Kancelaria Doradcza Rafał Piotr Janiszewski

Transkrypt

1 Kancelaria Doradcza Rafał Piotr Janiszewski

2

3 Zmiany w zarządzeniu Prezesa NFZ w lecznictwie szpitalnym na 2010

4 Nowe definicje Dietetyk, Elektrokardiolog, Fizjoterapeuta, Logopeda, Obrażenia ciała, Perfuzjonista, Psycholog kliniczny, Rozporządzenie, Zakres świadczeń

5 Wymagania od świadczeniodawców Wszelkie podstawowe wymogi jakie NFZ nakłada na Świadczeniodawców zostały zawarte w załączniku nr 3 do zarządzenia. Według zarządzenia kontraktowanie odbywa się z uwzględnieniem podziału komórek organizacyjnych na: Zachowawcze, Zabiegowe, Usługi wykonywane na rzecz dzieci, Usługi wykonywane na rzecz dorosłych,

6 Kardiologia DODANO Kontraktowanie świadczeń w zakresie kardiologii powinno odbywać się w sposób zapewniający dostępność do świadczeń radiologii zabiegowej na naczyniach wieńcowych wykonywanych w zakładzie/ pracowni hemodynamicznej w liczbie 1 pracownia na ok. 300 tys. mieszkańców województwa

7 Kontraktowanie kolejnego zakresu w oddziale anestezjologia i intensywna terapia, anestezjologia i intensywna terapia drugi poziom referencyjny, neonatologia - drugi poziom referencyjny, neonatologia - trzeci poziom referencyjny, położnictwo i ginekologia - drugi poziom referencyjny, położnictwo i ginekologia trzeci poziom referencyjny hematologia, neurochirurgia. DODANO

8 Zasadność hospitalizacji Udzielanie świadczeniobiorcy świadczeń w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej i leczenia jednego dnia może być realizowane, jeżeli cel leczenia w danym przypadku nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. DOPRECYZOWANO Każdorazowe udzielenie w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej albo leczenia jednego dnia, świadczenia, które kwalifikuje się do realizacji w trybie ambulatoryjnym, musi wynikać ze stanu klinicznego świadczeniobiorcy uzasadniającego jego realizację, który powinien zostać szczegółowo udokumentowany w indywidualnej dokumentacji medycznej.

9 Udzielanie świadczeń Projekt zarządzenia wprowadza: Każdy świadczeniodawca realizujący hospitalizację, hospitalizację planową, leczenie jednego dnia zobowiązany jest do zapewnienia: Wszelkich potrzebnych wyrobów leczniczych, Wyrobów medycznych, Materiałów niezbędnych do wykonania świadczenia medycznego, Świadczeń towarzyszących.

10 Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Wprowadza się o ile to konieczne (ze względu na proces medyczny) możliwość wystawienia przez świadczeniodawcę: zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi Świadczenia gwarantowane wymienione w załącznikach do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie wykazu świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141), określone w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego.

11 Rozliczanie świadczeń zdrowotnych Świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych: rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (ICD-10); procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9),- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

12 Kluczowe problemy

13 Kluczowe problemy JGP Nie spełnia oczekiwań finansowych świadczeniodawców Trudny do właściwego rozdziału środków płatnika Z pozoru prosty system kwalifikacji do grupy nadal niezrozumiały Brak jednolitego narzędzia do wprowadzania zmian zmiany ręczne Wdrożony od lipca nie dawał podstaw do określenia kontraktu 2009 Specyfika wysokospecjalistycznych postępowań nie miała odzwierciedlenia w JGP

14 Określanie faktycznego kosztu wytworzenia grupy Matryca kosztu świadczenia może być różna u każdego świadczeniodawcy Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o najczęściej występujące standardy Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola powtarzalności jej wykonywania. W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję stabilizacji i monitorowania rentowności.

15 Jakie wyniki można uzyskać?

16 Średnia wartość hospitalizacji Polska Lubelskie Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień

17

18 Ile zależy od jakości dokumentacji medycznej w systemie JGP

19 Metodologia weryfikacji dokumentacji medycznej i możliwości estymacji wyniku finansowego

20 Materiał wyjściowy 54 szpitale wielospecjalistyczne 4 szpitale monospecjalistyczne 2 szpitale kliniczne 5400 dokumentacji medycznych (nr księgi głównej) 11 specjalności medycznych (zakresów) Wszystkie rodzaje świadczeń (SOR, OIT, Onkologia, zabiegowe, zachowawcze, jednodniowe ect) 6820 raportów statystycznych 6 szczegółowych rachunków kosztów

21 Zasadnicza konstrukcja systemu System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym charakterze, dotyczące schorzeń o: podobnym problemie klinicznym (na podstawie ICD-10), podobnym postępowaniu leczniczym (na podstawie ICD-9), podobnym zużyciu zasobów (na podstawie kosztów)

22 Dane, które mają znaczenie dla grupowania: - ICD9 procedura o najwyższej randze - ICD9 procedura dodatkowa - ICD10 rozpoznanie zasadnicze - ICD10 rozpoznanie wtórne - wiek pacjenta - czas pobytu - tryb wypisu

23 Najczęściej zgłaszane problemy Brak zgodności danych zawartych w dokumentacji medycznej z danymi wykazywanymi w raportach do NFZ (wersja elektroniczna nie zgodna z dokumentacją) Nieprawidłowe kodowanie rozpoznań ICD 10 ( bez rozszerzeń ) powoduje to, że niemożliwe jest odnalezienie grupy. Nie precyzyjne kodowanie ICD-9, czyli nie stosowanie pięciocyfrowych kodów / jeśli występują to i sześciu- czy siedmiocyfrowe/ ( bądź są nieaktualne; nie zgodne z udostępnionymi wersjami) Nieznajomość kodów w poszczególnych zakresach, specjalnościach. W związku z czym brak możliwości odnalezienia odpowiedniej grupy przypisanej danemu oddziałowi. Brak rozróżnienia między rozpoznaniem przy przyjęciu z rozpoznaniem przy wypisie. Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

24 KODOWANIE Choroba zasadnicza stan, który po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów (który jest najpoważniejszy i wymaga największej ilości środków na diagnostykę i na leczenie). Choroba współistniejąca - stany, które: - występują u pacjenta w momencie przyjęcia - powstały w trakcie leczenia i mogą mieć wpływ na proces terapeutyczny lub długość pobytu W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają na aktualny pobyt w szpitalu.

25 Jeśli nie ustalono ostatecznej diagnozy, należy wpisać informację, która zapewnia najwyższy stopień dokładności i wiedzy o stanie, który wywołał hospitalizację, czyli poprzez wpisanie: - objawu - nieprawidłowego wyniku badania - obserwacji w kierunku ( Z03.1 Obserwacja w kierunku choroby nowotworowej) NIE KODUJEMY STANU, KTÓRY NIE ZOSTAŁ USTALONY (jest rozważany, ale nie ma potwierdzenia ) W przypadkach stanów powiązanych ze sobą, które zapisane zostały jako mnogie dotyczy to głównie urazów, następstw chorób oraz stanów związanych z zakażeniem HIV, należy zastosować kody kategorii rozpoczynającej się określeniem mnogie (T02 Złamania obejmujące liczne okolice ciała )

26 Kodowanie związane z nowotworami Jeśli leczenie związane jest z leczeniem złośliwego nowotworu, wówczas jako chorobą zasadniczą wykazujemy nowotwór Gdy przyjmujemy pacjenta z powodu niedokrwistości będącej wynikiem choroby nowotworowej lub terapii nowotworowej, a leczenie obejmuje wyłącznie anemię wówczas jako rozpoznanie podstawowe wykazujemy anemię Jeżeli przyjęcie ma na celu leczenie powikłania będącego rezultatem zabiegu chirurgicznego wykonanego w celu usunięcia złośliwego nowotworu, należy oznaczyć powikłania jako rozpoznanie zasadnicze

27 W sprawozdawaniu zawieramy: wszystkie wykonane procedury istotne z punktu widzenia postępowania medycznego zabiegi, które mają istotny wpływ na koszt pobytu pacjenta w szpitalu na pierwszym miejscu procedury terapeutyczne (chirurgiczne), w następnej kolejności procedury diagnostyczne, jeżeli dwa lub więcej zabiegów są tak samo związane z głównym rozpoznaniem, jako pierwszy wykazujemy ten, który był wcześniej wykonany jeżeli dwa zabiegi wystąpiły równocześnie, najpierw kodujemy ten, który wiązał się z usunięciem tkanki lub organu

28 Weryfikacja dokumentacji medycznej Aspekt formalno-prawny (zgodność z rozporządzeniem MZ) Poprawność statystyczna (informacyjno-kosztowa) Prawidłowość rozliczenia (typowania grupy) Wszystkie 3 elementy niezbędne do stabilnego przychodu i przewidywalności. Dokumentacja medyczna najistotniejsza w roszczeniach pacjentów

29 Generalna metodologia 20 losowo wybranych dokumentacji medycznych z każdego oddziału Zespół audytujący: - Lekarz specjalista - Koder - Gruper - Specjalista ds świadczeń (strategia produktu) Raport poaudytowy ze wskazaniem skutków finansowych oraz prawidłowego dokumentowania I rozliczania Raport oraz omówienie z zespołem lekarzy danego oddziału

30 Najczęściej występujące w dokumentacji braki formalne i potencjalne ich skutki prawne i finansowe

31 Ciekawe zapisy godzina nastąpiło zatrzymanie akcji serca. Mimo podjętych działań reanimacyjnych chory zmarł. W dniu pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Pacjentka po obustronnej mastektomii (3 latam temu) przyjęta do oddziału w celu diagnostyki. Wykonano RTG, USG jamy brzusznej, USG piersi... W dokumentacji medycznej nie wpisano schorzeń współtowarzyszących ponieważ pacjent nie chciał powiedzieć jakie ma choroby. Obraził się na personel z powodu nieprzyjemnego badania. Powyższe rozpoznania wpisano do dokumentacji, ponieważ dyrektor szpitala chce się korzystnie rozliczać z NFZ. Pacjent był leczony na pierwsze dwa, pozostałe tylko w wywiadzie

32 Błędy formalne Wpisy w dokumentacji są nieczytelne Zgodnie z obowiązującym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 sierpnia 2007r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania, rozdział 1 4 pkt.1 Dokumentację należy prowadzić czytelnie Brak podpisu lekarza Zgodnie z obowiązującym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 sierpnia 2007r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania: Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę na pacjentem. Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje ją podpisem.

33 Brak epikryzy Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 sierpnia 2007 w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania: Historia choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań; 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 3) zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych; 4) epikryzę; 5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zwanej dalej "ustawą"; 6) datę wypisu.

34 Brak wskazania kodu ICD 10 Zgodnie z obowiązującym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 sierpnia 2007r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania: Historia choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań; 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; Brak podpisu ordynatora Zgodnie z obowiązującym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 sierpnia 2007r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania, rozdział 2 14 pkt. 2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału.

35 Niespójności a rozliczenie Hospitalizację świadczeniodawca rozliczył z NFZ poprzez grupę F72 Operacje przepuklin jamy brzusznej z wszczepem o wartości 51 punktów, co daje 2601 PLN. Wskazana do rozliczenia grupa jest bazową wymagającą wskazania udzielonego świadczenia zawartego w charakterystyce grupy. Po przeprowadzonym procesie diagnostycznym-terapeutycznym wykonano następujące świadczenie medyczne o kodzie ICD Jednostronna operacja przepukliny pachwinowej inne. Powyższy kod świadczenia ICD9 nie spełnia warunku zawartego w grupie F72. System grupujący nie rozliczy powyższej hospitalizacji w ramach grupy zabiegowej, natomiast będzie próbował przypisać powyższe świadczenie do jakiejś grupy JGP zachowawczej, w której rozliczenie nastąpi poprzez rozpoznanie zasadnicze. Z informacji zawartych w indywidualnej dokumentacji wynika, że wykonano operację przepukliny brzusznej w bliźnie po operacyjnym leczeniu torbieli jajnika lewego. Stan po przebytej operacji histelektomii oraz po appedektomii. Nietrzymanie moczu. Wycięto starą bliznę w lewym podbrzuszu o dł.6-7cm. Stwierdzono obecność worka przepuklinowego w prawym brzegu rany po operacji ginekologicznej Rozpoznanie pooperacyjne- przepuklina w bliźnie po operacji jajnika lewego. Nietrzymanie moczu. Brak spójności danych oraz niespełnienia warunku zawartego w grupie powoduje, że powyższa hospitalizacja nie zostanie rozliczona w ramach oczekiwanej grupy, co dla świadczeniodawcy stanowi stratę 2601 PLN.

36 Hospitalizacje z przyczyn nie ujętych Największa strata finansowa dla szpitala Wynikają z nieumiejętności przypisania grupy lub błędu w przyjęciu Dotyczy postępowania nie ujętego nigdzie indziej Wartość 510 zł jest wątpliwa z punktu widzenia kosztów Brak wykładni w zarządzeniach dyrektora szpitala Świadczenie nie może dotyczyć zaopatrzeń o charakterze ambulatoryjnym Świadczenie nie może dotyczyć hospitalizacji dostępnej w innym zakresie

37 Skutki finansowe Średnia wartość potencjalnej straty na wypadek kontroli NFZ 620 zł na dokumentację Najwyższa wartość źle wycenionego świadczenia (zbyt niskiego): rozliczono 510 zł a należało rozliczyć 8600 zł Wartość najwyższego nadużycia (rozliczenia świadczenia niezasadnie) zł Najwyższy procent dokumentacji nie spełniających wymogów MZ i NFZ - 91% Najwięcej błędów i nieprawidłowości w zakresie: ginekologii i położnictwa, chorób wewnętrznych, chirurgii. Znaczącą wartość strat powoduje nieprawidłowa organizacja udzielania świadczeń ruch chorych, ruch międzyoddziałowy itp

38 DOKUMENTACJA MEDYCZNA

39 Akty regulujace Obecnie obowiązują: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia 28 grudnia 2006 r. nr 247, poz. 1819). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U r., nr 83 poz. 903).

40 Podział dokumentacji 1) Dokumentacja indywidualna, odnosząca się po poszczególnych pacjentów i dzieląca się na: wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby placówki i lekarza (historie choroby i historie zdrowia), zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby pacjenta (skierowania do szpitala, laboratorium, innego lekarza, zaświadczenia, orzeczenia, karta przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.). W kartach informacyjnych rozpoznania choroby w języku polskim ( 16 ust. 2 pkt. 1).

41 Podział dokuemntacji 2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry, formularze, kartoteki) W ZOZ-ach najważniejsze to: księga przyjęć, księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć, księgi raportów lekarskich i pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

42 Zasady prowadzenia dokumentacji Dokumentację należy prowadzić czytelnie Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danym identyfikujących ja (pieczątkę). Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą czynność. Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta. Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany, wskazywać na pacjenta i lekarza.

43 Skład dokumentacji medycznej Historia choroby składa się: formularza historii choroby, dokumentów dodatkowych: kart indywidualnej pielęgnacji, kart obserwacji w tym karty gorączkowej, kart zleceń lekarskich, wyników badań diagnostycznych, wyników konsultacji, karty znieczulenie i opisy zabiegów.

44 Skład dokumentacji medycznej Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje, dotyczące: przyjęcia pacjenta do szpitala, przebiegu hospitalizacji, wypisania pacjenta ze szpitala.

45 Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala zawiera dane formalne oraz m.in.: dane dotyczące przedstawiciela ustawowego, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej odrębnymi przepisami,

46 adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta, rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego, dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina, dzień, miesiąc, rok), wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki badań dodatkowych, uzasadnienie przyjęcia, wszczęty tryb postępowania, rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

47 Historia choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera: dane uzyskane z wywiadu i badania, wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, zalecenia lekarskie, wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora. Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez lekarza prowadzącego. Wpisy innych lekarzy dyżurnych, konsultantów winne być wpisywane na oddzielnych kartach. Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza i podbity pieczątką - wpisy nie mogą być anonimowe..

48 Historia choroby w części dotyczącej wypisania ze szpitala zawiera poza danymi osobowymi: rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań, rodzaj leczenia, epikryzę, Wypisu dokonuje lekarz prowadzący zakończoną i podpisana przez niego historię choroby ocenia i podpisuje ordynator oddziału.

49 Karta informacyjna Karta informacyjna winna zawierać: rozpoznanie choroby według ICD10, wykonane procedury - według ICD9, wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych, zastosowane leczenie, wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy, terminy konsultacji.

50 Karta informacyjna Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej: Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na własne żądanie jest informowana przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej.

51 Dokumentacja medyczna ma znaczenie: -kliniczne: jako niezbędny element prawidłowości kontynuacji leczenia -ekonomiczne: -na jej podstawie opłacane są świadczenia zdrowotne przez NFZ, -organa rentowe i ubezpieczeniowe ustalają powypadkowe świadczenia / stały uszczerbek na zdrowiu czy stopień niepełnosprawności / -kontrolne: jest dowodem dla uprawnionych organów państwowych oraz organów samorządu lekarskiego oceniających prawidłowość funkcjonowania placówki służby zdrowia jak i poszczególnych lekarzy, -naukowe: -medyczno sądowe: ustalanie stanu zdrowia w różnych procesach i roszczeniach.

52 Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji Brak dokładnego opisu stanu zdrowia (za dużo stwierdzeń ogólnych ) Brak chronologicznych wpisów co nie pozwala na prześledzenia procesu chorobowego Brak wyraźnego oznaczenia początku i końca wpisu. Brak dokładnych inf. o badaniach, zabiegach. Dokonywane wpisy są nieczytelne Uniemożliwia to dokładną analizę prowadzonego leczenia

53 Brak zgodności pomiędzy kodem ICD-10 a rozpoznaniem opisanym słownie. Nieprawidłowe kodowanie prowadzi do błędnego grupowania. Dział statystyki ma problem w weryfikacji i ewentualnej zmianie grupy. Niezgodność danych zawartych w historii choroby z kartą informacyjną ( wypisem ze szpitala). Niezgodność danych zawartych w dokumentacji z danymi przekazywanymi do NFZ. (wersja elektroniczna nie zgodna z dokumentacją)

54 W 15 Zarządzenia znajduje się informacja mówiąca o tym, iż świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym następujących danych: 1)rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (ICD-10); 2)procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9), - w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy. Dane te muszą być tożsame z danymi: 1)zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania, 2)przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. Nr 88, poz. 439 z późn. zm.)

55 Wykonane świadczenie musi znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. / Potwierdzenie wykonania zabiegu, diagnostyki w historii choroby / W przypadku kiedy dane wykazywane do Funduszu są niespójne z informacją zawartą w dokumentacji medycznej Płatnik ma prawo zakwestionować sprawozdane świadczenia czego konsekwencją jest wstrzymanie płatności czy nałożenie kary na Świadczeniodawcę, z którym zawarł umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

56 Przygotowana nowelizacja Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta oraz numerem PESEL- jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numerem PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. Historię choroby zakłada się w izbie przyjęć lub w szpitalnym oddziale ratunkowym niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala W przypadku, gdy leczenie wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej jednostce lub komórce organizacyjnej szpitala, dokonuje się kolejnych wpisów w historii choroby złożonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.

57 W historii choroby ( w zależności od rodzaju oddziału ) powinna być prowadzona : karta monitorowania bólu Karta ta zawiera : - informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia bólu - ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali - informacje o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu - ocenę skuteczności leczenia bólu - W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do historii choroby. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Dotychczasowe dane zawarte w karcie informacyjnej poszerzono o konieczność wpisania przez lekarza prowadzącego : Adnotacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi.

58 W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania adnotacji o braku zgody na leczenie informację o tym zamieszcza się w dokumentacji. Wśród dokumentacji zbiorczej wewnętrznej prowadzonej w szpitalu wyodrębniono księgę bloku porodowego lub sali porodowej oraz określono zakres danych, jakie powinna ona zawierać, a do katalogu dokumentów dodatkowych składających się na historię choroby dodano kartę obserwacji porodu. Zmiany powyższe uzasadnione są potrzebą dokumentowania, przebiegu porodu, który nie odbywa się metodą operacyjną

59 Doprecyzowane i uporządkowane zostały, z uwzględnieniem potrzeb praktycznego stosowania dokumentacji medycznej, regulacje dotyczące informacji i danych zawartych w historii choroby w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala. W szczególności zrezygnowano z wpisywania do historii choroby danych lekarza kierującego na leczenie lub badanie oraz ustalonego przez niego rozpoznania. Informacje te zawarte są w skierowaniu do szpitala i nie ma potrzeby ich przepisywania. Wystarczającym rozwiązaniem wydaje się załączenie skierowania do dokumentacji medycznej. Dodatkowo określono, jakie informacje powinno ono zawierać.

60 Dodano dokument o nazwie : Księga noworodków. Wśród dokumentacji zbiorczej wewnętrznej prowadzonej w szpitalu wyodrębniono księgę bloku porodowego lub Sali porodowej. Podano również zakres danych jakie powinna zawierać w/w dokumentacja. W zakresie przepisów dotyczących dokumentacji medycznej prowadzonej w ramach systemu ratownictwa medycznego, uznano za celowe i zasadne bardzo szczegółowe określenie zawartości dokumentacji medycznej w tym zakresie, tzn. karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego oraz karty medycznych czynności ratunkowych. Wprowadzono nowy dokument jakim jest : Karta przebiegu porodu domowego.

61

62 Kancelaria Doradcza Rafał Piotr Janiszewski Warszawa ul. Wiejska 12 tel. 22/ Fax 22/

63 Jak stworzyć standardy realizacyjnokosztowe w oparciu o zasady rozliczeń z NFZ Czy można policzyć koszt pacjenta?

64 Etapy mapowania grup Zadania działalności medycznej Zadania działalności finansowokosztowej

65 Przykładowy schemat Lekarz (ICD-10) Postępowanie (ICD-9) Finanse (koszt) Postępowanie (ICD-9) Postępowanie (ICD-9) Komórka rozliczeniowa (koder) GRUPER Rozliczenie (wynik)

66 Inne istotne składniki kosztotwórcze wpływajace na wycenę świadczenia element kosztotwórczy miara czasowa wartość jednostkowa ilość wartość ogółem uśredniony czas trwania świadczenia doba cytostatyki leki przeciwwymiotne płyny infuzyjne inne leki uśredniony koszt leków Razem: 0,00

67 Elementy wyceny pracy przy wykonaniu świadczenia lp stanowisko ilość osób zatrudnionych przy świadczeniu średnia płaca (brutto) miesięcznie ilość godzin pracy w miesiącu średnia płaca za godzinę czas pracy bezpośrednio zatrudnionego przy wykonaniu świadczenia średni koszt robocizny przy wykonywaniu świadczenia 1 lekarz 2 pielęgniarka 3 pielęgniarka zabiegowa 4 rejestratorka / sekretarka suma

68 Koszty badań diagnostycznych przy realizacji świadczenia krotność wykonanego badania nazwa badania koszt jednostkowy 1 x w trakcie pobytu 2 x w trakcie pobytu 3 x w trakcie pobytu 4 x w trakcie pobytu 5 x w trakcie pobytu 6 x w trakcie pobytu 9 x w trakcie pobytu uśredniona wartość na hospitalizację badania laboratoryjne morfologia pełna OB. sód potas wapń kreatynina mocznik kwas moczowy AST ALT GTP AP AP frakcja kostna LDH bilirubina cukier we krwi gazometria APTT PT INR fibrynogen proteinogram białko całkowite

69 Zadania działalności medycznej Lista przypadków wg MPK ICD 10 Lista wykonywanych procedur wg MPK ICD 9 CM Opis zużywanych materiałów przez MPK ilość na 1 procedurę Rodzaj sprzętu wykorzystywanego do procedury wykorzystanie normatywne, rzeczywiste Zaangażowanie personelu czas na wykonanie procedury w MPK(lekarz, pielęgniarka) Ewidencja wykonania wg MPK ICD 10 oraz ICD 9CM

70 Ilustracja schematu proponowanego modelu kalkulacji Z1 Z2 Z3 E Z3 Z Z4 E Z4 Z Z5 Z5 E Z Z6 Z7 Z1 Z... Gotowość Zasoby niewykorzystane Zasoby niewykorzystane Leczenie farmakologiczne Leczenie farmakologiczne Procedury diagnostyczne Zabiegi operacyjne Znieczulenia Usługi zewnętrzne Inne... Planowane Nieplanowane Pobyt (osobodzień) Żywienie H (pacjent z przypisaną hospitalizacją) xxx1/08