DANE NABYWCY PROGRAMU* DANE DZIECKA UPRAWNIONEGO DO KORZYSTANIA Z PROGRAMU*

Transkrypt

1 Imię i Nazwisko: PESEL: Dokument tożsamości: Adres korespondencyjny: Telefon: DANE NABYWCY PROGRAMU* Data ur.: Seria i numer: Imię i Nazwisko: PESEL**: Adres zamieszkania: DANE DZIECKA UPRAWNIONEGO DO KORZYSTANIA Z PROGRAMU* Data ur.: *prosimy o wypełnienie pól czytelnie, drukowanymi literami ** jeżeli dziecko nie posiada numeru PESEL, dane te zostaną uzupełnione podczas pierwszej wizyty REGULAMIN Profilaktyki Dzieci Zdrowych Program Szczepień Ochronnych ZDROWY START 1. Wykonawcą programu jest LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie; adres: ul. Postępu 21C, Warszawa, wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , NIP , REGON , kapitał zakładowy , 00 PLN 2. Program skierowany jest do każdej osoby, chcącej zapewnić dziecku ochronę przed chorobami zakaźnymi w zakresie chorób objętych niniejszym Programem. 3. Nabywcą programu może zostać osoba, która ukończyła 18 rok życia.. 4. Osobami uprawnionymi do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach Programu mogą być dzieci, od 0 do 2 lat. Przystąpienie do programu może nastąpić najpóźniej w drugim miesiącu życia dziecka. 5. Warunkiem przystąpienia i uruchomienia Programu jest wypełnienie i podpisanie przez Nabywcę Programu niniejszego Regulaminu i dostarczenie go listownie wraz z potwierdzeniem dokonanie płatności na adres: LUX MED SP. Z o.o. Dział Sprzedaży Telefonicznej Ul. Iłżecka 24F Warszawa 6. Całkowita opłata, którą Nabywca Programu zobowiązuje się uiścić w celu zgłoszenia do Programu jednego dziecka, wynosi odpowiednio (należy zaznaczyć wybrany wariant Programu): a) zł (słownie: trzy tysiące czterysta złotych) za Program ZDROWY START Kompleksowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia, określony w Załączniku nr 1 do niniejszego Regulaminu; b) zł (słownie: dwa tysiące dziewięćset pięćdziesiąt złotych) za Program ZDROWY START Kompleksowy bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia, określony w Załączniku nr 2 do niniejszego Regulaminu; c) zł (słownie: trzy tysiące czterysta złotych) za Program ZDROWY START KOMPLEKSOWY PLUS wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia, określony w Załączniku nr 3 do niniejszego Regulaminu; d) zł (słownie: dwa tysiące dziewięćset pięćdziesiąt złotych) za Program ZDROWY START KOMPLEKSOWY PLUS bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia, określony w Załączniku nr 4 do niniejszego Regulaminu; e) zł (słownie: jeden tysiąc dwieście złotych) za Program ZDROWY START Podstawowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia, określony w Załączniku nr 5 do niniejszego Regulaminu; f) 800zł (słownie: osiemset złotych) za Program ZDROWY START Podstawowy bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia, określony w Załączniku nr 6 do niniejszego Regulaminu.

2 7. Całkowita opłata za Program dokonywana jest z góry przelewem na indywidualny rachunek bankowy: LUX MED Sp. z o.o. ul. Postępu 21c, Warszawa Numer rachunku: Tytuł przelewu: ZDROWY START IMIĘ I NAZWISKO PŁATNIKA 8. W momencie przystąpienia do Programu LUX MED sp. z o.o. gwarantuje dostępność do wszystkich szczepionek objętych Programem. W przypadku rezygnacji z Programu lub niewykonania wszystkich szczepień objętych Programem nie ma możliwości zwrócenia Państwu jakichkolwiek kosztów niewykorzystanych świadczeń, z wyłączeniem ważnych przyczyn, takich jak: zgon dziecka lub wydanie przez lekarza LUX MED orzeczenia lekarskiego o braku możliwości kontynuowania szczepień. W przypadku rezygnacji z Programu z ww. ważnych przyczyn zwrot kosztów dokonany będzie w wysokości: a. 95% całkowitej ceny Programu, gdy rezygnacja nastąpi przed rozpoczęciem korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach Programu, z zastrzeżeniem odpowiednio lit. b lub c lub d poniżej; b. 25% całkowitej ceny Programu, gdy rezygnacja nastąpi w przeciągu pierwszych 6 miesięcy począwszy od przystąpienia do Programu, c. 15% całkowitej ceny Programu, gdy rezygnacja nastąpi między 7 a 12 miesiącem począwszy od przystąpienia do Programu, d. 10% całkowitej ceny Programu, gdy rezygnacja nastąpi po upływie 12 miesięcy począwszy od przystąpienia do Programu; 9. Rezygnacja z Programu może nastąpić na pisemny wniosek Nabywcy Programu. Rezygnację należy wysłać mailowo na adres: Sprzedaz_ind@luxmed.pl lub pisemnie na adres: LUX MED SP. Z o.o. Dział Sprzedaży Telefonicznej Ul. Iłżecka 24F Warszawa 10. Uprawnienia do świadczeń w ramach niniejszego produktu zostaną aktywowane w terminie 3 dni roboczych od otrzymania przez Lux Med Sp. Z o.o. podpisanego kompletnego Regulaminu wraz z dowodem dokonania wpłaty. 11. Obsługa w ramach Programu odbywa się w ogólnodostępnych placówkach własnych Lux Med, CM LIM, Medycyna Rodzinna, Promedis wymienionych w załączniku nr Program realizowany jest przez okres począwszy od dnia nadania uprawnień do osiągnięcia przez dziecko 2 lat. Wizyty związane ze szczepieniami powinny odbyć się w 2, 4, 6, 13 i 16 miesiącu życia dziecka. Ostateczny termin zakończenia programu upływa po 2 latach od dnia zakupu Programu, 13. Warunkiem udzielenia świadczenia w ramach Programu jest uprzednie uzgodnienie jego terminu. Termin udzielenia świadczenia w Centrach Medycznych uzgodnić należy z personelem recepcji odpowiedniej przychodni osobiście lub telefonicznie pod numerem ogólnopolskiej rezerwacji wizyt i badań (22) W celu realizacji usługi, pacjent powinien przybyć do Centrum Medycznego wraz z przedstawicielem ustawowym lub osobą upoważnioną pisemnie przez przedstawiciela ustawowego. Przedstawiciel ustawowy lub osoba przez niego upoważniona musi wylegitymować się dokumentem tożsamości. 15. Nie ma możliwości cesji na inną osobę niewykorzystanych dawek/szczepionek. 16. Zakup Programu oraz korzystanie ze świadczeń zdrowotnych w ramach Programu nie łączy się żadnymi innymi promocjami ani rabatami na jakiekolwiek usługi. 17. Integralną część Regulaminu stanowią Załączniki.... Miejscowość, data i czytelny podpis Nabywcy Programu Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących wyłącznie: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres, telefon, adres elektroniczny, nr PESEL, przez LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Postępu 21C, Warszawa oraz spółki zależne i powiązane z LUX MED oraz podmioty współpracujące z LUX MED na podstawie zawartych umów, dla celów marketingu oraz oferowania i sprzedaży usług i produktów spółek zależnych i powiązanych z LUX MED oraz podmiotów współpracujących z LUX MED na podstawie zawartych umów. Zastałem/łam poinformowany/a o dobrowolności podania danych osobowych oraz o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania... Miejscowość, data i czytelny podpis Nabywcy Programu

3 Załącznik nr 1 Kompleksowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia W zakres usług objętych Programem ZDROWY START Kompleksowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia wchodzą: WIZYTA MIESIĄĆ 2 m-c 4 m-c 6 m-c 13 m-c 16 m-c SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE Błonica tężec, krztusiec, WZW B, Hib, polio Odra, świnka, różyczka SZCZEPIENIA ZALECANE Rotawirusy Pneumokoki Ospa wietrzna Menigokoki Grypa sezonowa 2 dawki po 6 m-cu Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B (Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (Infanrix Hexa oraz Priorix Tetra). Szczepienia zalecane przeciw biegunkom rotawirusowym, pneumokokom, meningokokom, ospie wietrznej oraz grypie sezonowej Szczepienia zalecane wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (Rotarix, Synflorix, Varilrix, NeisVacC, Vaxigrip Junior). konsultację lekarską przed szczepieniem; szczepionkę (preparat);

4 Załącznik nr 2 Kompleksowy bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia W zakres usług objętych Programem ZDROWY START Kompleksowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia wchodzą: WIZYTA MIESIĄĆ 2 m-c 4 m-c 6 m-c 13 m-c 16 m-c SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE Błonica tężec, krztusiec, WZW B, Hib, polio Odra, świnka, różyczka SZCZEPIENIA ZALECANE Rotawirusy Pneumokoki Ospa wietrzna Menigokoki Grypa sezonowa 2 dawki po 6 m-cu Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B (Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (Infanrix Hexa oraz Priorix Tetra ). Szczepienia zalecane przeciw biegunkom rotawirusowym, pneumokokom, meningokokom, ospie wietrznej oraz grypie sezonowej Szczepienia zalecane wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (Rotarix, Synflorix, Varilrix, NeisVacC, Vaxigrip Junior). szczepionkę (preparat); Cena nie obejmuje OBOWIĄZKOWEJ kwalifikacji lekarskiej przed szczepieniem.

5 Załącznik nr 3 KOMPLEKSOWY PLUS wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia W zakres usług objętych Programem ZDROWY START KOMPLEKSOWY PLUS wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia wchodzą: Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B (Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (do wyboru szczepionki Infanrix Hexa lub Infanrix IPV Hib + Engerix B Junior lub Pentaxim oraz Priorix Tetra). Szczepienia zalecane przeciw biegunkom rotawirusowym, pneumokokom, meningokokom, ospie wietrznej oraz grypie sezonowej Szczepienia zalecane wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (do wyboru szczepionki: Rotarix lub Rotateq, Synflorix lub Prevenar 13, Varilrix, NeisVacC, Vaxigrip Junior). Harmonogram szczepień oraz wybór preparatów szczepionkowych spośród powyższych dokonywany jest podczas indywidualnej rozmowy rodziców dziecka z lekarzem w trakcie wizyty kwalifikacyjnej do szczepienia. konsultację lekarską przed szczepieniem, szczepionkę (preparat),

6 Załącznik nr 4 KOMPLEKSOWY PLUS bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia W zakres usług objętych Programem ZDROWY START KOMPLEKSOWY PLUS wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia wchodzą: Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B (Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (do wyboru szczepionki Infanrix Hexa lub Infanrix IPV Hib + Engerix B Junior lub Pentaxim oraz Priorix Tetra). Szczepienia zalecane przeciw biegunkom rotawirusowym, pneumokokom, meningokokom, ospie wietrznej oraz grypie sezonowej Szczepienia zalecane wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (do wyboru szczepionki: Rotarix lub Rotateq, Synflorix lub Prevenar 13, Varilrix, NeisVacC, Vaxigrip Junior). Harmonogram szczepień oraz wybór preparatów szczepionkowych spośród powyższych dokonywany jest podczas indywidualnej rozmowy rodziców dziecka z lekarzem w trakcie wizyty kwalifikacyjnej do szczepienia. szczepionkę (preparat), Cena nie obejmuje OBOWIĄZKOWEJ kwalifikacji lekarskiej przed szczepieniem.

7 Załącznik nr 5 PODSTAWOWY wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia W zakres usług objętych Programem ZDROWY START Podstawowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia wchodzą: WIZYTA MIESIĄĆ 2 m-c 4 m-c 6 m-c 13 m-c 16 m-c SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE Błonica tężec, krztusiec, WZW B, Hib, polio Odra, świnka, różyczka Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B (Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (Infanrix Hexa oraz Priorix). konsultację lekarską przed szczepieniem; szczepionkę (preparat);

8 Załącznik nr 5 Profilaktyka Dzieci Zdrowych Program Szczepień Ochronny ZDROWY START PODSTAWOWY bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia W zakres usług objętych Programem ZDROWY START Podstawowy bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia wchodzą: WIZYTA MIESIĄĆ 2 m-c 4 m-c 6 m-c 13 m-c 16 m-c SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE Błonica tężec, krztusiec, WZW B, Hib, polio Odra, świnka, różyczka Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B (Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (Infanrix Hexa oraz Priorix). szczepionkę (preparat); Cena nie obejmuje OBOWIĄZKOWEJ kwalifikacji lekarskiej przed szczepieniem.

9 Załącznik Nr 5 Wykaz placówek, w których można zrealizować usługi objęte Programem: Gdańsk CM Medycyna Rodzinna ul. Pomorska 96 Katowice CM LUX MED ul. Sokolska 29 CM Medycyna Rodzinna ul. Bogucicka 14 CM Medycyna Rodzinna ul. Karłowicza 11 Kraków CM LIM ul. Lublańska 38 CM LIM ul. Słowackiego 64 CM Medycyna Rodzinna ul. Frycza Modrzewskiego 2 Łódź CM Medycyna Rodzinna ul. Milionowa 21 Opole CM Medycyna Rodzinna ul. Fieldorfa 2 Piaseczno CM Medycyna Rodzinna ul. Powstańców Warszawy 29 Poznań CM LIM ul. Półwiejska 42 CM LUX MED ul. Roosevelta 18 Szczecin CM Medycyna Rodzinna ul. Odzieżowa 12A Tychy CM Medycyna Rodzinna ul. Damrota 47 A Warszawa CM LIM ul. Jana Pawła II 78 CM LUX MED ul. Chmielna 85/87 CM LUX MED al. Komisji Edukacji Narodowej 93 CM LUX MED al. Stanów Zjednoczonych 72 CM Medycyna Rodzinna ul. Belgradzka 18 CM Medycyna Rodzinna ul. Myśliborska 95 CM Medycyna Rodzinna ul. Wrocławska 7A Wrocław CM LIM Plac Dominikański 3 CM LUX MED ul. Wołowska 20 CM PROMEDIS ul. Rękodzielnicza 16