WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ na rok szkolny 2015/2016

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ na rok szkolny 2015/2016 Rejestracja wniosku o przyjęcie w elektronicznym systemie rekrutacyjnym będzie dostępna dla rodziców w terminach określonych w harmonogramie tj. od 9 marca 2015 r. do 22 marca 2015 r. Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w szkole podstawowej wskazanej na pierwszym miejscu na liście preferencji tzw. szkole pierwszego wyboru w terminach określonych w harmonogramie. DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającgo tożsamość Imię* Nazwisko* Drugie Imię Data urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność wydane przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną (niesłyszący, słabosłyszący, niewidomi, słabowidzący, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z upośledzeniem umysłowym, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera i niepełnosprawnościami sprzężonymi) WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji) Nr preferencji Szkoła DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic/Opiekun prawny *Imię *Nazwisko Strona 1

2 Drugie Imię *ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo Gmina Ulica Nr domu/nr mieszkania Powiat Miejscowość Dzielnica Kod pocztowy DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon kontaktowy Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic/Opiekun prawny *Imię *Nazwisko Drugie Imię *ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Gmina Ulica Nr domu/nr mieszkania Powiat Miejscowość Dzielnica Kod pocztowy DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon kontaktowy Adres ** * oznaczone pola wymagane ** adres będzie wykorzystywany do przesłania nowego hasła. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak "X") 1 Wielodzietność rodziny kandydata 2 Niepełnosprawność kandydata 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą Strona 2

3 Dziecko, które uczęszcza do oddziału przedszkolnego w szkole pierwszego wyboru 2 Dziecko, którego rodzeństwo w kolejnym roku szkolnym będzie rozpoczynało lub kontynuowało naukę w szkole podstawowej wskazanej na pierwszej pozycji we wniosku o przyjęcie 3 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 4 Dziecko zamieszkałe na terenie innej dzielnicy m.st. Warszawy niż dzielnica, na której znajduje się Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Strona 3

4 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Rodzice dziecka z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność, ubiegający się o miejsce w oddziałach integracyjnych, składają kopię orzeczenia w przedszkolu pierwszego wyboru, jak również w pozostałych placówkach, w których wskazano na liście preferencji oddział integracyjny. Rodzice umożliwiają dziecku udział w próbie sprawności fizycznej. Do próby sprawności fizycznej przystępują tylko ci kandydaci, którzy posiadają bardzo dobry stan zdrowia, potwierdzony orzeczeniem lekarskim o zdolności do uprawiania danego sportu wydanym przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego lekarza, zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21 roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21 a 23 rokiem życia - przed przystąpieniem do próby sprawności fizycznej należy przedstawić ww. orzeczenie o zdolności do uprawiania danego sportu. Przyjmuję do wiadomości, że w okresie wskazanym w harmonogramie należy pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka w szkole podstawowej, do której dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku pisemnego potwierdzenia woli zapisu, dziecko nie zostanie przyjęte do szkoły podstawowej, do której zostało zakwalifikowane. Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych Zawarte we wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do niego dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i przyjęcia do przedszkola lub szkoły podstawowej na podstawie ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. Nr 1182) przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, a zgodnie z art. 27 ust. 1 i 2 pkt 2 tej ustawy, przetwarzanie danych o stanie zdrowia jest dopuszczalne, jeżeli zezwala na to przepis szczególny innej ustawy. Przepisami takimi są art. 20t ust. 1 i 2 oraz art. 20u ust.1 ustawy o systemie oświaty, zgodnie z którymi wniosek lub zgłoszenie zawiera: 1) imię, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL serii i numeru paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość; 2) imiona, nazwiska i adres zamieszkania rodziców kandydata 3) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata; 4) informacje dotyczące spełniania kryteriów wymienionych w art. 20c ust. 2 ustawy o systemie oświaty (tzw. kryteria ustawowe); Podstawą prawną zbierania pozostałych zawartych we wniosku danych osobowych jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych oraz art. 20c ust. 2 i 4-5, art. 8 ust 1 i art. 16 ust.2 ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U ) oraz art. 71b ust. 2 i ust. 5a, 5c i 5d i art. 16 ust. 3-4d ustawy o systemie oświaty. Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli i szkół wskazanych we wniosku/zgłoszeniu (wybranych przez rodziców kandydata). Strona 4

5 Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, ze podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku w zakresie kryteriów do klas pierwszych oraz informacji o orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Strona 5

6 POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU/ ZGŁOSZENIA DO PRZEDSZKOLA/ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ Potwierdzam przyjęcie wniosku i wymienionych niżej dokumentów dotyczących dziecka...: Warszawa, dnia pieczątka i podpis dyrektora Strona 6