TURBT I KONIECZNIE WIĘCEJ

Transkrypt

1 TURBT I KONIECZNIE WIĘCEJ

2 Podejście EAU do leczenia raka pęcherza TaT1 Europejskie Towarzystwo Urologiczne regularnie aktualizuje wytyczne dotyczące leczenia raka nie naciekającego błony mięśniowej pęcherza. Wytyczne te opierają się na ostatnich dostępnych wynikach z badań klinicznych. Ostatnie wytyczne nie zostały zasadniczo zmienione, zalecając różne terapie w zależności od tego czy rak wykazuje tendencję do nawrotu i/ lub progresji. 1 Główne zalecenia EAU: 1 Pojedyncza dawka chemioterapii dla każdego pacjenta Jedno, natychmiastowe, pooperacyjne dopęcherzowe podanie chemioterapii. Kolejna chemioterapia lub długoterminowe leczenie BCG u pacjentów z pośrednim ryzykiem choroby U pacjentów z ryzykiem nawrotu w przedziale od umiarkowanego do wysokiego oraz średnim ryzykiem progresji dalsze chemioterapie lub minimum jeden rok BCG. Długoterminowe leczenie BCG u pacjentów z dużym ryzykiem progresji Dopęcherzowe BCG przez minimum rok. W jaki sposób wytyczne EAU wpływają na decyzje kliniczne?

3 Wytyczne EAU: Pojedyncza dawka chemioterapii dla każdego pacjenta Kontynuacja chemioterapii lub długoterminowe leczenie BCG u pacjentów z pośrednim ryzykiem zachorowania Chemioterapia jest skuteczna 2... Meta-analiza EORTC przeprowadzona przez Sylvester i Współpracowników wykazała, że pojedyncza dawka chemioterapii zastosowana natychmiast po TURBT znacząco zmniejszyła ryzyko nawrotu. 2 Częstotliwość (%) Częstotliwość nawrotu guza 48,4% 36,7% 39% Redukcja wskaźnika szans nawrotu guza (OR,61, 95% CI,49 až,75 p <,1) Pojedyncze, natychmiastowe pooperacyjne podanie chemioterapii zmniejsza szanse nawrotu guza u pacjentów z rakiem pęcherza w stadium TaT1: meta-analiza opublikowanych wyników losowo wybranych badań klinicznych Sylvester R. J. i Współp. J Urol 24; 171: Cele: sprawdzenie czy jednorazowe natychmiastowe podanie chemioterapii po TUR zmniejsza ryzyko nawrotów u pacjentów z pojedynczymi i wieloma guzami pęcherza w stadium TaT1. Metody: Meta-analiza losowo wybranych badań klinicznych, porównywanie samego TURBT z TURBT wraz z jednorazowym, natychmiastowym podaniem chemioterapii. Wyniki: Siedem losowo wybranych badań klinicznych, w których wzięło udział 1476 pacjentów. Rok Autor 1993 Oosterlinck 1997 Ali-el-Dein 22 Rajala 23 Tolley 1999 Solsona 1985 MRC 22 Okamura Przypadki/Pacjenci tylko TUR TUR+chemio 77/25 28/54 48/68 94/157 35/64 48/123 34/79 55/194 13/55 31/68 72/149 23/57 52/124 21/81 Statystyka (O E) Var. -9,2-7,7-9,1-8,8-4,3 2,3-6,8 22,1 5,5 8,2 19 7,8 14,8 9,1 OR & CI (TUR+chemio : tylko TUR) 1 OR %±SD Czynniki wyjaśniające nawroty u pacjentów poddanych schematom chemioimmunoterapii zastosowanej w celu zwalczenia często nawracających powierzchownych guzów pęcherza. Kaasinen E. i Współp. Eur Urol 22; 42: Cele: Badanie czynników określających nowe nawroty u pacjentów z nawracającymi powierzchownymi guzami pęcherza. Wyniki: Typ schematu był najistotniejszym czynnikiem określającym nowe nawroty, a wskaźnik wcześniejszych nawrotów był najistotniejszym czynnikiem prognostycznym. Czas pierwszego MMC był trzecim pod względem istotności czynnikiem przewidującym w głównej, wielowymiarowej analizie, z prawdopodobieństwem nawrotu wzrastającym dwukrotnie, jeśli pierwsze zastosowanie MMC zostało przeprowadzone później niż w dniu zerowym. pacjentów z nawrotami, którzy otrzymali pierwsze MMC w dniu zerowym, pierwszym dniu lub później wynosiły kolejno: 43.4%, 63.6% oraz 66.2% (p =,6, χ 2 - test). Wniosek: Wskaźnik wcześniejszych nawrotów guzów w najlepszy sposób odwzorowuje (u pacjentów z często nawracającymi guzami) nieodłączne ryzyko wystąpienia nowych nawrotów. To ryzyko może być znacząco zmniejszone poprzez zastosowanie odpowiedniego schematu chemioimmunoterapii oraz, dodatkowo, poprzez zastosowanie wcześnie w czasie około-operacyjnym chemioterapii w takim schemacie. tylko TURBT TURBT + chemioterapia Wykres pochodzi z pracy Sylvester i Wspólp. 24. p<.1; n=1,476. Calość Test na heterogeniczność χ2 =14, df=6: p=,3 362/748 (48,4%) 267/728 (36,7%) -43,2 87, TUR+Chemio lepiej tylko TUR lepiej Efekt leczenia p=, 39% ±8 redukcja Nasze badania wyraźnie sugerują, że jeśli pierwsze zastosowanie MMC w czasie około-operacyjnym ma miejsce w dniu resekcji przezcewkowej, a nie później, względne ryzyko wystąpienia dalszych nawrotów jest zmniejszone o połowę, niezależnie od reszty schematu. Jednorazowe zastosowanie chemioterapii jest niewystarczającą kuracją dla pacjentów z wieloma guzami: po jednym zastosowaniu, u 65,2% pacjentów z wieloma guzami wystąpiły nawroty, a z kolei u pacjentów z pojedynczymi guzami procent ten sięgał 35,8%. 2 Wniosek: Jednorazowe natychmiastowe dopęcherzowe podanie chemioterapii znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu po TUR u pacjentów z pojedynczym i wieloma guzami pęcherza w stadium TaT1.

4 tak długo, jak stosowana jest we właściwym czasie. 3 Dla zastosowania chemioterapii po TURBT, czas wydaje się być elementem kluczowym. 3 Ryzyko nawrotu podwaja się, w przypadku, gdy chemioterapia podana jest po czasie dłuższym niż 24 godziny po operacji. 3 Współczynnik zagrożenia 2,5 2 1,5 1,5 Współczynnik zagrożenia nawrotu guza 1, Dzień 2,37 W 1 Dniu 2,14 >Dzień 1 Wykres pochodzi od Kaasinen i Wspólp., 22. n=25 p=,1. Podanie pojedynczej pooperacyjnej dawki chemioterapii jest skuteczne nawet w przypadku pacjentów, u których występują częste nawroty guzów. 3 Więcej ryzyka Mniej ryzyka Wytyczne EAU: Pojedyncza dawka chemioterapii dla każdego pacjenta Kontynuacja chemioterapii lub długoterminowe BCG u pacjentów o pośrednim ryzyku zachorowania Skuteczne leczenie powtarzanymi dawkami 4 Powtarzane dawki Mitomycyny-C są skuteczne u pacjentów z pośrednim ryzykiem nawrotu guzów. 4 Proporcja bez nawrotów 1,,9,8,7,6,5,4,3,2,1 Przeżywalność bez nawrotów,,,5 1, 1,5 2, 2,5 3, 3,5 86,1% 68,6% 65,5% Mitomycyna-C cotygodniowo przez sześć tygodni, potem comiesięcznie aź do trzech lat* Mitomycyna-C cotygodniowo przez sześć tygodni BCG cotygodniowo przez sześć tygodni Wykres pochodzi z pracy Friedrich i Wspólp., 27. n=495. *dawki średnie = 21. p=,1. Pomimo dodatkowego leczenia, pacjenci otrzymujący powtórzone dawki Mitomycyny-C nie odczuwali bardziej znacząco niepożądanych zdarzeń niż ci w dwóch grupach, które były poddane krótszemu leczeniu. 4 Długoterminowa, dopęcherzowa, wspomagająca chemioterapia dodatkowo redukuje wskaźnik nawrotów w porównaniu z krótkoterminową dopęcherzową chemioterapią oraz krótkoterminową terapią Bacillus Calmette-Guérin (BCG) u pacjentów z rakiem nie naciekającym błony mięśniowej pęcherza. Friedrich M. G. i Współp. Eur Urol 27; 52: Cele: Porównanie krótko i długoterminowych chemioprofilaktyk Mitomycyny-C z krótkoterminowymi immunoprofilaktykami po TURBT dla raka pęcherza w stadium TaT1. Metody: Faza czwarta, losowo wybrane, równoległe grupy badania klinicznego z trzema grupami leczonymi: BCG RIVM 2 x 1 8 CFU cotygodniowo przez 6 tygodni Mitomycyna-C 2 mg cotygodniowo przez 6 tygodni Mitomycyna-C 2 mg cotygodniowo przez 6 tygodni, miesięcznie przez trzy lata Wyniki: 495 pacjentów losowo przydzielonych do trzech grup leczenia. W grupie z leczeniem długoterminowym Mitomycyną-C, średnia liczba zastosowań chemioterapii wynosiła 21 (około 15 miesięczna terapia). Skutki uboczne nie różniły się znacząco między trzema poddanymi leczeniu grupami. Wielowymiarowa analiza regresji Coxa dla okresów bez nawrotów Czynnik wspólczynnik ryzyka 95%Cl wartość p Leczenie MMC (sześć tygodni) 1, MMC (trzy lata),38 [,21;,69],12 BCG (sześć tygodni) 1,9 [,71; 1,68],6916 Ogniskowość guza,74 Jednoogniskowy 1, Wieloogniskowy 1,46 [,96; 2,2] Pierwsze/nawracające guzy,235 Pierwsze 1, Nawracające 1,84 [1,9; 3,12] Stopień raka / tempo wzrostu,184 ptag1 2 1, ptag3,59 [,14; 2,42] pt1g1 2 1,1 [,7; 1,72] pt1g3 2,35 [1,13; 4,89] Wniosek: Długoterminowe leczenie Mitomycyną-C znacząco zmniejszyło ryzyko nawrotu guzów bez zwiększenia toksyczności, w porównaniu z dwoma krótkoterminowymi metodami BCG oraz Mitomycyną-C u pacjentów ze średnim i wysokim ryzykiem raka pęcherza w stadium TaT1. Meta-analiza długoterminowego efektu z wybranych badań pochodzących od indywidualnych pacjentów poddanych długoterminowemu leczeniu porównująca leczenie dopęcherzowe Mitomycyną-C i leczenie Bacillus Calmette-Guérin dla raka nie naciekającego błony mięśniowej pęcherza Malmström P.-U. i Współp. Eur Urol 29; 56: Cele: Przeprowadzenie meta-analizy danych pochodzących od indywidualnych pacjentów (IPD), aby porównać skuteczność długoterminowego leczenia dopęcherzowego Mitomycyną-C z leczeniem BCG u pacjentów z rakiem pęcherza w stadium TaT1. Metody: Meta-analiza wybranych losowo badań klinicznych. Wyniki: 2 82 pacjentów wziętych pod uwagę w dziewięciu badaniach klinicznych Czas do pierwszego nawrotu Wszyscy pacjenci Stratyfikowany test Walda: p=, MMC BCG MMC BCG Wniosek: Podtrzymywane leczenie BCG może być bardziej skuteczne niż Mitomycyna-C dla profilaktyki nawrotów. BCG powinno być standardem w populacjach o wysokim ryzyku, podczas gdy mniej toksyczne leczenie Mitomycyną-C mogłoby być rozważane w populacjach o średnim ryzyku, z niepowodzeniami skierowanymi na BCG Czas do śmierci rak pęcherza Wszyscy pacjenci Stratyfikowany test Graya: p=, Ogólnie nie wystąpiła znacząca różnica pomiędzy ryzykiem nawrotu w leczeniu BCG i Mitomycyną-C (p=.9). Czas do śmierci nie różnił się znacząco między każdą z badanych grup

5 z długoterminowymi, dobrze tolerowanymi wynikami 5 Meta-analiza danych indywidualnych pacjentów wykazuje podobne wartości przeżywalności i czasu do progresji dla Mitomycyny-C w porównaniu z leczeniem BCG Czas przeżywalności Wszyscy Pacjenci Stratyfikowany test Walda: p=, MMC MMC BCG BCG Wykres pochodzi z pracy Malmström et al., 29. n=282. Badania nie wykazały różnicy w czasie przeżywalności lub progresji między leczonymi grupami. 5 Wskaźnik nawrotów był lepszy dla Mitomycyny-C niż w grupie BCG, ale tylko, w przypadku, gdy zastosowane było leczenie podtrzymujące Czas do progresji Wszyscy Pacjenci Stratyfikowany test Walda p=, TURBT a nawet więcej Natychmiastowe podanie chemioterapii każdemu pacjentowi po TURBT 1 Kluczowy składnik zaleceń EAU dla leczenia wspomagającego 1 Udowodniono, że znacząco zmniejsza nawroty guzów w porównaniu z samym leczeniem TURBT 2 Leczenie w ciągu 24 godzin od operacji maksymalizuje skuteczność 3 Powtórzone dawki Mitomycyny-C są skutecznym, dobrze tolerowanym wyborem dla Twoich pacjentów objętych średnim ryzykiem 4,5 Brak różnic w czasie przeżywalności czy tempie progresji między leczeniem Mitomycyną-C lub BCG 5 Nadrzędny profil skutków ubocznych w stosunku do BCG 5 Referencje: 1. Babjuk M et al. European Association of Urology. Guidelines on TaT1 (Non-muscle invasive) Bladder Cancer. Available from: 2. Sylvestr RJ et al. J Urol 24; 171: Kaasinen E et al. J Urol 22; 42: Friedrich MG et al. Eur Urol 27; 52: Malmström P-U et al. Eur Urol 29; 56: % tolerowanych skutków ubocznych 5 Miejscowe skutki uboczne Ogólnoustrojowe skutki uboczne Mitomycyna-C 3 % 12 % BCG 44 % 19 % Dodatkowe zastosowania Mitomycyny-C są skuteczną i dobrze tolerowaną opcją dla Twoich pacjentów objętych średnim ryzykiem. 4,5

6 Skrócona informacja o produkcie leczniczym Mitomycin C Kyowa (mitomycinum C) proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Skład: 1 fiolka Mitomycin C Kyowa zawiera: Substancję czynną: Mitomycynę (Mitomicynum) 1 mg, 2 mg Substancję pomocniczą: sodu chlorek 24 mg, 48 mg Grupa terapeutyczna: Cytostatyk Opis działania: Mitomycyna jest antybiotykiem wytwarzanym przez Streptomyces caespitosus. Charakteryzuje się szczególną strukturą zawierającą trzy grupy o działaniu cytotoksycznym: azyrynową, karbaminową i chinonową. Mitomycyna ulega aktywacji in vivo do formy biologicznie czynnej drogą redukcji grupy chinonowej przez system enzymatyczny zależny od NADPH. Mechanizm działania cytotoksycznego mitomycyny obejmuje efekt alkilujący (dwie grupy funkcyjne), fragmentację nici DNA, wiązania krzyżowe nici DNA, zahamowanie syntezy DNA, RNA i syntezy białek, co prowadzi do śmierci komórki nowotworowej. Mitomycin C Kyowa występuje w postaci proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub wlewów. Właściwości farmakokinetyczne Mitomycyna ulega szybkiej dystrybucji w przestrzeni międzykomórkowej i osiąga wysokie stężenia w mięśniach, sercu, płucach, nerkach, przewodzie pokarmowym i płynach wysiękowych. Po jednorazowym podaniu dożylnym mitomycyna ulega szybkiej eliminacji (okres półtrwania w surowicy dawki 3 mg wynosi 17 minut) zależnej głównie od metabolizmu leku w wątrobie, w mniejszym stopniu w innych tkankach. Wskazania: Wielolekowa kombinowana chemioterapia guzów: rak piersi (chemioterapia II rzutu), niedrobnokomórkowy rak płuc (NSCLC), rak przełyku, żołądka i trzustki, rak jelita grubego, rak głowy i szyi, rak szyjki macicy, chemioterapia guzów pęcherza moczowego w początkowej fazie (st. Ta, Tis, T1), chemioterapia wielolekowa przewlekłej białaczki szpikowej i przewlekłej białaczki limfatycznej. W pediatrii mitomycyna C jest używana sporadycznie. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u dzieci ze względu na działanie leku uszkadzające gonady. Przeciwwskazania: Bezwzględne: 1. Nadwrażliwość na mitomycynę C 2. Ciąża Względne: 1. Zaburzenia czynności wątroby i nerek 2. Uszkodzenia szpiku kostnego 3. Skaza krwotoczna 4. Czynna infekcja ( w szczególności Varicella zoster) Objawy niepożądane podawania systemowego: zahamowanie czynności szpiku kostnego, zespół nerkowo-hemolityczny, śródmiąższowe zapalenie płuc, nudności i wymioty, utrata łaknienia, utrata owłosienia (4%), kardiomiopatia, reakcje skórne i podrażnienia błony śluzowej, reakcje w miejscu podania leku. Po dożylnym lub dotętniczym podaniu leku mogą wystąpić: zapalenie żył, zakrzepy żylne, zaczerwienienie skóry, owrzodzenia skóry i martwica tkanek. Wielokrotne podawanie dożylne mitomycyny może spowodować przerost ściany i zwężenie światła naczynia w miejscu podawania leku. W takich przypadkach należy zmienić miejsce wstrzykiwania leku. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie dopuścić do wynaczynienia leku, które prowadzi nieuchronnie do miejscowej martwicy tkanek. Gdy dojdzie do wynaczynienia leku należy natychmiast zastosować okład z 8,4% roztworu sodu dwuwęglanu na tę okolice, a następnie podać dożylnie 4 mg deksametazonu. Wskazane jest dożylne podanie 2 mg witaminy B6, która ma działanie wspomagające odnowę uszkodzonych tkanek. Objawy niepożądane podawania dopęcherzowego: W przypadku stosowania dopęcherzowego po TURBT mogą wystąpić: krwiomocz, zapalenie lub atrofia błony śluzowej pęcherza moczowego, owrzodzenia błony śluzowej pęcherza w miejscu podania. Interakcje: Nasilenie objawów niepożądanych, takich jak uszkodzenie szpiku kostnego może wystąpić w przypadku stosowania mitomycyny w skojarzeniu z innymi lekami cytostatycznymi lub radioterapią. Dawkowanie i sposób podania: Podawanie systemowe: Dawkowanie mitomycyny C jest uzależnione od stosowanego schematu chemioterapii. Zalecana całkowita dawka skumulowana wynosi 6 mg / m 2. Maksymalna skumulowana dawka, którą może otrzymać pacjent nie może być większa niż 8 mg /m 2 powierzchni ciała. Nie należy stosować całkowitej dawki większej niż 8 mg /m 2. Podczas stosowania leku w skojarzeniu z innymi cytostatykami dawka powinna być dostosowana do stopnia toksyczności hematologicznej tych leków. Mitomycyna podawana jest dożylnie, dotętniczo lub dopęcherzowo. Podawanie dożylne 1-2 mg/m 2 pc. mitomycyny rozpuszczonej w 1 do 25 ml,9% roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, podawać w ciągłym wlewie dożylnym w czasie ok. 3 min, co 6 do 8 tygodni. Podawanie dotętnicze 1-3 mg/m 2 pc. mitomycyny rozpuszczonej w 5 do 1 ml,9% roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy podawać w jednym ciągłym wstrzyknięciu lub ciągłym wlewie, co 4 do 8 tygodni. Ze względu na wpływ leku hamujący czynność szpiku kostnego i możliwość wystąpienia objawów niepożądanych (niedokrwistości, leukopenii, trombocytopenii) zalecane jest częste kontrolowanie morfologii krwi obwodowej w czasie leczenia oraz po jego zakończeniu. Nie należy podawać następnej dawki leku jeśli liczba białych krwinek jest < 3 x 1 9 /l, a liczba płytek < 9 x 1 9 /l. W przypadku wystąpienia zaburzeń należy zmniejszyć dawkę lub przerwać leczenie. Liczba białych krwinek i płytek po poprzedniej dawce Wielkość dawki w kolejnym cyklu Leukocyty (mm -3 ) Trombocyty (mm -3 ) > 4 > 1 1% % % < 2 < 25 5% Podawanie dopęcherzowe: Wlewy do pęcherza moczowego w dawce 2 mg do 4 mg mitomycyny rozpuszczonej w 2 do 4 ml,9% roztworu chlorku sodu, 1 lub 2 razy w tygodniu lub co 2 do 4 tygodnie, łącznie od 15 do 2 wlewów. Czas trwania wlewu co najmniej 1 godzina. Ciąża i laktacja: Ze względu na fakt, że w badaniach na zwierzętach stwierdzono teratogenne działanie leku, leczenie jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży lub gdy można podejrzewać ciążę. Zaleca się skuteczne zapobieganie ciąży podczas leczenia. W przypadku podejrzewania ciąży należy przed leczeniem wykonać próbę ciążową. Ponieważ bezpieczeństwo stosowania leku podczas laktacji nie zostało potwierdzone w przypadku konieczności leczenia należy zaprzestać karmienia piersią. Sposób użycia: Mitomycyna C Kyowa inj. jest suchą substancją (proszkiem), którą rozpuszcza się w wodzie do wstrzykiwań. Lek w postaci krystalicznego proszku należy rozpuścić wstrzykując do fiolki wodę do wstrzykiwań (1ml/1mg) a następnie łagodnie wstrząsnąć. Po rozpuszczeniu leku należy ponownie nabrać roztwór do strzykawki. Przed podaniem roztwór należy dokładnie obejrzeć, czy nie zawiera zanieczyszczeń. Pożądaną dawkę leku rozcieńcza się w 1 do 25 ml,9 % roztworu chlorku sodu i podaje we wlewie dożylnym w czasie ok. 3 min. Mitomycyna C może być stosowana w stężeniu,4 do,5 mg (lub mniej) substancji czynnej w1 ml. W zastosowaniu dopęcherzowym podaje się co najmniej 1ml/1mg substancji czynnej(mitomycyny C) w ilości około 5-1 ml roztworu. soli stosuje. Wlew powinien trwać 1 godzinę. Okres trwałości: 4 lata Przechowywać w temperaturze poniżej 25 C. Po rozpuszczeniu leku w ampułce roztwór powinien zostać zużyty w ciągu 6 godzin. Po rozcieńczeniu roztworu w płynie infuzyjnym należy go użyć niezwłocznie. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania W czasie leczenia chorzy powinni być pod stałą kontrolą (monitorowanie morfologii krwi, czynności nerek i płuc). Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wystąpienia lub zaostrzenia krwawienia. W czasie leczenia istnieje również zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji, u chorych ze współistniejącą infekcją może dojść do zaostrzenia zakażenia. W przypadku wystąpienia krwawienia lub infekcji należy odstawić lek lub zmniejszyć jego dawkę. U chorych będących w wieku rozrodczym należy pamiętać o szkodliwym wpływie leku na gonady. W trakcie dożylnego stosowania mitomycyny C konieczne jest monitorowanie miejsca podania przez cały czas trwania infuzji lub wstrzyknięcia aby nie dopuścić do wynaczynienia. Nie zaleca się podawania roztworu mitomycyny C do małych żył obwodowych ze względu na możliwość miejscowego podrażnienia i wywołania zakrzepowego zapalenienia żył. Mitomycyna C nie wpływa bezpośrednio na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługę maszyn. Mitomycyna C zwykle jest stosowana w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami w tym także lekami dającymi objawy wymiotne. Wtedy może wystąpić lub nasilić się obniżenie koncentracji i uwagi. Uwaga: Produkt nie powinien być stosowany po upływie terminu ważności zamieszczonym na opakowaniu. Opakowania: 5 x 1 mg, 5 x 2 mg Podmiot odpowiedzialny: Kyowa Hakko Kirin UK Ltd., 258 Bath Road, Slough, Berkshire SL 1 4 DX, Wielka Brytania Wytwórca: NORDIC Pharma s.r.o., K Rybniku 475, Jesenice u Prahy, Czechy,