Zróżnicowane Aspekty Blizn Uniesionych. Znaczenie Silikonu w Leczeniu Ogólny Zarys Jean Guilbaud, MD, PhD

Transkrypt

1

2 Zróżnicowane Aspekty Blizn Uniesionych Znaczenie Silikonu w Leczeniu Ogólny Zarys Jean Guilbaud, MD, PhD 1

3 BLIZNY PRZEROSŁE (HS) NADMIERNA ODPOWIEDŹ ORGANIZMU NA GOJENIE SIĘ RANY W GRANICACH PIERWOTNEJ RANY. NIEREGULARNY UKŁAD WŁÓKIEN KOLAGENU ŚWIĄD, OPUCHLIZNA, ZACZERWIENIENIE, BÓL. 2

4 KELOIDY (K) PRZEROST POZA GRANICE PIERWOTNEJ RANY NAJTRUDNIEJSZY W LECZENIU STALE ROSNĄ, ŻADKO SAMIISTNIE ZMNIEJSZAJĄ SIĘ POWRACAJĄ PO WYCIĘCIU. Image provided by: Shahbaz A. Janjua, MD - DermAtlas DermAtlas, Johns Hopkins University; Bernard A. Cohen, MD, Christoph U. Lehmann, MD 3

5 PATOGENEZA (1) NA POWSTAWANIE HS LUB K PO URAZIE WPŁYWA WIELE CZYNNIKÓW : PREDYSPOZYCJE GENETYCZNE RASA LOKALIZACJA ANATOMICZNA WIEK RODZAJ URAZU DOKŁADNA PATOGENEZA JEST CIĄGLE NIEZNANA, LECZ UWAŻA SIĘ ŻE KOMBINACJA CZYNNIKÓW KOMÓRKOWYCH, BIOLOGICZNYCH GENETYCZNYCH IMMUNOLOGICZNYCH ORAZ HORMONALNYCH MA ZASADNICZE ZNACZENIE 4

6 PATOGENEZA (2) CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PATOGENEZĘ - ZWIĘKSZONE PRZENIKANIE FIBROBLASTÓW, WSPOMAGANE PRZEZ NIEODPOWIEDNI POZIOM HORMONU WZROSTU (TGF-ß, PDGF) - SPOWOLNIENIE MECHANIZMÓW REGULUJĄCYCH SYNTEZĘ KOLAGENU. - CZYNNIK GENETYCZNY UMIEJSCOWIONY W REGIONIE HLA (B14, B16.) 5

7 PATOGENEZA (3) - KONFLIKT IMMUNOLOGICZNY: ANTYCIAŁA ANTYFIBROBLASTYCZNE ODSEPAROWANO Z TKANKI KELOIDÓW. - IgA, IgG AND IgM MOGĄ RÓWNIEŻ ODGRYWAĆ WAŻNĄ ROLĘ, RÓWNIEŻ ZOSTAŁY ONE ODSEPEROWANE Z TKANKI KELOIDÓW. - HYPOXIA MOŻE BYĆ CZYNNIKIEM WPŁYWAJĄCYM 6

8 EWOLUCJA METOD BADANIA NARZĘDZIA BADAWCZE MOŻNA SKLASYFIKOWAĆ NA PODSTAWIE BADANYCH PARAMETRÓW: 1.) PARAMETRY TOPOGRAFICZNE NA SKÓRZE 2.) PARAMETRY BIOMECHANICZNE 3.) PARAMETRY BIOCHEMICZNE ANALIZA HISTOLOGICZNA 4.) PARAMETRY NAWILŻENIA 7

9 1. PARAMETRY TOPOGRAFICZNE WIELKOŚĆ/POWIERZCHNIA, GRUBOŚĆ, OBJĘTOŚĆ, GŁADKOŚĆ, KOLOR NARZĘDZIA FOTOGRAFIA KOMPUTEROWA FOTOGRAFIA 3D OPIS STAŁE USTAWIENIE PARAMETRÓW FOTOGRAFICZNYCH TRÓJWYMIAROWA Z ANALIZĄ KOLORU I POMIAREM OBJĘTOŚCI ULTRADŹWIĘKI MIERZY GRUBOŚĆ NA PODSTAWIE RÓŻNICY W GĘSTOŚCI TKANKI Warszawa 8

10 1. PARAMETRY TOPOGRAFICZNE TOOLS OBJĘTOŚĆ BLIZNY PROFILOWANIE OPTYCZNE DESCRIPTION TWORZENIE TRÓJWYMIAROWEGO OBRAZU BLIZNY OCENA RÓŻNICY W GŁADKOŚCI BLIZNY PENETRACJA LASEROWA (FLOWMETRY) OCENA PERFUZJI I KOLORU BLIZNY 9

11 2. CZYNNIKI BIOMECHANICZNE 3. PARAMETRY NAWILŻANIA ROZCIĄGLIWOŚĆ OKREŚLA SIĘ RÓWNANIEM (43% > ROZCIĄGLIWOŚĆ SKÓRY > 30%) INSTRUMENTY MIERZĄCE POJEMNOŚĆ, OPÓR, PRZEWODZENIE. 10

12 4. PARAMETRY BIOCHEMICZNE ANALIZA HISTOLOGICZNA NA PODSTAWIE BIOPSJI I BADAŃ MIKROSKOPOWYCH OCENIA SIĘ ZMIANY ZAWARTOŚCI KOLAGENU I ELASTYNU UMOŻLIWIA BADANIE KOMÓREK I TKANEK W CELU OCENY UKŁADU KOLAGENU, UKRWIENIA I OPUCHLIZNY BLIZNY 11

13 ZABIEGI NA BLIZNY (1) ZABIEG ZABIEGI CHIRURGICZNE OPIS RÓŻNE TECHNIKI IICH KOMBINACJE DERMABRASION ZASTRZYKI STEROIDOWE MNIEJ POPULARNA W OSTATNICH LATACH BOLESNA I CZĘSTO MAJĄCE NEGATYWNE SKUTKI UBOCZNE RADIO-TERAPIA KONTROVERSYJNA JAKO MONOTERAPIA ALE OBIECUJĄCA W POŁĄCZENIU Z CHIRURGIĄ TERAPIA LASEROWA OBIECUJĄCE REZULTATY, CO2 LASER, YAG LASER. CRYO-TERAPIA BARDZO MAŁE BLIZNY. Warszawa 12

14 ZABIEGI LECZNICZE (2) TERAPIA UCISKOWA PIERWSZY RAZ OPISANA W 1835 STAŁA SIĘ STANDARDEM W LATACH 1960-TYCH JAKO TERAPIA PO-OPARZENIOWA. JEST CIĄGLE PIERWSZĄ LINIĄ OBRONY W WIELU OŚRODKACH. UCISK MUSI BYĆ UTRZYMANY POMIĘDZY 25 i 40 mm Hg. NIEWYGODNA W STOSOWANIU : TRUDNOŚCI STOSOWANIA W MIEJSCACH ANATOMICZNYCH WGŁĘBIEŃ, POTRZEBA STOSOWANIA ODZIEŻY UCISKOWEJ 9 DO 10 MIESIĘCY, UTRATA ELASTYCZNOŚCI ODZIEŻY, NAJLEPSZE REZULTATY PRZY STOSOWANIU 24 GODZINY NA DOBĘ 13

15 ZABIEGI LECZNICZE (3) SILIKON W CELU OPRACOWANIA EFEKTYWNEJ METODY UCISKU NA WSZYSTKIE BLIZNY ZACZĘTO BADAĆ ODZIEŻ UCISKOWĄ Z PLASTRAMI SILIKONOWYMI (PERKINS et al, DAVEY et al). PO CZYM STWIERDZONO ŻE UCISK NIE JEST POTRZEBNY DLA UZYSKANIA TAKICH SAMYCH EFEKTÓW TERAPEUTYCZNYCH (QUINN). OD TEGO CZASU ZACZĘTO STOSOWAĆ SILIKON W RÓŻNYCH FORMACH JAKO MONO TERAPIĘ LUB W POŁĄCZENIU Z INNYMI ZABIEGAMI. 14

16 SILIKON: DANE CHEMICZNE SILIKONY TO POLYMERY SYNTETYCZNE ZAWIERAJĄCE POWTARZAJĄCE SIĘ SILIKONOWO-TLENOWE SZKIELETY Z DOŁĄCZONYMI GRUPAMI ORGANICZNYMI ZWIĄZANYMI POPRZEZ WIĄZANIA WĘGLOWE. CHEMICZNA KONFIGURACJA SILIKONU: CH3 CH3 CH3 CH3-Si O Si - O Si CH3 CH3 CH3 CH3 (X) W ZALEŻNOŚCI OD DŁUGOŚCI POLYMERU I STOPNIA POWIĄZAŃ SYLIKON MOŻE MIEĆ STAN CIEKŁY, GELOWATY LUB STAŁY. 15

17 WŁAŚCIWOŚCI SILIKONU PODOBNA ROZCIĄGLIWOŚĆ DO SKÓRY ( # 41%). TEMPO PRZEPUSTOWOŚĆ PARY WODNEJ (MVTR) 4.5 ± 1.2 gm -2 h -1 PODOBNE DO STRATUM CORNEUM PRZEPUSZCZALNOŚĆ TLENU NIE JEST OGRANICZONA CIĘŻAR NIEISTOTNY ( JEŚLI PORÓWNAMY mm Hg POTRZEBNE PRZY TERAPII UCISKOWEJ) TEMPERATURA POMIĘDZY SILIKONEM I SKÓRĄ JEST O 1 C WYŻSZA SILIKON STANOWI BARIERĘ DLA BAKTERII 16

18 PRZENIKANIE SILIKONU W LATACH 1980-TYCH QUINN UWAŻAŁ ŻE SILIKON PRZENIKA DO BLIZNY PRZEZ NASKÓREK, CO POPRAWIA WYGLĄD BLIZNY JEDNAK, in vivo, INNE BADANIA ZAPRZECZYŁY TEJ TEORII PRZENIKANIA SILIKONU DO SKÓRY, NIGDY TEŻ NIE SPOSTRZEŻONO W BIOPSJACH ŻADNYCH ELEMENTÓW WSKAZUJĄCYCH NA PRZENIKANIE SILIKONU DO BLIZNY HANASONO et al STWIERDZIŁ ŻE SILIKON NIE WYWOŁUJE ODPOWIEDZI IMMUNOLOGICZNEJ NA OBCE CIAŁO; NIE ZMIENIA TAKŻE UKRWIENIA BLIZNY LUB ILOŚCI FIBROBLASTÓW W BLIZNACH PODDAWANYCH TERAPII SILIKONOWEJ. 17

19 TOLERANCJA TOLERANCJA NA SILIKON JEST DOSKONAŁA JEDYNE EFEKTY UBOCZNE TO PRURITUS WYSTĘPUJĄCY W GORĄCYCH KLIMATACH, LUB WYSYPKA KIEDY NIE PRZESTRZEGA SIĘ HIGIENY CO MOŻNA WYELIMINOWAĆ CODZIENNYM MYCIEM. ŻEL SILIKONOWY KC A OSTATNIO SPRAY SILIKONOWY KC ELIMINUJE POWYŻSZE SKUTKI UBOCZNE I UŁATWIA PRZESTRZEGANIE REŻIMU 24GODZINNEGO KONTAKTU SILIKONU Z BLIZNĄ 18

20 SILIKON: MECHANIZM DZIAŁANIA (1) ŻEL SILIKONOWY I PLASTRY SILIKONOWE STAŁY SIĘ STANDARDEM LECZENIA BLIZN. TERAPIA SILIKONOWA PO ZDJĘCIU SZWÓW ZAPOBIEGA POWSTAWANIU HS I K W 75% DO 85% PRZYPADKÓW. DOKŁADNY MECHANIZM DZIAŁANIA NIE JEST ZNANY. UWAŻA SIĘ ŻE NASTĘPUJĄCE ELEMENTY MAJĄ WPŁYW: PODWYŻSZENIE TEMPERATURY ZMNIEJSZENIE PRZENIKANIA FIBROBLASTÓW 19

21 SILIKON: MECHANIZM DZIAŁANIA (2) WPŁYW NA MEDIATORY I INHIBITORY SYSTEMU IMMUNOLOGICZNEGO TGF-BETA (HANASONO). MODYFIKACJA KOMÓREK LIMFATYCZNYCH W HS AND K, ZWIĘKSZONA ILOŚĆ LIMFOCYTÓW Z CZĄSTECZKAMI ADHEZYJNYMI CD11-CD18 (BORGOGNONI). NAWILŻENIE BLIZNY POPRZEZ OKLUZJĘ CO POWODUJE ZMNIEJSZONĄ AKTYWNOŚĆ NACZYŃ WŁOSOWATYCH I AKTYWACJĘ INHIBITORÓW IMMUNOLOGICZNYCH (SUETAKE). WSPOMAGA USTAWIENIE KOLAGENU DZIĘKI UJEMNEMU STATYCZNEMU POLU ELEKTROMAGNETYCZNEMU NA POWIERZCHNI SILIKONU (HIRSHOWITZ). 20

22 SILIKON: MECHANISM DZIAŁANIA BADANIA HISTOLOGICZNE PRZEPROWADZONE PRZEZ WONG POTWIERDZIŁY ŻE SILIKON NIE PRZENIKA DO SYSTEMU JAKIKOLWIEK JEST MECHANIZM DZIAŁANIA, BADANIA KLINICZNE WYKAZUJĄ ŻE SILIKON JEST EFEKTYWNĄ TERAPIĄ DO LECZENIA BLIZN PRZEROSŁYCH I KELOIDÓW ORAZ ZAPOBIEGANIA NIENATURALNEMU BLIZNOWACENIU. 21

23 BADANIA KLINICZNE (1) OD 1982, KIEDY PERKINS OPRACOWAŁ PIERWSZE PLASTRY SILIKONOWE PRZEPROWADZONO LICZNE BADANIA KLINICZNE. WIĘKSZOŚĆ BADAŃ WYKAZUJE DOBRĄ LUB BARDZO DOBRĄ SKUTECZNOŚĆ PLASTRÓW SILIKONOWYCH. PIERWSZE BADANIA KLINICZNE PERKINS PROWADZONA NA PACJENTACH Z BLIZNAMI POOPAREZENIOWYMI U WSZYSTKICH PACJENTÓW NATĄPIŁA POPRAWA. ZABIEGI BYŁY BEZBOLESNE METODA BYŁA EFEKTYWNA BEZ POTRZEBY STOSOWANIA UCISKU. 22

24 BADANIA KLINICZNE (2) QUINN et al (1985) OPUBLIKOWAŁ BADANIA 40 ORAZ 125 PACJENTÓW Z 81% POPRAWĄ PO 2 MIESIĄCACH. MERCER (1989) BADAŁ SILIKON NA BLIZNY POOPARZENIOWE ŚREDNIO 35 MIESIĘCZNE I UZYSKAŁ POPRAWĘ U 86% PACJENTÓW. AHN, (1989, 1991), BADAJĄC RÓŻNE RODZAJE BLIZN POTWIERDZIŁ EFEKTYWNOŚĆ W PREWENCJI I LECZENIU HS. CARNEY (1994) PORÓWNUJĄC DWA RODZAJE PLASTRÓW SILIKONOWYCH W LECZENIU BLIZN POOPARZENIOWYCH I POURAZOWYCH HS STWIERDZIŁ ŻE W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU SILIKONU 93% I 86% BLIZN WSKAZYWAŁO ZNACZNĄ POPRAWĘ W PORÓWNANIU Z 12% GRUPY KONTROLNEJ. GOLD (1994) POTWIERDZIŁ BADANIA AHN. 23

25 BADANIA KLINICZNE (3) W 1990s LICZBA BADAŃ BYŁA ZNACZNIE WIEKSZA I WSZYSTKIE POTWIERDZIŁY EFEKTYWNOŚĆ PLASTRÓW SILIKONOWYCH NA BLIZNY POOPERACYJNE BURKHARD AND WEITZ W ONKOLOGII. SPROAT, KTÓRY PORÓWNAŁ ZASTRZYKI STEROIDOWE Z TERAPIA SILIKONOWĄ, KTÓRA WYKAZAŁA SZYBSZY EFFEKT I LEPSZY WYGLĄD BLIZNY. GIBBONS W PEDIATRII. DOCKERY POTWIERDZIŁ EFFEKTYWNOŚĆ W 84% FULTON, W 85% DOBRE I BARDZO DOBRE WYNIKI. CRUZ-KORCHIN OPERACJE PLASTYCZNE PIERSI. 24

26 BADANIA KLINICZNE (4) Z BIEGIEM LAT, POPRAWIŁA SIĘ JAKOŚĆ SILIKONU, I METODY BADAWCZE WIĘC KOLEJNE BADANIA BYŁY BARDZIEJ WIARYGODNE BORGOGNONI ( ) OBIEKTYWNIE PODSUMOWAŁ WCZEŚNIEJSZE SUBIEKTYWNE WYNIKI I STWIERDZIŁ EFEKTYWNOŚĆ PRZY UŻYCIU SILIKONU W PRZYPADKU HS I K. GOLD (2001) W GRUPIE PACJENTÓW WYSOKIEGO RYZYKA UZYSKAŁ WYNIKI 71% DOBRE I BARDZO DOBRE. CHAN (2005) PADAŁ ZAPOBIEGANIE HS I K PO ŚRODKOWEJ STERNOTOMII POPULACJI AZJATYCKIEJ (RYZYKO HS I K > 50%). 74% PACJENTÓW WYKAZAŁO DOBRE REZULTATY. SAULIS (2005) BADANIA NA ZWIERZĘTACH TENDARA BADANIA NA ZWIERZĘTACH. MAJAN (2006) WYKAZAŁ ŻE WSZYSTKIE PARAMETRY SKALI VANCOUVER ZOSTAŁY ZNACZNIE POPRAWIONE. 25

27 Badania częściowe Dr. Spencer 26

28 Badania częściowe Dr. Spencer Before After 27

29 Podsumowanie ŻEL SILIKONOWY DO LECZENIA BLIZN STAŁ SIĘ OBECNIE ZŁOTYM ŚRODKIEM DO ZAPOBIEGANIA NIENATURALNEMU BLIZNOWACENIU NOWOCZESNY SZYBKO WYSYCHAJĄCY ŻEL SILIKONOWY KC DZIAŁA TAK JAK PLASTRY SILIKONOWE BEZ PROBLEMÓW STOSOWANIA PLASTRÓW SILIKONOWYCH. JEST ŁATWY W STOSOWANIU, SAMOPRZYCZEPNY I NIEWIDOCZNY PO WYSCHNIĘCIU. 28

30

31

32

33