1. Szkody w uprawach rolnych i/lub w innych składnikach gospodarstwa spowodowane zostały przez:

Transkrypt

1 Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez Urząd Gminy/Miasta imię i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego adres i miejsce zamieszkania lub adres siedziby producenta rolnego pieczątka wpływu z datą przyjęcia wniosku i podpis adres gospodarstwa rolnego Prezydent/Burmistrz/W ójt numer telefonu kontaktowego Urząd Gminy/Miasta Numer identyfikacyjny producenta rolnego adres WNIOSEK o oszacow anie szkód przez kom isję w gospodarstw ie rolnym, powstałych w w yniku w ystąpienia niekorzystnego zjaw iska atm osferycznego. 1. Szkody w uprawach rolnych i/lub w innych składnikach gospodarstwa spowodowane zostały przez: D suszę G grad deszcz nawalny ujemne skutki przezimowania przymrozki wiosenne C powódź C huragan G piorun C obsunięcie się ziemi C lawinę co miało miejsce w dniu/dniach 2. Całkowita powierzchnia upraw w danym sezonie wegetacyjnym, z których w danym roku przewidziany jest zbiór plonu w gospodarstwie, zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 2019, w ynosi...ha, w tym: * powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód z wyłączeniem łąk i pastwisk (trwałych)... ha, * powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód z wyłączeniem (wszystkich) użytków zielonych (zaznaczonych w FADN jako U Z )... ha Powierzchnia UR, z których nie jest uzyskiwany plon w danym roku1w ynosi... ha. Łączna powierzchnia UR gospodarstwa, do których przyznawane są płatności w ramach wsparcia bezpośredniego w ynosi...ha. Celem udokumentowania podanej powierzchni upraw rolnych załączam wydruk złożonego w ARiMR wniosku o przyznanie płatności na rok Powierzchnia ogólna gospodarstwa rolnego w ynosi... ha. 1 Młode nasadzenia nieplonujące, grunty ugorowane, trawy na ugorze, uprawy w plonie głównym na zielony nawóz, elementy proekologiczne EFA jak obszary zalesione, zagajniki o krótkiej rotacji, elementy krajobrazu, które nie

2 3. Oświadczam, że zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 2019, posiadam grunty rolne pod uprawami w następujących gminach: gm ina...l... - po w. U R...ha gm ina...- pow. U R...ha gm ina...- pow. U R...ha gm ina...- pow. U R...ha 4. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje się na terenie gm iny Informuję, że składam wniosek o oszacowanie szkód przez komisję do gmin, poza gminą w której znajduje się siedziba gospodarstwa2:... Nie składam wniosku o oszacowanie szkód w gm inach: Informuję, że zawarłem umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK/NIE* Jeżeli TAK, to w jakim zakresie: uprawy Nazwa upraw Powierzchnia upraw ubezpieczonych zwierzęta Nazwa zwierząt Liczba zwierząt ubezpieczonych budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia wynosi: upraw rolnych... zł, zwierząt gospodarskich...zł, ry b... zł, środków trw ałych...zł. 2 rolnik może złożyć wnioski o oszacowanie szkód w tylu gminach, w ilu posiada grunty gospodarstwa, na które pobiera dopłaty. Jeśli rolnik składa wnioski, powinien wymienić w jakich gminach. W przypadku posiadania przez rolnika gruntów w kilku gminach na obszarze jednego województwa, komisja w gminie właściwej ze względu na siedzibę gospodarstwa, sporządza jeden zbiorczy protokół szkód dla całego gospodarstwa, na podstawie protokołów częściowych - uproszczonych, sporządzonych przez komisje z innych gmin tego województwa. Komisja wylicza również średnią roczną produkcję na podstawie struktury upraw w 2019 r., podaną przez rolnika dla całości gospodarstwa w oświadczeniu nr 1 (kolumna 2, 3 i 4), złożonym w gminie, w której znajduje się siedziba gospodarstwa. Protokół częściowy - uproszczony przeznaczony jest wyłącznie dla potrzeb sporządzenia protokołu szkód gospodarstw, które posiadają całość gruntów na terenie gmin województwa łódzkiego. Jeśli gospodarstwo położone jest na terenie dwóch województw, protokół zbiorczy sporządza komisja właściwa ze względu na położenie największej części gospodarstwa, na podstawie protokołu przedłożonego przez rolnika

3 7. Szczegółowe dane o strukturze upraw i poniesionych szkodach zawiera oświadczenie nr 1, o produkcji zwierzęcej towarowej (sprzedanej) i poniesionych szkodach oświadczenie nr 2, 0 produkcji rybackiej towarowej oświadczenie nr 3, o poniesionych szkodach w środkach trwałych innych niż uprawy trwałe oświadczenie nr 4a, o poniesionych szkodach w uprawach trwałych oświadczenie nr 4b. Oświadczenia (wypełnione) stanowią integralną część wniosku. 8. Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku oraz w oświadczeniach są prawdziwe i są zgodne ze stanem faktycznym, a także, że znane są mi skutki składania fałszywych oświadczeń wynikających z art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 2018, poz. 1600). 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie podanym w niniejszym wniosku w celu oszacowania szkód przez komisję gminną w moim gospodarstwie rolnym spowodowanych niekorzystnymi zjawiskami atmosferycznymi oraz sporządzenia protokołu oszacowania szkód, umożliwiającego ubieganie się o pomoc ze środków publicznych. Realizacja zadania wynika z przepisu rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji 1Modernizacji Rolnictwa (Dz. U z 2015 r. poz. 187 z poźn. zm.). Dane osobowe są przechowywane przez okres niezbędny do wykonania wskazanego powyżej celu oraz realizacji obowiązku archiwizacyjnego, które wynikają z przepisów prawa. Administratorem danych osobowych jest Wojewoda Łódzki oraz gminna komisja ds. szacowania szkód powołana przez wojewodę. Wojewoda pozyskuje dane od ww. komisji szacującej szkody. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i można ją wycofać w dowolnym momencie. Więcej informacji znajduje się na stronie internetowej Łódzkiego Urzędu Wojewódzkiego w Łodzi ( w zakładce Ochrona danych osobowych. Podstawa prawna: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46 WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). miejscowość, data czytelny podpis rolnika składającego wniosek

4 /imię i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego/ /adres i miejsce zamieszkania lub adres siedziby producenta rolnego/ OŚWIADCZENIE Nr 1 o strukturze upraw i poniesionych szkodach Lp. Nazwa wszystkich upraw w gospodarstwie rolnym, zgodna z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 2019 Wypisać wg kolejności części VII oświadczenia o sposobie wykorzystania działek rolnych Powierzchnia działki rolnej Każdą powierzchnię uszkodzoną należy wykazać oddzielnie wg działki rolnej danej uprawy jako oddzielną pozycję. Uprawy nieuszkodzone z tej samej grupy upraw można zsumować i wpisać łącznie jedną pozycją, bez podziału na działki rolne. /ha/ Nr działki ewidencyjnej, na której położona jest działka rolna lub numery działek składających się na działkę rolną Proponowany przez rolnika % strat w uszkodzonych uprawach Stwierdzony decyzją komisji % strat w uprawach po przeprowadzonej lustracji. Wypełnia gminna komisja. Dla potrzeb protokołu komisja może łączyć uszkodzone działki rolne o tym samym % strat, powstałe w wyniku tego samego zjawiska i w tej samej grupie uprawy. i l Razem całkowita powierzchnia upraw, z których przewidziany jest zbiór plonu, zgodna z pkt 2 wniosku o oszacowanie szkód X X X

5 25 Pow ierzchnia z której nie jest uzyskiwany plon: 26 Młode nasadzenia nieplonujące 27 Grunty ugorowane 28 Trawy na ugorze 29 Uprawy w plonie głównym na zielony nawóz 30 Obszary specjalne 31 Ogródki przydomowe Łączna powierzchnia UR gospodarstwa, do których przyznawane są płatności w ramach wsparcia bezpośredniego wynikająca z elektronicznej wersji wniosku o przyznanie płatności na rok 2019 X X X Działka rolna - zwarty obszar gruntu obejmujący nie więcej niż jedną grupę upraw, o powierzchni nie niniejszej niż 0,1 ha. Oświadczam, że w moim gospodarstwie jest /nie jest* prowadzona produkcja zwierzęca, jeśli jest należy wypełnić Oświadczenie nr 2 o produkcji zwierzęcej towarowej (sprzedanej) i poniesionych szkodach. W gminie właściwej do położenia siedziby gospodarstwa w kolumnie 2, 3 i 4 należy podać powierzchnię upraw z całego gospodarstwa, z terenu wszystkich gmin, wyliczoną zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok W gminach poza siedzibą, w kolumnie 2, 3 i 4 podaje się powierzchnię upraw tylko z danej gminy. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym. * właściwe zaznaczyć data i czytelny podpis rolnika składającego oświadczenie

6 /imię i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego/ /adres i miejsce zamieszkania lub adres siedziby producenta rolnego/ OŚWIADCZENIE Nr 2 o produkcji zwierzęcej towarowej (sprzedanej) i poniesionych szkodach Lp. Nazwa gatunku zwierząt według grup technologicznych Liczba zwierząt /szt./ Liczba zwierząt padłych spowodowanych wyłącznie wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego /szt./ Byki do opasu, wólce 2-letnie i starsze Byczki od 1 do 2 lat Jałówki do opasu 2-letnie i starsze Jałówki od 1 do 2 lat 4 Cielęta od 6 miesięcy do 1 roku Cielęta do opasu poniżej 6 miesięcy Krowy - produkcja mleka* 2 Tuczniki o wadze 50 kg i więcej Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg** Maciory - produkcja prosiąt* 3 4 Jagnięta Kozy - produkcja mleka* Objaśnienie: Koźlęta 5 Konie wg grup technologicznych i wartości sprzedaży wg cen rolnika * - W protokole szkód jest wyliczana produkcja mleka oraz produkcja prosiąt od 1 szt. zwierzęcia, w związku z tym, należy podać średnią liczbę zwierząt stada podstawowego krów, kóz, macior utrzymywanych w gospodarstwie, a nie ilość wytworzonego i sprzedanego produktu w gospodarstwie. ** - Ilość warchlaków należy podać wyłącznie wtedy, jeśli są finalnym produktem sprzedaży. W pozostałych grupach zwierząt należy wykazać rzeczywistą ilość zwierząt sprzedanych w ciągu ostatniego roku, a nie stan zwierząt w gospodarstwie. Jeśli w gospodarstwie prowadzona jest produkcja zwierzęca, brak wypełnienia kolumny 3 uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym. data i czytelny podpis rolnika składającego oświadczenie