego. Data, podpis i pieczęć Beneficjenta: LISTA ZAŁĄCZNIKÓW: L.p. Nazwa załącznika Tak Nie 1 Dokumenty potwierdzające status prawny i dane Beneficjenta oraz partnera projektu np. wypis z KRS, wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, umowa spółki cywilnej (dokument rejestrowe Nie dotyczy FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO

18 określające status prawny Wnioskodawcy/Beneficjenta oraz partnerów projektu) załącznik obligatoryjny Upoważnienia / pełnomocnictwa osób / podmiotów innych niż wskazanych w 2 dokumentach rejestrowych, upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy/Beneficjenta jeśli dotyczy 3 Biznes plan/ studium wykonalności załącznik obligatoryjny 4 Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko załącznik obligatryjny Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: (jeśli dotyczy) - decyzja o warunkach zabudowy / wypis/wyrys z miejscowego planu 5 zagospodarowania przestrzennego, - decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z wyciągiem z załączników Pełna dokumentacja (kopie) z postępowania w sprawie oceny oddziaływania 6 na środowisko/raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko lub kopia dokumentu potwierdzającego, że dla danej inwestycji raport nie musi być sporządzany jeśli dotyczy 7 Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/robót budowlanych jeśli dotyczy Wyciąg z dokumentacji technicznej lub program funkcjonalno-użytkowy / 8 specyfikacja zakupywanego sprzętu / specyfikacja zakupywanych usług - załącznik obligatoryjny 9 Oświadczenie Beneficjenta o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane jeśli dotyczy 10 Oświadczenie Beneficjenta o prawie dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu dotyczy dostaw i usług jeśli dotyczy Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role 11 partnerów/kooperantów w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych jeśli dotyczy Informacja przedstawiana przez beneficjenta przy ubieganiu się o pomoc de 12 minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis zaświadczenia o wielkości udzielonej pomocy de minimis za okres bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych jeśli dotyczy Informacja przedstawiana przez beneficjenta przy ubieganiu się o pomoc 13 inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jeśli dotyczy 14 Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT ząłącznik obligatoryjny 15 Oświadczenie o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach jeśli dotyczy Dokumenty potwierdzające sytuację finansową beneficjenta za ostatnie trzy 16 lata (rachunek zysków i strat oraz bilans, zgodnie z przepisami o rachunkowości) załącznik obligatoryjny 17 Oświadczenie o spełnieniu kryteriów podmiotowych przez przedsiębiorcę jeśli dotyczy Oświadczenie Beneficjenta o niekaralności i niepozostawaniu 18 pod zarządem komisarycznym, w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego załącznik obligatoryjny 19 Inne załączniki - dokumenty wymagane prawem lub kategorią projektu ul. Moniuszki 7/9, Łódź, tel. (42) , fax. (42) cop@cop.lodzkie.pl, FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO