Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach. Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego. Wzór

Transkrypt

1 poddziałanie Promocja przedsiębiorstw w wymiarze międzynarodowym Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach poddziałania Promocja przedsiębiorstw w wymiarze międzynarodowym Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego Wzór Data i godzina wpływu wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski) Numer wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski) Numer konkursu Tytuł projektu (maksimum 200 znaków) Nazwa Wnioskodawcy Szczecin, lipiec 2009 r. 1

2 A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi priorytetowej (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) 1 Gospodarka Innowacje Technologie A.2. Numer i nazwa Działania (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) 1.3 Zaawansowane usługi wsparcia dla przedsiębiorstw A.3. Numer i nazwa Poddziałania (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) Promocja przedsiębiorstw w wymiarze międzynarodowym A.4. Klasyfikacja kategorii i interwencji Kategoria interwencji (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) Forma finansowania (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) Dział gospodarki (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) A.5. Typ projektu (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) A.5.1. Czy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie certyfikacji? A.6. Czy w projekcie zostanie zastosowany cross financing? A.7. Jaki podmiot i na jakich zasadach będzie zarządzał infrastrukturą będącą produktem projektu po zakończeniu realizacji projektu? A.8. Pomoc publiczna A.8.1. Czy projekt jest objęty pomocą publiczną A.8.2. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej A.8.3. Przesłanki występowania pomocy publicznej A.8.4. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej na wydatki w ramach cross-financingu

3 A.8.5. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej pole wypełnianie automatycznie przez system A.9. Czy Wnioskodawca otrzymał inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, na realizację którego ubiega się o dofinansowanie? [ ]TAK [ ]NIE A.9.1 Wysokość innej pomocy publicznej otrzymanej na przedsięwzięcie, na realizację którego ubiega się o dofinansowanie (w PLN) A.10. Czy projekt dotyczy działalności transportowej? [ ]TAK [ ]NIE A.11. Okres realizacji projektu Data rozpoczęcia realizacji projektu Data rozpoczęcia prac Data rzeczowego zakończenia realizacji projektu Data finansowego zakończenia realizacji projektu A.12. W przypadku kiedy projekt nie otrzyma dofinansowania ze środków RPO WZ A.13. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE (maksimum 2000 znaków) Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt jest zgodny z polityką równych szans Projekt nie jest zgodny z polityką równych szans Uzasadnienie Zgodność projektu z zasadą zrównowaŝonego rozwoju Projekt jest zgodny z zasadą zrównowaŝonego rozwoju Projekt nie jest zgodny z zasadą zrównowaŝonego rozwoju Uzasadnienie A.14. Czy dla projektu przeprowadzono postępowanie w sprawie oceny oddziaływania na środowisko?

4 [ ]TAK [ ]NIE A NaleŜy uzasadnić dlaczego nie przeprowadzono postępowania (maksimum 1000 znaków) A.15. Na jaki obszar/obszary Natura 2000 oraz potencjalny obszar/obszary Natura 2000 projekt oddziałuje/ będzie oddziaływał? (maksimum 1000 znaków) A.16. Czy projekt jest zlokalizowany w aglomeracji wpisanej do Krajowego Programu Oczyszczania Ścieków Komunalnych (KPOŚK) poniŝej 15 tys. RównowaŜnej Liczby Mieszkańców (RLM)? A.17. Czy projekt dotyczy więcej niŝ 150 tys. mieszkańców B. Informacje o Wnioskodawcy B.1. Pełna nazwa Wnioskodawcy B.2. Typ Wnioskodawcy (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) B.3. Forma prawna Wnioskodawcy (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) B.4. Dane rejestrowe i teleadresowe Wnioskodawcy PESEL NIP REGON Podaj numer KRS lub EDG w Krajowym Rejestrze Sądowym w Ewidencji Działalności Gospodarczej Adres siedziby: 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Kod pocztowy Adres do korespondencji (jeśli inny niŝ podany w polu powyŝej): 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Kod pocztowy

5 Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej B.5. Dane osoby/osób upowaŝnionej/upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do kontaktu Imię i nazwisko Numer telefonu stacjonarnego Numer telefonu komórkowego Numer faksu Adres poczty elektronicznej B.6. Dane osoby/osób upowaŝnionej/ upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Stanowisko w strukturze organizacyjnej Wnioskodawcy (jeśli dotyczy) PESEL Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zameldowania 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu 6. Kod pocztowy Adres do korespondencji 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu 6. Kod pocztowy B.7. Charakterystyka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą [ ] nie dotyczy Kod PKD, którego dotyczy projekt PKD-2004 PKD-2007 Data zarejestrowania działalności (dzień, miesiąc, rok) Oświadczam, Ŝe na dzień złoŝenia wniosku jestem: mikroprzedsiębiorcą [ ] małym przedsiębiorcą [ ] średnim przedsiębiorcą [ ]

6 duŝym przedsiębiorcą [ ] zgodnie z warunkami określonymi w załączniku I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 Informacje niezbędne do potwierdzenia statusu MSP a) Ostatni okres sprawozdawczy Wielkość zatrudnienia Ogółem W tym kobiet Przychody netto ze sprzedaŝy towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego) Suma aktywów bilansu (w tys. EUR) Jest przedsiębiorstwem niezaleŝnym Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów partnerskich Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów związanych 25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów publicznych PowyŜsza wartość 25% została osiągnięta lub przekroczona przez następujących inwestorów: 1) publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe podwyŝszonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób prowadzące regularną działalność inwestycyjną podwyŝszonego ryzyka, które inwestują kapitał własny w firmy nienotowane na giełdzie, pod warunkiem, Ŝe cała kwota inwestycji tych inwestorów w to samo przedsiębiorstwo nie przekroczy euro; 2) uczelnie (szkoły wyŝsze) lub niedochodowe ośrodki badawcze; 3) inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju; 4) samorządy lokalne z rocznym budŝetem nie przekraczającym 10 milionów euro oraz liczbą mieszkańców poniŝej i podmioty te nie są związane, indywidualnie lub wspólnie, z przedsiębiorstwem, w którym posiadają 25% lub więcej kapitału lub prawa głosu. Przedsiębiorstwa pozostają w jednym z takich związków z osobą fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie oraz prowadzą swoją działalność lub jej część na tym samym odpowiadającym rynku lub rynkach pokrewnych. b) Przedostatni okres sprawozdawczy Wielkość zatrudnienia Ogółem W tym kobiet Przychody netto ze sprzedaŝy towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego) Suma aktywów bilansu (w tys. EUR) Jest przedsiębiorstwem niezaleŝnym

7 Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów partnerskich Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów związanych 25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów publicznych PowyŜsza wartość 25% została osiągnięta lub przekroczona przez następujących inwestorów: 1) publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe podwyŝszonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób prowadzące regularną działalność inwestycyjną podwyŝszonego ryzyka, które inwestują kapitał własny w firmy nienotowane na giełdzie, pod warunkiem, Ŝe cała kwota inwestycji tych inwestorów w to samo przedsiębiorstwo nie przekroczy euro; 6) uczelnie (szkoły wyŝsze) lub niedochodowe ośrodki badawcze; 7) inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju; 8) samorządy lokalne z rocznym budŝetem nie przekraczającym 10 milionów euro oraz liczbą mieszkańców poniŝej i podmioty te nie są związane, indywidualnie lub wspólnie, z przedsiębiorstwem, w którym posiadają 25% lub więcej kapitału lub prawa głosu. Przedsiębiorstwa pozostają w jednym z takich związków z osobą fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie oraz prowadzą swoją działalność lub jej część na tym samym odpowiadającym rynku lub rynkach pokrewnych. c) Okres poprzedzający przedostatni okres sprawozdawczy Wielkość zatrudnienia Ogółem W tym kobiet Przychody netto ze sprzedaŝy towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego) Suma aktywów bilansu (w tys. EUR) Jest przedsiębiorstwem niezaleŝnym Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów partnerskich Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów związanych 25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów publicznych

8 PowyŜsza wartość 25% została osiągnięta lub przekroczona przez następujących inwestorów: 1) publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe podwyŝszonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób prowadzące regularną działalność inwestycyjną podwyŝszonego ryzyka, które inwestują kapitał własny w firmy nienotowane na giełdzie, pod warunkiem, Ŝe cała kwota inwestycji tych inwestorów w to samo przedsiębiorstwo nie przekroczy euro; 10) uczelnie (szkoły wyŝsze) lub niedochodowe ośrodki badawcze; 11) inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju; 12) samorządy lokalne z rocznym budŝetem nie przekraczającym 10 milionów euro oraz liczbą mieszkańców poniŝej i podmioty te nie są związane, indywidualnie lub wspólnie, z przedsiębiorstwem, w którym posiadają 25% lub więcej kapitału lub prawa głosu. Przedsiębiorstwa pozostają w jednym z takich związków z osobą fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie oraz prowadzą swoją działalność lub jej część na tym samym odpowiadającym rynku lub rynkach pokrewnych.. Informacje uzupełniające B.8. Forma ewidencji księgowej (lista rozwijana zgodna z uszczegółowieniem RPO WZ) B.9. Inne podmioty zaangaŝowane w realizację projektu B.10. Doświadczenie Wnioskodawcy w realizacji podobnych przedsięwzięć maksimum 5 projektów dofinansowanych z UE lub inne inwestycje o podobnym charakterze B.11. Czy Wnioskodawca w bieŝącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzednich latach kalendarzowych otrzymał pomoc de minimis? [ ]TAK [ ]NIE B.11.1 Jeśli tak, naleŝy wypełnić tabelę: 1. Dzień udzielenia pomocy 2. Instytucja udzielająca pomocy 3. Wartość otrzymanej pomocy (EUR) 4. Wartość otrzymanej pomocy (PLN) 5. Dane źródło (decyzja, zaświadczenie)

9 B.12. Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z inwestycją będącą przedmiotem projektu? [ ] TAK [ ] NIE B Informacje o otrzymanej pomocy B.13. Czy Wnioskodawca ubiega się w ramach aktualnych naborów do RPO WZ o dofinansowanie innego projektu? [ ] TAK [ ] NIE B Tytuł projektu, działanie/poddziałanie Działanie/poddziałanie Tytuł projektu C. Opis projektu C.1. Lokalizacja projektu C.2. Czy projekt jest realizowany WYŁĄCZNIE na terenie gminy/gmin wymienionej w Załączniku 6 do RPO WZ? C.3. Typ obszaru C. 4. Czy Wnioskodawca otrzymał wsparcie z PROW na realizację takiego samego typu projektu? C.4.1. NaleŜy podać kwotę uzyskanego dofinansowania z PROW C.5. Alternatywne rozwiązania realizacji projektu w kontekście wpływu na środowisko C.6. Cele projektu i ich zgodność z celami RPO WZ (działania/poddziałania RPO WZ) oraz z innymi dokumentami strategicznymi (maksimum 3000 znaków) C.7. Opis przedsięwzięcia (z wyłączeniem cross financingu) (maksimum 5000 znaków)

10 C.8. Uzasadnienie i rezultaty projektu (maksimum 5000 znaków) C.9. Opis i uzasadnienie działań w ramach cross financingu C.10. Mierzalne wskaźniki produktu Wskaźniki produktu Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): Rok: Wartość w danym roku: Razem: C.11. Mierzalne wskaźniki rezultatu Wskaźniki rezultatu

11 Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): Rok: Wartość w danym roku: Razem: Wskaźniki rezultatu Jedn. miary Źródło danych o wskaźniku Wartość bazowa Rok (dotyczy wartości bazowej): Rok: Wartość w danym roku: Razem: C.12. Wartość dofinansowania z RPO WZ przypadająca na kluczowe rezultaty C.13. Mierzalne wskaźniki realizacji zadań zaplanowanych w ramach cross financingu C.14. Monitoring wskaźników (metody pomiaru wskaźników) (maksimum 2000 znaków) C.15. Powiązanie projektu z innymi zrealizowanymi/planowanymi projektami, w tym finansowanymi z funduszy strukturalnych C.16. Czy w ramach realizacji projektu będą udzielane zamówienia publiczne? - TAK [ ] NIE [ ] C Opis procedur pole aktywne, jeśli wybrano odpowiedź tak w C.16. Przedmiot zamówienia

12 Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia C NaleŜy uzasadnić dlaczego nie pole aktywne, jeśli wybrano odpowiedź nie w C.16. (maksimum 2000 znaków) C.17. Czynniki ryzyka realizacji projektu (maksimum 3000 znaków) D. Harmonogram realizacji projektu D.1. Zadania projektu (z wyłączeniem cross-financingu, certyfikacji) Zadanie Data rozpoczęcia zadania Data zakończenia zadania D.2. Zadania projektu w ramach cross-financingu Zadanie Data rozpoczęcia zadania Data zakończenia zadania D.3. Zadania projektu w ramach certyfikacji Zadanie Data rozpoczęcia zadania Data zakończenia zadania

13 E. MontaŜ finansowy projektu E.1. BudŜet projektu E.1.1. BudŜet projektu (z wyłączeniem cross financingu, certyfikacji) Zadanie nr 1: Wydatek nr 1: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany: Wydatek nr 2: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany: Wydatek nr n: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany: Zadanie nr 2: Wydatek nr 1: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany: Wydatek nr 2: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany: Wydatek nr n: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany: Zadanie nr n: Wydatek nr 1: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany: Wydatek nr 2: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany: Wydatek nr n: Wartość Część wydatku kwalifikowana: poniesiona w danym roku: kwalifikowany: Część niekwalifikowana: niekwalifikowany:

14 E.3. Określenie wartości dofinansowania z RPO WZ E.3.1. Wartość dofinansowania - projekty nieobjęte pomocą publiczną E Wartości dofinansowania przy zastosowaniu metody luki finansowej E Wartość dofinansowania dla projektów niegenerujących przychodu E.3.2. Wartość dofinansowania dla projektów objętych pomocą publiczną Całkowita wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania pomoc publiczna lub pomoc de minimis (z wyłączeniem cross financingu, certyfikacji) Wnioskowana kwota dofinansowania - pomoc de minimis na cross financingu Wnioskowana kwota dofinansowania - pomoc de minimis na certyfikację Całkowita wnioskowana kwota pomocy de minimis Wnioskowany poziom dofinansowania Maksymalny poziom dofinansowania dla projektu E.4. Źródła finansowania projektu całkowite wydatki kwalifikowalne Źródła finansowania projektu I. Dofinansowanie z RPO WZ Rok: Dofinansowanie z RPO WZ: EFRR: BudŜet państwa (cz.34): Suma (PLN).. (PLN) (%).. (PLN) (%) II. Krajowy wkład publiczny (pozostałe bez cz. 34) III. Środki prywatne, w tym kredyt, itp. Rok: Środki prywatne, w tym kredyt, itp.: Suma IV. Inna pomoc publiczna Rok: Inna pomoc publiczna Suma Suma ogółem Rok: Suma ogółem (I+II+III+IV): W tym EBI: F. W jaki sposób Wnioskodawca zapewni trwałość projektu przez okres 3 lat (dla MSP) lub okres 5 lat (dla Wnioskodawców innych niŝ MSP) od dnia zakończenia realizacji projektu? (maksimum 3000 znaków)

15 G. W jaki sposób Wnioskodawca będzie promował dofinansowanie projektu ze środków Unii Europejskiej? (maksimum 2000 znaków) H. Deklaracja Wnioskodawcy Lp. Oświadczenie Tak Ni e Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach 1 do wniosku są prawdziwe. Jestem świadom/a odpowiedzialności karnej wynikającej z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U nr 88 poz. 553, z późn. zm.) Oświadczam, Ŝe zapewnię środki finansowe zabezpieczające wkład własny (na który nie składają się Ŝadne środki publiczne) na realizację projektu opisanego we wniosku, w tym na pokrycie wydatków niekwalifikowanych, oraz zobowiązuję się do zabezpieczenia środków na realizację planowanego przedsięwzięcia przed otrzymaniem refundacji. Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. Oświadczam, Ŝe nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego. Zobowiązuję się do umoŝliwienia przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą Projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku przedstawicielom uprawnionych do tego podmiotów. Oświadczam, Ŝe znane są mi regulacje dotyczące pomocy publicznej oraz iŝ przy realizacji niniejszego projektu nie zostaną przekroczone maksymalne intensywności pomocy publicznej stosownie do odrębnych przepisów prawa. Zobowiązuję się do prowadzenia promocji projektu, zgodnie przepisami Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającym szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U nr 133 poz. 883, z późn. zm.) Oświadczam, Ŝe wszelkie działania podejmowane w związku z realizacja projektu będą zgodne z Ustawą z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz.U nr 249 poz. 2104, z późn. zm.) Nie podlegam wykluczeniu z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 211 Ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz.U nr 249 poz. 2104, z późn. zm.) Oświadczam, Ŝe nie mogę odzyskać w Ŝaden sposób poniesionego kosztu podatku, który został uznany za wydatek kwalifikowany w projekcie. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku, jeŝeli N/ d

16 zaistnieją przesłanki umoŝliwiające odzyskanie tego podatku zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004 (Dz.U nr 54 poz. 535, z późn. zm.) Oświadczam iŝ w terminie pięciu (dla Wnioskodawców innych niŝ MSP)/ trzech (dla MSP) lat od finansowego zakończenia realizacji projektu zapewnię trwałość projektu, tj. nie dokonam w nim zasadniczych modyfikacji: a) mających wpływ na jego charakter lub warunki jego realizacji, w tym powodujących nieutrzymanie jego rezultatów lub powodujących uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przeze mnie; oraz b) wynikających ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury albo z zaprzestania działalności produkcyjnej. Oświadczam, iŝ niniejszy projekt polega na realizacji nowej inwestycji w rozumieniu art. 5 ust. 3. Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 11 października 2007 r. w sprawie udzielania regionalnej pomocy inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U nr 193 poz. 1399) Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z obowiązującymi przepisami prawa krajowego oraz wspólnotowego. Oświadczam iŝ nie podlegam ubezpieczeniu w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego; nie jestem zobowiązany do zwrotu pomocy, wynikającego z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem; nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw. Oświadczam, Ŝe projekt został przygotowany zgodnie z zasadami postępowania dotyczącego Oceny Oddziaływania na Środowisko, Dyrektywą Siedliskową oraz Dyrektywą Ptasią. Oświadczam, iŝ jako przedsiębiorca będący osobą fizyczną nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. Oświadczam, iŝ osoby będące członkami organów zarządzających bądź wspólnikami Wnioskodawcy nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych (dotyczy przedsiębiorcy nie będącego osobą fizyczną). Oświadczam, iŝ projekt nie dotyczy rodzajów działalności wskazanych jako wykluczone w Wytycznych dla Wnioskodawców dla konkursu, w ramach którego ubiegam się o dofinansowanie. Oświadczam, iŝ przedsiębiorstwo, które reprezentuję nigdy przedtem nie uczestniczyło w roli wystawcy w danej cyklicznie organizowanej imprezie targowej i/lub wystawienniczej, w której udział jest przedmiotem projektu... Miejscowość, dnia podpis i pieczęć Wnioskodawcy

17 I. Lista załączników do Wniosku o dofinansowanie Lp. Nazwa załącznika Tak Nie N/d 1 Biznes plan - wg wzoru 2 Studium wykonalności wg wytycznych 3 Wypis z dokumentu rejestrowego 4 Kopia statutu instytucji/organizacji 5 Dokumenty potwierdzające sytuację finansową Wnioskodawcy 6 Formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niŝ de minimis 6a Informacja dotycząca podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis 7 Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej 8 Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu wg wzoru 9 Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: 9a Kopia decyzji o warunkach zabudowy 9b Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego 9c Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 10 Kopia pozwolenia na budowę, zgłoszenia budowy lub zgłoszenia wykonania robót budowlanych 11 Mapy i szkice lokalizujące projekt 12 Wyciąg z dokumentacji technicznej 13 Dokumenty związane z wpływem projektu na środowisko naturalne jeśli są wymagane odrębnymi przepisami 13a Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ wg wzoru 13b Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura c Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z uzasadnieniem 13d Postanowienia uzgadniające wydane przed wydaniem decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 13e Decyzja lokalizacyjna 13f Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko 13g Dokumentacja dotycząca procedury udziału społeczeństwa 13h Mapa lokalizacji projektu na tle obszarów chronionych w ramach sieci Natura 2000 lub potencjalnych obszarów Natura 2000 w skali 1: Postanowienie ustalające zakres raportu o oddziaływaniu 13i przedsięwzięcia na środowisko na podstawie decyzji kompetentnego organu (jeśli Wnioskodawca wystąpił z zapytaniem do właściwego organu) 13j Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko wg wzoru 13k Postanowienie w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i zakresie raportu 13l Postanowienie o braku obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisk Informacja od właściwego organu o braku sprzeciwu do planowanego 13ł przedsięwzięcia realizowanego na podstawie zgłoszenia budowy lub robót budowlanych 13m Decyzja o umorzeniu postępowania w sprawie decyzji środowiskowej 13n Zobowiązanie Wnioskodawcy do złoŝenia załączników obowiązkowych moŝliwych do uzupełnienia w późniejszym terminie 13o Inne załączniki środowiskowe 13p Karta informacyjna przedsięwzięcia 13q Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko wg wzoru 13r Postanowienie regionalnego dyrektora w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar

18 Natura 2000 i zakresie raportu 13s Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura t Dowody, Ŝe informację o wydaniu pozwolenia na budowę podano do publicznej wiadomości (art. 72 ust. 6 ustawy z r.) 13u Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora odnoszące się do kwestii oddziaływania na obszar Natura 2000 Postanowienie regionalnego dyrektora o baku potrzeby 13v przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura Oświadczenie o posiadaniu środków niezbędnych do realizacji projektu wg wzoru 15 Oświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące w kosztach projektu wg wzoru 16 Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa i obowiązki partnerów w zakresie realizacji projektu Oświadczenie dotyczące ubiegania się o środki z innych źródeł na 17 sfinansowanie wydatków objętych przedkładanym projektem - wg wzoru 18 Kopia promesy kredytowej/leasingowej 19 Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji projektu 20 Oświadczenie o kwalifikowalności rat kapitałowych z tytułu leasingu finansowego 21 Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniom 22 Inne załączniki 23 Preumowa z Wykonawcą specjalistycznej usługi będącej przedmiotem projektu 24 Kopie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis 25 Oświadczenie o obszarze realizacji projektu 26 Pełnomocnictwa 27 Opinia o innowacyjności 28 Oświadczenie o działaniu w publicznym systemie zdrowia... Miejscowość, dnia podpis i pieczęć Wnioskodawcy