Kierowcy z padaczką problem orzeczniczy i społeczny

Transkrypt

1 Kaczmarek Orzecznictwo T i Lekarskie wsp. Kierowcy 2009, z 6(1): padaczką problem orzeczniczy i społeczny 69 Kierowcy z padaczką problem orzeczniczy i społeczny Drivers with epilepsy medical certification and social problem Tadeusz Kaczmarek 1/, Jerzy T. Marcinkowski 2/ 1/ Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Pile 2/ Katedra Medycyny Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Padaczka jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych, przewlekłych chorób neurologicznych i dotyczy około 0,5-1% ludności. Jednym z trudniejszych problemów jest kwestia oceny zdolności do kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę bowiem kierowcy ci powszechnie uważani są za zagrożenie dla bezpieczeństwa w ruchu drogowym. Z drugiej strony brak możliwości korzystania przez nich z własnego pojazdu często implikuje określone skutki zawodowe i ekonomiczne, a w konsekwencji dość często prowadzi nawet do sytuacji społecznego wykluczenia. W pracy dokonano przeglądu ustawodawstwa światowego dotyczącego przyznawania prawa jazdy chorym na padaczkę, ze szczegółowym omówieniem rekomendacji UE dotyczących uzyskiwania i posiadania prawa jazdy przez tych chorych, zarówno kierujących pojazdami w celach prywatnych jak i zawodowo. Dokonano również przeglądu i oceny polskiego ustawodawstwa w tym zakresie. Słowa kluczowe: padaczka, prawo jazdy Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(1): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Summary Epilepsy is one of the most widespread, neurological diseases and concerns approximately 05,-1% of population. One of its challenges is the issue of how to evaluate the ability to drive vehicles by the people suffering from this disease especially due to the fact that such drivers are commonly perceived as a threat for traffic safety. On the other hand, however, inability to use their own means of transport very often i mplies specific professional and economic effects which can even lead to the situation of social seclusion. The work consists of the review of the world regulations on granting driver s license to people suffering from epilepsy with detailed discussion of UE recommendation on acquiring and possessing driver s license by the sick, both for private and professional use. The paper also covers Polish regulations in this aspect both their revision and evaluation. Key words: epilepsy, driver s license Adres do korespondencji / Address for correspondence Tadeusz Kaczmarek Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Pile ul. Drygasa 28, Piła, nostromo1947@wp.pl Padaczka jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych, przewlekłych chorób neurologicznych i dotyczy około 0,5-1% ludności. Polskie Stowarzyszenie Ludzi Cierpiących na Padaczkę, członek Międzynarodowego Biura Padaczki (IBE) oraz Europejskiego Stowarzyszenia Zdrowia Publicznego (EPHA), jako najważniejsze problemy środowiska chorych na padaczkę w Polsce wymienia m.in. działania mające na celu likwidację dyskryminujących i błędnych postaw zdrowej części społeczeństwa wobec ludzi chorych na padaczkę, stworzenie dogodnych warunków nauki i wyboru zawodu dzieciom oraz młodzieży z padaczką, rozszerzenie możliwości podjęcia pracy zarobkowej przez epileptyków na stanowiskach odpowiadających ich kwalifikacjom i predyspozycjom psychofizycznym, a także uregulowanie prawne problemu wypadków w pracy u epileptyków [1, 9, 61]. Nadal bowiem, na przykład według amerykańskich danych, bezrobocie wśród chorych na padaczkę wynosi 25%, a w przypadku słabo kontrolowanej padaczki nawet 50%. Wynika to w znacznym stopniu nie tylko z gorszego wykształcenia i braku społecznej akceptacji dla tych osób, ale także z obawy przed ich zatrudnianiem z uwagi na ryzyko napadu podczas pracy wraz z ryzykiem urazu czy wypadku. Podobne dane uzyskano w Wielkiej Brytanii. Jednak jak wykazały badania przeprowadzone w Nowym Jorku w oparciu o dane z 13 lat wypadki w pracy spowodowane padaczką stanowiły zaledwie połowę tych, które spowodowane były np. kaszlem czy kichaniem. Inne badania wykazały, że epileptycy są wręcz lepszymi i bardziej sumiennymi pracownikami niż pozostali zdrowi pracownicy, a ich absencja chorobowa wynosi zaledwie 1 godzinę na 1000 godzin pracy. Są oczywiście pewne zawody niedostępne dla chorych na padaczkę takie, jak: pilot samolotu, kierowca komunikacji

2 70 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(1): publicznej, strażak, pracujący na wysokości itp. ale wielokrotnie dyskryminacja zawodowa a w konsekwencji i społeczna chorych na padaczkę nie ma uzasadnienia. Jednym z trudniejszych problemów jest kwestia oceny zdolności do kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę. Epileptycy kierowcy powszechnie uważani są za zagrożenie dla bezpieczeństwa w ruchu drogowym, chociaż jak wykazują badania odsetek wypadków drogowych spowodowanych napadem padaczki wynosi około 0,02% do 0,2% to jednak obawa przed wystąpieniem napadu padaczki powoduje, że często odmawia się tym chorym prawa jazdy. Brak możliwości korzystania z własnego pojazdu często implikuje określone skutki zawodowe i ekonomiczne, a w konsekwencji dość często prowadzi nawet do sytuacji społecznego wykluczenia [1, 5, 9, 21, 37, 60, 61]. W Europie, spośród osób chorych na padaczkę, znaczna część posiada prawo jazdy. W Raporcie obejmującym 6 państw Unii Europejskiej (UE) odsetek ten wynosił 50,3%, w stosunku do 75% w grupie kontrolnej, a w Finlandii wynosił on wśród młodych ludzi nawet 69%, w stosunku do 89% w odniesieniu do ogólnej populacji w tym wieku. W USA odsetek osób z padaczką, które posiadają prawo jazdy, wynosi 57% [9]. Z badań wynika, że możliwość kierowania pojazdem jest dla chorych na padaczkę drugim w kolejności ważności problemem, zaraz po pragnieniu wyleczeniu się z tego schorzenia. Z jednej strony uważa się, że kierowanie pojazdem w przypadku aktywnej postaci padaczki zwiększa ryzyko wypadku, z drugiej strony wskazuje się, że w przypadku skutecznego leczenia i stosowania określonych ograniczeń ryzyko takie nie jest większe niż w przypadku innych kierowców. Podaje się, że padaczka jest chorobą wyleczalną w 30-70%; wobec około 12% pacjentów z padaczką terapia jest nieskuteczna. W ciągu roku 63% pacjentów z nowo rozpoznaną padaczką jest wolnych od napadów. Stąd też uważa się, że kwestia padaczka a kierowanie pojazdem stanowi jeden z najważniejszych problemów wymagających uzgodnienia i uregulowania z udziałem neurologów oraz osób odpowiedzialnych za regulacje prawne dotyczące uzyskiwania prawa jazdy [3, 4, 9, 21, 60]. Regulacje prawne odnośnie możliwości kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę w różnych krajach w różnym stopniu ulegały w ostatnich latach istotnym zmianom, polegającym na odstępowaniu od zakazów jazdy w kierunku udostępniania takich możliwości. Wynikało to zarówno z większej skuteczności leczenia padaczki jak i lepszego społecznego zrozumienia i akceptacji tej choroby. Aktualnie regulacje prawne dotyczące tej problematyki różnią się od siebie nie tylko w różnych krajach, ale nawet w obrębie jednego państwa (regionalne regulacje, np. w różnych stanach USA). Generalnie obowiązuje zasada, że chory na padaczkę winien wykazać się odpowiednio długim okresem bez napadów padaczki przed uzyskaniem zwykle okresowego (warunkowego) prawa jazdy. Szczegółowe regulacje uwzględniają obraz kliniczny padaczki (pierwszy incydent czy padaczka nawracająca, prowokowana określonym czynnikiem lub nie, z aurą lub bez aury, z utratą lub bez utraty przytomności, ogniskowa czy uogólniona), godziny występowania napadów (noc lub dzień), etiologię padaczki (nieznana, guz mózgu, blizna glejowa po urazie czaszkowo-mózgowym, kraniotomii, itp.), wiek chorego, rodzaj zmian w EEG i w innych badaniach diagnostycznych, rokowanie. Wymienione czynniki implikują określone regulacje prawne w różnych krajach [37]. Podkreśla się, że zbyt surowe ograniczenia w ubieganie się o prawo jazdy przez chorych na padaczkę mogą powodować zatajenie tej choroby przez pacjentów, obawiających się utraty możliwości prowadzenia pojazdów. Dlatego aktualnie dominują tendencje do liberalizacji kryteriów oceny zdolności do jazdy chorych z padaczką jako przykład podaje się UE, gdzie Międzynarodowe Biuro ds. Epilepsji zaleciło w 1996 roku okres 1 roku bez napadów padaczki, jako warunku ubiegania się o prawo jazdy jednak w różnych krajach obowiązują różne zasady i przepisy w tym zakresie, w tym także określające w nim rolę lekarza [12]. W Wielkiej Brytanii prawo jazdy wymagane jest od 1903 roku i początkowo wydawane było tylko w celu identyfikacji kierowców, wyłącznie na podstawie złożonego przez nich podania. Koncepcja, aby przed wydaniem prawa jazdy uzyskać opinię lekarską odnośnie zdolności do kierowania pojazdami, zrodziła się podczas I Wojny Światowej w związku z koniecznością takiej oceny kierowców taksówek, autobusów i tramwajów, którzy utracili podczas wojny wzrok lub kończyny. W 1916 roku specjalna komisja Parlamentu uznała takie właśnie dysfunkcje jako zagrażające bezpieczeństwu pasażerów. W 1930 roku wprowadzona została dolna granica wieku oraz test sprawności jazdy kandydatów ubiegających się o prawo jazdy. Test taki został uznany za obowiązkowy od 1935 roku, wraz z oceną sprawności narządu wzroku (zdolność odczytywania znaków drogowych z ustalonej odległości). Powodem wprowadzenia obowiązkowych testów był fakt, że na 1,5 miliona pojazdów zarejestrowanych w Anglii w 1934 roku odnotowano aż 7000 śmiertelnych wypadków drogowych.

3 Kaczmarek T i wsp. Kierowcy z padaczką problem orzeczniczy i społeczny 71 Padaczka była w Anglii pierwszym ustalonym medycznym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami. Stało się tak po śmiertelnym wypadku w 1930 roku, który spowodował kierowca z padaczką wjeżdżając w tłum obserwujący zmianę warty przed Pałacem Buckingham. Parlament pospiesznie uchwalił wówczas całkowity zakaz prowadzenia pojazdów przez osoby chorujące na padaczkę. Taki stan prawny obowiązywał przez kolejne lata aż do 1960 roku, kiedy to kierowca z nie deklarowaną padaczką uderzył w samochód samego Ministra Transportu. Z zeznań kierowcy wynikało, że zataił on swoją chorobę w obawie przed utratą prawa jazdy zrodziło to obawy, że takich kierowców może być znacznie więcej i skłoniło do refleksji, czy może zbyt surowe prawo, choć wprowadzone w interesie bezpieczeństwa w ruchu drogowym, nie powoduje efektu przeciwnego do zamierzonego. W konsekwencji Minister Transportu powołał komisję ekspertów, która ustaliła w 1970 roku, że o prawo jazdy mogą ubiegać się osoby, jeśli od ostatniego napadu padaczki upłynęły co najmniej 3 lata. Taka komisja, składająca się ekspertów z zakresu neurologii, kardiologii, diabetologii, psychiatrii, okulistyki oraz specjalistów w zakresie alkoholizmu i innych uzależnień, opracowuje dla odpowiedniego urzędu Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) standardy zdrowotne dla oceny zdolności do kierowania pojazdami [20, 22]. Aktualnie w Anglii w przypadku kierowców kat. A i B obowiązuje 12-miesięczny okres wolny od napadów padaczki (w tym także w przypadkach pobierania leków przeciwpadaczkowych) lub też występowania jedynie padaczki podczas snu i braku jakichkolwiek napadów po przebudzeniu, jako warunku ubiegania się o prawo jazdy. Identyczne wymagania zdrowotne obowiązują wobec kierujących motorowerami i motocyklami. Każdy ubiegający się o prawo jazdy musi wypełnić stosowny formularz obejmujący także pytanie o występowanie padaczki. W przypadku posiadaczy prawa jazdy są on zobowiązani do natychmiastowego zaprzestania jazdy w przypadku wystąpienia napadu padaczki oraz niezwłocznego zgłoszenia tego faktu w DVLA, która odbiera prawo jazdy na okres do ponownego badania. Jeśli napady padaczki występują wyłącznie podczas snu, istnieje możliwość zachowania prawa jazdy na okres 3 lat, w celu ponownej oceny stanu zdrowia. W przypadku zmiany stosowanych leków lub odstawienia leków przeciwpadaczkowych, uważa się okres 6-miesięczny jako konieczny dla obserwacji skutków takiego postępowania i wystąpienie ewentualnych napadów padaczki. W przypadku odzyskania prawa jazdy po 1-rocznym okresie wol- nym od napadów padaczki, prawo jazdy wydaje się na okres 3 lat, a po ponownej ocenie stanu zdrowia na kolejne 3 lata. Jeśli po tym okresie (łącznie 7 lat) nie występują napady padaczki, wydaje się prawo jazdy ważne aż do ukończenia 70 roku życia. W przypadku kierowców kat. C i D (LGV Large Goods Vehicle i PCV Passenger Carrying Vehicle; kierowcy przewożący towary oraz transportu publicznego ) od 1992 roku obowiązuje 10-letni okres bez napadów padaczki i bez pobierania leków przeciwpadaczkowych jako warunek ubiegania się oprawo jazdy. Decyzję o dopuszczeniu do kierowania pojazdami podejmuje wyznaczony konsultant medyczny DVLA. Zgodnie z obowiązującym w Wielkiej Brytanii prawem, każdy kierowca jest zobowiązany niezwłocznie powiadomić DVLA o wystąpieniu napadu padaczki urząd ten kieruje wówczas kierowcę na badania lekarskie do lekarza rodzinnego lub lekarza DVLA i wydaje decyzję o konieczności zwrotu prawa jazdy. Nie zgłoszenie tego faktu traktowane jest jako złamanie prawa i zerwanie umowy ubezpieczeniowej [9, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Czy kierowcy z padaczką powodują więcej wypadków drogowych? Ostatnie badania, m.in. w Anglii, wskazują, że brak podstaw do takiego twierdzenia [9]. Jednak w badaniach przeprowadzonych przez Instytut Transportu (Transport Research Laboratory TRL) wykazano, że wprawdzie w porównaniu z kierowcami nie chorującymi na padaczkę ogólny odsetek wypadków spowodowanych przez osoby z wywiadem padaczkowym nie jest większy, to jednak o 40% wyższy był wskaźnik spowodowanych przez nich ciężkich wypadków drogowych. Może stąd wypływać wniosek, by oceny ryzyka spowodowania wypadku drogowego przez kierowców z padaczką w przeszłości, dokonywać według takich właśnie kryteriów [13]. Skutki bardzo rygorystycznych regulacji prawnych w tym zakresie mogą być bardzo uciążliwe zwłaszcza w przypadkach, gdy konieczność jazdy samochodem związana jest z wykonywaną pracą. Sytuacje takie mogą powodować, że kierowcy gotowi są ryzykować ewentualnym napadem padaczki podczas jazdy, niż informować o chorobie DVLA [14, 17]. Podobne wnioski wynikają z badań przeprowadzonych wśród kierowców chorych na padaczkę w Irlandii Północnej, w której obowiązuje identyczne jak w Anglii regulacje dotyczące pacjentów z padaczką tylko 57% spośród nich informowało o tym odpowiedni urząd (Driving and Vehicle Licensing Centre) i zaledwie 43% właściwą instytucję ubezpieczeniową [14, 17, 25].

4 72 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(1): Praktycznie na całym świecie toczą się dyskusje odnośnie możliwości kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę i jaki powinien być medycznie uzasadniony okres zakazu prowadzenia pojazdów przez tych chorych. Badania przeprowadzone w Indiach w regionie Himachal Pradesh wykazały, że kierujący autobusami w tym trudnym górskim terenie kierowcy z padaczką powodują znaczną i rosnącą liczbę wypadków drogowych z licznymi ofiarami śmiertelnymi. Dzieje się tak ponieważ kierowcy ci zwykle zatajają swoją chorobę w obawie przed utratą pracy lub też przedstawiają sfałszowane dokumenty o ich zdolności do kierowania pojazdami. Stąd sugestia hinduskich neurologów, aby kierowcy obsługujący transport publiczny byli poddawani badaniom lekarskim 1 raz w roku, w celu wyeliminowania z kierowania pojazdami komunikacji publicznej kierowców chorych na padaczkę, z jednoczesną gwarancją ich zatrudnienia na stanowiskach administracyjnych lub w obsłudze [29]. W 2000 roku w Japonii dokonano rewizji przepisów obowiązujących od 1960 roku ustalających całkowity zakaz kierowania pojazdami przez osoby chore na padaczkę i stworzono możliwość kierowani pojazdami pod warunkiem 2-letniego okresu wolnego od napadów padaczki [26, 27]. W Nowej Zelandii, z uwagi na obowiązujące tam różnego rodzaju prawa jazdy dla chorych z różnego rodzaju napadami padaczkowymi, nie obowiązuje jedna zasada postępowania wobec kierowców z padaczką. Ustala się jednak odrębne zasady postępowania wobec kierujących pojazdami na prywatny użytek oraz kierujących pojazdami w celach zarobkowych. W przypadku kierowców prywatnych uznaje się ich za zdolnych do kierowania pojazdami w przypadku padaczki w pełni kontrolowanej (nie występują napady padaczki przez okres 12 miesięcy), ale przed podjęciem jazdy należy zasięgnąć opinii lekarza rodzinnego i neurologa (w szczególnych okolicznościach okres ten może być skrócony do 6 miesięcy, za zgodą odpowiedniego urzędu Land Transport New Zealand). W razie spowodowania wypadku drogowego związanego z napadem padaczki, do odzyskania prawa jazdy wymagany jest aż 5-letni okres bez napadów padaczki. W przypadku kierowców ubiegających się o prawo jazdy kupieckie (jako komiwojażera commercial driver licence), wymagany jest przed podjęciem jazdy 5-letni okres bez napadów padaczki, pod warunkiem nie pobierania leków przeciwpadaczkowych. Kierowcy zawodowi kierujący ciężkimi pojazdami oraz przewożący ludzi, uznawani są za niezdolnych do tej pracy na zawsze, w przypadku nawet choćby jednego incydentu padaczki w wywiadzie [30]. Na Tajwanie, podobnie jak w wielu innych krajach Wschodu, chorzy z padaczką w ogóle nie mogą ubiegać się o prawo jazdy stąd wiele osób z padaczką albo zataja ten fakt albo kieruje samochodem bez prawa jazdy. Toteż coraz częściej podnosi się tam kwestię nowelizacji prawa tak, by chorym na padaczkę z zadawalającym poziomem jej kontroli umożliwić ubieganie się o prawo jazdy jako istotnego czynnika m.in. umożliwiającego uzyskanie zatrudnienia i gwarantującego pełniejsze społeczne funkcjonowanie [38]. Z kolei w Zjednoczonych Emiratach Arabskich brak jakichkolwiek ograniczeń w wydawaniu praw jazdy osobom chorującym na padaczkę [39]. Podobnie jak w Nowej Zelandii, także w Australii [31, 60] na kierowcy spoczywa obowiązek powiadomienia o padaczce odpowiedniego urzędu (Driver Licencing Authority). Zaznacza się przy tym, że prawo jazdy można odzyskać nawet po krótkim okresie czasu, pod warunkiem spełnienia określonych wymagań. Szacuje się, że w Australii rocznie ginie w wypadkach komunikacyjnych ponad osób, ponad 22 tys. zostaje poważnie rannych a koszty wypadków ocenia się na ponad 15 miliardów dolarów, nie licząc społecznych kosztów tych zdarzeń. Wprawdzie podkreśla się, że utrata prawa jazdy stanowi znaczną komplikację w życiu prywatnym i zawodowym, to jednak kontynuowanie jazdy bez odpowiedniego leczenia zwiększa ryzyko wypadków drogowych spowodowanych przez chorych z padaczką, szacowanych między 0,03% a 0,3% (z czego około 11% ma bezpośredni związek z tą chorobą), choć jak wynika z innych badań większe zagrożenie dla bezpieczeństwa na drogach stanowią pijani kierowcy oraz przypadki zaśnięcia za kierownicą. W Australii podkreśla się, że odebranie prawa jazdy oznacza dla wielu ludzi z padaczką nie tylko znaczne komplikacje osobiste ale i zawodowe, stąd decyzja taka winna być podejmowana z wielką odpowiedzialnością, podobnie jak orzeczenia o zdolności do kierowania. Bardzo ważne jest zaklasyfikowanie padaczki ze względu na rodzaje napadów, gdyż od tego zależy potencjalne ryzyko wypadku komunikacyjnego oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia. W przypadku, gdy pacjent nie podporządkowuje się zaleceniom lekarskim lub nie pobiera leków przeciwpadaczkowych, lekarz rodzinny jest zobowiązany powiadomić o tym odpowiedni urząd (Driver Licencing Authority). Kontynuowanie jazdy niezgodnie z zaleceniami lekarskimi jest nielegalne i w razie spowodowania wypadku drogowego fir-

5 Kaczmarek T i wsp. Kierowcy z padaczką problem orzeczniczy i społeczny 73 ma ubezpieczeniowa ma prawo odmówić swoich zobowiązań. Równocześnie kierowanie pojazdem w okresie zakazanym przez lekarza może spowodować nie tylko trudności z odzyskaniem w przyszłości prawa jazdy, ale może też powodować skierowanie sprawy za stwarzane przez takiego kierowcę niebezpieczeństwo dla ruchu publicznego, do sądu powszechnego. Obowiązujące regulacje odnośnie zdolności do kierowania pojazdami oraz standardy zdrowotne określa aktualnie w Australii Assessing Fitness to Drive 3rd Edition Oto niektóre z nich: kierowca prywatny zobowiązany jest zaprzestać jazdy przez okres wskazany przez lekarza może on wynosić od 1 do 3 miesięcy, zależnie od wyników podjętej diagnostyki i terapii w przypadku odstawienia leków przeciwpadaczkowych pacjent nie powinien kierować przez cały okres ich redukcji oraz przez 3 miesiące od zaprzestania ich przyjmowania (w tym czasie posiada warunkowe prawo jazdy); w przypadku skuteczności terapii lekarz leczący powiadamia o tym DLA, który może wówczas wydać prawo jazdy bezwarunkowe. Zasady takie nie odnoszą się do kierowców komercyjnych [31, 32, 33, 34, 35, 36, 60]. standardy dotyczące zawodowego prawa jazdy (commercial standards) są bardziej surowe: kierowcy ciężkich samochodów ciężarowych, pojazdów komunikacji publicznej, przewożący materiały niebezpieczne nie mają możliwości uzyskania bezwarunkowego prawa jazdy (unconditional licence) w każdym przypadku przebycia napadu padaczki, niezależnie od przyczyny. Warunkowe prawo jazdy (conditional licence) może być przyznane przez DLA pod warunkiem pozytywnej opinii specjalisty w zakresie padaczki (dana osoba pobiera leki przeciwpadaczkowe i stosuje się do wszystkich zaleceń lekarskich, przynajmniej raz w roku odbywa kontrolne badanie lekarskie oraz przez okres 5 lat nie było napadów padaczki i w EEG brak zmian typowych dla padaczki), z równoczesnym uwzględnieniem rodzaju pojazdu, rodzaju i czasu wykonywanej przez kierowcę pracy (z możliwością ustalenia pewnych ograniczeń lub zakazów) [31, 32, 33, 34, 35, 36, 60]. W Republice Południowej Afryki nie ma przepisów wyraźnie ograniczających zdolność do jazdy kierowców z padaczką, choć lokalnie władze mogą wydawać określone zalecenia dla tych kierowców. Zdolność do kierowania ocenia się zależnie od ciężkości padaczki oraz stopnia jej kontroli, przy czym wskazuje się na konieczność respektowania następujących zasad: nie powinno się podejmować jazdy przez okres 6-miesiecy od pierwszego napadu padaczki powinien być przestrzegany 2-letni okres wolny od napadów padaczki, w którym obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów, w przypadku kierowców komunikacji publicznej oraz kierowców ciężkich pojazdów (kat. C i D) [28]. W USA pacjenci z padaczką mogą kierować pojazdem, jeżeli padaczka jest w pełni kontrolowana leczeniem oraz spełniają inne wymagania obowiązujące w danym stanie. Jak wykazały badania przeprowadzone w USA na Uniwersytecie John a Hopkins a 1/ na około 180 milionów amerykanów posiadających prawo jazdy, około 700 tys. jest chorych na padaczkę, co stanowi około 0,4% wszystkich kierowców. Autorzy artykułu zwracają uwagę, że istotnie ryzyko spowodowania wypadku jest większe w przypadku osób z niekontrolowaną padaczką, natomiast w przypadku właściwie kontrolowanej padaczki ryzyko to nie jest większe niż w odniesieniu do pozostałej populacji kierowców [12]. Wymagany okres pozostawania bez napadów padaczkowych jest różny w różnych stanach, ale zasadniczo waha się między 3 a 12 miesiącami. Równocześnie w większości spośród 50 stanów na pacjencie spoczywa obowiązek powiadomienia odpowiedniego urzędu o wystąpieniu padaczki, który wstrzymuje wówczas uprawnienia do kierowania pojazdem. W pozostałych stanach (w tym w Kalifornii) obowiązek taki spoczywa na lekarzu w oparciu o jego informacje urząd ogranicza lub wstrzymuje uprawnienia do kierowania pojazdami [9]. Możliwość kierowania własnym samochodem ma szczególnie istotne znaczenie dla Amerykanów ekonomiczne, socjalne i rekreacyjne. Szczególnie istotne jest to dla osób mieszkających na prowincji, starszych wiekiem (a stwierdzono, że np. nasilenie napadów padaczkowych zmniejsza się z wiekiem), które w 88% korzystają z tego właśnie środka lokomocji, stąd też graniczenia dotyczące możliwości jazdy samochodem są w USA znacznie mniej restrykcyjne niż w innych krajach i nadal widoczne są tendencje liberalizacji przepisów w tym zakresie. Wiele spośród osób ubiegających się o prawo jazdy lub je już posiadających cierpi m.in. na różne inne schorzenia neurologiczne, takie jak demencja, padaczka i choroba Parkinsona. Wskazuje się jednak, że za tą liberalizacją kryteriów zdrowotnych oraz przepisów kryje się swoisty konflikt wartości po- 1/ Krauss GL, Ampaw L and Krumbolz A. Individual state driving restrictions for people with epilepsy in the US. Neurology, 57: , 2001.

6 74 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(1): między indywidualnym dążeniem osób z padaczką do poprawy jakości swojego życia a szeroko pojmowanym interesem społecznym, mającym na celu zapewnienie maksymalnego bezpieczeństwa na drogach. Niektórzy uważają nawet, że w amerykańskich przepisach dotyczących tej kwestii została zaburzona swoista równowaga między interesem publicznym a wolnością jednostki, na korzyść tej ostatniej. Warunki i zasady otrzymania prawa jazdy różnią się znacznie w różnych stanach USA [12]. Kierowcy, lub osoby ubiegające się o prawo jazdy, są zobowiązane dostarczać zaświadczenie lekarskie o zdolności do jazdy oraz informować odpowiedni DMV (Department of Motor Vehicles) o swoim stanie zdrowia [40, 44, 46, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 60]. Wypadki ogółem były w USA w 1999 roku czwartą co do częstości przyczyną zgonów, a wypadki drogowe stanowią połowę z nich, przy czym były najczęstszą przyczyną śmierci osób do 30 roku życia. W wypadkach drogowych zginęło w USA w 1999 roku 40 tys. osób, kolejnych 2,2 miliona zostało w różnym stopniu rannych, a w 2004 roku było około 6,2 miliona wypadków drogowych, w których zginęły 33 tys. osób a 2,6 mln zostało rannych [40, 47, 51]. Niektóre dane epidemiologiczne w USA wskazują, że występujące u kierowców choroby serca, nowotwory, udary mózgu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, astma itp., pozostają bez istotnego wpływu na ryzyko i częstość wypadków drogowych. Ale inne badania, m.in. sporządzone przez NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration) dla Kongresu USA, wskazują na odmienne dane. Szczególne ryzyko dla bezpieczeństwa na drogach stwarzają chorzy na padaczkę, nie stosujący się do ustalonych wobec nich zaleceń lub nie pobierający leków przeciwpadaczkowych, a zwłaszcza ci, którzy już uprzednio spowodowali wypadek podczas napadu padaczki. Względne ryzyko spowodowania wypadku przez chorego na padaczkę w porównaniu do chorego na cukrzycę szacuje się na 1,3. Ale podkreśla się, że nie mniejsze ryzyko stwarzają młodzi niedoświadczeni kierowcy, często będący pod wpływem alkoholu jeśli porówna się to z odsetkiem wypadków spowodowanych pod wpływem alkoholu, stanowiących około 10-15% wszystkich wypadków, ryzyko związane z padaczką wydaje się niewielkie, zwłaszcza jeśli uwzględnić coraz lepsze możliwości diagnostyczne padaczki oraz coraz większą skuteczność leków przeciwpadaczkowych. Wskazuje się ponadto, że podobnie zwiększone ryzyko wypadku stwarzają osoby w starszym wieku, zwłaszcza pobierające leki uspokajające, często obarczone dysfunkcjami narządu wzroku i słuchu [41, 42, 43, 44, 51]. Podkreśla się, że największe ryzyko wypadku spośród chorych na padaczkę stwarzają kierowcy nie posiadający ważnego prawa jazdy (stanowią oni około 10% tej grupy) oraz nie stosujący się do zaleceń lekarskich oraz nie pobierający przepisanych leków; są to zwykle mężczyźni do 25 roku życia, często równocześnie nadużywający alkoholu (wiele napadów padaczki w tej grupie to napady po alkoholu), w sporej części jeżdżący motocyklami [41, 42]. W początkowej erze automobilizmu obowiązywał w USA całkowity zakaz jazdy przez osoby chore na padaczkę dopiero we wczesnych latach 70-tych stworzono prawną możliwość ubiegania się o prawo jazdy przez osoby ze skutecznie kontrolowaną padaczką. Aktualnie obowiązuje zasada, że ocena ryzyka wypadku przez chorych na padaczkę musi być zróżnicowana, podobnie jak ocena możliwości dalszego kierowania przez nich pojazdami. Szacuje się, że na padaczkę choruje ponad 2,7 mln Amerykanów. Generalnie można stwierdzić, że pacjenci z padaczką stosujący się ściśle do zaleceń lekarskich oraz przestrzegający zalecanych okresów powstrzymywania się do jazdy, praktycznie nie stanowią ryzyka dla ruchu drogowego, lub jest ono minimalne, a odsetek wypadków spowodowanych przez chorych na padaczkę, ale nie związanych z napadem padaczki, jest niższy niż dla ogółu populacji wnioskuje się, że jest to skutkiem bardziej ostrożnej jazdy przez tych kierowców [12]. Przepisy prawne oraz kryteria medyczne dotyczące praw jazdy chorych na padaczkę opracowywane są w oparciu zarówno o dane empiryczne jaki statystyczne. Zwraca się jednak uwagę, że mimo precyzyjnych zasad i regulacji prawnych dotyczących kierowców z padaczką, ich egzekwowanie napotyka na spore trudności. W większości stanów USA lekarze nie są zobowiązani do powiadamiania odpowiednich urzędów o padaczce u pacjentów ale są zobowiązani do ich odpowiedniego poinformowania o ryzyku jazdy i konieczności przestrzegania określonych zaleceń. Tylko w 6 stanach (Kalifornia, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon i Pensylwania) taki obowiązek spoczywa na lekarzu (a np. w Kanadzie w 5 z 10 prowincji lekarz ma prawny obowiązek powiadamiania odpowiedniego urzędu o stwierdzeniu padaczki u osoby posiadającej prawo jazdy). Tak więc obowiązek powiadamianie wymienionych instytucji spoczywa zasadniczo na pacjencie jednak w przypadku, gdy pacjent tego nie czyni lub nie stosuje się do zaleceń lekarskich, lekarz ma prawo dokonania takiego zgłoszenia. Obowiązuje jednak praktyka, że w przypadku stwierdzenia przez lekarza niezdol-

7 Kaczmarek T i wsp. Kierowcy z padaczką problem orzeczniczy i społeczny 75 ności pacjenta do kierowania pojazdami i nie zgłoszenia tego faktu do DMV, w razie spowodowania przez takiego kierowcę wypadku, także lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności prawnej, niezależnie od odpowiedzialności etyczno-zawodowej [40, 41, 46, 47, 48, 49, 53, 56, 57, 58]. Nie jest znany minimalny okres wolny od napadów padaczki, który wykluczałby całkowite ryzyko wypadku z tej przyczyny. Obszerne dane epidemiologiczne wskazują, że im dłuższy jest ten okres, tym ryzyko wypadku jest mniejsze. Wykazano, że po 6 miesiącach bez napadów padaczki ryzyko jej nawrotu wynosi zaledwie 15%; aż 87 do 93% osób, które nie miały napadów przez okres 1 roku, nie miały ich także przez następne 3 lata. Stwierdzono także, że osoby wolne od napadów padaczki przez okres 1 roku nie stwarzały większego ryzyka wypadku niż osoby z cukrzycą lub chorobami serca, a prawdopodobnie również w stosunku do ogólnej populacji kierowców [40, 45]. Niemniej w USA wymagany okres wolny od napadów padaczki waha się w różnych stanach i nadal nie ma zgody wśród ekspertów, jaki okres można uznać za optymalny dla całego kraju, choć wiele stanów przyjęło zgodnie ze wspólnym stanowiskiem American Academy of Neurology (AAN), American Epilepsy Society (AES) oraz Epilepsy Foundation (EF) okres 3-miesięcy bez napadów padaczki jako wystarczający do podjęcia jazdy [40, 41, 45, 47, 49, 50, 53, 54, 55, 57, 58, 59]. W badaniach przeprowadzonych w Mayo Clinic w stanie Arizona wykazano, że skrócenie z 12 miesięcy do 3 miesięcy okresu bez napadów padaczki, nie zwiększyło liczby wypadów spowodowanych przez kierowców chorujących na padaczkę (ryc. 1) 2/. Stąd też okres ten przyjęty w USA waha się od 3 miesięcy (np. w stanie Wisconsin ale pod warunkiem poddawania się okresowym badaniom lekarskim; wymóg ten nie obowiązuje po 5 latach bez napadów padaczki) do 2 lat; w około połowie stanów obowiązuje okres 1 roku, w kilku wymagany okres to 18 miesięcy, w pozostałych okres 3-6 miesięcy (ale np. w stanie Vermont okres ten wynosi 2 lata). W odniesieniu do kierowców zawodowych (commercial motor vehicle CMV), np. kierowców ciężarówek, obowiązuje jednolity (federalny) całkowity zakaz jazdy w przypadku jakiegokolwiek incydentu padaczki w wywiadzie w przypadku transportu międzystanowego zgodnie z ustaleniami U.S. Department of Transportation (DOT), w których 2/ Drazkowski JF, Fisher RS, Sirven JI, Demaerschalk BM, Uber-Zak L, Hentz JG and Labiner D. Seizure-related motor vehicle crashes in Arizona before and after reducing the driving restriction from 12 to 3 months. Mayo Clinic Proceedings, 78: , 2003) Ryc. 1. Wymagany okres bez napadów padaczki powstrzymywania się od jazdy przez kierowców niezawodowych, w różnych stanach USA [49] zapisano (Section ), że kierowca może wykonywać transport komercyjny pod warunkiem, że nigdy w przeszłości nie miał incydentów utraty przytomności ani innych zaburzeń powodujących utratę zdolności do kierowania pojazdem i nigdy nie rozpoznano u niego padaczki. Natomiast odnośnie transportu wewnątrzstanowego regulacje są różne w różnych stanach [40, 41, 45, 47, 49, 50, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59]. Poniżej przedstawiono przykłady różnych krajów, w których obowiązuje całkowity zakaz prowadzenia pojazdów przez chorych na padaczkę oraz tych, w których wymagany jest 12 lub 24-miesięczny okres wolny od napadów padaczki [12]: Całkowity zakaz kierowania pojazdem przez osoby, które miały padaczkę obowiązuje w następujących krajach: Bułgarii, Republice Środkowoafrykańskiej, Chinach, Estonii, Ghanie, Indiach, Korei, Pakistanie, Portugalii, Rwandzie, Singapurze, Tajwanie, Turcji i Uzbekistanie. 24-miesięczny okres wolny od napadów padaczki, jako warunku ubiegania się o prawo jazdy, obowiązuje w: Andorze, Australii, Belgii, Danii, Egipcie, Francji, Niemczech, Gracji, Irlandii, Włoszech, Luksemburgu, Malezji, Norwegii, Słowenii, Republice Południowej Afryki, Hiszpanii i Szwecji. 12-miesięczny okres wolny od napadów padaczki, jako warunku ubiegania się o prawo jazdy, obowiązuje w: Brazylii, Kanadzie, Cyprze, Malcie, Nowej Zelandii, Rumunii, Arabii Saudyjskiej, Senegalu, Szwajcarii, Szwecji, Wielkiej Brytanii oraz Urugwaju. W niektórych krajach (Kanadzie, Niemczech, Austrii i Szwajcarii) dodatkowym warunkiem uzyskania prawa jazdy przez chorych z padaczką jest prawidłowych zapis EEG, w pewnych krajach (Australia, Niemcy, Izrael, Meksyk), podobnie jak

8 76 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(1): w USA, wymagany okres wolny od napadów padaczki może się różnić w różnych ich regionach [12]. W prezentowanym zestawieniu nie ujęto Polski. W Dzienniku Urzędowym Wspólnot Europejskich L 237/1 z 1991 roku zawarta była Dyrektywa Rady z dnia 29 lipca 1991 r. w sprawie praw jazdy (91/439/EWG), która w Załączniku III, zatytułowanym Minimalne normy kondycji fizycznej i psychicznej do kierowania pojazdami o napędzie silnikowym w rozdziale poświeconym schorzeniom neurologicznym w p. 12 podawała: Napady padaczkowe lub inne nagle zaburzenia stanu świadomości u osoby prowadzącej pojazd z napędem silnikowym stanowią poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa drogowego ; możliwości kierowania pojazdami przez osoby chore na padaczkę określone były odrębnie dla kat. A i B (Grupa 1) oraz C i D (grupa 2) [2]. Pomimo wydanej w 1991 roku Dyrektywy Rady Europy (91/439/EWG) w sprawie praw jazdy, nadal regulacje prawne w tym zakresie różniły się znacznie w poszczególnych krajach UE. W związku z tym, przy wsparciu Rady Europy, Międzynarodowa Liga Padaczki (ILAE International League against Epilepsy) oraz Międzynarodowe Biuro w Sprawie Padaczki (IBE International Bureau for Epilepsy) zorganizowały w 1995 i 1996 roku konferencje dotyczące tej tematyki. W rekomendacjach zawartych w opracowanych materiałach wskazano na konieczność, wzorem regulacji amerykańskich, opracowania jednolitego stanowiska odnośnie oceny zdolności do kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę, jako główne kryterium zdolności przyjmując stan kontroli padaczki lub jej remisji, mierzony jako okres wolny od napadów padaczkowych. Po 1996 roku w wielu krajach Europy zostały przyjęte ustalenia z tych konferencji, jednak w kilku krajach nie dokonano żadnych zmian [2, 8]. Stąd w Raporcie UE z 2005 roku ( A report of the Second European Working Group on Epilepsy and Driving, an advisory board to the Driving Licence Committee of the European Union. Final report; 3 April 2005: Epilepsy and Driving in Europe ), dotyczącym uzyskiwania i posiadania prawa jazdy przez chorych na padaczkę, dokonano przeglądu aktualnej wiedzy na temat możliwości kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę oraz podjęto kolejną próbę zharmonizowania Ustawodawstwa UE w tym zakresie. Podtrzymano generalną zasadę rekomendacji z 1996 roku, że przepisy w tym zakresie powinny być proste, jasne i maksymalnie liberalne, przy uwzględnieniu określonego dopuszczalnego ryzyka. Zwrócono przy tym uwagę, że bardziej liberalne zasady przyznawania praw jazdy, uwzględniające krótszy okres wolny od napadów padaczki, sprzyjają większemu podporządkowaniu się pacjentów obowiązującemu prawu i zmniejszają odsetek osób zatajających to schorzenie przed lekarzem lub też używających pojazdów bez posiadania ważnego prawa jazdy. Dla zilustrowanie takiej sytuacji podano przykład Belgii, gdzie po wprowadzeniu 2-letniego okresu bez napadów padaczki jako warunku ubiegania się o prawo jazdy, w ocenie neurologów aż 70% pacjentów z padaczką nadal prowadziło pojazdy, a w ankiecie przeprowadzonej wśród chorych z padaczką 30% spośród nich przyznało się do regularnego prowadzenia pojazdów mimo okresowych napadów padaczki. W Raporcie podkreśla się, że bardziej liberalne przepisy w tym względzie będą łatwiej akceptowalne przez pacjentów z padaczką, stworzą im wyraźną perspektywę uzyskania bądź odzyskania prawa jazdy, zmniejszą odsetek kierowców z padaczką nie posiadających uprawnień oraz zapewnią im możliwość legalnego ubezpieczenia. Rodzi się oczywiste pytanie: jaki jest wpływ kierowców chorych na padaczkę na bezpieczeństwo ruchu drogowego w Europie? Z analizy danych statystycznych przedstawionych w Raporcie wynika, że ten wpływ jest raczej niewielki, jeśli uwzględnić fakt, że odsetek chorych na padaczkę wśród ogółu dorosłej populacji wynosi około 0,6%, a prawo jazdy posiada około 50% spośród nich stąd szacunek, że dorośli kierowcy stanowią zaledwie 0,30% ogółu populacji. Analizując w oparciu o dane statystyczne wpływ chorych na padaczkę na bezpieczeństwo w ruchu drogowym należy stwierdzić, że jest on w Europie bardzo niewielki, szacowany na około 0,25% wszystkich wypadków drogowych. Autorzy Raportu zwracają uwagę, że analiza przyczyn śmiertelnych wypadków drogowych przeprowadzona w USA w oparciu o dane z lat (tab. I) wskazuje, iż znacznie większym zagrożeniem dla bezpieczeństwa ruchu drogowego niż padaczka, jest jazda pod wpływem alkoholu oraz zagrożenia stwarzane przez młodych kierowców [9, 24]. Tabela I. Przyczyny śmiertelnych wypadków drogowych w USA [9] Liczba Odsetek Padaczka 86 0,2% Cukrzyca 144 0,3% Choroby układu krążenia ,1% Młodzi kierowcy % Alkohol % Inne przyczyny ,4% Ogółem przypadków śmiertelnych %

9 Kaczmarek T i wsp. Kierowcy z padaczką problem orzeczniczy i społeczny 77 W tym kontekście autorzy Raportu zwracają uwagę, że godzenie się jako z faktem nieuniknionym z tym, że odsetek wypadków powodowanych przez młodzież oraz ludzi w starszym wieku (z szeregiem niedyspozycji psychofizycznych) jest znacząco wyższy niż pozostałej populacji kierowców, winno skłaniać do podobnej tolerancji w stosunku do osób chorych na padaczkę, tym bardziej, że szczególnie dla nich tak ważna jest możliwość korzystania z własnego pojazdu, a odebranie tej możliwości bardzo często oznacza ryzyko utraty pracy a także ryzyko społecznej izolacji czy wręcz społecznego wykluczenia [9]. Stąd uważa się, że jeżeli chorzy na padaczkę stosują się do obowiązujących ich reguł leczenia i postępowania, stwarzane przez nich ryzyko dla bezpieczeństwa ruchu drogowego jest niewielkie, przy czym jest ono znacząco niższe w przypadku kobiet z padaczką niż mężczyzn [25]. Zwraca się przy tym uwagę, że odebranie tym ludziom prawa jazdy powoduje, że zamiast używania własnego samochodu zaczynają korzystać z innych środków (nie wymagających prawa jazdy) i sposobów komunikacji, które są 3-25 razy bardziej niebezpieczne niż kierowanie własnym autem (np. jazda motorowerem, chodzenie pieszo itp.) [9]. Istotna pozostaje kwestia powstrzymania się od kierowania pojazdem po pierwszym incydencie padaczki. Szacuje się, że ryzyko wystąpienia kolejnego napadu dotyczy około 55% pacjentów z nie leczoną padaczką i około 33% pacjentów leczonych. W oparciu o dane statystyczne przyjmuje się, że powstrzymanie się od kierowania pojazdem przez okres 6 miesięcy zmniejsza o połowę w stosunku do 3-miesięcznego zakazu kierowania pojazdami ryzyko spowodowania przez chorych na padaczkę poważnych wypadków drogowych (w tym także wypadków śmiertelnych). Równie istotną kwestią jest okres wolny od napadów padaczki wymagany dla uzyskania bądź odzyskania prawa jazdy na przykład w USA w 39 na 51 stanów przepisy ustanawiają ten okres na 6 miesięcy lub nawet mniej, zależnie od określonej sytuacji zdrowotnej. W ocenie zdolności do kierowania pojazdem winno się brać pod uwagę także rodzaj napadów padaczkowych, systematyczność i skuteczność leczenia, schorzenia współistniejące (układu krążenia, wzroku, cukrzycę) oraz ewentualne stosowanie (w tym nadużywanie) innych leków i alkoholu. Szczególnie wnikliwie i krytycznie winno się oceniać zdolność do kierowania motocyklami, możliwość przewozu pasażerów, a zwłaszcza w ocenie zdolności kierowców zawodowych przewożących ludzi, materiały wybuchowe, substancje chemiczne. W Raporcie podniesiono również kwestię wymagań zdrowotnych wobec kierowców taksówek wyrażono pogląd, że wprawdzie w tych przypadkach wymagania nie muszą być tak wysokie jak w przypadku kierowców zawodowych (kat. C i D), ale z pewnością wyższe niż pozostałych posiadaczy praw jazdy dotyczy to także kierowców obsługujących wypożyczane samochody, kierujących szkolnymi autobusami i innych kierowców zawodowo przewożących inne osoby. Sugeruje się również, by w celu ograniczenia ryzyka spowodowania wypadków drogowych przez chorych na padaczkę ograniczać czas i dystans kierowania pojazdem do limitu niezbędnego dla normalnego funkcjonowania na przykład do 1 godziny dziennie na dojazd do szkoły, do pracy, na zakupy, itp. Ale podkreśla się również, że wszelkie regulacje w tym zakresie powinny mieć raczej formę wskazówek niż stanowionego prawa, które winno wyznaczać jedynie niezbędne kryteria oceny, przy respektowaniu reguły indywidualnej oceny każdego przypadku. Bowiem ocena, czy pacjent może doznać napadu padaczki w określonym czasie, nie wynika z oceny tak nie, a opiera się jedynie na statystycznej ocenie szans wystąpienia takiego zdarzenia. Oceny zdolności do kierowania pojazdami zdaniem Doradczego Komitetu do Spraw Padaczki i Kierowania Pojazdami (ACED Advisory Committee on Epilepsy and Driving) winni dokonywać jedynie niezależni lekarze, z wyłączeniem lekarzy leczących chorego na padaczkę. Kolejną kwestią podnoszoną w Raporcie jest problem informowania przez lekarzy stosownych urzędów o stwierdzanych u ich pacjentów przypadkach padaczki. Autorzy wyrażają pogląd, że lekarze powinni być prawnie zwolnieni z tego obowiązku łamania tajemnicy lekarskiej. Ich rola winna ograniczyć się do uświadomienia pacjenta o konieczności powstrzymania się od kierowania pojazdem i wynikać raczej z obowiązku deontologicznego niż prawnego, a na pacjentach z padaczką oraz wszelkiego innego rodzaju przypadkami utraty przytomności, zarówno ubiegających się o prawo jazdy jak i już posiadających je, spoczywa obowiązek powstrzymania się od kierowania pojazdami oraz powiadomienia odpowiednich władz. Takie stanowisko jest zgodne z prezentowanym przez Amerykańską Akademią Neurologiczną oraz Amerykańskie Towarzystwo Epileptyczne. Ponadto, z piśmiennictwa wynika, że takie formalne zobowiązanie lekarzy do zgłaszania przypadków padaczki nie spełnia swej roli nie zmniejsza bowiem odsetka osób z padaczką, które nadal

10 78 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(1): kierują pojazdami, powodować może natomiast nie zgłaszanie przypadków padaczki lekarzom leczącym z określonymi konsekwencjami terapeutycznymi i zdrowotnymi a ponadto może powodować zwiększenie odsetka osób kierujących pojazdami bez prawa jazdy i w dodatku nie ubezpieczonych. Taki obowiązek zgłaszania padaczki winien spoczywać na lekarzach jedynie w przypadku kierowców z padaczką mogących stwarzać szczególne ryzyko dla bezpieczeństwa publicznego, odmawiających zgłaszania zaistniałej sytuacji odpowiednim władzom. Jako zasadę należy natomiast przyjąć, że zgłoszenie tym władzom przypadku padaczki jest obowiązkiem pacjenta-kierowcy, a rola lekarza powinna sprowadzać się do udzielenia pacjentowi fachowej opinii odnośnie jego ograniczeń zdrowotnych. Przedstawiając swoje rekomendacje odnośnie padaczki u kierowców autorzy Raportu zastrzegają się, że mają one stanowić jedynie pewne wytyczne, które winny zostać implementowane do ustawodawstwa unijnego, jako kryteria i wymagania minimalne, a które w określonych sytuacjach mogą ulec zaostrzeniu. Ocena zdolności do kierowania pojazdami musi być dokonana przez specjalistę neurologa z zastrzeżeniem, że kierowcy tacy winni pozostawać w stałej obserwacji neurologicznej nawet po ustaniu napadów padaczkowych kierowcy kat. A i B przez okres 5 lat, kat. C i D nawet przez okres 10 lat (bez pobierania leków przeciwpadaczkowych). Generalnie należy przyjąć zasadę, że wymagania zdrowotne wobec kierowców kat. C i D (Grupa 2) winny być wyższe, niż w przypadku kat A i B (Grupa 1). Rekomendacje Raportu: Padaczka Grupa 1 kandydaci lub kierowcy tej grupy mogą uzyskać zdolność do kierowania pojazdami po 1-rocznym okresie wolnym od napadów. Wyjątki: jeśli okres pomiędzy poprzednimi napadami padaczki a ostatnim takim incydentem przekracza 5 lat, ostatni napad można w oparciu o opinie neurologa potraktować jako pierwszy nieprowokowany napad padaczki. Jeśli kandydat lub kierowca ma tylko napady w nocy lub zaburzenia nastroju bez utraty przytomności i innych zaburzeń funkcjonalnych, można go uznać za zdolnego do kierowania pojazdami. Grupa 2 wymagany jest 10-letni okres bez napadów, bez stosowania leków. W wyjątkowych przypadkach, przy dobrej prognozie, okres ten może być skrócony w ustawodawstwie krajowym. Okres ważności prawa jazdy Grupa 1: po upłynięcie okresu bezpieczeństwa od ostatniego napadu ( safety period ), prawo jazdy powinno być początkowo wydane na okres 1 roku, potem na 5 lat w przypadku padaczki występującej wyłącznie podczas snu oraz rodzaju padaczki nie wpływającej na zdolność do kierowania, ocena winna być dokonywana corocznie przez okres 5 lat; potem nie ma już konieczności badań w kierunku padaczki. Grupa 2: Kandydaci na prawo jazdy tej grupy winni być regularnie badani przez okres wolny od napadów. Po odzyskaniu prawa jazdy nie ma konieczności wykonywania regularnych badań w celu oceny padaczki. Również w Polsce, podobnie jak w innych krajach, jednym z większych problemów jest kwestia możliwości prowadzenia pojazdów przez chorych na padaczkę, związana głównie z obawami o ryzyko niebezpieczeństwa, jakie tacy kierowcy mogą stwarzać w ruchu drogowym. Przykładem może być jedno z doniesień prasowych, zatytułowanych TIR-em w dom : Dzisiaj w Jaśle około godziny 10 na ulicy Lwowskiej doszło do wypadku samochodu ciężarowego marki MAN. Kierujący pojazdem obywatel narodowości rumuńskiej prawdopodobnie dostał ataku padaczki, zjechał z drogi, powalił drzewo i ogrodzenie a następnie uderzył w dom mieszkalny. Na szczęście mieszkającej tam rodzinie nic się nie stało, uszkodzona została ściana budynku i ogrodzenie działki. Kierowca z lekkimi obrażeniami ciała został odwieziony do szpitala [10]. A oto relacja z podobnej sytuacji, zatytułowana Z padaczką w trasę : Czterdziestoośmioletni kierowca pasażerskiego busa, jadąc wczoraj rano przez Proszowice, dostał ataku padaczki. Na szczęście w samochodzie nie było pasażerów i mężczyzna zdołał zapanować nad pojazdem. Kierowca nysy zdążył zatrzymać auto, a następnie wyczołgał się z kabiny. Po przewiezieniu go do szpitala, lekarze stwierdzili atak padaczkowy. [...]Zdaniem krakowskich policjantów, liczba osób prowadzących samochody i cierpiących na epilepsję [...] jest trudna do określenia. Na pewno jest ona bardzo duża. Do wielu napadów dochodzi w trakcie jazdy samochodem. [11]. W cytowanej już wypowiedzi krakowskich policjantów znamienny jest podany fakt, że liczba osób prowadzących samochody i cierpiących na epilepsję jest trudna do określenia ale z pewnością jest ona bardzo duża, a do napadów padaczki może dochodzić także w trakcie jazdy samochodem, co może prowadzić do spowodowania przez kierowcę chorego na padaczkę wypadku komunikacyjnego z określonymi dla tego kierowcy konsekwencjami prawnymi.

11 Kaczmarek T i wsp. Kierowcy z padaczką problem orzeczniczy i społeczny 79 Według obowiązującego w Polsce Kodeksu karnego, wypadek komunikacyjny stanowiący przestępstwo z art. 177 kk, określającego odpowiedzialność za spowodowanie wypadku komunikacyjnego jest to takie zdarzenie, które pociągnęło za sobą śmierć człowieka lub naruszenie czynności narządów ciała, albo rozstrój zdrowia przynajmniej jednej osoby nie licząc sprawcy trwającego dłużej niż 7 dni, przy czym: 1. Kto, naruszając, chociażby nieumyślnie, zasady bezpieczeństwa w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, powoduje nieumyślnie wypadek, w którym inna osoba odniosła obrażenia ciała określone w art , podlega karze pozbawienia wolności do lat Jeżeli następstwem wypadku jest śmierć innej osoby albo ciężki uszczerbek na jej zdrowiu, sprawca podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Przestępstwo z art i 2 jest ścigane z urzędu (oskarżenia publicznego). Ale w sytuacji, gdy ofiarą wypadku jest osoba najbliższa ściganie przestępstwa z 1 następuje na jej wniosek Cały art. 177 dot. przestępstwa nieumyślnego, które może być spowodowane przez naruszenie zasad bezpieczeństwa umyślnie lub nieumyślnie. Mają tutaj zastosowanie reguły art. 9 2 k.k. czyli czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie jeżeli sprawca nie mając zamiaru jego popełnienia (nie ma zamiaru zabicia przechodnia) popełnia go jednak na skutek nie zachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach mimo, że możliwość popełnienia czynu przewidywał lub mógł przewidzieć. Naruszenie zasad może nastąpić umyślnie albo nieumyślnie zaś skutki czynu decydujące o zaistnieniu przestępstwa traktowane są jako nieumyślne. Przyjmuje się, że umyślne naruszenie zasad ma miejsce w razie m.in. prowadzenia pojazdu w stanie nietrzeźwości, prowadzenie pojazdu bez uprawnień, świadomego i wyraźnego przekroczenie dozwolonej prędkości ale także w przypadku świadomości możliwości wystąpienia napadów padaczkowych. Przestępstwem ze 177 k.k. nie jest już wypadek powodujący tylko poważne szkody w mieniu jeżeli zaistnieją wyłącznie szkody materialne, to jest to tylko wykroczenie. Tak samo wykroczeniem będzie wypadek, którego konsekwencją będzie naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwający nie dłużej niż 7 dni [7]. Niezależnie od konsekwencji wynikających z naruszenia przepisów Kodeksu karnego, sprawca wypadku komunikacyjnego może także ponosić pełną odpowiedzialność cywilną za wynikłe skutki takiego zdarzenia. Zgodnie bowiem z interpretacją Sądu Najwyższego art. 435 Kodeksu cywilnego i kc, do okoliczności wyłączających odpowiedzialność na zasadzie ryzyka należy m.in. wykazanie zaistnienia tzw. siły wyższej jako zdarzenia zewnętrznego i nie dającego się przewidzieć i które jest niemożliwe do zapobieżenia skutkom zdarzenia normalnymi środkami. A konsekwencją przyjęcia zewnętrzności przyczyny zwalniającej z odpowiedzialności opartej na zasadach ryzyka, jest niemożność uznania za siłę wyższą przyczyny, aczkolwiek niezależnej od posiadacza samochodu, ale tkwiącej w samym samochodzie (np. nagłe zablokowanie kierownicy, hamulców, pęknięcie opony itp.) jak również zaistniałego stan zdrowia kierowcy (omdlenie, napad padaczki, atak serca), które nie mogą być uznane za siłę wyższą, bo nie pochodzą z zewnątrz [6]. W cyt. już amerykańskim opracowaniu [12], dotyczącym obowiązującego w tym kraju ustawodawstwa odnośnie zdolności do kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę, podano przykłady krajów, w których obowiązują bardzo różne zasady przyznawania prawa jazdy tym osobom począwszy od krajów, w których obowiązuje w tym względzie całkowity zakaz, po kraje z ustalonym 24 lub 12-miesięcznym okresem bez napadów padaczki, jako warunku ubiegania się o prawo jazdy. Jak już wspomniano przy omawianiu tej publikacji, w przedstawionym zestawieniu nie ujęto Polski. Dlaczego? Ponieważ w Polsce nie ma żadnych sprecyzowanych kryteriów oceny zdolności do kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę pomimo faktu, że kwestie dotyczące badań lekarskich kierowców reguluje łącznie aż 7 aktów prawnych. Są to: 1. Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908), 2. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 149, poz. 1452), 3. Ustawa z o zmianie ustawy o transporcie drogowym oraz ustawy Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2006 r. nr 235, poz która w art. 39 dotyczącym kierowców wykonujących transport drogowy znowelizowała częstotliwość badań lekarskich i psychologicznych do 60 r.ż. co 5 lat, a powyżej 60 r.ż. co 2,5 roku. 4. Rozp. Min. Infrastruktury z dnia 14 grudnia 2001 r. w sprawie wzoru dokumentów stwierdzających uprawnienia do kierowania pojazdami ( (Dz. U. z 2001 r. Nr 150, poz. 1679) 5. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.),

12 80 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(1): Rozp. Min. Zdr. i Opieki Społ. z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń wydawanych dl celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 1996 r. Nr 69, poz. 332), oraz 7. Rozp. Min. Zdr. z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r. Nr 2, poz. 15), wydane na podstawie art. 123 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym. Rozporządzenie to określa szczegółowe warunki i tryb kierowania na badania lekarskie, w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi i kierowania tramwajami oraz przeprowadzania badań lekarskich, w ramach których uprawniony lekarz ocenia u osoby badanej ogólny stan zdrowia, a w szczególności stan układu krążenia, układu oddechowego, układu nerwowego, sprawność narządu ruchu i stan psychiczny oraz dokonuje oceny innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia istotnych dla oceny zdolności do prowadzenia pojazdu a także uwzględnia ewentualne przyjmowania leków, mogących mieć wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdu. W badaniu podmiotowym lekarz powinien uwzględnić m.in. schorzenia, wymienione w poszczególnych punktach karty, stanowiącej załącznik do cyt. Rozporządzenia: urazy czaszki (pkt. 2), incydenty nagłej utraty świadomości (pkt. 4) choroby układu nerwowego, w tym padaczkę (pkt. 5) choroby psychiczne (pkt. 6) przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi operacyjne (pkt. 14) przyjmowane leki obecnie oraz w ciągu ostatnich kilku lat (pkt. 15) spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy się upija) (pkt. 16) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych (pkt. 16) leczenie w poradni specjalistycznej, jakiej i od kiedy (pkt. 17) czy jest rencistą i z jakiego powodu (pkt. 18) czy był sprawcą wypadku drogowego, kiedy i ile razy (pkt. 19) Jeżeli uprawniony do badań kierowców lekarz stwierdzi istotne odchylenia od prawidłowego stanu zdrowia, zleca osobie badanej odpowiednie badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne. Jeżeli orzeczenie lekarskie stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami bądź zawiera ograniczenia w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy, uprawniony lekarz w terminie 14 dni od dnia wystawienia orzeczenia przekazuje jego kopię właściwemu organowi uprawnionemu do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem. W cytowanych przepisach nie ma żadnych sprecyzowanych kryteriów oceny zdolności do kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę, poza wymienionymi już elementami badania podmiotowego i przedmiotowego, przeprowadzanego zgodnie z Rozp. Min. Zdr. z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców (Dz. U. z 2004 r. Nr 2, poz. 15), w których uwzględnia się incydenty nagłej utraty świadomości oraz choroby układu nerwowego, w tym padaczkę. Jednak brak jakichkolwiek wytycznych, zarówno w odniesieniu do kierowców amatorów jak i kierowców zawodowych, które pozwalałaby na jakąkolwiek standaryzację opinii lekarskich w odniesieniu do tej grupy osób ubiegających się o prawo jazdy lub je już posiadających. Stąd lekarz uprawniony do badań kierowców, kierujący takie osoby na specjalistyczna konsultację neurologiczną, skazany jest na bardzo indywidualną i arbitralną opinie neurologa, a z oczywistych względów opinii poszczególnych neurologów muszą się różnić w ocenie bardzo podobnych przypadków. Brak takich standardów znacznie utrudnia orzekanie zarówno lekarzom uprawnionym do badań kierowców jak i konsultującym neurologom, musi również w wielu przypadkach rodzić niezrozumienia i brak akceptacji ze strony pacjentów. Stąd wydaje się niezwykle istotne jak najpilniejsze podjęcie w Polsce działań regulujących zasady nabywania i posiadania prawa jazdy przez chorych na padaczkę, zgodnie zresztą z zaleceniami zawartymi w Raporcie UE z 2005 roku ( A report of the Second European Working Group on Epilepsy and Driving, an advisory board to the Driving Licence Committee of the European Union. Final report; 3 April 2005: Epilepsy and Driving in Europe ), z uwzględnieniem zasady określonej w rekomendacji UE z 1996 roku, że przepisy w tym zakresie powinny być proste, jasne i maksymalnie liberalne, przy uwzględnieniu określonego dopuszczalnego ryzyka. Brak takich przepisów w Polsce może przyczyniać się podobnie jak w innych krajach, w których brak jest takich przepisów lub też są one zbyt restrykcyjne do zwiększania odsetka osób zatajających to schorzenie przed lekarzem lub też używających pojazdów bez posiadania ważnego prawa jazdy, co w konsekwencji

13 Kaczmarek T i wsp. Kierowcy z padaczką problem orzeczniczy i społeczny 81 może prowadzić do istotnego zwiększenia ryzyka spowodowania przez te osoby wypadków komunikacyjnych [9, 12, 14]. Równocześnie zbyt asekuracyjne orzekanie o niezdolności do kierowania pojazdami przez chorych na padaczkę, może powodować zarówno brak możliwości korzystania przez nich z własnego pojazdu jak i też ewentualnego wykonywania zawodu kierowcy, co często implikuje określone skutki zawodowe i ekonomiczne, a w konsekwencji dość często prowadzi nawet do sytuacji społecznego wykluczenia tych osób. Piśmiennictwo 1. Programy na rzecz zdrowia w padaczce, padaczka.2n.pl/pl/informacje.html 1. do?uri=dd:07:01:31991l0439:pl:pdf 2. Nagańska E. Zasady leczenia nowo rozpoznanej padaczki, Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP; medisoft.republika.pl/posters/leczenie_padaczki_nowo_ zdiagnozowanej.pdf 3. Padaczka łatwiej leczyć niż pokonać uprzedzenia News&file=article&sid=947&alt=38 4. Z padaczką można żyć normalnie. czytelnia/a [HESTIA] Europejski Program Działań Na Rzecz Bezpieczeñstwa Ruchu Drogowego. Komisja Wspólnot Europejskich, Bruksela, dnia r. transport/roadsafety_library/rsap_midterm/rsap_mtr_ communication_pl.pdf 8. A report of the Second European Working Group on Epilepsy and Driving, an advisory board to the Driving Licence Committee of the European Union. Final report; 3 April 2005: Epilepsy and Driving in Europe. ec.europa.eu/transport/roadsafety/behavior/doc/epilepsy_ and_driving_in_europe_final_report_v2_en.pdf h t t p : / / h o m e. ag h. e du. p l / L i s t s / l o g 2 h t m l. c g i? gwk+gwk Epilepsy and Driving. chudler/epid.html 12. Taylor J, Chadwick D and JohnsonT. Risk of accidents in drivers with epilepsy Department of Neurological Science, Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK Plea to ease epilepsy driving ban. hi/health/ stm 15. Renewing drivers licences: Green light for drivers. Occupational Health, 02 January 2008 h t t p : / / w w w. personneltoday.com/articles/2008/01/02/42943/renewingdrivers-licences-green-light-for-drivers.html doc 17. Jamie Dalrymple, general practitionera, John Appleby, director b. Cross sectional study of reporting of epileptic seizures to general practitioners. a Schools of Health, University of East Anglia, Norwich NR4 7TJ, b Health Systems Programme, Policy and Development Directorate, King s Fund, London W1M 0AN. BMJ 8 January 2000; html 20. Drivers and Vehicle Licensing Agency. At a glance guide to the current medical standards of fitness to drive personcode =111&whichcomp=030907&suppid=1730&header=org factsheet/6pp%201_3a4%20driving%2012pt.pdfrg. uk/ assets/ pdf/ information/ factsheet/ 6pp% 201_ 3A4%20Driving%2012pt.pdfng 22. Epilepsy and driving. co.uk/factsheets/driving.htm htm 24. Gislason T, Tomasson K, Reynisdottir H, Björnsson JK, Kristbjarnarson H. Medical risk factors amongst drivers in single-car accidents Department of Psychiatry, National University Hospital, 101 Reykjavik, ISLANDE inist.fr/?amodele=affichen&cpsidt= Dickey W and Morrow JI. Department of Medicine, Queen s University, Belfast, UK. Epilepsy and driving: attitudes and practices among patients attending a seizure clinic. J R Soc Med October; 86(10): h t t p : / / w w w. pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid= Drivers With Epilepsy Are On The Road Again sciencedaily.com/releases/2005/01/ htm 25. Drivers with Epilepsy Are on the Road Again blackwellpublishing.com/press/pressitem.asp?ref= Driving and epilepsy. driving.php 27. Bipin Bhardwaj Most accidents due to epilepsy Tribune News Service cth3.htm 28. Epilepsy and driving. Factsheet 17 June landtransport.govt.nz/factsheets/17.html 29. Driving Assessing Fitness to Drive. driving.asp 31. Gabrielle Babbington: Lane change for drivers with epilepsy. Australian Doctor May 18, highbeam.com/doc/1g html 32. V8 Supercar Drivers Help Bring Epilepsy Out of the Shadows at Queensland s BigPond com.au/cms/a_107160/article.html 33. Black AB, Lai NY. Epilepsy and driving in South Au s t r a l i a a n a s s e s s m e n t o f c o m p u l s o r y notification ?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez. Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

14 82 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(1): Assessing Fitness to Drive. Third Edition Reprinted Austroads Inc au/cms/aftd%20web%20aug% pdf 35. Drivers with Epilepsy Office of the Superintendent of Motor Vehicles publications/factsheets/epilepsy.pdf 36. Determining Medical Fitness to Operate Motor Vehicles CMA Driver s Guide, 7th edition index.cfm/ci_id/18223/la_id/1.htm 37. Bener A, Murdoch JC, Achan NV, Karama AH, Sztriha L. The effect of epilepsy on road traffic accidents and casualties. article/piis /abstract 38. Gordon H Campbell: Driving and Neurological Disease. Department of Mental Health and Neuroscience, Portland Veterans Affairs Medical Center. February 27, Driver Licensing. advocacy/govaff/pp5.cfm 52. Phiroze H, Steven K. Broste: Epilepsy and Traffic Safety. Marshfield Clinic, Department of Neurology, Department of Epidemiology and Biostatistics, Marshfield, Wisconsin, U.S.A., and Marshfield Medical Research Foundation, Department of Epidemiology and Biostatistics, Marshfield, Wisconsin, U.S.A. abs/ /j tb02102.x 42. Hansotia P, and Broste SK. The effect of epilepsy or diabetes mellitus on the risk of automobile accidents Sheth SG, Krauss G, Krumholz A, Li G. Mortality in epilepsy: driving fatalities vs other causes of death in patients with epilepsy. Neurology;63(6):1002-7, 2004 Sep 28 online/?isisscript=iah/iah.xis&src=google&base=adol EC&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch= & indexsearch=id 44. Ott BR, Mernoff ST. Driving Policy Issues and the Physician Neurosciences/articles/bo42899.html 45. Epilepsy American Academy of Neurology Position Statement on Physician Reporting of Medical Conditions that may affect Driving Competence, September com/globals/axon/assets/2324.pdf 47. Epilepsy. Legal implications Krumholz A, Hopp J. Driving restrictions for patients with seizures and epilepsy asp?file=epil_eeg/ Strong Epilepsy Center services/neurology/epilepsy/faqdriving.cfm 51. Krumholz A, Hopp J. Driving restrictions for patients with seizures and epilepsy. asp?file=epil_eeg/ Moran NF, Poole K, Bell G, Solomon J, Kendall S, McCarthy M, McCormick D, Nashef L, Sander J, Shorvon SD. Epilepsy in the United Kingdom: seizure frequency and severity, anti-epileptic drug utilization and impact on life in 1652 people with epilepsy. Seizure 2004 Sep;13(6): asp?file=epil_eeg/ Dasheiff R. Driving and epilepsy. edu/chudler/epid.html 54. Drazkowski JF. Seizure-Related Motor Vehicle Crashes in Arizona Before and After Reducing the Driving Restriction From 12 to 3 Months Department of Neurology, Mayo Clinic. asp?aid=364&uid= 55. Federal Motor Carrier Safety Administration. Qualification of Drivers; Exemption Applications; Epilepsy and Seizure Disorders [Federal Register: August 9, 2007 (Volume 72, Number 153)]. 01jan /edocket.access.gpo.gov/2007/E htm 56. Stephen M, Adams PD. Knowles (University of Tennessee College of Medicine, Chattanooga Unit, Chattanooga, Tennessee): Evaluation of a first seizure. org/afp/ /1342.html 57. Dasheiff R. Guidelines in Oklahoma edu/neuro/division/cope/drv_ok.htm 58. Dasheiff R. Guidelines in Texas division/cope/drv_tx.htm 59. Commercial Driver s License Information and Driver Medical Qualifications mcsap_cdlexam06.pdf 60. Walker C. Researching the personal impact of epilepsy (Funded by the William Buckland Foundation: Researching the Impact of Epilepsy April 2007) org.au/downloads/impactofepilepsymay07_000.pdf 61. Nei M, Bagla R. Obrażenia i zgony związane z napadami padaczkowymi. Neurologia po Dyplomie 2008, 1: 7-16.