Nakład egz. Vol 11 Nr ISSN

Transkrypt

1 Nakład egz. Vol 11 Nr ISSN APTE- KARZ Czasopismo Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie poświęcone głównie gospodarce lekiem (ekonomika farmacji, ustawodawstwo farmaceutyczne, organizacja i zarządzanie) oraz użytkowaniu leków i wiedzy o nich (farmakologia, farmakognozja, farmacja stosowana, chemia leków, farmacja kliniczna, samolecznictwo). Redaktor naczelny: dr Tadeusz Jerzy Szuba Zespół redakcyjny: mgr Leszek Drogowski, mgr Elżbieta Góralczyk, mgr Teodozja Holak, dr Włodzimierz Hudemowicz, mgr Grażyna Kornacka, mgr Barbara Kozicka, mgr Henryk Modrzejewski, mgr Seweryna Nowakowska, dr Anna Pietura, mgr Konstanty Potocki, mgr Adam Rudzki, mgr Danuta Wojnicka-Szuba, mgr Henryka Wojtaszewska Konsultanci: prof. dr Mirosława Furmanowa, mgr Halina Gabor, mgr Maria Głowniak, prof. dr Stanisław Gumułka, prof. dr Bożenna Gutkowska, dr Wojciech Kuźmierkiewicz, prof. dr Regina Olędzka, doc. dr Aleksander Ożarowski, prof. dr Jan Sawicki, prof. dr Edmund Sieradzki, dr Janusz Szajewski Wydawca: Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie, ul. Długa 16 tel Realizacja wydawnictwa, kolportaż, adres redakcji: Tadanco sp. z o.o., Warszawa, ul. Zawodzie 16 tel , , , fax , aptekarz@post.pl Internet, informacja o,,aptekarzu Opracowanie poligraficzne: Drukarnia Szczepan Szymański tel./fax (0-22)

2 Aptekarz Vol 11 Nr 12 (2003) Aptekarz Vol 11 Nr 11 (2003) Spis treści Łamanie monopolu to obfitość leków Leki usunięte z refundacji i zyski z tego tytułu O skorygowanej refundacji krytycznie Farmakoterapia osteoporozy Skorowidz publikacji Aptekarza 2003 r Analiza porównawcza zużycia antybiotyków Bezpieczeństwo stosowania leków Witaminy związki niezbędne do życia Wystąpienie do Senatu RP Stenogram z obrad Senatu (fragmenty) Statyny Zasady kolportażu czasopisma,,aptekarz Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza składają Czytelnikom najlepsze życzenia wesołych Świąt Bożego Narodzenia oraz pomyślnego Nowego 2004 Roku Redaktor Aptekarza dr farm. Tadeusz Szuba Prezes Okręgowej Izby Aptekarskiej dr farm. Włodzimierz Hudemowicz Każdy numer czasopisma,,aptekarz jest wysyłany bezpłatnie do: wszystkich aptek i hurtowni działających na terenie Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie (województwo mazowieckie), wszystkich okręgowych izb aptekarskich oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej, wszystkich okręgowych izb lekarskich oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Zarządu Głównego, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Zarządu Głównego, wszystkich inspektoratów nadzoru farmaceutycznego, wszystkich lekarzy wojewódzkich, wszystkich szkół farmacji, wszystkich szkół medycyny, wszystkich aptek,,zamkniętych w zakładach leczniczych, bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,zamkniętych (szpitali), bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,otwartych (ZOZ-ów), Biblioteki Narodowej, Głównej Biblioteki Lekarskiej i innych bibliotek. Czasopismo,,Aptekarz jest także dystrybuowane odpłatnie. Koszt prenumeraty rocznej na 2004 rok wynosi zł 120,-. Przy prenumeracie rocznej oraz ewentualnych zamówieniach zbiorowych pojedynczych egzemplarzy nie pobiera się kosztu przesyłki. Przekazu opłaty należy dokonać na konto Tadanco (redakcja Aptekarza ) w banku KB PBI S.A. III O/W-wa Zamówienie należy kierować do: Tadanco - Redakcja Aptekarza, Dział Kolportażu, Warszawa, ul. Zawodzie 16 (fax , tel , ).,,Aptekarz poleca wytwórcom leków usługi promocyjne i reklamowe. Na łamach naszego czasopisma można promować wyroby farmaceutyczne fachowo, skutecznie i tanio. Koszt anonsu formatu A5 czarno-białego wynosi 1000 zł, natomiast kolorowego 2000 zł. Na czwartej stronie okładki 4000 zł. Na innych stronach,,uprzywilejowanych 3000 zł. Proponujemy ponadto zamieszczanie reklam mniejszego formatu, np. na stronach, które nie są całkowicie zadrukowane tekstem artykułu. Taka forma przypomnienia swojej firmy oraz jej produktów lekarzom i aptekarzom kosztuje zaledwie 500, a nawet jeszcze mniej 250 zł. Zamówienia regularne na długie okresy nagradzamy upustem ceny. Faktury za anonsy są obciążane VAT-em 22%

3 Aptekarz Vol 11 Nr 12, (2003) Łamanie monopolu to obfitość leków Tadeusz J. Szuba 336 Łamanie monopolu to obfitość leków W resorcie zdrowia długo toczyły się prace przy kolejnej modyfikacji wykazu leków refundowanych. Zostały one wyhamowane od kwietnia 2003 r. Ba, poprzednie kierownictwo resortu zniszczyło kadry farmaceutyczne. Nie ma już profesjonalnego departamentu farmacji. Jest departament polityki lekowej, którym może kierować polityk, a nie fachowiec. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne interweniowało u czołowych polityków, że tak być nie może 1). Do ministra zdrowia, finansów, gospodarki i do prezesa NFZ zostały zgłoszone postulaty dotyczące refundacji 2). Prace ruszyły. Zarys projektowanych zmian był podany do wiadomości publicznej na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia od 17 lipca br. Komentarz Aptekarza do projektu został bezzwłocznie zgłoszony nowemu Ministrowi Zdrowia pragnącemu poprawy sytuacji lekowej 3). Otóż w sensie lekarskim, farmaceutycznym, zdrowotnym żadnych zmian nie będzie. Leki rozumiane jako środki lecznicze, jako substancje farmakologicznie czynne pozostaną te same. Chorzy niczego nie zyskają i niczego nie stracą. Kroją się poważne zmiany, ale nie na polu leczniczym, lecz ekonomicznym. Do tej pory było tak, że jeśli środek leczniczy zakwalifikowano jako podstawowy lub uzupełniający, to wszystkie jego synonimy handlowe były refundowane. Autorów list nie deprymowały ceny leków synonimów, choć te ceny mogły być bardzo różne. Teraz ma być inaczej. O różnicach cen identycznych leków (z różnymi nazwami) należy mówić publicznie, bo w przeciwnym razie powstanie mnóstwo nieporozumień. Aż dziw, że Minister Zdrowia nie prowadzi żadnej kampanii informacyjnej. Bałagan cenowy wokół danego leku powstaje z chwilą złamania monopolu jego produkcji. Kiedy nowy lek się rodzi, jego wynalazca biegnie do Urzędu Patentowego i wynalazek rejestruje. Otrzymuje patent dający wyłączność, monopol. Przez okres ważności patentu jego właściciel ma prawne podstawy dyktować dowolną cenę. Ustalać cenę taką, jaką zapragnie. Nikt inny nie śmie robić i sprzedawać tego samego produktu. Tak stanowi prawo ochrony własności przemysłowej. 1) Aptekarz Nr 5/6 (2003) str ) Aptekarz Nr 5/6 (2003) str ) Aptekarz Nr 11 (2003) str. W tej sytuacji wytwórca nie bacząc na to, że wytworzenie jednej tabletki jakiegoś leku kosztuje jeden grosz, pobiera za nią 10 lub 50, a nawet 100 groszy. I wszystko jest w porządku. Ustawodawcy całego świata postanowili, że tak może być. Niech firmy wynalazcze zarabiają krocie, to będzie je mobilizować, jak również konkurentów, do inwestowania w nowe wynalazki. Zło na rynku leków nie polega na tym, że lek chroniony patentem, monopolistyczny, jest drogi. Zło polega na tym, że monopolista po ustawowym okresie ochrony nie chce zaprzestać praktyk monopolistycznych. Po tym okresie, zgodnie z wolą ustawodawców, pojawia się konkurencja i dostarcza ten sam lek wielekroć taniej. Następuje druga faza postępu. Pierwsza polegała na uzyskaniu danego dobra za wszelką cenę. Druga na uczynieniu go powszechnie dostępnym wskutek spadku ceny. Firmy farmaceutyczne nazywające siebie etycznymi nie chcą uszanować woli ustawodawców, masowo i powszechnie sabotują drugą fazę postępu. Nie obniżają ceny swych wyrobów do poziomu konkurencji. Ten sam lek (różnie nazwany firmowo) kosztuje razy więcej. Dlaczego to jest możliwe, dlaczego ludzie masowo dają się wystrychnąć na dudka? Klucz do zrozumienia tego zjawiska tkwi w nazwach zastrzeżonych i braku znajomości towaroznawstwa farmaceutycznego. W Polsce też trochę w nieuczciwości. Nazwy zastrzeżone w farmacji pełnią tę samą rolę co w innych dziedzinach biznesu. Formalnie. W praktyce zupełnie inną. Na rynku piwa, proszków do prania lub zegarków użytkownik towaru ma na ogół wystarczającą znajomość rzeczy, by nie płacić za piwo z marką A dziesięć razy więcej niż za piwo z marką B, jeśli piwo z marką B nie jest odpowiednio lepsze. Za zegarek klient jest gotów zapłacić 10 razy drożej, gdy wchodzi w grę snobizm. I jest wszystko w porządku. Tu nikt nie łże, iż zegarek 10 razy droższy jest 10 razy lepszy. Każdy ma prawo być snobem. W farmacji jest inaczej. W momencie wprowadzenia leku na rynek firma chrzci go po swojemu. Nifedipiny nigdy nie nazwie Nifedipiną, lecz Adalatem. Omeprazolu nie nazwie Omeprazolem, lecz Losekiem. Po długim okresie monopolu, stosowania w promocyjnej praktyce nazw wyłącznie fabrycznych, firmowych, Adalat, Losec, powstaje nawyk ordynowania leków o nazwie Adalat, Losec. Konkurenci, pełniący misję drugiej fazy postępu, nie znajdują nabywców na swe tanie wyroby, bo one nie mogą nazywać się Adalat, Losec. Nazwy Adalat, Losec są zarejestrowane w Urzędzie Patentowym jako nazwy zastrzeżone i nie wolno konkurentom ich używać. A lekarze i pacjenci nie znają innych nazw tylko Adalat i Losec. To się może wydawać surrealistyczną opowiastką, ale nią nie jest. Chytre przechwytywanie miliardów dolarów przez firmy farmaceutyczne, wbrew poczciwym intencjom autorów prawa ochrony własności przemysłowej, do- 337

4 Łamanie monopolu to obfitość leków konuje się corocznie na skalę masową. Dotyczy to wszystkich krajów, wszystkich leków i wszystkich firm. Jest trudne do opanowania na rynku prywatnych zamożnych klientów. Ale staje się nonsensem, gdy klientów napędza rządowy system lecznictwa, a kraj jest biedny i słyszy się głosy, że ludzie nie mogą wykupić leków refundowanych. Z takim nonsensem mamy do czynienia w Polsce. Ochrona zdrowia i gospodarka lekami w naszym kraju nie znajduje się w rękach polityków-ekonomistów mających za doradców lekarzy i farmaceutów, lecz w rękach lekarzy. Lekarze nieświadomi konsekwencji zwykli byli wpisywać na listy wszystkie synonimy danego leku zarejestrowanego w Polsce, choć ceny tych identycznych synonimów mogą się różnić między sobą 2-5, a nawet 10-krotnie. Aby zjednać dla tego procederu stróża budżetu państwa, ministra finansów, wymyślono tzw. limit ceny. To, co wystaje ponad limit, płaci pacjent w 100%. Budżet państwa nie traci lub traci niewiele. System ten jest na rękę stu firmom farmaceutycznym pobierającym za swe leki zawrotne ceny, dziesięciu tysiącom lekarzy przywykłych do starych nazw markowych oraz stu tysiącom pacjentów zamożnych, którym pomaga tylko Adalat drogi, a zupełnie nie pomaga, a nawet wręcz szkodzi Cordafen tani. System ten jest zabójczy dla milionów pacjentów niezamożnych, którym w zgodzie z urzędową listą wystawia się pół miliarda recept na drogie synonimy. Płacą nieświadomi, że są nabijani w butelkę. Ba! Oni są tak uczciwi i naiwni, że gdy aptekarz im mówi, że zamiast drogiego Mevacoru mogą wziąć Lovastatinum lub inne synonimy 3 razy tańsze, nie wierzą. Aptekarzowi nie wierzą. Tańsze muszą być gorsze, powiadają. Skandaliczność naszego dotychczasowego systemu refundacji polega nie tylko na tym, że sprzyja on wywożeniu z Polski rokrocznie za granicę miliarda złotych (w zawyżonych cenach). Ale także na tym, że każda recepta na drogi zagraniczny Mevacor to brak recepty na tanie leki krajowe: Lovastatinum, Liprox, Lovastin, Lovasterol et cetera. To plajta naszego przemysłu, spadek zatrudnienia, zwiększenie bezrobocia. Obecny minister zdrowia dał się przekonać, że tak być nie może. Aktualna korekta list refundacyjnych polega nie tylko na dopisaniu nieco nowych, tanich synonimów, skreśleniu synonimów wycofanych przez producentów, ale przede wszystkim na usunięciu z listy drogich synonimów. Jest to krok mały, niezbyt śmiały. Usuwa się tylko synonimy rażąco drogie, pozostawia się jeszcze wiele drogich. Nie wycofuje się w ogóle bardzo drogich kongenerów, leków niesynonimicznych, ale bardzo podobnych, i jeżeli drogie zbędnych. Nawet ten mały krok wywoła zapewne ostry sprzeciw. Nie tylko firm farmaceutycznych tracących okazję do łatwych, zawrotnych zysków. Szeregowy konsument także podniesie larum: W dotychczasowym systemie, gdy Mevacor kosztuje zł 91,90 płacę z funduszy własnych zł 64,55. Państwo płaci za mnie tylko zł 27,35. Przy 338 najtańszym synonimie, Lovastatinum z ceną zł 29,49, pacjent płaci zł 8,85 i państwo refunduje zł 20,64. Prawie tyle samo. Czemu mnie utrudniać dostęp do Mevacoru? Amator drogiego Mevacoru nie chce przyjąć do wiadomości, że przy obecnym systemie receptę na drogi Mevacor wypisuje się nie tylko jemu, którego stać na niepotrzebne zapłacenie zł 64,55, lecz także wielu osobom, dla których taki wydatek jest wysoce uciążliwy i którzy będą go ponosić w głębokiej wierze, iż jest nieodzowny. W prasie codziennej brakuje rzetelnych informacji na temat leków markowych, drogich i leków generycznych, tanich. Firmy kategorii zwanej przez siebie ethical industry nie tylko pobierają zawyżone ceny, lecz także prowadzą uparcie nieetyczną kampanię polegającą na podważaniu zaufania do jakości leków tanich. Stać je na to przy pobieraniu cen krotnie za wysokich. Ta oszukańcza kampania propagandowa jest trudna do zwalczania, bo jest prowadzona na ucho podczas kontaktów repów z lekarzami. Proszę zwrócić uwagę, że jawna akcja antygeneryczna przemysłu etycznego zawsze posługuje się ogólnikami niepopartymi dowodami świadczącymi o gorszej jakości konkretnego leku. Przecież to jest oczywiste szalbierstwo, jeśli nie ma poparcia w konkretnych faktach. Dowody takie zresztą nie istnieją, bo tani lek generyczny zanim zostanie dopuszczony do obrotu, jest starannie kontrolowany przez bardzo dobrych fachowców. W paszkwilach nigdy nie wymienia się konkretnych leków generycznych, bo ich producenci natychmiast wystąpiliby na drogę sądową przeciwko paszkwilantom. Weźmy konkretny przykład z prasy. Producent reklamujący swój Tertensif SR pisze, że stosowanie leków odtwórczych może wiązać się ze znacznym ryzykiem niepowodzenia procesu leczenia i (lub) nasilenia działania toksycznego. (4) Lekarz i farmaceuta łatwo domyśla się, o które leki konkurencyjne chodzi, ale nie pada ani jedna nazwa. Nikt nie może kontratakować. Sprawa jest interesująca z punktu widzenia prawno-patentowego. Załóżmy, że tani lek generyczny w jakimś przypadku ustępuje jakością drogiemu pierwowzorowi markowemu. To może się zdarzyć. Notowaliśmy już nieraz złą jakość leku markowego, nie można też wykluczyć złej jakości leku generycznego. Kogo wówczas pociąga się do odpowiedzialności? Wytwórcę leku generycznego. No, może mieć też przykrości urząd/agencja/minister, który dopuścił do obrotu lek generyczny. Tymczasem winowajcą najczęściej jest wytwórca pierwowzoru markowego. Wydaje się to niespecjaliście od ekonomiki leku niewiarygodne, ale jest prawdziwe. 4) Gazeta Farmaceutyczna Nr 8 (136), 2003, sekcja Farmakologia 339

5 Aptekarz Vol 11 Nr 12, (2003) Dlatego, że prawo ochrony własności przemysłowej zezwala Urzędowi Patentowemu dać aplikantowi patent, monopol produkcji i sprzedaży, możliwość czerpania zawrotnych zysków, pod warunkiem, że aplikant wyłoży na stół wszystkie tajniki wynalazku, uprzystępni je wszystkim uczonym i wszystkim przemysłowcom. Z jasnym, konkretnym celem by po upływie ochrony patentowej każdy mógł w oparciu o tę wiedzę mnożyć identyczny produkt-wynalazek, przyczyniać się do jego upowszechnienia i potanienia. Jeśli lek generyczny nie jest równie dobry jak pierwowzór markowy, to przy obecnym poziomie nauk farmaceutycznych i techniki produkcji leków nasuwa się podejrzenie, że aplikant okpił Urząd Patentowy, nie udostępnił wszystkich danych niezbędnych do odtworzenia wynalazku (wyłożył tylko dane dotyczące syntezy nowej substancji, a zataił dane dotyczące formułowania z niej leku). Przy naszym narodowym braku pracowitości zapewne nie będzie nam się chciało tego nadużycia wykazać i oszusta zaskarżyć. Pociągnąć do odpowiedzialności, anulować patent. Nie bez znaczenia jest też to, że winowajcami zapewne okażą się firmy i obywatele krajów, z którymi chcemy mieć dobre, przyjazne stosunki. Dlatego starajmy się wytłumaczyć złoczyńcom, by dobrowolnie pohamowali się z propagandowymi kampaniami antygenerycznymi. Z największym niesmakiem na zakończenie można dodać, że podobno rozpasanie niektórych firm etycznych posunęło się już w Polsce tak daleko, iż korumpują lekarzy, by pisali recepty na leki drogie. Przy niskich uposażeniach w naszym lecznictwie bodźce materialne mogą niekiedy trafić do przekonania, pokrywając hańbą szczytny zawód lekarza. Jeśli wyczyny firm są tak nikczemne, to trzeba natychmiast z całą bezwzględnością skreślić z list leków refundowanych wszystkie niekonkurencyjne leki-synonimy, i tym samym uniemożliwić ich ordynowanie. P.S. Polityka refundacji leków ma kolosalne znaczenie dla jakości publicznej ochrony zdrowia. Dlatego poświęcamy jej dużo uwagi. W tymże zeszycie Aptekarza publikuje się artykuł analityczny Leki usunięte z refundacji ukazujący pozytywne strony zmian dokonanych 1 grudnia 2003 r. oraz drugi artykuł O skorygowanej refundacji krytycznie ukazujący czynnikom decyzyjnym potrzebę niezatrzymywania się w pół drogi. 340 PAMIĘ TAJ: XIX kongres nauk farmaceutycznych we Wrocławiu września 2004 r. Tadeusz J. Szuba Leki usunięte z refundacji i zyski z tego tytułu Oficjalnie w prasie i również pokątnie rozsiewane są pogłoski, że ludzie dużo tracą wskutek skreślenia leku z wykazu refundacyjnego. Łatwo w to uwierzyć, bo istotnie kto się upiera przy stosowaniu preparatu określonej marki wycofanego z refundacji, bo nieuzasadnienie drogiego, będzie musiał sam zapłacić tę część ceny, którą fundował mu budżet państwa. Rzecz w tym, że z wykazu nie usuwa się leków. Usuwa się drogie preparaty firmowe zawierające jakiś lek, który jest dostępny w aptece w tańszych wersjach firmowych. Aptekarz mający pełnić opiekę farmaceutyczną nad klientelą swej parafii, ma obowiązek wiedzieć wszystko o kulisach zmian dokonywanych w refundacji. Opierając się na tej wiedzy ma prowadzić za rękę swych podopiecznych, tak aby płacili za te same leki (innej marki) mniej i byli zadowoleni. Amantix (Amantadina) tbl 100 mg x 30 à 16,15 zł Lek refundowany w 70%; pacjent płacił 6,53 zł; teraz będzie musiał płacić 16,15 zł; rzekomo traci 9,62 zł. W istocie pacjent nie traci, a zyskuje 2,46 zł: otrzyma Viregyt K, który otrzymywał od lat i zapłaci za 30 tabl 4,07 zł zamiast 6,53 zł. Państwo zyska 2,57 zł, bo dotychczas płaciło 16,15 zł, a po 1 XII zapłaci 13,58 zł. Łączny zysk wynosi 2,46 + 2,57 = 5,03 zł, to jest 31% obecnego wydatku. Ampicillin kaps 250 mg i 500 mg Skreślono zgodnie z wymogami nauki; Ampicillina doustna jest mało skuteczna (źle wchłanialna), została zastąpiona przez WHO i cały świat Ampicilliną iniekcyjną; doustnie podaje się Amoxicillinę, a nie Ampicillinę; pacjent niczego nie traci, ewidentnie zyskuje. Apo-Diclo (Diclofenac) tabl 25 mg i 50 mg x 30 Kanadyjskie tabletki Apo-Diclo są 3 razy droższe (25 mg) i prawie 4 razy droższe (50 mg) od polskich, od Majamilu. Pacjent zamiast wcale nie lepszego Apo-Diclo otrzyma nie gorszy Majamil i skorzysta finansowo. Z podobnych powodów znikły z listy inne drogie Diclofenaki w tabletkach 25, 50 i 100 mg: Voltaren, Cataflam, Dicloberl, Diclofenac, Dicloratio, Dicloreum, Feloran, Naklofen, Olfen, Rewodina, Veral. Łączne oszczęd- 341

6 Leki usunięte z refundacji i zyski z tego tytułu ności pacjentów i państwa wyniosą 70 mln złotych rocznie; wielka szkoda, że decyzja została opóźniona o kilka lat. Czy konieczne było pozostawienie na liście drogich zagranicznych tabletek 75 mg przy istnieniu tanich tabletek 100 mg? B 12 Ankermann (Cyanocobalamina) amp. 0,5 mg Usunięto z listy niemieckie iniekcje Vitaminy B 12 0,5 mg, bo są niepotrzebne. Nie usunięto niemieckich iniekcji 1,0 mg droższych od iniekcji polskich o 84%. Niepojęte. Bactrim (Co-Trimoxazol) tabl 480 mg i 960 mg Produkty polskie: Biseptol, Groseptol kosztują po 4,42 zł za 20 tabl 480 mg. Produkt szwajcarski Bactrim kosztuje 14,65 zł. Na usunięciu z listy Bactrimu zyska tylko pacjent, bo państwo mu rembursuje jedynie ekwiwalent produktu polskiego. Z podobnych powodów skreślono angielski Septrin. Benalapril (Enalapril) tabl 5 mg x 30 Dlaczego płacić za włoski Benalapril z Berlina 8,31 zł w sytuacji posiadania pod dostatkiem produktów polskich, Maprylu lub Enarenalu, po 4,56 zł? Potrzeby Enalaprilu są bardzo duże, możliwość marnotrawienia pieniędzy ogromna. Trzeba tego unikać. Dla podobnych powodów skreślono Ednyt z Węgier. Koszt zawyżonej ceny ponosił wyłącznie pacjent, państwo sprytnie chroniło budżet limitem ceny. Betaloc ZOK (Metoprolol) tabl 50 mg i 100 mg Betaloc ZOK jest prawie 5 razy droższy od polskich odpowiedników: Metocardu i Metoprololu. Wręcz nie sposób było go dalej tolerować na liście. Spożycie tego betablokera jest ogromne (10 mld DDD/rok). Chory używa leku stale. Narażanie go na płacenie wielkiej różnicy ceny było wyrazem braku troski o pacjenta. Kto chce, by pomagał mu tylko Betaloc, może zapłacić 22,16 zamiast 20,94 za 30 tabl 50 mg. Jego wola. Ale zmuszać tych, którzy nie mają pieniędzy, do płacenia 20,94 zamiast 4,47 nie należy. Błędem jest pozostawienie na liście drogiego preparatu Betaloc w dawce 25 mg, której w Polsce się nie robi, bo jest niepotrzebna. Minister z Poznania nie przewidział cwaniackich zachowań snobistycznych pacjentów spoza Poznania, którzy będą domagać się od lekarzy podwójnej ilości recept na preparat zagraniczny. Przecież 1 tabletka 50 mg = 2 tabletki 25 mg. Cataflam (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Ciprobay (Ciprofloxacina) tabl 250 mg i 500 mg Bayer pobił światowe rekordy przy ustalaniu wysokich cen na Ciprobay. 342 W Polsce jest relatywnie rozsądny, pobiera za swoją Ciprofloxacinę tylko 5,4 razy więcej niż jego konkurenci robiący identyczną Ciprofloxacinę. W tym procederze nie powinien pomagać mu Minister Zdrowia rekomendując Ciprobay listą urzędową. Kto chce płacić 5 razy więcej, niech to robi prywatnie. Nie ma obawy, że tanich produktów Ciprofloxaciny zabraknie; mamy tani Cifran, Ciphin, Cipronex, Cipropol. Przy korekcie listy popełniono dwa błędy: 1) pozostawiono generyczny Ciprinol droższy blisko dwukrotnie od innych Ciprofloxacin, 2) pozostawiono markowy Ciprobay w dawce 100 mg blisko 7 razy droższy; pacjenci będą wywierać presję o wypisywanie recept na markowy Ciprobay 100 mg, by połykać po kilka tabletek; należałoby lekarzom nie komplikować trudnej pracy. Climara 100 (Estradiol) plaster Skreślenie bez znaczenia; pozostał plaster Climara 50. Concor (Bisoprolol) tabl 8 różnych dawek Specyfik niemiecki pozbawiający chorych pieniędzy. W ogóle nie muszą lekarze ordynować Bisoprololu, są inne betablokery bardzo dobre. Ale kto chce koniecznie akurat ten betabloker, ma do dyspozycji synonimiczny Bisocard i Bisoprolol. Concor jest droższy o 136%. Różnicę ceny płaci pacjent, bo państwo nie chce płacić i słusznie. Cordipin (Nifedipina) tabl 10 mg Ten słoweński generyk z ceną niemałą miał rację bytu, kiedy Nifedipina była tylko markowa (Adalat) wielce droga i nieszkodliwa. Dziś już podobno więcej szkodzi niż pomaga, a kto nie chce iść z prądem nauki, może kupić Cordafen prawie 3 razy tańszy. Przy obecnym stanie wiedzy można stosować Nifedipinę, ale długo działającą, i taki preparat Cordipiny pozostał na liście leków refundowanych, obok Corinfaru i Nifecardu. Cusimolol (Timolol) krople do oczu 0,25% 5 ml Słusznie skreślono z listy generyk hiszpańsko-amerykański kosztujący 114% drożej od polskiego Oftensinu. Chory na jaskrę otrzymuje Oftensin za darmo; po co ma płacić za Cusimolol z powodu jego promocji przez rząd złą listą. Jeśli chce koniecznie płacić, niech to czyni prywatnie. Uzasadnienie, w interesie pacjenta skreślono też jeszcze droższe preparaty Timololu, te z nazwą Timoptic, ponad 3 krotnie droższe od Oftensinu. Szkoda, że za jednym zamachem nie skreślono z listy Cusimololu 0,5% i innych generyków: Oftan-Timolol, Timohexal, przysparzających chorym niepotrzebnych kosztów. Przyjęto sprzeczną z interesem narodowym zasadę, że lek jest za drogi dopiero wówczas, gdy jest droższy (w tym przypadku od Oftensinu) o więcej niż 100%. 343

7 Leki usunięte z refundacji i zyski z tego tytułu Dicloberl (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Diclofenac (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Dicloratio (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Dicloreum (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Ednyt (Enalapril) patrz Benalapril (Enalapril) Feloran (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Fugerel (Flutamid) tabl 250 mg Lek onkologiczny Flutamid jest bardzo drogi, jedna tabletka kosztuje 0,84 zł, i jest wydawany za darmo. Za markowy Flutamid z nazwą Fugerel trzeba płacić 3,32 zł za 1 tabletkę. Minister Zdrowia nie chce tracić milionów złotych, i ma rację. Nie chce też przerzucać ogromnej różnicy ceny na pacjenta i dlatego skreślił Fugerel z listy. Glibenese GITS (Glipizid) tabl 5 mg Są to tabletki Pfizera o przedłużonym działaniu, dwukrotnie droższe od tabletek Glibenese`u normalnych, czterokrotnie droższe od identycznego Glipizidu z innych firm. Uznano słusznie, że trzeba je skreślić, by chorym nie przysparzać kosztów (lek na cukrzycę używany non stop). Brak konsekwencji Ministra spowodował pozostawienie w refundacji też bardzo drogich większych tabletek GITS (10 mg) pod pretekstem, że inne firmy robią tylko tabletki 5 mg i nie ma konkurencji. Konkurencja jest zbędna, bo zamiast połknąć 1 tabletkę 10 mg można połknąć 2 tabletki 5 mg (niekoniecznie jednocześnie). Nasuwa się pytanie, czy w ogóle są potrzebne w refundacji normalne tabletki 5 mg Glibenese i Minidiab, dwukrotnie droższe od tabletek 5 mg Glipizide BP i Antidiab. Przecież to naraża pacjentów na duże straty. Gyno-Daktarin (Miconazol) glob. wag. 100 mg Identyczny lek, też zagraniczny, z nazwą Gyno-Femidazol jest 2,4 razy tańszy. Gyno-Daktarin przez swą obecność na liście leków refundowanych zmuszał nieświadomego pacjenta do płacenia 14,79 zł za 1 opakowanie zamiast 2,64 zł. Minister Zdrowia ma obowiązek troszczyć się o chorego i dobrze zrobił, że skreślił z listy Gyno-Daktarin. Iso Mack (Isosorbid) Isoket (Isosorbid) Skreślono te dawki i postacie drogich preparatów niemieckich, które figurowały na liście fikcyjnie, bo pacjent nie miał z tego korzyści (musiał płacić pełną cenę). W aptece jest mnóstwo isosorbidów doskonałych i dostępnych za opłatą ryczałtową 2,50 zł. Iodid 100 (Kalii iodidum) tabl 100 mcg Skreślono z listy, by pacjent nie musiał płacić 8,28 zł za Iodid, gdy ma do dyspozycji Iodostin za 2,55 zł Należy zapytać Ministra, dlaczego nie skreślił z listy drogiego Iodidu 200 mcg i drogiego Iodoxu 200 mcg. Przecież można by połykać 2 tabletki Iodostinu i nie marnować pieniędzy. Kalium gluconicum proszek 5 g x 12 Pacjent nie traci na skreśleniu leku z listy, a zyskuje, bo będzie używał Kalium gluconicum syrop. Będzie miał o 70% więcej potasu i o 30% niższą cenę. Kinidin Durules (Chinidina) tabl 200 mg Kinidin Durules, chinidina zagraniczna, jest o 10,00 zł droższa od chinidiny polskiej (1 opak.). Płacił dotąd budżet państwa, ale przestał chcieć płacić i dobrze. Będziemy mieli pieniądze na leki, których nie robimy w Polsce. Leponex (Clozapina) tabl 25 mg i 100 mg Leponex szwajcarski 25 mg x 50 kosztuje 29,56 zł. Leponex szwajcarski 100 mg x 50 kosztuje 71,66 zł. To samo z wytwórni polskiej można kupić po 13,38 i 33,71 zł Lek jest psychiatryczny, wydawany za darmo (brawo!). Skreślając Leponex, przestaniemy marnować publiczne pieniądze, a pacjenci nic nie stracą. Lipostat (Pravastatina) tabl 10 mg i 20 mg Bodaj jedyny lek (molekuła) znikający z listy. Wszystkie inne skreślenia dotyczą produktów niekonkurencyjnych przy zachowaniu na liście preparatów konkurencyjnych. Ze stratą Pravastatiny można się łatwo pogodzić. Nie mamy dowodów, by była lepsza od renomowanych statyn z Lovastatiną i Simvastatiną na czele. Pravastatina jest rażąco droga. Jej jedna dawka dobowa kosztuje 5,00 zł, podczas gdy super drogi Zocor (Simvastatina) 3,00 zł. Obniżajmy poziom cholesterolu Liproxem (Lovastatiną) i innymi polskimi statynami kosztującymi niecałą złotówkę za DDD. Pacjenci i budżet zarobią na tym prawie 100 mln złotych rocznie. Locoid (Hydrocortison) krem (2 preparaty) Skreślono z listy, by pacjent nie płacił ponad 5,00 zł za lek, który może kupić za 1,26 zł (Laticort). Lofenalac (preparat-dieta) Ustąpił miejsca innym preparatom, zapewne lepszym

8 Leki usunięte z refundacji i zyski z tego tytułu Megacillin (Phenoxymethylpenicillin) tabletki i syrop Lek, choć był zarejestrowany, nie funkcjonuje na rynku. Producent nie dokonał rerejestracji. Pacjent zabezpieczenie ma, bo refunduje się Ospen, Taropen i V-cylinę. Mevacor (Lovastatina) tabl 20 mg Pierwsza statyna w historii kardiologii i hematologii. Spożywamy ogromne ilości Lovastatiny, obok Simvastatiny, ale już nie chcemy płacić po ca 3,00 zł za 1 dawkę dobową (DDD). Mamy pod dostatkiem Lovastatin konkurencyjnych, za które płacimy poniżej 1,00 zł/ddd. To są wielkie pieniądze, bo lek spożywa się przez okrągły rok. Ze skreślenia Mevacoru najwięcej skorzysta pacjent, bo Minister Zdrowia sprytnie przerzucał na niego różnicę ceny. Mexitil Depot (Mexiletina) tabl 360 mg W przeliczeniu na 1 mg jest ponad 2 razy droższy od polskiego Mexicordu. Pacjent płacił różnicę ceny, bo nie zdawał sobie z tego sprawy. Od 1 XII nie potrzebuje płacić, chyba że na własne życzenie. Miacalcic (Calcitonina) inj. 50 mg i 100 mg W ogóle przestano już wierzyć w skuteczność Calcitoniny przy leczeniu (profilaktyce) osteoporozy. Zgodnie z postępem w nauce Minister Zdrowia ogranicza wydatki na Calcitoninę. Przedtem skreślił najdroższą formę donosową. Obecnie skreśla najdroższe iniekcje. W niedalekiej przyszłości skreśli tańsze iniekcje. Pacjent skorzysta, bo otrzyma leki skuteczniejsze. Minirin (Desmopressina) krople do nosa Produkt wycofany z obrotu. Mydocalm forte (Tolperison) tabl 150 mg Prawda, że lek jest mało skuteczny, ale skreślenie jego na rzecz Sirdaludu (Tizanidiny) wydaje się dużym błędem. Sirdalud (Tizanidina) też jest mało skuteczny, a kosztuje 5 razy więcej. To ruina i dla budżetu, i dla pacjenta, bo lek jest refundowany w 50%. Naklofen (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Nifuratio Retard (Nitrofurantoina) kaps 100 mg Preparat zarejestrowany, ale nie ma dostaw na rynek. Skreślenie z listy jest formalnością. Nitroglycerinum (Glyceroli trinitras) tabl 1 mg Preparat kosztuje mniej (2,25) niż wynosi ryczałt (2,50). Refundacja jest bezprzedmiotowa. Norvasc (Amlodipina) tabl 5 mg i 10 mg Pfizer przed półtora rokiem zgodził się obniżyć cenę i Norvasc pozostał na liście. Niestety, nadal jest uciążliwie drogi. Kosztuje ca 200% drożej od preparatów konkurencyjnych. Różnicę ceny ca 30,00 zł, musiał płacić pacjent. Nie trzeba go do tego zmuszać. Jeśli chce, niech płaci z własnej woli (nawet kilka złotych więcej). 346 Oestrofeminal (Estrogena coniugata) kapsułki, różne dawki Brak dowodów, by archaiczne estrogeny (niezidentyfikowana mieszanina hormonów) uzyskane z moczu klaczy, miały przewagę nad naukowo idealnie poznanym Estradiolem. Skreślenie preparatu nie godzi w pacjentkę, która ma ułatwiony refundacją dostęp do preparatów Estradiolu i innych hormonów żeńskich. Olfen (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Ostostabil 100 (Calcitonina) inj. 100 j. Preparat jest ponad dwukrotnie droższy od innych Calcitonin i zupełnie niepotrzebny. Patrz Miacalcic. Pardopa (Levodopa + Carbidopa) tabl mg Zaniechano produkcji tego leku. Pacjent ma pod dostatkiem preparatów identycznych, z których najtańszy jest Poldomet. Phenyl-Free (preparat-dieta) patrz Lofenalac Premarin (Estrogena coniugata) patrz Oestrofeminal (Estrogena coniugata) Primolut-Nor (Norethisteron) tabl 5 mg Mamy groszowy Norethisteron z Jelfy, za który pacjent płaci 1,65 zł. Nakłanianie go listą do stosowania Primolutu-Nor niemieckiego Scheringa było równoznaczne z niepotrzebnym wydatkiem 10,11 zł. Minister postąpił słusznie skreślając z listy drogi, a niepotrzebny preparat. Kto zapragnie koniecznie Primolutu-Nor, otrzyma go płacąc pełną cenę 13,69 zł zamiast 10,11 zł. Proluton Depot (Hydroxyprogesteron) inj. 250 mg Preparat niemiecki kosztuje 21,42 zł/1 amp 250 mg. Mamy Hydroxyprogesteron pod nazwą Kaprogest z Jelfy kosztujący 2,31/250 mg, ponad 9 razy mniej. Nie dziwmy się skreśleniu z listy Prolutonu Depot. Purinethol (Mercaptopurina) tabl 50 mg Purinethol angielski jest za drogi. Kosztuje 2,29 zł/ 1 tabl. Mamy polską Mercaptopurinę po 0,77 zł/1 tabl. Trzy razy tańszą. Ani chorzy, ani szpitale onkologiczne, nie mogą sobie pozwolić na duże, niekonieczne wydatki. Quamatel (Famotidina) tabl 20 mg i 40 mg Quamatel kosztuje 0,78 zł/1 tabl 40 mg Mamy pod dostatkiem Famotidin (Ulfamid, Fagastin, Famotidine et cetera) po 0,33 zł/1 tabl 40 mg. Skreślenie Quamatelu jest zgodne z interesem pacjenta. Questran (Colestyramina) zaw. 4 g x 50 Produkt przestał istnieć na rynku decyzją wytwórcy (BMS). Raniberl (Ranitidina) tabl 150 mg i 300 mg Mamy obfitość Ranitidin tanich. Raniberl jest od nich droższy i nie powinien być refundowany. 347

9 Leki usunięte z refundacji i zyski z tego tytułu Rewodina (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Rhinocort (Budesonid) aer. do nosa, różne dawki Rhinocort firmy Astra Zeneca w pojemniku 200 dóz 50 mcg kosztuje 26,20 zł. Identyczny Buderhin firmy GlaxoSmithKline kosztuje 9,72 zł. Różnica ceny jest ponad 2,5-krotna. Skreślenie Rhinocortu z refundacji jest uzasadnione. Selenor (Selegilina) tabl 5 mg Selenor w tabletkach 5 mg był przesadnie drogi (ca 100% droższy) na tle innych produktów generycznych. Słusznie został usunięty z listy. Pozostawiono na liście Selenor w tabletkach 10 mg, dwukrotnie droższy, pod pretekstem, że nie ma na rynku innej Selegiliny w dawce 10 mg. Aż się ciśnie na usta obraźliwe pytanie, ile Norton dał za tę uprzejmość, bo przecież tabletki 10 mg są zupełnie niepotrzebne (można łykać 2 tabletki po 5 mg). Septrin (Co-Trimoxazol) patrz Bactrim (Co-Trimoxazol) Sintrom (Acenocoumarol) tabl 4 mg Skreślenie preparatu z listy nie ma dużego znaczenia, bo krajowy tani Acenocoumarol już dawno wyparł z rynku dwukrotnie droższy szwajcarski Sintrom. Produkt krajowy jest jakościowo doskonały. Nie ma żadnych argumentów na rzecz refundacji produktu zagranicznego. Przez przeoczenie nie skreślono węgierskiego Syncumaru też dwukrotnie droższego od krajowego Acenocoumarolu. Skenan (Morphina) kaps różne dawki Nie został rerejestrowany przez producenta. Pacjenci nie ucierpią, bo jest w bród preparatów morfiny refundowanych całkowicie (bezpłatnych). Theo-Dur (Theophyllina) tabl 200 mg Opakowanie tylko 100 tabletek jest niekompatybilne z ryczałtem (30 tabl). Pacjent nie ucierpi, bo jest obfitość Theophyllin refundowanych. Thyrozol (Thiamazol) tabl 5 mg Thyrozol niemiecki Mercka jest bardzo drogi. Droższy 5 razy od polskiego Metizolu. A więc słusznie skreślono Thyrozol 5 mg. Natomiast niesłusznie pozostawiono na liście bardzo drogi Thyrozol w tabletkach 10 mg i 20 mg. Tak jakby jakikolwiek kłopot stanowiło połykanie 2 lub 4 maciupeńkich tabletek polskich, 5 mg, tanich. Timoptic (Timolol) patrz Cusimolol (Timolol) Ulcogant (Sucralfat) zaw. 250 ml Produkt niemiecki Mercka jest ponad 3 razy droższy od polskiego, grodziskiego Ulgastranu. Trzeba było Ulcogant skreślić, by nie narażać pacjentów na dopłaty. Veral (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) Voltaren (Diclofenac) patrz Apo-Diclo (Diclofenac) 348 * * * Nie ma ani jednej gazety, która by informowała właściwie o zmianach zachodzących 1/XII w procesie refundacji leków. Gazeta Wyborcza podała 20 listopada całą stronę przykładów, iż pacjent będzie musiał płacić więcej niż płaci. A przecież więcej będzie płacił tylko człowiek niemądry, uparty, nie chcący być mądrym. Super Express 5 b.m. poinformował, powołując się na autorytet prof. Chruściela z NRL, że najnowsza lista leków jest gorsza niż poprzednia. Nie ma na niej wielu leków skutecznych, a te które są będą droższe. W każdym normalnym kraju część prasy pisze głupstwa. Ale większość dzienników i tygodników informuje rzetelnie, bo ma dobre źródła informacji. W Polsce jest brak źródeł informacji. Minister Zdrowia milczy. Nauka milczy. Instytuty milczą. Nota bene jedyny instytut znający się na rzeczy, Instytut Leków, został zlikwidowany przez min. Łapińskiego. Bardzo aktywym źródłem informacji dla prasy jest stowarzyszenie przedstawicieli zagranicznych koncernów farmaceutycznych. Nic dziwnego, że prasa robi ludziom wodę z mózgu. Należy prosić obecnego Ministra Zdrowia, który wzbudza zaufanie do swej uczciwości i dobrej woli, by położył nacisk na opracowywanie częstych exposés. Tego nie może robić rzecznik prasowy nie mający pojęcia o temacie. Tego nawet dobrze nie robi dyrektor polityki lekowej. Trzeba mieć odwagę mówić ludziom poprzez prasę brutalną prawdę, że leki są niedostatecznie dostępne dlatego, iż koncerny farmaceutyczne wymuszają płacenie przez nas bardzo wysokich cen za leki nie tylko przez lat, co im wolno, lecz także później. Esencja problemu tkwi w tym, by im to uniemożliwić. Uniemożliwić skutecznie można tylko skreślając drogi lek z listy refundacyjnej, gdy pojawi się lek konkurencyjny, tani. I to właśnie Ministerstwo zaczęło robić. Skreśleniu sprzeciwiają się nie tylko koncerny. To zrozumiałe i można lekceważyć. Skreśleniu z listy drogich leków markowych sprzeciwiają się także lekarze i pacjenci. Ich nie można lekceważyć. Im trzeba tłumaczyć, tłumaczyć, tłumaczyć. Chcecie jeść stare leki z nazwami markowymi, a więc drogie? Nie dostaniecie ich w bród. Nie marzcie w ogóle o lekach nowych jeszcze droższych. Kraj jest niebogaty. Zgodzicie się jeść stare leki z nazwami generycznymi, a więc tanie, będziecie mieli pod dostatkiem wszystkich leków, włącznie z markowymi, nie mających konkurencyjnych odpowiedników. Będziecie też mieli co roku jakieś bardzo dobre nowe środki lecznicze, za zaoszczędzone pieniądze. Tę płytę trzeba nagrywać co tydzień inną. Z konkretnymi przykładami, chorobami, cierpieniami, nazwami leków, cenami, różnicami cen. To jest temat rzeka. Bo stale będziemy musieli wyrzucać leki drogie, a zastępowalne tanimi. Zawsze będziemy potrzebowali wprowadzać nowe, bardzo drogie leki. 349

10 Aptekarz Vol 11 Nr 12, (2003) O skorygowanej refundacji krytycznie Tadeusz J. Szuba 350 O skorygowanej refundacji krytycznie Decyzje o refundacji leków są kluczowym instrumentem dla osiągania dobrobytu lekowego. Z dniem 1 grudnia 2003 r. weszły w życie liczne zmiany w wykazach leków refundowanych. Zalety tych zmian omówiliśmy w artykule Leki usunięte z refundacji i zyski z tego tytułu. Teraz będzie mowa o wadach dokonanej reformy. Niniejsze uwagi niech służą pomocą przy następnych korektach wykazów leków refundowanych. A02BA Ranitidina Doskonały lek (choroba wrzodowa), pomimo taniości pożerający mln zł rocznie. Bardzo słusznie skreślono z listy drogi markowy Zantac, gdy mamy 10 Ranitidin tanich. Lek ten zapewne wkrótce przestanie nas interesować w sensie refundacji, bo dostrzega się tendencję dania mu kategorii OTC zamiast Rp. Trzeba będzie płacić zań 100% ceny. Ale dopóki Ranitidina jest wielkim lekiem objętym refundacją, zadajmy pytanie, dlaczego pozostawiono na liście bardzo drogie generyki: Apo-Ranitidine z ceną prawie 3 razy za wysoką, Ranic z ceną 2 razy za wysoką. To miałoby sens tylko wówczas, kiedy producent by urzędnika korupcjonował. A przecież tego nie robił. A02BC Omeprazol Znaczący lek przeciwwrzodowy. Spożycie rzędu 150 mln złotych. Refundacja obejmuje 14 produktów (podaje się tylko ceny dawki 20 mg): produkt 28 tabl x 20 mg cena limit ceny Bioprazol 63,21 63,21 Exter 74,24 65,84 Gasec 66,15 65,84 Groprazol 75,28 65,84 Helicid 57,37 57,37 Losec 114,74 65,84 Losec MUPS 213,12 65,84 Notis 66,03 65,84 Omar 71,93 65,84 Omeprazol 66,15 65,84 Ortanol 66,16 65,84 Polprazol 69,53 65,84 Prazol 65,36 65,36 Ulzol 66,04 65,84 Pytania: 1) Dlaczego nie został skreślony z listy drogi Losec przy obfitości produktów tanich? Czy godzi się, by państwo promowało niepotrzebne wydatki obywateli? Wydatki niebłahe, bo Losec jest droższy od Omeprazolu bez nazwy Losec o 74%. Czy nie wystarczy, że Losec jest w lekospisie, repy mogą więc reklamować go do woli i nakłaniać do ekspensów bez pomocy państwa? 2) Dlaczego limit ceny jest niższy dla produktów tańszych (Helicid, Bioprazol)? Jeśli producent ma gest i sprzedaje taniej, niech ma satysfakcję sprzedawania poniżej limitu. Autorzy listy jakby nie rozumieją, co znaczy termin limit. On przecież znaczy, że państwo nie chce i nie może rembursować więcej niż Nie znaczy to, że nie może rembursować mniej, jeśli fabrykant łaskawy. A04AA Ondansetron Lek bardzo potrzebny (przy chemioterapii w onkologii) i bardzo drogi. Mamy trzech dostawców: GlaxoSmithKline - Zofran Anpharm - Atossa Gedeon Richter - Emetron Znamienne, iż wszyscy trzej pobierają identyczne ceny. Może sprawą powinien zainteresować się UOKiK pod kątem ewentualnej zmowy? Błąd jest już na etapie rejestracji. Nie powinno się nie tylko refundować, ale nawet rejestrować generyków (Atossa, Emetron), jeżeli nie wnoszą postępu ekonomicznego. A10A Insulina Stanowi gigantyczny koszt dla budżetu państwa. Tyle mamy przeróżnych insulin, że trudno jest oszacować zużycie wszystkich łącznie i podsumować wydatek, ale zbliża się on do pół miliarda złotych. Nic dziwnego, że Minister Zdrowia tu szuka oszczędności. Tymczasem diabetycy są bardzo przywiązani do swoich insulin i bardzo trudno jest ich odwiązać. Spójrzmy na różnice cen, by sobie uświadomić, o czym mówimy. Istnieją 4 źródła insulin: duńskie z ceną zł 133,86 za opakowanie 5 x 3 ml, 100 j/1 ml amerykańskie z ceną zł 133,64 za opakowanie 5 x 3 ml, 100 j/1 ml niemieckie z ceną zł 121,09 za opakowanie 5 x 3 ml, 100 j/1 ml polskie z ceną zł 116,55 za opakowanie 5 x 3 ml, 100 j/1 ml Ustanowiono, zgodnie z regułą, limit ceny w wysokości 116,55. Formalnie rzecz biorąc, zrobiono bardzo dobrze. Co najmniej 90% spożycia to preparaty duńskie i amerykańskie. Budżet zaoszczędzi ca 60 mln zł. Du- 351

11 O skorygowanej refundacji krytycznie ża kwota, może wystarczy na otarcie łez tych diabetyków, którzy w nowej sytuacji zamiast płacić te 60 mln z własnej kieszeni, będą stosować preparat polski bez dopłaty. Nasuwa się pytanie, czy producent polski zdoła stawić czoło zwiększonemu zapotrzebowaniu. Może trzeba było zachować ostrożność i dopuścić bez dopłaty preparat niemiecki (Insuman) niewiele droższy (4%) od polskiego (Gensulin)? A10BB Glibenclamid Od lat mamy produkt polski Euclamin tabl 5 mg. Jakość bezdyskusyjna. Cena rewelacyjna. Tymczasem ktoś wcisnął na listę produkt włosko-niemiecki, Manilil, z ceną wielokrotnie wyższą, pod pretekstem innych dawek. Trzeba by zapytać diabetologów, czy te dziwne dawki są nieodzowne; jeśli tak, należy poprosić producenta Euclaminu o ich zrobienie. Jeśli zaś nie są nieodzowne, powinniśmy skreślić drogi Manilil z listy refundacyjnej. 352 A10BB Glipizid Oferty są cenowo bardzo zróżnicowane: Antidiab kosztuje zł 7,88/30 tabl 5 mg Glipizide kosztuje zł 7,90/30 tabl 5 mg Glibenese kosztuje zł 14,89/30 tabl 5 mg Minidiab kosztuje zł 14,89/30 tabl 5 mg W tej sytuacji powinno się zrezygnować z preparatów drogich. A12BA Kalii chloridum Bezskuteczne okazały się moje próśby skierowane do ministra, by preferować potas normalny, a nie ten z przedłużonym działaniem wyżerający dziury w przewodzie pokarmowym. Pozostało tak jak było: Kalium prolongatum wydaje się za opłatą ryczałtową, a Kalium ordinarium - za 50% ceny. Dla nieznanych powodów pozostawiono na liście preparat Kaldyum droższy od Kalipozu o prawie 50%. B01AC Ticlopidina Ceny preparatów Ticlopidiny wyrównały się: Apo-Clotin zł 0,970/250 mg Aclotin zł 1,443/250 mg Ifapidin zł 1,443/250 mg Ticlo zł 1,443/250 mg Ticlid zł 1,508/250 mg Ale pora już podjąć rozmowy cenowe. Lek jest dość często stosowany. C01BD Amiodaron tabl 200 mg Oferta w refundacji: Amiokordin 18,47/60 0,3078/1 Opacorden 20,12/60 0,3353/1 Sedacoron 27,99/50 0,5598/1 Cordarone 18,17/30 0,6057/1 Należy skreślić Sedacoron i Cordarone. C02CA Doxazosina Lek ten z przyzwyczajenia jest przepisywany najczęściej pod nazwą Cardura. Obecnie, kiedy mamy 7 produktów konkurencyjnych, stosowanie drogiej Cardury w lecznictwie rządowym jest błędem; należało ją skreślić z listy, bo różnica ceny sięga 74% i jest bardzo dokuczliwa dla starszych (przeważnie niezamożnych) mężczyzn z przerostem prostaty. C03BA Indapamid Ten diuretyk może być pomocny przy leczeniu nadciśnienia. Za granicą jest stosowany bardzo umiarkowanie, a w Polsce - powszechnie, wskutek agresywnej promocji zainteresowanej firmy Servier. Skoro pochłania już ponad 120 mln zł rocznie, trzeba bacznie przyglądać się cenom i wyglądać konkurencji. Przy zestawieniu preparatów konkurencyjnych nie dajmy się zwieść argumentacji, że preparat SR (slow release) jest lepszy, bo działa dłużej. Nie, nie działa. Preparat SR zawiera 1,5 mg Indapamidu w tabletce, a preparat nie-sr 2,5 mg. Z tego powodu, że preparat nie-sr zawiera prawie 70% więcej aktywnego składnika, który wydala się powoli, działa on również długo. Jeśli się mylimy, to trzeba nam to udowodnić. Ilustracja aktualnych cen za 30 tabletek: Diuresin SR 1,5 mg 10,76 Indapres 2,5 mg 12,84 Indapsan 2,5 mg 12,84 Indapen 2,5 mg 13,98 Arifon 2,5 mg 14,44 Tertensif SR 1,5 mg 17,93 Pozostawienie Tertensifu w systemie refundacji, przy jego spożyciu rozkręconym do 120 mln zł, narazi chorych na stratę 50 mln zł! To jest bezprzykładna beztroska! Trzeba Tertensif skreślić. Po usunięciu z refundacji Tertensifu wzrośnie spożycie pozostałych preparatów Indapamidu. Przewidując to, należy skreślić z listy także Arifon, a producenta Indapenu poprosić o redukcję ceny z zł 13,98 do zł 12,84. C07AA Sotalol Betabloker o mniejszym znaczeniu, bo nieselektywny, ale co najmniej 10 mln złotych rocznie pożera. 353

12 O skorygowanej refundacji krytycznie Zaopatrzenie stoi na krajowym (dziś już francuskim) Biosotalu, dobrym i rozsądnie tanim (zł 0,66/DDD 160 mg). Po co rząd wciska ludności dwa razy droższe generyki zagraniczne, Darob, Gilucor i Sotahexal po zł 1,32/DDD? Jeśli to nie są błędy urzędników, a świadome działanie Komisji ds. Gospodarki Lekiem, trzeba bezzwłocznie rozwiązać Komisję i zatrudnić szewca. Jest dużo bezrobotnych. C07AB Bisoprolol Skreślono bardzo drogi Concor. Brawo! Pozostawiono 3 tanie produkty alternatywne, całkowicie pokrywające zapotrzebowanie. C07AB Metoprolol Jest to obecnie betabloker Nr 1. Selektywny. Masowo stosowany, również w Polsce. Podaż doskonałych i bardzo tanich preparatów generycznych jest zagwarantowana: Metocard i Metoprolol po 44 grosze/ddd. Co na liście robi generyczny Metohexal o 33% droższy? Oczywiście, należy go skreślić. Nie wiadomo także dlaczego na liście pozostawiono niewiarygodnie drogi Betaloc w niepotrzebnej dawce 25 mg (skoro dawka dobowa wynosi 150 mg)? C08DA Verapamil Oto ilustracja cen specyfików refundowanych (ograniczona do postaci i dawek najbardziej pokupnych ): 354 tabl 80 mg tabl 120 mg prol. cena limit cena limit Staveran 0,157 0,157 0,221 0,221 Lekoptin 0,216 0, Isoptin 0,273 0,157 0,408 0,221 Apo-Verap 0,305 0, Pytanie nasuwa się samo: po co narażamy chorych na dopłacanie do już niepotrzebnego Isoptinu 74% lub 85%? Do czego jest nam potrzebny generyczny Apo-Verap droższy od Staveranu o 94%? Bodaj tylko do marnotrawienia pieniędzy, których ciągle brakuje w ochronie zdrowia. C08DB Diltiazem W przypadku tego leku postępowanie jest zadziwiające. Prosiłem, by z listy Diltiazemów skreślić generyczny Oxycardil droższy od markowego Dilzemu o 37,5%. Wyższa cena generyku to rzecz niezwykła, ale kiedy jest promowana przez państwo wręcz szokuje. Skandal jest kwadratowy, bo drogi Oxycardil jest najczęściej ordynowanym Diltiazemem. To budzi różne podejrzenia. Jeszcze raz apeluję o skreślenie preparatów Oxycardil z wykazu leków refundowanych. C09AA Lisinopril Skoro oferta dla państwa, na przykładzie tabletek 10 mg wygląda tak: Lisiprol zł 20,78/28 tabl Lisinoratio zł 22,24/30 tabl Diroton zł 24,45/28 tabl Prinivil zł 32,64/28 tabl najdroższy Prinivil powinien zniknąć z listy. Spożycie tego prilu rośnie na świecie, może też zacząć wzrastać w Polsce, a więc o cenę trzeba się martwić usilnie. C10AA Atorvastatina Rząd zdecydował o refundacji tylko bardzo drogiego Sortisu. W międzyczasie zostały zarejestrowane dwa produkty identyczne, konkurencyjne. Jeden już jest w aptekach, drugi będzie niebawem: Sortis - zł 148,13/30 tabl 20 mg Atoris - zł 83,14/30 tabl 20 mg Tulip - zł? Cena Atorvastatiny Sortisu jest zawrotna w zestawieniu z innymi doskonałymi statinami, Lovastatiną i Simvastatiną. Atorvastatina nie powinna być w ogóle refundowana. Ale skoro ktoś zadecydował, że ma być, to refundujmy Atoris zamiast Sortisu droższego o 78%. C10AA Fluvastatina Jest oferowana tylko z jednego źródła. Lescol. Cena dość wygórowana, dawka dobowa (40 mg) kosztuje zł 2,77. Lovastatinę mamy po zł 0,924/DDD, Simvastatinę po 1,908. Brak uzasadnienia, by za Fluvastatinę płacić więcej. C10AA Lovastatina Artykuł jest duży, rocznie pochłania 60 mln złotych. Oto ilustracja cen na przykładzie dawki 20 mg: było do 1 XII jest od 1 XII cena limit cena limit Lovastatyna - - 0,924 0,924 Liprox 1,317 1,317 0,972 0,972 Lovastatinum 0,983 0,983 0,972 0,972 Lovasterol 1,391 1,391 1,286 1,181 Lovastin 1,391 1,391 1,378 1,181 Anlostin 1,848 1,317 1,413 1,381 Mevacor 3,282 1,

13 O skorygowanej refundacji krytycznie Skreślenie z wykazu Mevacoru jest decyzją słuszną. Trzykrotne przepłacanie nie za lek, a za nazwę firmową, godzi w interes pacjenta. Jeśli któremuś pacjentowi poziom cholesterolu obniża się nie od leku, a od jego etykiety, niech płaci 100% ceny sam. Trzeba będzie też bezzwłocznie skreślić z refundacji Anlostin droższy o ca 50% od Liproxu i generycznych Lovastatin i utargować cenę Lovastinu i Lovasterolu. Przy okazji nasuwa się pytanie do autorów rozporządzenia ministerialnego, dlaczego limit ceny dla identycznych preparatów Lovastatiny jest niejednakowy. Rozpiętość limitów dochodzi do 49,5%. Ceny mogą się nieco różnić, ale limity - nie. W przeciwnym razie nasuwa się podejrzenie o korupcję, a korupcji przecież nie ma. C10AA Simvastatina Ilustracja cen na przykładzie dawki 20 mg: było do 1 XII jest od 1 XII cena limit cena limit Simvacor 1,908 1,908 1,908 1,908 Simvachol 1,720-2,362 2,362 Simgal 2,773 2,773 2,418 2,362 Cardin 2,489 2,489 2,465 2,362 Vasilip 2,511 2,511 2,486 2,362 Simvasterol 2,010-2,743 2,362 Zocor 3,235 2,773 3,247 3,235 Simredin 3,283 2,773 3,247 2,362 Przy ordynowaniu Zocoru za 130 mln zł rocznie (40 mln tabletek w przeliczeniu na 20 mg) pozostawianie go na liście rządowej to zmarnowanie ca 40 mln zł potrzebnych na zakup innych leków. Gdyby nie głupota wszechobecna w Polsce można by nazwać korupcyjnym skandalem pozostawienie na liście rządowej Simredinu, generyku z ceną przedtem wyższą, obecnie równą cenie markowego Zocoru, wyższą od rozsądnego limitu o prawie 40%. Firmę-wynalazcę można zrozumieć, że przyzwyczaiła się do wysokiej ceny przez okres ochrony patentowej i zapomniała ją obniżyć po nastaniu konkurencji. Polfa w Kutnie nie miała się do czego przyzwyczaić. Ona nic do postępu statynowego nie wniosła. Utrzymywanie wysokiej ceny przez Polfę zasługuje na moralne potępienie, a nie na promowanie przez rząd. Postulat: skreślić jak najszybciej z listy Zocor i Simredin. C10AB Fenofibrat Zilustrujmy ceny preparatów Fenofibratu na kapsułkach 100 mg. Są następujące: 356 Apo-Feno zł 0,233/1 Fenoratio zł 0,279/1 Grofibrat zł 0,333/1 Lipanthyl zł 0,409/1 Nasuwa się wniosek, by Lipanthyl skreślić, a wytwórcę Grofibratu poprosić o obniżenie ceny. D01AE Terbinafina Jedynemu Lamisilowi przyszedł konkurować Terbisil. Ale bardzo nieśmiało. Różnica ceny wynosi tylko 11,4-12,5%. Jest za mała, by się bardzo spieszyć z wyrugowaniem Lamisilu. G01AF Clotrimazol Tabletki Plimycol 200 mg powinny stanieć, by się utrzymać na liście. G04CA Terazosina Dla lecznictwa oszczędnego powinny wystarczyć preparaty tańsze: Kornam i Setegis. Hytrin droższy o prawie 40% może być skreślony. G04CB Finasterid Spożycie markowego Proscaru kosztowało 60 mln zł rocznie i rośnie. Wydatek ogromny i dla państwa, i dla chorego; płacili po 50%. Teraz kiedy pojawił się konkurencyjny Penester z ceną jednej tabletki 5 mg zł 2,96 zamiast płaconych zł 4,10 za Proscar, trzeba intensywnie myśleć o skreśleniu Proscaru z refundacji. To pozostawiłoby w kieszeni biednych ludzi, przeważnie emerytów i rencistów w starszym wieku, co najmniej 20 mln zł. Trzeba się tylko przedtem upewnić, że Czesi pokryją nasze potrzeby bez zakłóceń. H03BB Thiamazol Nie wzięto pod uwagę moich sugestii. Pozostawiono na liście, przy istnieniu taniego Metizolu 5 mg, drogi Thyrozol 10 i 20 mg. Różnica ceny wynosi 171% (w przeliczeniu na 5 mg). Jeśli ICN Polfie nie chce się zrobić tabletek większych od 5 mg, bo jest za małe zapotrzebowanie, to niech pacjenci, gdy zajdzie potrzeba, połykają po 2 tabletki lub więcej. Można będzie drogi Thyrozol skreślić z listy. J01CA Amoxicillina cps 500 mg Preparaty refundowane: Novamox 11,88/20 0,5940/1 Hiconcil 9,52/16 0,5950/1 Amotaks 10,60/16 0,6625/1 Ospamox 8,07/12 0,6725/1 Duomox 13,63/20 0,6815/1 Apo-Amoxi 13,61/16 0,8506/1 357

14 O skorygowanej refundacji krytycznie Apo-Amoxi jest refundowany niesłusznie. J01CR Ampicillina + Sulbactam (Sultamicillina) Ampicillina z dodatkiem Sulbactamu serwowana monopolistycznie przez Pfizera z marką Unasyn kosztuje 4 razy więcej aniżeli Ampicillina bez dodatku. Kiedyś Ampicillina była stosowana doustnie masowo. Źle się wchłania. To, co się wchłonęło, niszczyła betalaktamaza. Dodatek inhibitora betalaktamazy uznano za pożyteczny, aczkolwiek kosztowny. Obecnie Ampicilliny używa się mało, i to wyłącznie w formie iniekcji. Problemu z wchłanianiem nie ma. Czy aby pokonać betalaktamazę nie jest korzystniej podać nieco częściej Ampicillinę samą i nie zatruwać chorego Sulbactamem? Niech się zastanowią lekarze powiadomieni o ogromnym koszcie preparatu Unasyn. Może zgodzą się na usunięcie Unasynu z listy leków refundowanych. Problem jest nieco sztuczny, bo Unasyn, jeżeli jest czasem w użyciu, to raczej w szpitalach (gdzie chory nic nie płaci), a nie w domach. Refundacja Unasynu jest raczej fikcyjna. J01EE Sulfamethoxazol + Trimethoprim (Co-Trimoxazol) Pośród refundowanych preparatów Co-Trimoxazolu w tabletkach krytykowaliśmy surowo kanadyjski generyk, Apo-Sulfatrim. Był 3 razy droższy od innych generycznych Co-Trimoxazoli. Nasze uwagi zostały wysłuchane. Apo-Sulfatrim staniał, ale nadal jest droższy, aż o 86%. To już jednak pozwoliło autorom listy na pozostawienie go w refundacji, bo wydumali, że do 100% lek może być droższy. Mnie to nie przeszkadza, bo znam się na lekach i Apo-Sulfatrimu nie kupię. Biedni są ci Polacy, którzy na lekach się nie znają i po to płacą podatki na finansowanie ministerstwa zdrowia, by się za nich znało. Przy okazji niech mi będzie wolno zapytać, kto i po co pozostawił na liście Bactrim w syropie droższy o 55% od równie dobrego Septrinu i Biseptolu. J01FA Clarithromycina Nie zaufano firmie Lek oferującej tanio preparat Lekoklar, że pokryje zapotrzebowanie. Może wystarczyło pozostawić dla asekuracji Fromilid i Klabion droższe o 35%, a skreślić Klacid droższy o 53%. J01FA Roxithromycina Z nawyku lekarze ordynują Roxithromycinę pod nazwą Rulid. Obecnie jest konkurencja, a Rulid pozostaje drogi. Jest droższy od pabianickiego Xitrocinu o 50%. Tę różnicę ceny ludzie płacą niepotrzebnie. Tylko dlatego, że Rulidu nie skreślono z wykazu leków refundowanych. J01MA Ciprofloxacina Skreślono bardzo drogi Ciprobay w tabletkach 500 mg i 250 mg. Pozostawiono jeszcze droższe i mało potrzebne tabletki 100 mg, jakby nie 358 można było przekroić polskiej, taniej tabletki 250 mg na pół. Otworzono drzwi do nadużyć, do wyciskania z lekarzy recept na tabletki 100 mg, by połykać po kilka na raz. Nie skreślono drogiego Ciprinolu, co należy uczynić bezzwłocznie. L02BA Tamoxifen Są na liście różne Tamoxifeny, kosztujące od zł 15,50 do zł 16,60 za 30 tabl. 20 mg. Czy konieczny jest jeszcze Nolvadex (Tamoxifen) po zł 26,43? L02BB Flutamid Prostandril tabl 250 mg jest za drogi o 76%. Trzeba coś z tym zrobić. M01AB Diclofenac Zrobiono bardzo dużo dobrego skreślając z listy większość drogich preparatów synonimicznych w tabletkach 50 mg i 100 mg. Oszczędności będą ogromne. Pozostawiono furtkę dla zbędnych wydatków nie skreślając drogich synonimów innych postaci i dawek, np. czopków, tabletek 25, 75, 150 mg. M01AX Nabumeton Środek przeciwzapalny i przeciwbólowy wynaleziony przez Beechama (wskutek fuzji - SmithKline Beechama, obecnie - GlaxoSmithKline`a). Nadano mu nazwę markową Relifex. Czy lek jest w ogóle potrzebny w refundacji, skoro jest 3,5 raza droższy od Naproxenu lub innych niesteroidowych środków przeciwzapalnych, nie dyskutujemy w rozważaniach ekonomicznych. Niech o tym radzą farmakolodzy. Ale zapytajmy, co robią na liście refundacyjnej kopie generyczne droższe od markowego Relifexu? Relifex zł 1,11/500 mg Coxalgan zł 1,14/500 mg Nabuton zł 1,18/500 mg Recox zł 1,31/500 mg Kto na coś takiego pozwala? Dlaczego? Gdybym był kierownikiem ministerstwa zdrowia, zwolniłbym z pracy autorów takiej refundacji. No i oczywiście skreśliłbym z listy wszystkie kopie generyczne. M03BX Tolperison Rozluźniacz mięśni centralnie działający, niezbyt skuteczny, ale z braku dobrych życzliwie tolerowany długie lata przez profesorów od zdrowia. Przywożony z Węgier, z nazwą Mydocalm, robił nie oszałamiającą, ale karierę. Nawet wstawiono go do urzędowej listy przy Sclerosis multiplex, bo dobrych leków na tę chorobę nie ma. Wreszcie pojawił się Tolperison polski, skoro lek był ministerstwu potrzebny. Produkt z nazwą Tolperis. 359

15 O skorygowanej refundacji krytycznie Teraz, 1 grudnia 2003 r., ministerstwo odwróciło się od Tolperisonu, skreśliło go z listy leków refundowanych i na jego miejsce wstawiło Tizanidinę z nazwą Sirdalud, też nie młodziutką, z 1973 r. Ciekawe, bieda w kraju, a tu wymienia się lek tańszy na pięciokrotnie droższy. Czy na pewno lepszy? Wyjrzeliśmy za miedzę, do Niemiec, czym tam rozluźniają mięśnie. Na pierwszym miejscu jest Tetrazepam (w Anglii wciąż wolą tańszy Diazepam), na drugim Baclofen, na trzecim Tolperison. Tizanidiny używa się znacznie mniej od Tolperisonu. W ub. roku spożycie Tolperisonu wzrosło o 18,2%, a Tizanidiny tylko o 0,3%. Ktoś gdzieś zapewne napisał, że Tizanidina może być pomocna w stwardnieniu rozsianym. Czy to zaraz musi być EBM (evidence based medicine), a nie promocja sponsorowana? Dlaczego w USA, gdzie też jest Sclerosis multiplex, Novartis w ogóle nie sprzedaje Sirdaludu? Co dopiero mówić o finansowaniu go ze środków publicznych. W USA Tizanidina nie jest nieznana. Ale tam autorytatywne FDA wyraża się o niej tak: Tizanidine is a short-acting drug for the management of spacticity. Because of the short duration of effect, treatment with tizanidine should be reserved for those daily activities and times when relief of spacticity is most important. Ani słowa więcej. Najmniejszej wzmianki o stwardnieniu rozsianym. Nasuwa się obawa, że doradcy Ministra Zdrowia przy układaniu listy leków refundowanych mało interesują się medycyną i nic a nic farmakoekonomiką. M04AA Allopurinol tabl 100 mg Oferta w refundacji: Allupol 6,22/ 50 0,1244/1 Apo-Allopurinol 13,22/100 0,1322/1 Allopurinol 8,61/ 60 0,1435/1 Zyloric 17,74/100 0,1774/1 Milurit 9,80/ 50 0,1960/1 Nasuwa się wniosek, by skreślić Milurit i Zyloric. M05BA Acidum alendronicum Ten najpopularniejszy w Polsce środek przeciw osteoporozie podaje się nie w postaci kwasu (acidum), lecz soli sodowej (sodium), ale nie o to chodzi. Raczej o ofertę i rozsądną decyzję, co z niej wybrać dla lecznictwa publicznego. Aktualne ceny identycznych leków są następujące: Ostolek tabl 10 mg zł 2,383 12,5% Rekostin tabl 10 mg zł 2,425 6,4% Osalen tabl 10 mg zł 3,390 2,0% Alenato tabl 10 mg zł 3,520 11,7% Ostenil tabl 10 mg zł 3,527 21,1% Fosamax tabl 10 mg zł 4,035 40,7% Są to identyczne alendroniany. Najwięcej sprzedaje się Fosamaxu, co jest zrozumiałe, był pierwszy. Ale niezrozumiałe jest, dlaczego rząd na to pozwala, skoro Fosamax jest najdroższy. Szacunkowy udział poszczególnych alendronianów w rocznej sprzedaży podajemy obok ceny. Wiedząc, że roczne spożycie wszystkich łącznie kosztuje nas 100 mln złotych, można obliczyć ile milionów marnotrawimy nie skreśliwszy z wykazu leków refundowanych preparatów drogich z Fosamaxem na czele. Marnotrawimy 30 mln złotych. Ponad połowa tej nadpłaty jedzie z biednej Polski do zamożnych Stanów Zjednoczonych. M05BA Clodronian W odróżnieniu od Alendronianu używanego szeroko do poprawiania gospodarki kostnej (osteoporoza) Clodronian ma wskazanie tylko w onkologii przy przerzutach osteolitycznych. Małe potrzeby, ale wydatek budżetu duży, bo w Polsce Alendronian jest oferowany monopolistycznie, tylko przez niemieckiego Scheringa, i kosztuje zł 5,50/ 1 kaps 400 mg (Bonefos). W 2003 r,. pojawił się preparat konkurencyjny (Sindronat) tańszy. Różnica ceny 25%. Oczywiście wszedł na listę. Państwo płaci za lek onkologiczny 100% ceny, a chciałoby płacić 75%. Schering oskarża Ministra Zdrowia i urząd rejestracji o nieprawidłowości przy badaniu i dopuszczaniu produktu konkurencyjnego, bo pragnąłby przedłużyć stan monopolu swego wyrobu. My, powołani do gospodarki lekiem, a nie do czynności śledczych, apelujemy do Ministra Zdrowia, by w tym przypadku skorzystał już, przed 1 maja 2004 r., z unijnego prawa wzajemnego uznawania rejestrów i dopuścił do stosowania w naszej onkologii wszystkie preparaty Alendronianu zarejestrowane w krajach UE. Już jest najwyższy czas, by złamać monopol Bonefosu nie tylko Sindronatem. W jednej tylko RFN są trzy generyczne Clodroniany, zwane tam Clodronami: 2,5 razy tańsze od bardzo drogiego Bonefosu. A przecież w Unii Europejskiej RFN nie jest krajem najtańszym. M05BA Pamidronian Tu jest duża analogia z Clodronianem. Też zastosowanie tylko w onkologii. Też był monopol, w tym przypadku Novartisa (Aredia). Też pojawiła się konkurencja, firmy Vipharm (Pamifos). Różnica ceny tylko 12,5%. Na pomoc innych firm nie można liczyć, bo lek jest podawany tylko w iniekcjach, zapotrzebowanie jest małe, amatorów do walki konkurencyjnej nie widać. N02AX Tramadol Niemcy wprowadzili szeroko do Polski Tramadol pod nazwą markową Tramal dzięki Polfie w Starogardzie (obecnie Polpharmie). Teraz, mając rynek rozkręcony do 70 mln złotych rocznie, wymówili umowę o licencyjnej współpracy i sami komercjalizują markę Tramal wyznaczając za nią

16 O skorygowanej refundacji krytycznie wyższą cenę. Wolno im. Ale nam nie powinno być wolno promować wyższej ceny rządową listą leków. Tabletki Tramal 100 mg o przedłużonym działaniu są za drogie o 54%. Kapsułki Tramal 50 mg przekraczają limit o 97%. Wszystkie dawki i postacie Tramadolu z nazwą Tramal powinny być skreślone z wykazu leków refundowanych. N03AE Clonazepam Czy konieczne jest refundowanie marki Rivotril kosztem przepłacania 88% ceny? Może bardzo dobry krajowy preparat Clonazepamum zastąpiłby Rivotril nie częściowo, a całkowicie? N04BA Levodopa + Benserazid Lek ten jest mało potrzebny w chorobie Parkinsona przy obfitości i wysokiej skuteczności leku Levodopa + Carbidopa. Skoro jest mało potrzebny, nie ma innych producentów poza Roche`em (Madopar). Brak konkurencji sprzyja wysokiej cenie. Madopar jest o 86% droższy od Poldometu. Całą różnicę finansuje biedny budżet. Parkinson nie zmartwiłby się, gdyby Madopar skreślono z listy. N04BA Levodopa + Carbidopa Zilustrujmy ceny tabletką 200/50 mg: Poldomet kosztuje zł 56,28/100 Nakom kosztuje zł 85,76/100 Sinemet kosztuje zł 108,20/100 Wszystkie trzy preparaty pozostają nadal refundowane. Z tym że państwo zwraca choremu tylko cenę Poldometu. Słusznie. Ale czy słusznie nakłania się pacjentów niemających pojęcia o medycynie do ponoszenia dużych strat na rzecz firm zagranicznych? To są dla emeryta monstrualne kwoty: za Poldomet płaci zł 2,50 za Nakom płaci zł 31,98 za Sinemet płaci zł 54,42 N04BD Selegilina Lek jest osiągalny z 8 źródeł z następującymi nazwami i cenami za 1 tabletkę 5 mg: Apo-Selin kosztuje zł 0,3235 Segan kosztuje zł 0,3538 Selgin kosztuje zł 0,3538 Selerin kosztuje zł 0,3540 Selgres kosztuje zł 0,3716 Niar kosztuje zł 0,7080 Jumex kosztuje zł 0,7094 Selenor 10 mg kosztuje zł 1, Kto dopisał ministrowi do listy Niar, Jumex i Selenor wiedząc, że skarb państwa i chorzy nie mają pieniędzy? Że jest pełne pokrycie potrzeb w tanią Selegilinę z 5 źródeł? N05AH Olanzapina Lek przeciw schizofrenii Nr 1, w wersji markowej (Zyprexa) niewiarygodnie drogi: ponad zł 16 za dawkę dobową (10 mg). Pochłania z budżetu fortunę, bo to lek kategorii R, pacjent płaci tylko ca 1 % ceny, lub 0,5%. Wszedł na rynek tenże sam lek w wersji generycznej (Zolafren) znacznie tańszy: ponad zł 10/DDD. Bardzo dobry. Jakie nasuwały się wnioski: a) skreślić z listy produkt droższy, b) pozostawić na liście produkt tańszy, c) zaoszczędzić dla budżetu ca 30 mln złotych i za cząstkę tych pieniędzy zlikwidować opłatę pacjenta zł 2,50 dla budżetu mało znaczącą, ale bardzo niefortunną w zderzeniu z konsumentami rozkojarzonymi umysłowo. Co zrobiono? Pozostawiono na liście produkt droższy, który z przyzwyczajenia będzie ordynowany masowo i wyznaczono dlań limit ceny na poziomie produktu tańszego. Człowiek chory umysłowo musi teraz płacić zł 86,52 za tabletki 5 mg, a zł 154,96 za tabletki 10 mg. Obserwując takie rozporządzenia łatwo popaść w chorobę umysłową. N06AB Fluoxetina Przesunięto Prozac z lecznictwa publicznego do prywatnego z powodu bardzo wysokiej ceny. Słusznie. Ale czy słusznie pozostawiono na liście rządowej drogie kongenery? Andepin zł 20,05/30 kaps 20 mg Fluoxetin zł 20,40/30 kaps 20 mg Fluoksetyna zł 23,36/30 kaps 20 mg Seronil zł 29,12/30 kaps 20 mg Bioxetin zł 29,17/30 kaps 20 mg Deprexetin zł 32,08/30 kaps 20 mg Niech wytwórcy Seronilu, Bioxetinu i Deprexetinu obniżą ceny. Jeśli tego nie zrobią, trzeba będzie je tak jak Prozac przenieść do lecznictwa prywatnego. N06AG Moclobemid Środek przeciwdepresyjny z grupy inhibitorów monoaminooksydazy A. Refunduje się preparaty: Mobemid zł 17,07/30 tabl 150 mg Moklar zł 22,33/30 tabl 150 mg Mocloxil zł 27,16/30 tabl 150 mg Aurorix zł 31,75/30 tabl 150 mg Wystarczy Mobemid i Moklar. Drogi Aurorix i Mocloxil trzeba skreślić. 363

17 O skorygowanej refundacji krytycznie N06AX Tianeptina Tianeptina z nazwą markową Coaxil pozostała na liście leków refundowanych! Komu przypisać do zwrotu te 30 mln złotych wydatkowywane rocznie w 50% z funduszy publicznych i w 50% z prywatnych? Jak można zaliczać do leków wybranych, decydujących o zdrowiu narodu, coś, co nie zostało dopuszczone do lecznictwa w USA, Anglii, Niemczech i wielu innych krajach znających się na medycynie? Domagajmy się od psychiatrów polskich, którzy leczą depresję Tianeptiną za pieniądze podatników, wyjaśnienia, dlaczego to robią. Dlaczego słuchają repów, a nie kolegów psychiatrów zagranicznych? Kto w Ministerstwie Zdrowia jest odpowiedzialny za reklamowanie Dziennikiem Ustaw leku, który jest dopuszczony do obrotu (poza rodzimą Francją) tylko w Meksyku, Tajlandii, Chorwacji, Argentynie, Indonezji, Portugalii i Turcji. No może gdzieś jeszcze, ale na pewno nigdzie jako lek refundowany. Domagam się śledztwa w tej sprawie. Proszę Ministra Zdrowia, by wystąpił do francuskiego kolegi o informację na temat wielkości spożycia Tianeptiny we Francji. Może ona tam tkwi jeszcze w rejestrze leków (od 1987 r.) tylko po to, by lek mógł być eksportowany do krajów medycznie zacofanych. N06DA Donepezil Lek ma poprawiać pamięć przy chorobie Alzheimera niezbyt zaawansowanej. Czy i jak poprawia, zdania są podzielone. Ale państwo nie skąpi pieniędzy i refunduje Donepezil z nazwą markową Aricept, przy zawrotnej jego cenie zł 12,77 za tabletkę. Pojawił się także Donepezil z inną nazwą, Yasnal, o połowę tańszy. Nowość bardzo korzystna dla budżetu. Należy natychmiast skreślić z listy Aricept i wpisać na jego miejsce Yasnal. R01AD Budesonid Środek bardzo istotny przy pomaganiu osobom cierpiącym na astmę. Jakiekolwiek decyzje oszczędnościowe muszą być troskliwie rozważane. Rozważmy, czy nieprzyzwoicie drogi Pulmicort musi być refundowany, gdy mamy pod dostatkiem bezdyskusyjnie dobrego i bardzo taniego Budesonidu. Czy stać jest nas na Miflonide, którego np. dawka 200 mcg jest 7 razy droższa od 200 mcg Budesonidu (a dawka 400 mcg niepotrzebna)? R03AC Formoterol Lek bardzo ważny, bardzo potrzebny dla chorych na astmę. Był oferowany tylko przez Novartisa (Foradil) oraz przez AstraZeneca (Oxis). Choć to rzekomo konkurenci, nie przeszkadza to im uzgadniać ceny co do grosza zł 96,78/60 dawek. Szczęśliwie wkroczyła prawdziwa konkurencja, prężna, polska firma Adamed (Zafiron) początkowo z ceną zł 65,74. Można było sądzić, że 364 Foradil i Oxis droższe prawie o 50% znikną z listy rządowej. Przy sprzedaży Formoterolu za 200 mln złotych rocznie oszczędzono by 66 mln! Później okazało się, że cena zł 65,74 była uderzeniem reklamowym. Po okresie promocji cena Zafironu wzrosła do zł 79,17. Teraz Foradil i Oxis są droższe o 22%. Ze skreśleniem ich z listy nieco poczekajmy, aż się upewnimy, że firma Adamed jest zdolna pokryć pełne zapotrzebowanie, niemałe zresztą. R03DA Theophyllina Duży artykuł, lek podstawowy, od dziesięcioleci nie ma monopolu, konkurencja jest silnie rozwinięta. Jednak rząd jej nie wykorzystuje. Na przykład refunduje Afonilum prol., mimo iż jest droższe od Theophyllinum prol. o 56%. Wszystkie teofylliny należy przywołać do porządku. R06AE Cetirizina Niesłusznie pozostawiono na liście produkt z nazwą Zyrtec z ceną wyższą od cen 5 produktów konkurencyjnych o 30-40%. R06AX Loratadina Bardzo ceniony i popularny lek antyhistaminowy. Większość recept wypisuje się z przyzwyczajenia na amerykańską Claritinę, której cena zł 40,75/30 tabletek przewyższa limit cenowy (zł 23,15/30 tabletek) o 76%. Claritinę (tabletki i syrop) pozostawiono w refundacji, co jest dużym błędem. Wielkość obrotu Claritiną w roku wynosi prawie 50 mln zł. Przestawienie spożycia na Loratan pozostawiłoby w kieszeniach chorych ponad 20 mln zł. Jest to możliwe tylko przez skreślenie Claritiny z listy. Nie ma obaw, że taniej Loratadiny zabraknie, bo oprócz Loratanu jest jeszcze 5 innych preparatów tańszych od Claritiny. S01ED Betaxolol Skoro Betaxolol w kroplach ocznych jest dostępny po zł 8,90 (Betabion, Optibetol), nie ma już uzasadnienia, by listą rządową promować produkt o 118% droższy (Betoptic po zł 19,43). Komu się wydaje, że produkt droższy jest lepszy, niech płaci sam z własnej kieszeni, nienakłaniany do tego przez państwo. S01ED Timolol Timololowe krople do oczu to ogromny artykuł. Zaopatrzenie opiera się na polskim Oftensinie dostępnym po zł 5,04/5 ml 0,5% i zł 3,30/5 ml 0,25%. Lista rządowa wciska biednym ludziom (na jaskrę chorują przeważnie ludzie starsi, żyjący ze skromnych zasobów emerytur czy rent) 4 zagraniczne produkty generyczne, w różnym stopniu droższe od Oftensinu, aż do 82%. Niby dopłata do jednego flakonu jest niewielka, ale przy milionach flakonów ciąży. Zagraniczne preparaty generyczne mają sens, gdy potaniają drogie zagraniczne produkty markowe. Nie mają sensu, gdy podrażają produkty krajowe. 365

18 Aptekarz Vol 9 Nr 3/4 (2001) Aptekarz Vol 9 Nr 3/4 (2001) Halina Okoń 366 Farmakoterapia osteoporozy Osteoporoza wyraża się stopniowym zmniejszaniem gęstości tkanki kostnej, zmniejszaniem ilorazu masy i objętości. Zmiany te obserwuje się poczynając od 45 roku życia. W latach gęstość kości osiąga poziom szczytowy, wówczas proces budowy tkanki kostnej jest mniej więcej równy procesowi resorpcji. Występuje również osteoporoza idiopatyczna u dzieci i młodzieży a także wtórna, m.in. u osób z nadczynnością kory nadnerczy, tarczycy, cukrzycą, niewydolnością nerek, wątroby. W tym przeglądzie nie będzie mowy o terapii takich przypadków osteoporozy. Nasze zainteresowanie będzie się koncentrować na: osteoporozie pomenopauzalnej (Typu I) i osteoporozie starczej (Typu II). One stanowią główny problem osteoporozy. Osteoporozie trzeba przede wszystkim zapobiegać. Trzeba radzić pacjentkom (pacjentom) by zachowały umiarkowaną masę ciała, uprawiały aktywność fizyczną (np. spacery) unikały benzodiazepin, kofeiny, alkoholu, papierosów, żeby dbały o zdrowy tryb życia. Koniecznie trzeba spożywać lub uzupełniać lekami wapń w ilości minimum 1000 mg/dobę. Najczęściej 1500 mg. Zważywszy, iż wapń jest trudno przyswajalny, trzeba dodatkowo podawać witaminę D. Z witaminą tą nie należy przesadzać, jako że podawana w nadmiarze jest toksyczna. U kobiet w okresie przekwitania warto prowadzić leczenie hormonalne. 1. Terapia hormonalna. W leczeniu hormonalnym stosuje się głównie estrogeny. Podawanie estrogenów odgrywa istotną rolę w zapobieganiu miażdżycy i osteoporozie, może jednak sprzyjać rozwojowi nowotworów oraz powodować zakrzepicę żylną. Onkogenności estrogenów zapobiega jednoczesne stosowanie hormonu o działaniu gestagennym. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do zastępczej terapii hormonalnej są: rak trzonu macicy; rak sutka; zakrzepica żył głębokich. Leczenie estrogenami przeciwwskazane jest też u kobiet, które przebyły te choroby. Estrogeny w lekach prostych Głównym estrogenem stosowanym w zastępczej terapii hormonalnej jest estradiol. W lecznictwie są stosowane różne jego estry: walerianian, benzoesan, heksahydrobezoesan, dipropionian, undekanian. Estradiol bardzo czynny biologicznie hormon żeński jest wytwarzany przez jajniki, pod kontrolą przysadki mózgowej. Estradiol jest stosowany dla uzupełnienia niedoboru estrogenów u kobiet wskutek menopauzy objawiającego się zaburzeniami naczyniowymi, troficznym zanikaniem narządów płciowych, oraz osteoporozą. Interakcje: z antybiotykami makrolidowymi może uszkadzać wątrobę; z rifampiciną, barbituranami może spowodować zmniejszenie skuteczności leczenia; estradiol zmniejsza działanie doustnych leków przeciw zakrzepowych, zwiększa toksyczność inhibitorów MAO. Estradiol stosowany jest w różnych dawkach i postaciach leków, w zależności od potrzeb terapii. Tabela 1 Estrogeny doustne proste Nazwa preparatu Ilość Postać Dawka Estrofem Estrofem mite Tabl. Tabl. 2 mg estradiolu 1 mg estradiolu Estrofem forte 28 Tabl. 4 mg estradiolu Progynowa 21 mitte 21 Tabl. 1 mg estradiolu Progynowa Tabl. 2 mg estradiolu Estromikron 30 Tabl. 0,5 mg estradiolu Estromikron 30 Tabl. 1 mg estradiolu Estromikron 30 Tabl. 2 mg estradiolu Estrogeny transdermalne (przezskórne) Nazwa preparatu Ilość Postać Dawka i ilość uwalnianej substancji Tabela 2 Czas uwalniani a Climara 50 8 Plastry 3,8 mg estradiolu - 50 µg/24h 3-4 dni Climara Plastry 7,6 mg estradiolu µg/24h 3-4 dni 367

19 Aptekarz Vol 9 Nr 3/4 (2001) Aptekarz Vol 9 Nr 3/4 (2001) Dermestril 25 8 Plastry 2 mg estradiolu - 25 µg/24h 4 dni Dermestril 50 8 Plastry 4 mg estradiolu - 50 µg/24h 4 dni Dermestril Plastry 8 mg estradiolu µg/24h 4 dni Estraderm MX 25 6 Plastry 0,75 mg estradiolu 4 dni Estraderm MX 50 6 Plastry 1,5 mg estradiolu 4 dni Estraderm MX Plastry 3 mg estradiolu 4 dni Estraderm TTS 25 6 Plastry 2 mg estradiolu 4 dni Estraderm TTS 50 6 Plastry 4 mg etradiolu 4 dni Estraderm TTS Plastry 8 mg estradiolu 4 dni Estradot 37,5 6 Plastry 37,5 µg/24h 3-4 dni Estradot 50 6 Plastry 50 µg/24h Estradot Plastry 100 µg/24h Estroplast 40 6 Plaster 1,25 mg estradiolu - 40 µg/24h 4 dni Estroplast 80 6 Oprócz preparatów estradiolu w lekospisie znajdujemy preparaty estriolu i etinylestradiolu oraz estrogenów skoniugowanych. Tu nie poświęcamy im uwagi, bo nie odgrywają poważnej roli w leczeniu osteoporozy. Estriol jest metabolitem naturalnego estradiolu rzadko używanym do hormonalnej terapii zastępczej, nieco częściej dopochwowo w ginekologii (Ortho-Gynest, Ovestin). Bywa niekiedy dodawany do leków złożonych z estradiolem, nie bardzo wiadomo po co (Cyclo-Menorette, Trisequens). 368 Plaster 2,5 mg estradiolu - 80 µg/24h 4 dni Fem 7 4; 12 Plastry 1,5 mg estradiolu - 50 µg/24h 3 4 dni Menorest 37,5 6; 8 Plastry 3,29 mg estradiolu - 37,5 µg/24h 3 4 dni Menorest 50 6; 8 Plastry 4,33 mg estradiolu - 50 µg/24h 3 4 dni Menorest 75 6; 8 Plastry 6,57 mg estradiolu - 75 µg/24h 3 4 dni Menorest 100 6; 8 Plastry 8,66 mg estradiolu µg/24h 3 4 dni Oesclim 25 6; 8 Plastry 5 mg estradiolu - 25 µg/24h 3 4 dni Oesclim 37,5 6; 8 Plastry 7,5 mg estradiolu 37,5 µg/24h 3 4 dni Oesclim 50 6; 8 Plastry 10 mg estradiolu - 50 µg/24h 3 4 dni Oesclim 100 6; 8 Plastry 20 mg estradiolu µg/24h 3 4 dni Systen 50 6 Plastry 3,2 mg estradiolu - 50 µg/24h 3 4 dni Etinylestradiol jest hormonem semisyntetycznym działającym podobnie do estradiolu, ale stosowanym głównie w pigułkach antykoncepcyjnych. Estrogeny skoniugowane to importowana z USA nazwa dla estrogenów podawanych ludziom, a uzyskanych z moczu ciężarnych klaczy. Mają działanie podobne do estradiolu. Nie wiadomo ile zawierają estradiolu i innych estrogenów, ani po co nieidentyfikowalne mieszaniny estrogenów (Oestro-feminal, Premarin, Presomen) wprowadziliśmy do naszego asortymentu leków, w którym mamy leki zawierające dokładnie określone ilości estradiolu. Estrogeny w lekach złożonych z progestagenami Istnieją leki proste, zawierające tylko progestageny: pochodne pregnenu progesteron (Luteina, Progesteron) oraz medroksyprogesteron (Provera, De-pot-Provera), pochodne estrenu noretisteron (Norethisteron, Primolut-Nor), pochodne pregnadienu dydrogesteron (Duphaston). One mają swoje zastosowanie, ale nie w osteoporozie. Znaczną rolę progestageny spełniają w lekach złożonych jako dodatek do estrogenów zwiększający bezpieczeństwo ich podawania. Tabela 3 Leki złożone z estrogenów i progestagenów doustne Nazwa preparatu Ilość Postać Skład Activelle 28 Tabl. 1 mg półwodzianu estradiolu 0,5 mg octanu norethisteronu Climen 21 Tabl. 11 tabl. półwodzianu estradiolu 10 tabl. 0,5 mg octanu norethisteronu Cyclo Menorette 21 Tabl. 11 tabl. (1 mg estradiolu i 2 mg estriolu) 10 tabl. (1 mg estradiolu, 2 mg estriolu i 0.25 mg lewonorgestrelu) Cyclo Progynowa 21 Tabl. 11 tabl. (2 mg estradiolu) 10 tabl. (2 mg estradiolu i 0,5 mg norgestrelu) Divina 21 Tabl. 11 tabl. (2 mg estradiolu), 10 tabl. (2 mg estradiolu i 10 mg medroksyprogesteronu) Klimonorm 21 Tabl. 9 tabl. (2 mg estradiolu ), 12 tabl. (2 mg estradiolu i 0,15 mg lewonorgestrelu) Kliogest 28 Tabl. 28 tabl. (2 mg estradiolu i 1mg noretysteronu) Trisequens 28 Tabl. 12 tabl. (2 mg estradiolu i 1 mg estriolu), 10 tabl. (2 mg estradiolu, 1 mg estriolu i 1mg noretysteronu) 6 tabl. (1 mg estradiolu i 0,5 mg estriolu) Trisequens Forte 28 Tabl. 12 tabl. (4 mg estradiolu i 2 mg estriolu) 10 tabl. (4 mg estradiolu, 2 mg estriolu i 1 mg noretysteronu), 6 tabl. (1 mg estradiolu i 0,5 mg estriolu) TTS (Transdermal Therapeutic System lub Transdermalne Systemy Przezskórne) są nowoczesnymi postaciami leku i coraz częściej stosowanymi. TTS z farmakologicznego punktu widzenia można porównać z wlewem dożylnym. 369

20 Aptekarz Vol 9 Nr 3/4 (2001) Aptekarz Vol 9 Nr 3/4 (2001) Zalety: prawie stałe stężenie leku we krwi przez cały okres stosowania, ominięcie przewodu pokarmowego, możliwość regulacji dawkowania wielkością powierzchni, zmniejszenie działania niepożądanego, możliwość przerwania w dowolnej chwili dawkowania leku przez usunięcie z powierzchni skóry, przedłużenie działania substancji leczniczej o krótkim biologicznym okresie półtrwania, wygodna forma stosowania i dawkowania dla pacjenta. Wady: wywołanie podrażnień lub uczuleń skóry; działania niepożądane na skórę po przekroczeniu pewnego progu jej nasycenia i mogące pojawiać się z pewnym opóźnieniem. Tabela 4 Leki złożone z estrogenów i progestagenów transdermalne Nazwa preparatu Ilość Postać Dawka i ilość uwalnianej substancji Androgeny Odpowiednikiem estrogenów u mężczyzn sa androgeny: testosteron i androstendion. Testosteron u mężczyzn jest równie istotny dla kośćca jak estrogeny u kobiet, a hipogonadyzm jest uznaną przyczyną zaniku kostnego u mężczyzn. Podanie testosteronu mężczyznom z hipogona-dyzmem prowadzi do wzrostu masy kostnej przez pobudzenie jej tworzenia oraz wpływ na poprawę metabolizmu witaminy D3 i zwiększenie jelitowego wchłaniania wapnia. U mężczyzn leczenie testosteronem jest wskazane w osteoporozie z niedoboru androgenów. Zdecydowanym przeciwwskazaniem do stosowania androgenów jest rak oraz przerost gruczołu krokowego. Są też inne powody ograniczające możliwość długotrwałej terapii androgenowej w metabolicznych chorobach kości. Są to głównie uszkodzenia wątroby, wzrost ciśnienia, zwiększenie liczby czerwonych krwinek, szybki nadmierny przyrost masy ciała, hiperkalcemia. 370 Estracomb TTS 8 Plastry Estalis TTS50/140 4 plastry estradermu 50 µg estradiolu na 24h 4 plastry estragestu 250 µg norethisteronu na 24h 8 Plastry 0,05 µg estradiolu + 0,14 µg norethisteronu na 24h Estalis TTS50/250 8 Plastry 0,05 µg estradiolu + 0,25 µg norethisteronu na 24h Estalis Saqui TTS 8 Plastry 4 plastry 50 µg estradiolu na 24h 4 plastry 50 µg estradiolu na 24h µg norethisteronu / 24h Systen Conti 8 Plastry 4 plastry 50 µg estradiolu na 24h 4 plastry 170 µg norethisteronu / 24h Preparaty androgenowe Nazwa preparatu Ilość Postać Dawka Testosteronum Propionicum Testosteronum Prolongatum 5 Amp. 25 mg 5 Amp. 100 mg Undestor 20 Tabl. 40 mg Omnadren Amp. 250 mg Proviron Tabl. 25 mg Tabela 5 2. Kalcytonina Kalcytonina jest hormonem produkowanym przez komórki pęcherzykowe przytarczyczne. Nie ma nic wspólnego z hormonami płciowymi. Jest polipeptydem dość małym zbudowanym z 32 aminokwasów. Stąd bierze się łatwość produkcji syntetycznej i podaży. Kalcytoniną zainteresowano się po odkryciu, że jej poziom we krwi zmienia się przy uwalnianiu wapnia z kości. Zaproponowano do podawania w osteoporozie. W braku innych skutecznych leków użytkowanie kalcytoniny stało się ogromne. Z biegiem czasu uczeni doszli do wniosku, że pożytek z kalcytoniny jest znikomy. Została w dużym stopniu wyparta z lecznictwa przez bifosfoniany (z zachowaniem ogromnej roli estrogenów). 3. Bifosfoniany Bifosfoniany tworzą nową grupę leków stosowanych w chorobach kości i zaburzeniach metabolizmu wapniowego. Są to syntetyczne analogi pirofosforanu i tak jak on mają silne powinowactwo chemiczne z hydroksyapatytem. Dlatego hamują resorpcję kości i dają efekt hipokalcemiczny (mało wapnia we krwi). Konsekwencją ich działania jest przyrost masy kostnej. Wadą tych leków jest mała wchłanialność i łatwe łączenie się z pokarmami. W związku z tym muszą być stosowane na czczo i popijane przegotowaną wodą; musi być zachowany minimalny odstęp pół godziny do przyjęcia pokarmu. Drażnią one górny odcinek przewodu pokarmowego, dlatego po ich przyjęciu chory musi zachować pozycję pionową. Leki te przeciwwskazane są u osób leżących, u osób ze schorzeniami przewodu pokarmowego i niewydolnością nerek oraz u kobiet w ciąży i w okresie karmienia. Przy przestrzeganiu zasad stosowania powikłania są rzadkie i mało istotne. Zsyntetyzowano dotychczas 12 bifosfonianów, cztery z nich są stosowane w lecznictwie: alendronian, etydronian, klodronian i pamidronian sodowy. 371