Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta..."

Bogna Kołodziej
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVIII/323/13 Rady Miejskiej we Wschowie z dnia 31 stycznia 2013r. Wnioskodawca Adres Wnioskodawcy... WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU... DOTACJI CELOWEJ na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, położonym na terenie Gminy Wschowa. 1. WNIOSKODAWCA osoba fizyczna Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Tytuł prawny do zabytku NIP osoba prawna Nazwa Siedziba Tytuł prawny do zabytku Forma osobowości prawnej Nr właściwego rejestru/ewidencji Data wpisu do właściwego rejestru/ewidencji NIP REGON KRS Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi lub uchwałami) Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

2 2. DANE O ZABYTKU Nazwa lub określenie zabytku Dokładny adres obiektu Nr w rejestrze zabytków Data wpisu do rejestru zabytków Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr...w Sądzie Rejonowym w ZAKRES PRAC, KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE DOTACJĄ UZASADNIENIE

3 TERMIN WYKONANIA PRAC OBJĘTYCH WNIOSKIEM OKREŚLENIE WYSOKOŚCI DOTACJI, O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA Ogólny koszt prac objętych wnioskiem Koszty własne poniesione/ planowane do poniesienia przez Wnioskodawcę Wysokość dotacji, o którą ubiega się Wnioskodawca Inne podmioty, od których Wnioskodawca otrzymał dotację na przedmiotowe prace: kwota słownie 7. INNE PODMIOTY, U KTÓRYCH WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O DOTACJĘ NA PRACE OBJĘTE WNIOSKIEM Podmiot, u którego Wnioskodawca ubiega się o dotację Minister właściwy do spraw kultury i ochrony tak/nie dziedzictwa narodowego Wojewódzki Konserwator Zabytków tak/nie Inne: tak/nie 1. tak/nie 2. tak/nie 3. tak/nie 4. tak/nie Wysokość wnioskowanej dotacji

4 5. tak/nie 6. tak/nie 7. tak/nie 8. W YKAZ PRAC PRZEPROWADZONYCH PRZY ZABYTKU W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT- z podaniem wysokości poniesionych nakładów, w tym ze środków publicznych Rok Zakres przeprowadzonych prac Poniesione wydatki Dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i wskazanie prac, na które zostały przeznaczone) 9. WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU 1) decyzja o wpisie do rejestru zabytków, którego dotyczą prace lub roboty, 2) dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem, 3) harmonogram oraz kosztorys inwestorski (zatwierdzony przez wojewódzkiego konserwatora zabytków) przewidywanych lub wykonanych prac lub robót, ze wskazaniem źródeł ich finansowania, 4) decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub

5 robót oraz projektem i pozwoleniem na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub programem prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym, 5) informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów. Wschowa, data podpis/y, pieczęć Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXVIII/323/13 Rady Miejskiej we Wschowie z dnia 31 stycznia 2013r. (imię i nazwisko lub nazwa Beneficjenta, adres) Data wpływu sprawozdania Burmistrz Miasta i Gminy we Wschowie

6 ul. Rynek Wschowa MIEJSCOWOŚĆ: DATA sporządzenia: SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW: (nazwa zadania) w okresie od do określonego w umowie nr: zawartej w dniu: I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE 1. W jakim stopniu planowanie cele zostały zrealizowane, wymierne rezultaty prac, omówienie przyczyn odchyleń od założonego planu. 2. Opis zrealizowanych zadań (zgodnie z porządkiem zawartym we wniosku o dotację i umowie)

7 3. Informacje o wykonawcach zadania Nazwa firmy Adres II. SPRAWOZDANIE FINANSOWE A. INFORMACJA O PONIESIONYCH WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA: 1. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA RODZAJ KOSZTÓW Lp. RODZAJ KOSZTÓW koszt całkowity w tym z dotacji łącznie B. ŹRÓDŁA SFINANSOWANIA PRAC LUB ROBÓT: źródła sfinansowania prac lub robót kwota udział w całości kosztów (w %) ogółem 100% kwota dofinansowania ze środków Gminy Wschowa udział środków własnych

8 udział środków z: budżetu państwa (w tym m.in. z Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego, Funduszu Kościelnego) budżetów jednostek samorządu terytorialnego, (jakich) innych źródeł (należy wskazać) C. ZESTAWIENIE FAKTUR/RACHUNKÓW: lp. nr faktury, rachunku, (dokumentu księgowego) nr pozycji kosztorysu data wystawienia faktury, rachunku Nazwa wystawcy faktury, rachunku nazwa wydatku ( rodzaj towaru, usługi) kwota w zł w tym z dotacji Gminy ŁĄCZNIE 1) W zestawieniu należy ująć wszystkie faktury lub rachunki, które dotyczą realizacji zadania, określonego w umowie. Wymagane jest, aby każdy z dokumentów opatrzony był na odwrocie trwałym opisem zawierającym informacje, z jakich środków faktura została sfinansowana oraz jakie było przeznaczenie zakupionego towaru, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez Dotowanego. Do sprawozdania należy załączyć 1 egz. kserokopii faktur, rachunków. Ich oryginały należy przechowywać starannie i udostępnić podczas przeprowadzanych ewentualnie czynności kontrolnych. D. PODSUMOWANIE WYKORZYSTANIA DOTACJI Z BUDŻETU GMINY:

9 kwota dotacji Gminy Wschowa określona w umowie dotychczas przekazana łączna kwota dotacji Gminy poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji Gminy wielkość transzy dotacji do przekazania na konto Dotowanego ewentualna kwota podlegająca zwrotowi na rzecz Urzędu Miasta i Gminy we Wschowie, konto: Bank Spółdzielczy zł zł zł zł zł III. ZAŁĄCZNIKI 1. kosztorys powykonawczy prac 2. potwierdzone za zgodność z oryginałem obustronne kopie rachunków lub faktur, dotyczących przeprowadzonych prac lub robót 3. Protokół końcowy odbioru prac/robót 4. dokumentacja fotograficzna 5. Inne(wymienić jakie): 1. Podpis/y osób uprawnionych do reprezentowania, składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Beneficjenta...,... miejscowość data podpis/podpisy i pieczęć Beneficjenta 1) Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania przy realizacji zadania (np. dokumentacja konserwatorska z realizacji zadania, zdjęcia, raporty, ew. publikacje dotyczące zadania ). Uzasadnienie: Przygotowany nowy projekt Uchwały Nr XXVIII/ /13 Rady Miejskiej we Wschowie z dnia 31 stycznia 2013r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków, podyktowany jest wprowadzeniem uwag ze strony Regionalnej Izby Obrachunkowej w Zielonej Górze.

10 RIO zwróciła uwagę, na zbędne elementy zawarte w Uchwale Nr XXVI/287/12 Rady Miejskiej we Wschowie z dnia 29 listopada 2012r., a dotyczące wysokości dotacji, sposobu jej przekazania i rozliczenia, w związku z czym zasadne jest podjęcie tej uchwały. Opracował : Wojciech Kuryłło Naczelnik Wydziału Spraw Organizacyjnych i Społecznych

Podobne dokumenty

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego zasady i tryb udzielania dotacji oraz sposobu jej rozliczania i kontroli, na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach wpisanych