KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO / PROSTATY / SUTKA *

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO / PROSTATY / SUTKA * Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Zamawiający: Miasto Płock pl. Stary Rynek Płock Płock, 2007 rok * niepotrzebne skreślić

2 I. Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest zorganizowanie i przeprowadzenie programu zdrowotnego w zakresie : profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego wśród mieszkańców Płocka w wieku 50 lat i więcej oraz w wieku 40 lat i więcej obciążonych rodzinnie zachorowaniem na raka jelita grubego (rodzice), którzy dotychczas nie leczyli się w związku ze schorzeniami jelita grubego z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego, stanowiących załącznik nr 1a; profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty wśród mężczyzn, mieszkańców Płocka, w wieku 40 lat i więcej, którzy dotychczas nie leczyli się w związku ze schorzeniami prostaty - z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty, stanowiących załącznik nr 1b; profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów sutka wśród kobiet, mieszkanek Płocka, w wieku lat, które dotychczas nie leczyły się z powodu schorzeń gruczołu piersiowego - z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu profilaktyki I wczesnego wykrywania nowotworów sutka, stanowiących załącznik nr 1c. II. Okres realizacji zamówienia: styczeń listopad 2008r. Termin rozpoczęcia udzielania świadczeń : styczeń 2008r. III. W konkursie mogą wziąć udział świadczeniodawcy określeni w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz z późn. zm.) VI. Sposób przygotowania oferty: 1. Oferta: a) na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2a; b) na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2b; c) na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów sutka powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2c; zgodnie z wytycznymi zawartymi w niniejszym dokumencie oraz w Szczegółowych materiałach informacyjnych określonych dla każdego z ww. programów profilaktycznych. Wraz z ofertą oferent składa wszystkie wymagane załączniki. 2. Formularze oferty wraz ze szczegółowymi materiałami informacyjnymi o przedmiocie konkursu można otrzymać w: Wydziale Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Płocka ul. Zduńska 3, II piętro, pokój nr 250, od poniedziałku do piątku w godz oraz w środy w godz lub pobrać ze strony internetowej Urzędu Miasta Płocka ( ). 3. Oferta musi być sporządzona w języku polskim, napisana na maszynie, komputerze lub nieścieralnym atramentem. 4. Oferta musi być podpisana i opieczętowana przez przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/ -nych do reprezentowania oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta. Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 5. Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 6. Załączniki do oferty, stanowiące oświadczenia oferenta, muszą być również podpisane przez upoważnionego/-nych przedstawiciela/-li oferenta. 7. Wszystkie strony oferty muszą być parafowane przez upoważnionego przedstawiciela oferenta i ponumerowane.

3 8. W przypadku dołączenia do oferty, jako załącznika, kopii dokumentu, powyższa kopia musi być potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający dokument lub przez oferenta. 9. Wszystkie miejsca, w których oferent naniósł zmiany winny być parafowane przez osobę podpisującą ofertę. Poprawki mogą być dokonane jedynie przez czytelne przekreślenie błędnego zapisu i wstawienie obok poprawnego. 10. Ofertę należy umieścić w zamkniętej kopercie; kopertę należy opatrzyć następującą adnotacją : adresat: Urząd Miasta Płocka, Płock, pl. Stary Rynek 1, Oferta na konkurs na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego / prostaty / sutka 1. Nie otwierać przed dniem r. godz. 11:00.., nazwa i adres oferenta. 11. Oferent nie może wycofać oferty i wprowadzić w niej zmian po upływie terminu składania ofert. 12. Oferent może złożyć nie więcej niż jedną ofertę w ramach danego programu profilaktycznego, objętego przedmiotem niniejszego konkursu ofert. 13. Oferent ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Zaleca się, aby oferent zdobył wszelkie informacje, które mogą być konieczne do przygotowania oferty i podpisania umowy. V. Sposób przedstawienia ceny oferty: 1. Oferent przedstawi ofertę cenową brutto według kalkulacji kosztów określonej w pkt V formularza oferty. 2. Cena oferenta zostanie ustalona na okres ważności umowy i nie podlega zmianom z wyjątkiem odpowiednich zapisów w umowie. 3. Cena winna być określona przez oferenta z uwzględnieniem upustów, jakie oferent oferuje. 4. Jeżeli wystąpi rozbieżność pomiędzy ceną wyrażoną cyframi i słownie, ważna będzie cena wyrażona słownie. VI. Miejsce i termin składania ofert: 1. Ofertę należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miasta Płocka, ul. Zduńska 3, stanowisko Biuro podawcze, od poniedziałku do piątku w godz oraz w środy w godz Ostateczny termin składania ofert upływa dnia r. o godz. 15:30. W przypadku przesłania oferty drogą pocztową o terminie złożenia oferty decyduje data wpływu do Urzędu Miasta Płocka. 3. Wszystkie oferty otrzymane po terminie podanym w pkt 2 zostaną odrzucone. VII. Termin związania złożonej oferty: Oferent związany jest złożoną ofertą przez okres 30. dni od upływu terminu składania ofert. VIII. Miejsce i termin otwarcia ofert: Otwarcie ofert nastąpi w dniu r. o godz. 11:00 w siedzibie Urzędu Miasta Płocka, pl. Stary Rynek 1, pokój nr 206. IX. Informacje o trybie otwarcia i oceny ofert: 1. Konkurs ofert prowadzi Komisja Konkursowa powołana przez Prezydenta Miasta Płocka. 2. Konkurs ofert składa się z części jawnej i niejawnej, oferenci (lub ich upoważnieni przedstawiciele) mogą uczestniczyć w części jawnej. 3. W części jawnej konkursu Komisja Konkursowa : a) stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę ofert złożonych na realizację poszczególnych programów profilaktycznych; b) otwiera koperty z ofertami i odczytuje istotne elementy złożonych ofert, w szczególności nazwę oferenta, informację o liczbie świadczeń i kwocie globalnej z tytułu realizacji programu, c) przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia. 4. W części niejawnej konkursu Komisja Konkursowa : a) ustala, które ze złożonych ofert spełniają warunki określone w niniejszych Szczegółowych warunkach konkursu ofert i materiałach informacyjnych o przedmiocie konkursu, odrzuca oferty nie odpowiadające ww. warunkom oraz oferty złożone po terminie; b) wybiera ofertę najkorzystniejszą albo nie przyjmuje żadnej z ofert; c) niezwłocznie zawiadamia oferentów o zakończeniu konkursu i jego wynikach na piśmie. 5. Organizator zastrzega sobie prawo do odstąpienia od realizacji programu z przyczyn obiektywnych (m.in. zmian w budżecie miasta Płocka dotyczących środków na realizację programów zdrowotnych). 1 Niepotrzebne skreślić

4 Zamawiający dopuszcza możliwość zwiększenia w trakcie realizacji ww. programów ilości świadczeń i kwoty przeznaczonej na ich realizację w sytuacji, gdy : wystąpią okoliczności, których nie można było przewidzieć na etapie podpisywania umowy; Zamawiający będzie posiadał środki finansowe na ten cel, a Świadczeniodawca potwierdzi możliwość i wyrazi zgodę na wykonanie większej, niż określona przy podpisywaniu umowy, ilości świadczeń w ramach programu. X. Kryteria wyboru oferty: 1. Komisja Konkursowa porównuje oferty złożone na realizację poszczególnych programów profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego / prostaty / sutka, pod względem: a) zgodności zakresu i liczby świadczeń zdrowotnych oferowanych przez oferenta z zakresem określonym przez Zamawiającego, b) zgodności liczby i kwalifikacji zawodowych osób wskazanych przez oferenta, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych, z wymogami określonymi przez Zamawiającego, c) zgodności wyposażenia: sprzętu i aparatury medycznej, zabezpieczonego przez oferenta na potrzeby realizacji świadczeń zdrowotnych z wymogami określonymi przez Zamawiającego, d) ceny proponowanej przez oferenta za realizację programu profilaktycznego, e) spełnienia kryteriów dodatkowych określonych przez Zamawiającego dla poszczególnych programów profilaktycznych. 2. Podstawowym kryterium wyboru oferty na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego / prostaty / sutka będzie łączna liczba punktów uzyskanych za cenę zrealizowania świadczeń w ramach danego programu oraz za spełnienie dodatkowych kryteriów. 3. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego oraz ich punktację: 1. Wyszczególnienie zatrudnienie lekarza z II stopniem specjalizacji zgodnej z zakresem programu i kwalifikacjami do prowadzenia badań endoskopowych Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1,50 pkt 2. posiadanie dodatkowego kolonoskopu 1,00 pkt doświadczenie w realizacji scriningów profilaktyki nowotworów jelita grubego na przestrzeni ostatnich trzech lat dostępność do świadczeń zdrowotnych - wykonywanie badań kolonoskopowych co najmniej trzy razy (dni) w tygodniu świadczenia w zakresie edukacji ponad minimum określone przez zamawiającego 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 0,50 pkt 0,50 pkt 4. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty oraz ich punktację: Wyszczególnienie zatrudnienie urologa z II stopniem specjalizacji do realizacji badań w ramach 3 etapu programu profilaktycznego doświadczenie w realizacji scriningów profilaktyki nowotworów prostaty na przestrzeni ostatnich trzech lat dostępność do świadczeń zdrowotnych: a) udzielanie konsultacji lekarskich w ramach 3 etapu programu we wszystkie dni powszednie (od poniedziałku do piątku) b) wykonywanie USG transrektalnego co najmniej trzy razy (dni) w tygodniu świadczenia w zakresie edukacji ponad minimum określone przez zamawiającego Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1,50 pkt 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 0,50 pkt 0,50 pkt 0,50 pkt

5 5. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów sutka oraz ich punktację: Wyszczególnienie zatrudnienie lekarza radiologa z II stopniem specjalizacji, z udokumentowanym szkoleniem w zakresie wykrywania i diagnostyki nowotworów sutka oraz szkoleniem w zakresie interpretacji mammografii scriningowej i diagnostycznej zatrudnienie lekarza patologa lub onkologa z II stopniem specjalizacji do wykonywania biopsji cienkoigłowej Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1,50 pkt 1,50 pkt 3. mammograf rok produkcji 2002 i później 0,50 pkt dostępność do świadczeń zdrowotnych: a) wykonywanie badań mammograficznych we wszystkie dni powszednie (od poniedziałku do piątku) co najmniej przez osiem godzin dziennie b) wykonywanie badań USG piersi co najmniej trzy razy (dni) w tygodniu świadczenia w zakresie edukacji ponad minimum określone przez zamawiającego 0,50 pkt 0,50 pkt 0,50 pkt 6. Dla potrzeb porównania złożonych ofert przyjmuje się, iż cenę za realizację programu profilaktycznego Komisja Konkursowa wylicza wg stawek kapitacyjnych proponowanych przez oferenta i liczby świadczeń w wysokości określonej przez Zamawiającego jako minimum, przy czym przyjmuje się następującą punktację: a) cena najniższa we wszystkich ofertach - 10,00 pkt b) przy każdej wyższej oferowanej cenie liczbę punktów wylicza się ze wzoru: (cena najniższa / cena danej oferty) x 10,00 pkt, przy czym wynik zaokrągla się do dwóch miejsc po przecinku wg ogólnie przyjętych zasad. 7. Komisja Konkursowa dokonuje także oceny możliwości wykonania zadeklarowanej przez oferenta liczby świadczeń zdrowotnych. XI. Pouczenie o trybie składania protestów dotyczących konkursu: 1. Oferentowi przysługuje prawo składania protestów. 2. Oferent może złożyć do Zamawiającego umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu w ciągu 7. dni od daty otrzymania od Komisji Konkursowej zawiadomienia o zakończeniu konkursu i jego wyniku. 3. Wniesienie protestu jest dopuszczalne tylko przed zawarciem umowy z oferentem, którego oferta została wybrana. 4. Zamawiający rozpoznaje i rozstrzyga protest w ciągu 7. dni od daty jego złożenia. 5. O wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zamawiający zawiadamia niezwłocznie oferentów uczestniczących w postępowaniu konkursowym. 6. W przypadku uwzględnienia protestu Zamawiający powtarza konkurs ofert. XII. Projekt umowy na realizację programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego / prostaty / sutka stanowi załącznik nr 3. XIII. Postanowienia końcowe : W sprawach nieuregulowanych w niniejszym dokumencie mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Zatwierdzam Mirosław Milewski ( - ) Prezydent Miasta Płocka

6 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 1a Program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego Szczegółowe materiały informacyjne 1. Przedmiot programu Przedmiotem postępowania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego. Świadczeniodawcy (oferenci) przystępujący do postępowania muszą spełniać kryteria i wymagania określone w niniejszym materiale. 2. Adresaci programu Grupa scriningowa - mieszkańcy miasta Płocka w wieku 50 lat i więcej, osoby obciążone rodzinnie zachorowaniem na raka jelita grubego (rodzice) w wieku 40 lat i więcej (przy określaniu wieku należy brać pod uwagę rok urodzenia), którzy dotychczas nie leczyli się w związku ze schorzeniami jelita grubego, wielkość populacji objętej programem minimum 800 osób. Pacjenci zgłaszają się do programu bez skierowania. Zaproszenie pacjentów do uczestnictwa w programie nastąpi poprzez system indywidualnych zaproszeń i/lub akcję medialną prowadzoną przez realizatora programu oraz Urząd Miasta Płocka (informacje o programie w lokalnej prasie, radiu, telewizji, w internecie, w siedzibie realizatora programu, w siedzibie Urzędu Miasta Płocka). 3. Cel programu cel główny: zmniejszenie umieralności pacjentów z powodu nowotworów jelita grubego, cele szczegółowe: zwiększenie wykrywalności stanów przedrakowych i nowotworów we wczesnych stadiach zaawansowania, zwiększenie odsetka wyleczeń, podniesienie poziomu wiedzy pacjentów na temat profilaktyki nowotworów jelita grubego. 4. Harmonogram realizacji programu Program będzie realizowany w okresie od stycznia do listopada 2008r. Świadczeniodawca (oferent) przedstawia szczegółowy opis realizacji programu profilaktyki nowotworów jelita grubego wraz z harmonogramem działań zaplanowanych do realizacji w ramach ww. programu, w tym w zakresie edukacji. 5. Świadczenia przewidziane w programie Zakres świadczeń w ramach programu profilaktyki nowotworów jelita grubego obejmuje: przeprowadzenie wywiadu (wywiad ankieta według wzoru załączonego do niniejszych materiałów informacyjnych), badanie per rectum + indywidualna porada lekarska (opis karta badania profilaktycznego według wzoru załączonego do niniejszych materiałów informacyjnych), badanie kolonoskopowe z wycinkiem. Badanie może być wykonane w znieczuleniu ze wskazań medycznych lub na wniosek pacjenta, w oparciu o decyzję lekarza, sporządzenie dokumentacji medycznej z przeprowadzonych badań - zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie i standardami stosowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, decyzja dotycząca dalszego postępowania z pacjentem w zależności od wyniku badania potwierdzona pisemnie, skierowanie pacjentów z nieprawidłowym wynikiem do odpowiedniej placówki diagnostycznej w celu dalszej diagnostyki i/lub leczenia, edukację indywidualną i grupową w zakresie profilaktyki nowotworów jelita grubego,* prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej (według wzoru załączonego do niniejszych materiałów informacyjnych), zgłaszanie wykrytego nowotworu jelita grubego do regionalnego rejestru nowotworów. * Edukacja zdrowotna obejmuje: rozdawnictwo ulotek (wzór ulotki podlega akceptacji Zamawiającego), co najmniej : 2 emisje audycji radiowej (rozgłośnia lokalna), 2 artykuły prasowe

7 oraz 2 spotkania ogólnodostępne dla mieszkańców Płocka poświęcone tematyce profilaktyki nowotworów jelita grubego. 6. Sposób finansowania świadczeń Świadczenia będą finansowane według kalkulacji kosztów określonych przez świadczeniodawcę (oferenta) w pkt V formularza oferty. 7. Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja realizacji programu: wielkość populacji objętej badaniami, liczba osób, które zgłosiły się do programu. Efekty badań: liczba wykonanych badań, liczba osób z prawidłowym wynikiem badań, liczba osób wymagających dalszych procedur diagnostycznych. 8. Kwalifikacje wymagane od realizatorów programu 2 lekarzy ze specjalizacją co najmniej I stopnia z: chorób wewnętrznych, medycyny rodzinnej lub innej zgodnej z zakresem programu, w tym co najmniej 1 lekarz z kwalifikacjami do prowadzenia badań endoskopowych, personel do obsługi organizacyjnej programu osoba odpowiedzialna za edukację zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty oświadczenie, że osoby które będą udzielały świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszego programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 9. Wyposażenie w aparaturę medyczną kolonoskop, system komputerowy z drukarką do gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych.

8 Program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego - szczegółowe materiały informacyjne Płock, dnia...r.... (pieczątka firmowa świadczeniodawcy) ANKIETA DLA OSÓB OBJĘTYCH PROGRAMEM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO 1. Nazwisko: Imię: PESEL: Adres zamieszkania:... ul.... nr... m.... nr tel. (domowy lub kontaktowy)... TAK NIE 1. Czy w Pani/Pani rodzinie występowały schorzenia nowotworowe? 2. Czy ma Pan/Pani nieokreślone bóle brzucha? 3. Czy ma Pan/Pani tendencje do zaparć? 4. Czy ma Pan/Pani tendencje do luźnych stolców lub biegunek? 5. Czy zdarza się Panu/Pani zaobserwować świeżą krew w stolcu? 6. Czy zdarzają się Panu/Pani samoistne stolce? 7. Czy ma Pan/Pani uczucie stałego lub okresowego parcia na stolec? 8. Czy utrzymuje Pan/Pani swoją należną wagę? Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez świadczeniodawcę moich danych osobowych na potrzeby związane z realizacją programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego i rozliczeniem programu w ramach umowy zawartej z Urzędem Miasta Płocka. Podpis pacjenta :...

9 ... (pieczątka firmowa świadczeniodawcy) Program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego - szczegółowe materiały informacyjne PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Nazwisko i imię... Adres:... Pesel: Badanie internistyczne (w tym per rectum) Wynik badania kolonoskopowego Wniosek : pacjent bez podejrzeń nowotworowych pacjent do obserwacji i badań kontrolnych za... (rok / lata) pacjent z podejrzeniem nowotworu, zalecono rozszerzenie diagnostyki 4. Zalecenia lekarskie: Płock, dnia...r.... (podpis i pieczęć lekarza)

10

11 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2a Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego.... (pieczątka firmowa oferenta).... (miejscowość, data) Lp. Wyszczególnienie Odpowiedź oferenta I. Dane o oferencie 1. Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej 2. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 3. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej 1 4. Nazwa podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej Imię i nazwisko 2 5. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 6. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru (np. ewidencji działalności gospodarczej) 3 7. NIP 8. Regon 1 Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ważne 3 m-ce od wystawienia 2 Dotyczy osób, o których mowa w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta - ważne 3 m-ce od wystawienia.

12 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. 9. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta 10. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej: nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 11. Osoba odpowiedzialna za realizację programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 12. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu II. Dostępność do programu 1. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu (dokładny adres, krótki opis warunków lokalowych) 2. Dni tygodnia i godziny udzielania świadczeń w ramach programu, osobno: a) indywidualna porada lekarska (w tym badanie per rectum) b) edukacja zdrowotna c) badanie kolonoskopowe a) b) c) 3. Sposób zgłaszania się do programu i rejestracji pacjentów a) osobiście (adres + w jakich godzinach) b) telefonicznie (nr telefonu + w jakich godzinach) a) b) III. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej, zabezpieczonych do realizacji programu Jeżeli sprzęt medyczny (aparatura medyczna) nie jest własnością oferenta, do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające dostęp do sprzętu medycznego (aparatury medycznej). 1 Kolonoskop (ilość szt., typ, producent, opis parametrów technicznych, własność lub forma użytkowania)

13 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. 2. System komputerowy wraz z drukarką (typ, opis parametrów technicznych) 3. Inny sprzęt lub wyposażenie IV. Informacje o personelu medycznym, który będzie udzielał świadczeń w ramach programu Do oferty należy dołączyć oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego 1. Lekarz (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) osobno z: a) I stopniem specjalizacji a) b) II stopniem specjalizacji b) 2. Lekarz posiadający kwalifikacje do prowadzenia badań endoskopowych (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 3. Laboratorium wykonujące analizy medyczne, w tym badania histopatologiczne (nazwa, adres, forma współpracy z oferentem) lub lekarz patolog (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) osobno z: a) I stopniem specjalizacji b) II stopniem specjalizacji a) b) 4. Personel do obsługi organizacyjnej programu : osoba odpowiedzialna za edukację zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych (liczba osób, forma współpracy z oferentem) V. Oferta cenowa realizacji programu Wyszczególnienie świadczeń Liczba świadczeń proponowana przez oferenta 1 etap indywidualna porada lekarska 1 minimum 800 osób (w tym badanie per rectum) Koszt realizacji świadczeń stawka kapitacyjna za świadczenie [cena brutto w zł] wartość programu [kwota brutto w zł]

14 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. 2 etap Edukacja w zakresie profilaktyki nowotworów jelita grubego 2 3 etap badanie kolonoskopowe z wycinkiem + porada indywidualna 3 a) kolonoskopia bez znieczulenia b) kolonoskopia w znieczuleniu z badaniami dodatkowymi (określić rodzaj) a) b) a) b) Koszt całkowity realizacji programu profilaktycznego [brutto złotych] słownie złotych brutto:.. 1 UWAGA: Schemat postępowania przesiewowego określony przez Zamawiającego w warunkach programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego zakłada: % pacjentów uczestniczących w programie zostanie objętych świadczeniem: indywidualna porada lekarska (w tym badanie per rectum), tj. każdy pacjent uczestniczący w programie; % pacjentów uczestniczących w programie zostanie objętych świadczeniem: edukacja w zakresie profilaktyki nowotworów jelita grubego, tj. każdy pacjent uczestniczący w programie; 3. przynajmniej 30% pacjentów uczestniczących w programie profilaktycznym będzie mogło być objętych świadczeniem: badanie kolonoskopowe z wycinkiem + porada indywidualna. 2 UWAGA: minimalny zakres edukacji obejmuje: rozdawnictwo ulotek (wzór ulotki podlega akceptacji Zamawiającego), co najmniej: 2 emisje audycji radiowej, 2 artykuły prasowe oraz 2 spotkania ogólnodostępne dla mieszkańców Płocka poświęcone tematyce profilaktyki nowotworów jelita grubego w okresie realizacji programu. 3 UWAGA: Cena świadczenia obejmuje znieczulenie przy kolonoskopii oraz koszt ewentualnych badań dodatkowych wymaganych do znieczulenia (przy założeniu, iż nie każdy pacjent kwalifikuje się do znieczulenia). Znieczulenie wykonywane jest ze wskazań medycznych lub na wniosek pacjenta, za zgodą lekarza. VI. Informacje dodatkowe 1. Liczba badań kolonoskopowych, jaką oferent wykonywał rocznie na przestrzeni ostatnich trzech lat 2007r. 2006r. 2005r. 2. Liczba badań kolonoskopowych, jaką oferent może wykonać w ciągu dnia, - w tym na rzecz programu badań w tym badań na rzecz programu

15 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. 3. Czy oferent uczestniczył w realizacji scriningów profilaktyki nowotworów jelita grubego na przestrzeni ostatnich trzech lat? (proszę wpisać tak lub nie) Kto finansował badania? Jaką populację objęto badaniami? 2007 r r r. - Jednocześnie oferent oświadcza, że: 1. zapoznał się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Płocka o prowadzonym postępowaniu konkursowym na realizację programów zdrowotnych; 2. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3. przez cały okres realizacji programu na zlecenie Zamawiającego, zobowiązuje się do: a) zatrudnienia przy realizacji programu osób o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach do udzielania świadczeń zdrowotnych, określonych w odrębnych przepisach; b) zabezpieczenia dostępu do sprzętu i aparatury medycznej, niezbędnych do prawidłowego wykonywania świadczeń zdrowotnych i odpowiadających wymaganiom określonym w odrębnych przepisach; c) udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wszelkimi dostępnymi mu metodami i środkami, respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej; d) zgłaszania wykrytego nowotworu do regionalnego rejestru nowotworów, wg zasad określonych w odrębnych przepisach; e) utrzymania ważnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, przez cały okres realizacji programu profilaktycznego oraz nie zmniejszania zakresu ubezpieczenia; f) zabezpieczenia standardu świadczeń zdrowotnych w ramach programu na poziomie nie gorszym niż określony niniejszą ofertą (z uwzględnieniem dostępności do świadczeń zdrowotnych, zabezpieczenia sprzętu i aparatury medycznej na potrzeby realizacji programu profilaktycznego, liczby i kwalifikacji osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych)... podpis i pieczątka przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/-ych do reprezentowania oferenta Załączniki: 1. Sporządzony przez oferenta szczegółowy opis realizacji programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego wraz z harmonogramem działań, zaplanowanych przez oferenta do realizacji w ramach ww. programu, w tym w zakresie edukacji. 2. Aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408 z późniejszymi zmianami) lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2005r. Nr 226, poz z późniejszymi zmianami) 4, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty 4 w zależności od statusu prawnego oferenta

16 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. wystawienia 5. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 4. Oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 5. Polisa bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, na okres ich udzielania. 6. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. badania własne, dokumentacja prasowa dot. działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia oferenta, rekomendacje wg uznania oferenta). 5 w zależności od statusu prawnego oferenta

17 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 1b Program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty Szczegółowe materiały informacyjne 1. Przedmiot programu Przedmiotem postępowania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty. Świadczeniodawcy (oferenci) przystępujący do postępowania muszą spełniać kryteria i wymagania określone w niniejszym materiale. 2. Adresaci programu Grupa scriningowa mężczyźni, mieszkańcy miasta Płocka, w wieku 40 lat i więcej (przy określaniu wieku należy brać pod uwagę rok urodzenia), którzy dotychczas nie leczyli się z powodu schorzeń gruczołu krokowego, wielkość populacji objętej programem minimum 800 osób. Mężczyźni zgłaszają się do programu bez skierowania. Zaproszenie pacjentów do uczestnictwa w programie nastąpi poprzez system indywidualnych zaproszeń i/lub akcję medialną prowadzoną przez realizatora programu oraz Urząd Miasta Płocka (informacje o programie w lokalnej prasie, radiu, telewizji, w internecie, w siedzibie realizatora programu, w siedzibie Urzędu Miasta Płocka). 3. Cel programu cel główny: zmniejszenie umieralności pacjentów z powodu nowotworów prostaty, cele szczegółowe: zwiększenie wykrywalności stanów przedrakowych i nowotworów we wczesnych stadiach zaawansowania, zwiększenie odsetka wyleczeń, podniesienie poziomu wiedzy pacjentów na temat profilaktyki nowotworów prostaty. 4. Harmonogram realizacji programu Program będzie realizowany w okresie od stycznia do listopada 2008r. Świadczeniodawca (oferent) przedstawia szczegółowy opis realizacji programu profilaktyki nowotworów prostaty wraz z harmonogramem działań zaplanowanych przez świadczeniodawcę (oferenta) do realizacji w ramach ww. programu, w tym w zakresie edukacji. 5. Świadczenia przewidziane w programie Zakres świadczeń w ramach programu profilaktyki nowotworów prostaty obejmuje: przeprowadzenie wywiadu (wywiad ankieta według wzoru załączonego do niniejszych materiałów informacyjnych), badanie krwi na poziom PSA, badanie per rectum + indywidualna porada lekarska (opis karta badania profilaktycznego według wzoru załączonego do niniejszych materiałów informacyjnych), badanie USG transrectalne + porada indywidualna: w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu PSA i/lub badaniu per rectum, sporządzenie dokumentacji medycznej z przeprowadzonych badań - zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie i standardami stosowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, decyzja dotycząca dalszego postępowania z pacjentem w zależności od wyniku badania potwierdzona pisemnie, skierowanie pacjentów z nieprawidłowym wynikiem do odpowiedniej placówki diagnostycznej w celu dalszej diagnostyki i/lub leczenia, edukację indywidualną i grupową w zakresie profilaktyki nowotworów prostaty, * prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej (według wzoru załączonego do niniejszych materiałów informacyjnych), zgłaszanie wykrytego nowotworu prostaty do regionalnego rejestru nowotworów. * Edukacja zdrowotna obejmuje: rozdawnictwo ulotek (wzór ulotki podlega akceptacji Zamawiającego), co najmniej :2 emisje audycji radiowej (rozgłośnia lokalna), 2 artykuły prasowe oraz 2 spotkania ogólnodostępne dla mieszkańców Płocka poświęcone tematyce profilaktyki nowotworów prostaty.

18 6. Sposób finansowania świadczeń Świadczenia będą finansowane według kalkulacji kosztów określonych przez świadczeniodawcę (oferenta) w pkt V formularza oferty. 7. Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja realizacji programu: wielkość populacji objętej badaniami, liczba mężczyzn, którzy zgłosili się do programu. Efekty badań: liczba wykonanych badań, liczba mężczyzn z prawidłowym wynikiem badań, liczba mężczyzn wymagających dalszych procedur diagnostycznych. 8. Kwalifikacje wymagane od realizatorów programu 2 lekarzy ze specjalizacją co najmniej I stopnia z: chorób wewnętrznych, medycyny rodzinnej lub urologii, 1 lekarz urolog ze specjalizacją co najmniej II stopnia współpraca, spośród ww. lekarzy co najmniej 1 lekarz z kwalifikacjami do wykonywania badań USG, personel do obsługi organizacyjnej programu osoba odpowiedzialna za edukację zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty oświadczenie, iż osoby które będą udzielać świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszego programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 9. Wyposażenie w aparaturę medyczną ultrasonograf z głowicą do badań endorectalnych, system komputerowy z drukarką do gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych.

19 Program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty - szczegółowe materiały informacyjne... (pieczątka firmowa świadczeniodawcy) ANKIETA DLA MĘŻCZYZN OBJĘTYCH PROGRAMEM PROFILAKTYKI NOWOTWORÓW PROSTATY 1. Nazwisko: Imię: PESEL: Adres zamieszkania:... ul.... nr... m.... nr tel. (domowy lub kontaktowy)... Karta punktowej oceny objawów łagodnego rozrostu gruczołu krokowego i jakości życia 1. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał Pan poczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza po oddaniu moczu? 2. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca musiał Pan oddawać mocz ponownie w czasie krótszym niż 2 godziny po poprzednim oddaniu? 3. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca zaobserwował Pan przerywany strumień moczu ( zacinanie się )? 4. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał Pan uczucie nagłej konieczności oddania moczu? 5. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca obserwował Pan słaby strumień moczu? 6. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca musiał Pan wysilać się (przeć), aby rozpocząć oddawanie moczu? 7. Podczas ostatniego miesiąca ile razy w ciągu nocy (średnio) musiał Pan wstawać, aby oddać mocz? Nigdy Mniej niż 1 raz na pięć razy Mniej niż połowę razy Około połowę razy Ponad połowę razy Prawie zawsze wcale 1 raz 2 razy 3 razy 4 razy 5 razy lub więcej Suma punktów I-PSS S= 8. Jak by się Pan czuł, gdyby dolegliwości ze strony układu moczowego utrzymywały się w dalszym ciągu na obecnym poziomie? Świetnie Dobrze Raczej dobrze Średnio Raczej źle Źle Bardzo źle Punktacja jakości życia L = Od jak dawna zauważył Pan dolegliwości związane z oddawaniem moczu?...

20 Czy był już Pan leczony z tego powodu?... Jakie leki stosował Pan w leczeniu tych dolegliwości?... Na jakie choroby przewlekłe Pan choruje?... Jakie leki stosuje Pan na stałe?... Czy przebył Pan zabiegi operacyjne na jamie brzusznej?... Jeśli tak, to jakie i kiedy? Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez świadczeniodawcę moich danych osobowych na potrzeby związane z realizacją programu profilaktyki nowotworów prostaty i rozliczeniem programu w ramach umowy zawartej z Urzędem Miasta Płocka. Podpis pacjenta :... Płock, dnia...r.... (podpis i pieczęć lekarza)

21

22 Program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty - szczegółowe materiały informacyjne... (pieczątka firmowa świadczeniodawcy) PROGRAM PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ PRZESIEWOWYCH W KIERUNKU WCZESNEGO WYKRYWANIA NOWOTWORÓW PROSTATY KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Nazwisko i imię... Adres:... Pesel: Badanie per rectum gruczoł krokowy: mały (do 35 mm) średni (do 45 mm) duży (powyżej 45 mm) konsystencja stercza: obniżona prawidłowa wzmożona twardy płat prawy płat lewy gładki powierzchnia stercza: nierówny guzowaty płat prawy płat lewy symetria stercza: płat prawy płat lewy 2. Wynik badania PSA sur. z dnia Wniosek: pacjent bez podejrzeń nowotworu pacjent do obserwacji i badań kontrolnych za... pacjent z podejrzeniem nowotworu, zalecono rozszerzenie diagnostyki 4. Zalecenia lekarskie : Płock, dnia...r.... (podpis i pieczęć lekarza)

23 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2b Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty.... (pieczątka firmowa oferenta).... (miejscowość, data) Lp. Wyszczególnienie Odpowiedź oferenta I. Dane o oferencie 1. Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej 2. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 3. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej 1 4. Nazwa podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej Imię i nazwisko 2 5. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 6. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru (np. ewidencji działalności gospodarczej) 3 7. NIP 8. Regon 9. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta 1 Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty - ważne 3 m-ce od daty wystawienia. 2 Dotyczy osób, o których mowa w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta - ważne 3 m-ce od daty wystawienia.

24 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. 10. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej: nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 11. Osoba odpowiedzialna za realizację programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 12. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu II. Dostępność do programu 1. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu (dokładny adres, krótki opis warunków lokalowych) 2. Dni tygodnia i godziny udzielania świadczeń w ramach programu, osobno a) badanie PSA b) indywidualna porada lekarska (w tym badanie per rectum) c) edukacja zdrowotna d) badanie USG transrektalne 3. Sposób zgłaszania się do programu i rejestracji pacjentów a) osobiście (adres + w jakich godzinach) b) telefonicznie (nr telefonu + w jakich godzinach) a) b) c) d) a) b) III. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej, zabezpieczonych do realizacji programu Jeżeli sprzęt medyczny (aparatura medyczna) nie jest własnością oferenta, do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające dostęp do sprzętu medycznego (aparatury medycznej). 1 Ultrasonograf (typ, producent, opis parametrów technicznych, własność lub forma użytkowania) 2. System komputerowy wraz z drukarką (typ, opis parametrów technicznych) 3. Inne wyposażenie

25 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. IV. Informacje o personelu medycznym, który będzie udzielał świadczeń w ramach programu Do oferty należy dołączyć oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego 1. Lekarz (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) osobno z: a) I stopniem specjalizacji b) II stopniem specjalizacji 2. Lekarz urolog ze specjalizacją co najmniej II stopnia (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) osobno: a) do realizacji badań w ramach 1 etapu programu b) do realizacji badań w ramach 3 etapu programu a) b) a) b) 3. Lekarz posiadający kwalifikacje do wykonywania badań USG (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 4. Personel do obsługi organizacyjnej programu profilaktycznego: osoby odpowiedzialne za edukację zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych (liczba osób, forma współpracy z oferentem) 5. Laboratorium wykonujące badania PSA (nazwa, adres, forma współpracy z oferentem) V. Oferta cenowa realizacji programu 1 etap PSA Wyszczególnienie świadczeń Liczba świadczeń proponowana przez oferenta minimum 800 osób Koszt realizacji świadczeń stawka kapitacyjna za świadczenie [cena brutto w zł] wartość programu [kwota brutto w zł] 2 etap badanie per rectum + porada indywidualna 1 3 etap edukacja w zakresie profilaktyki nowotworów prostaty 2 3 etap USG transrektalne + porada indywidualna

26 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. Koszt całkowity realizacji programu profilaktycznego [brutto złotych] słownie złotych brutto:.. 1 UWAGA: Schemat postępowania przesiewowego określony przez Zamawiającego w warunkach programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty zakłada: % pacjentów uczestniczących w programie profilaktycznym zostanie objętych świadczeniem: PSA, tj. każdy pacjent uczestniczący w programie; % pacjentów uczestniczących w programie profilaktycznym zostanie objętych świadczeniem: badanie per rectum + porada indywidualna, tj. każdy pacjent uczestniczący w programie; % pacjentów uczestniczących w programie profilaktycznym zostanie objętych świadczeniem: edukacja w zakresie profilaktyki nowotworów prostaty, tj. każdy pacjent uczestniczący w programie; 4. przynajmniej 30 % pacjentów uczestniczących w programie profilaktycznym będzie mogło być objętych świadczeniem: USG transrektalne + porada indywidualna. 2 UWAGA: minimalny zakres edukacji obejmuje: rozdawnictwo ulotek (wzór ulotki podlega akceptacji Zamawiającego), co najmniej: 2 emisje audycji radiowej, 2 artykuły prasowe oraz 2 spotkania ogólnodostępne dla mieszkańców Płocka poświęcone tematyce profilaktyki nowotworów prostaty w okresie realizacji programu. VI. Informacje dodatkowe 1. Czy oferent uczestniczył w realizacji scriningów profilaktyki nowotworów prostaty na przestrzeni ostatnich trzech lat? (proszę wpisać tak lub nie) Kto finansował badania? Jaką populację objęto badaniami? 2007 r r r. - Jednocześnie oferent oświadcza, że: 1. zapoznał się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Płocka o prowadzonym postępowaniu konkursowym na realizację programów zdrowotnych; 2. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3. przez cały okres realizacji programu na zlecenie Zamawiającego, zobowiązuje się do: a) zatrudnienia przy realizacji programu osób o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach do udzielania świadczeń zdrowotnych, określonych w odrębnych przepisach; b) zabezpieczenia dostępu do sprzętu i aparatury medycznej, niezbędnych do prawidłowego wykonywania świadczeń zdrowotnych i odpowiadających wymaganiom określonym w odrębnych przepisach; c) udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wszelkimi dostępnymi mu metodami i środkami, respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej; d) zgłaszania wykrytego nowotworu do regionalnego rejestru nowotworów, wg zasad określonych w odrębnych przepisach; e) utrzymania ważnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, przez cały okres realizacji programu profilaktycznego i nie zmniejszania zakresu ubezpieczenia, f) zabezpieczenia standardu świadczeń zdrowotnych w ramach programu na poziomie nie gorszym niż określony niniejszą ofertą (z uwzględnieniem dostępności do świadczeń zdrowotnych, zabezpieczenia

27 Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1337/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia r. sprzętu i aparatury medycznej na potrzeby realizacji programu, liczby i kwalifikacji osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych)... podpis i pieczątka przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/-ych do reprezentowania oferenta Załączniki: 1. Sporządzony przez oferenta szczegółowy opis realizacji programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty wraz z harmonogramem działań zaplanowanych przez oferenta do realizacji w ramach ww. programu, w tym w zakresie edukacji. 2. Aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę, o którym mowa w art 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408 z późniejszymi zmianami) lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U.z 2005r. Nr 226, poz z późniejszymi zmianami) 4, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia 5. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 4. Oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 5. Polisa bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, na okres ich udzielania. 6. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. badania własne, dokumentacja prasowa dot. działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia oferenta, rekomendacje - wg uznania oferenta). 4 5 w zależności od statusu prawnego oferenta w zależności od statusu prawnego oferenta