Jeżeli T, charakter, w jakim wystepuje przedstawiciel: Opiekun Kurator procesowy Inne (uściślić tutaj):

Transkrypt

1 Ostatnia zmiana marzec 2011 CYWILNA POMOC PRAWNA - Pomoc Prawna Online formularz upoważnienia CIV/LAO Użyj niniejszego formularza, jeżeli chcesz złożyć wniosek o cywilną pomoc prawną korzystając z Pomocy Prawnej Online. Pamietaj, że ponosisz odpowiedzialność za wypełnienie formularza wniosku i dostarczenie wszystkich wymaganych informacji. Dopilnuj, żeby zatrzymać sobie kopię niniejszego formularza upoważnienia. (* oznacza pole obowiązkowe online) CZĘŚĆ A KLUCZOWE DANE Imię i nazwisko adwokata/radcy prawnego oraz nazwa firmy Kody kategorii Czy wnioskodawca otrzymał doradztwo i wsparcie w tej sprawie? T N Nr ref. doradztwa i wsparcia (A&A) Tytuł wnioskodawcy Imię i nazwisko wnioskodawcy Data urodzenia wnioskodawcy Adres wnioskodawcy Numer ubezpieczenia społecznego (National Insurance number) wnioskodawcy: *Płeć Mężczyzna Kobieta W przypadku braku numeru ubezpieczenia społecznego, czy osoba ta to: Azylant W przypadku azylanta, czy został przedstawiony dowód wpłaty NASS? Tak Nie Dziecko Osoba odbywająca karę więzienia (brak bezpośredniego dostępu do numeru) Inne Szczegóły: Czy można skontaktować się z wnioskodawcą telefonicznie w celu omówienia wniosku? (Jeżeli T, podać numer) T N Czy wnioskodawca posiada przedstawiciela? T N Tytuł, imię i nazwisko przedstawiciela Adres przedstawiciela lub adres korespondencyjny Jeżeli T, charakter, w jakim wystepuje przedstawiciel: Opiekun Kurator procesowy Inne (uściślić tutaj): Jeżeli wnioskodawca mieszka za granicą, czy wniosek został poświadczony zgodnie z przepisem 5(2)? Tak Nie Nie dotyczy Czy wnioskodawca już otrzymał specjalną pilną pomoc w tej sprawie? T N Nr ref.: CZĘŚĆ B POZOSTAŁE INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZEBRAĆ Nr ref. nieznany Czy wnioskodawca posiada jakiekolwiek inne źródło pomocy w tej sprawie? (nie dotyczy rodziny) T N Jeżeli tak, na czym ta pomoc polega? Jaka pomoc finansowa może zostać udzielona? Jeżeli ta pomoc nie została przyjęta lub nie jest dostępna w tej sprawie, proszę wyjaśnić dlaczego. CZĘŚĆ C DLA WNIOSKODAWCY: SZCZEGÓŁY OCENY FINANSOWEJ FORMULARZ 1 Czy Pani/Pan lub Pani/Pana partner/ka otrzymuje któreś z niżej wymienionych świadczeń: Zasiłek dla osób o niskich dochodach (Income Support) Renta w oparciu o dochód z tytułu niezdolności do pracy (Income-related Employment and Support Allowance) Zasiłek dla osób o niskich dochodach poszukujących pracy (Income-based Jobseeker s Allowance) Tak Nie Tak Nie Tak Nie Jeżeli to nie Pani/Pan otrzymuje świadczenie, proszę podać nastepujące informacje o otrzymującej je osobie np. Pani/Pana partnerze/ce: Imię i nazwisko Data urodzenia: Numer ubezpieczenia społecznego: Czy Pani/Pan lub Pani/Pana partner/ka otrzymuje pieniądze z jakiegokolwiek innego źródła? W przypadku braku numeru ubezpieczenia społecznego, czy osoba ta to: Azylant W przypadku azylanta, czy został przedstawiony dowód wpłaty NASS? Tak Nie Dziecko Osoba odbywająca karę więzienia Inne Całkowita suma Częstotliwość wypłat

2 Tak Nie Podać rodzaj źródła Czy Pani/Pan lub Pani/Pana partner/ka posiada pieniądze, oszczędności, ziemię lub nieruchomość, inwestycje, wartościowy majątek lub kapitał? Tak Nie W jakiej postaci? (W przypadku ziemi lub nieruchomości, proszę podać pełny adres pocztowy) Całkowita suma Czy składa Pani/Pan wniosek w imieniu dziecka poniżej 16 roku życia? Tak Nie Czy dziecko otrzymuje dochód? Tak Nie Czy dziecko, lub ktoś w jego imieniu, dysponuje pieniędzmi, oszczędnościami lub kapitałem itp.? Tak Nie CZĘŚĆ C - OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY LUB PRZEDSTAWICIELA Oświadczam, że mój wniosek zostanie sporządzony w formie elektronicznej przez mojego adwokata/radcę prawnego oraz że informacje zawarte w niniejszym wniosku i udzielone mojemu adwokatowi/radcy prawnemu są - wedle mojej najlepszej wiedzy i przekonania pełne i prawdziwe. Mam świadomość tego, że za podawanie fałszywych informacji mogę być ścigany/a sądownie. Jeżeli zwróciłem się do mojego adwokata/radcy prawnego z prośbą o wykonanie dla mnie specjalnej pilnej pracy, mam świadomość tego, że Szkocka Rada Pomocy Prawnej (Scottish Legal Aid Board) może zażądać ode mnie dokonania wpłaty celem pokrycia kosztów wykonanej pracy. Zobowiązuję się do zapłaty Radzie należnej kwoty. Wyrażam zgodę na udzielenie dalszych informacji wymaganych przez Radę w celu ustalenia odpowiedniej wysokości wpłaty. Mam świadomość tego, że jeżeli nie dostarczę wymaganych informacji, będę musiał/a zapłacić Radzie za koszty specjalnej pilnej pracy. Wyrażam zgodę, by Szkocka Rada Pomocy Prawnej zasięgnęła informacji dotyczących niniejszego wniosku u odpowiednich osób lub instytucji, wliczając mojego adwokata/radcę prawnego, zakład pracy, bank, Ministerstwo Pracy i Zabezpieczenia Społecznego (Department for Work and Pensions) oraz Urząd Skarbowy i Celny Jej Królewskiej Mości (HM Revenue and Customs). Upoważniam powyższe osoby lub instytucje do udzielenia informacji wymaganych przez Radę. Otrzymałem/am kopię broszury Cywilna pomoc prawna informacje dla wnioskodawców. Mam świadomość tego, że muszę niezwłocznie powiadomić Radę, jeżeli któraś z informacji zawartych w niniejszym wniosku ulegnie zmianie, na przykład: jeżeli podczas okresu obliczeniowego mój dochód rozporządzalny wzrośnie o co najmniej 500 lub zmaleje o co najmniej 200, jeżeli mój kapitał wzrośnie o co najmniej 500 podczas okresu obliczeniowego lub trwania rozprawy sądowej którykolwiek z tych okresów jest dłuższy, jeżeli podczas okresu obliczeniowego nastąpią zmiany w wysokości otrzymywanych świadczeń. Mam świadomość tego, że okres obliczeniowy dla dochodu wynosi 12 miesięcy od daty otrzymania przez Radę mojego wniosku o pomoc prawną, a dla kapitału wynosi 12 miesięcy od daty otrzymania przez Radę mojego wniosku lub tyle, ile trwa sprawa którykolwiek z tych okresów jest dłuższy. Mam świadomość tego, że muszę też dostarczyć informacji o zmianach warunków finansowych mojego partnera/ki, jeżeli jego/jej dane zostały zawarte w niniejszym wniosku. Wyrażam zgodę na ujawnienie wniosku, związanej z nim dokumentacji i akt sprawy będących w posiadaniu mojego adwokata/radcy prawnego w celu zapewnienia jakości, wliczając przeglądy partnerskie i raporty etapowe zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu postępowania. Mój podpis na niniejszym upoważnieniu odnosi się też do oświadczenia ustawowego sporządzonego w moim imieniu online. Szkocka Rada Pomocy Prawnej ma obowiązek chronić fundusze publiczne, którymi administruje i w związku z tym może wykorzystywać informacje udzielone przez Państwa w niniejszym formularzu dla celów zapobiegania i wykrywania oszustw. Dla wyżej wymienionych celów może też dzielić się posiadanymi informacjami z innymi instytucjami ponoszącymi odpowiedzialność za kontrolowanie funduszy publicznych lub administrowanie nimi. Dalsze informacje można uzyskać odwiedzając stronę internetową Rady lub kontaktując się z dyrektorem ds. kontroli i wymogów regulacyjnych Ianem Middletonem. Podpis wnioskodawcy/przedstawiciela Data DEKLARACJA PANI/PANA PARTNERA/KI (TĘ CZĘŚĆ WYPEŁNIĆ TYLKO W PRZYPADKU WYPEŁNIANIA FORMULARZA OCENY FINANSOWEJ 1 ONLINE) Uwaga: Jeżeli jest Pani/Pan partnerem/ką osoby określonej w niniejszym formularzu mianem wnioskodawcy, musi Pani/Pan podpisać poniższą deklarację i upoważnienie. Za świadome składanie fałszywych zeznań może być Pani/Pan ścigana/y sądownie. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są - wedle mojej najlepszej wiedzy i przekonania pełne i prawdziwe. Wyrażam zgodę, by Szkocka Rada Pomocy Prawnej (Scottish Legal Aid Board) zasięgnęła informacji dotyczących niniejszego wniosku u odpowiednich osób lub instytucji, wliczając mój zakład pracy, bank, Ministerstwo Pracy i Zabezpieczenia Społecznego (Department for Work and Pensions) lub Urząd Skarbowy i Celny Jej Królewskiej Mości (HM Revenue and Customs). Upoważniam powyższe osoby lub instytucje do udzielenia informacji wymaganych przez Radę. Podpis partnera/ki wnioskodawcy Data

3 OŚWIADCZENIE ADWOKATA/RADCY PRAWNEGO DLA WSTĘPNEGO WNIOSKU, SANKCJI, POPRAWKI, RAPORTU ETAPOWEGO LUB SPECJALNEJ PILNEJ POMOCY (a) Każda z opinii wyrażonych przez mnie we wniosku przedstawia moją profesjonalną ocenę. (b) Wyrażam zgodę na ujawnienie wniosku, związanej z nim dokumentacji i akt sprawy klienta w celu zapewnienia jakości, wliczając przeglądy partnerskie i raporty etapowe zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu postępowania. Podpis adwokata/radcy prawnego Data CZĘŚĆ D RÓWNOŚĆ DLA NOWYCH KLIENTÓW PRZEKAZAĆ KLIENTOWI KARTĘ RÓWNOŚCI P1 Brak odpowiedzi P2 Pochodzenie etniczne P3 Niepełnosprawność T N Brak odpowiedzi Ustawa o ochronie danych osobowych z 1998 roku Dostęp do danych osobowych Dane osobowe dostarczone przez Państwa lub w Państwa imieniu będą wykorzystywane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 1998 roku (Data Protection Act 1998) i w ramach funkcji pełnionych przez Radę zgodnie ze szkocką ustawą o pomocy prawnej z 1986 roku (Legal Aid (Scotland) Act 1986). Mają Państwo prawo zażądać na piśmie uzyskania dostępu do przechowywanych na Państwa temat danych osobowych, sprawdzać je oraz dokonywać ich korekty, w przypadku stwierdzenia, że są one nieaktualne bądź błędne. Rada może uzyskiwać informacje na Państwa temat od określonych osób trzecich (np. niektórych departamentów i agencji rządowych) lub udzielać im informacji. Jednakże Państwa dane osobowe nie będą udostępniane, jeżeli prawo na to nie zezwala.