Warszawa, dnia 11 września 2014 r. Poz. 783 UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ. z dnia 25 sierpnia 2014 r.

Transkrypt

1 MONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszaa, dnia 11 rześnia 2014 r. Poz. 783 UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 25 sierpnia 2014 r. spraie sposobu zgłaszania kandydató na członkó komisji yborczych, zoru zgłoszenia oraz zasad poołyania terytorialnych komisji yborczych i obodoych komisji yborczych yborach do rad gmin, rad poiató, sejmikó ojeództ i rad dzielnic m.st. Warszay oraz yborach ójtó, burmistrzó i prezydentó miast Na podstaie art i art ustay z dnia 5 stycznia 2011 r. eks yborczy (Dz. U. 21, poz. 112, z późn. zm. 1) ) Państoa Komisja Wyborcza uchala, co następuje: 1. Uchała określa: 1) sposób zgłaszania kandydató na członkó terytorialnych komisji yborczych i obodoych komisji yborczych oraz zory zgłoszenia, 2) zasady poołyania terytorialnych komisji yborczych i obodoych komisji yborczych oraz dokonyania zmian ich składach, 3) tryb przeproadzania losoania członkó terytorialnych komisji yborczych i obodoych komisji yborczych yborach do rad gmin, rad poiató, sejmikó ojeództ i rad dzielnic m.st. Warszay oraz yborach ójta (burmistrza, prezydenta miasta). 2. Ilekroć uchale jest moa o: 1) eksie yborczym należy przez to rozumieć ustaę z dnia 5 stycznia 2011 r. eks yborczy; 2) komisjach yborczych należy przez to rozumieć terytorialne komisje yborcze i obodoe komisje yborcze; 3) terytorialnych komisjach yborczych należy przez to rozumieć ojeódzkie, poiatoe oraz gminne (miejskie) i dzielnicoe, dzielnicach m.st. Warszay, komisje yborcze; 4) obodzie odrębnym należy przez to rozumieć obód głosoania utorzony zakładzie opieki zdrootnej, pomocy społecznej, zakładzie karnym, areszcie śledczym i oddziale zenętrznym takiego zakładu i aresztu; 5) pełnomocniku yborczym należy przez to rozumieć pełnomocnika yborczego komitetu yborczego lub osobę upoażnioną przez pełnomocnika yborczego tego komitetu yborczego; 6) ójcie należy przez to rozumieć także burmistrza i prezydenta miasta. 3. Zgłoszenia kandydató na członkó terytorialnych komisji yborczych przyjmują oraz poołują te komisje komisarze yborczy, zgodnie z łaściością określoną uchale Państoej Komisji Wyborczej z dnia 17 lutego 2014 r. spraie określenia łaściości terytorialnej komisarzy yborczych, łaściości rzeczoej zakresie ykonyania czynności o charakterze ogólnoojeódzkim oraz trybu pracy komisarzy yborczych (M.P. poz. 185). 1) Zmiany ymienionej ustay zostały ogłoszone Dz. U. z 2011 r. 26, poz. 134, 94, poz. 550, 102, poz. 588, 134, poz. 777, 147, poz. 881, 149, poz. 889, 171, poz i 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072.

2 Monitor Polski 2 Poz Zgłoszenia kandydató na członkó obodoych komisji yborczych przyjmują ójtoie działający ramach obsługi gminnej (miejskiej) komisji yborczej. W m.st. Warszaa zgłoszenia mogą być przyjmoane urzędach poszczególnych dzielnic m.st. Warszay. 2. Organami łaściymi do poołania obodoych komisji yborczych są gminne (miejskie) komisje yborcze, z zastrzeżeniem Kandydatem do składu terytorialnej komisji yborczej może być osoba, która stale zamieszkuje na obszarze działania rady, dla yboru której łaścia jest dana komisja yborcza, tj. na obszarze: 1) ojeództa jeżeli kandyduje do ojeódzkiej komisji yborczej, 2) poiatu jeżeli kandyduje do poiatoej komisji yborczej, 3) gminy (miasta) jeżeli kandyduje do gminnej (miejskiej) komisji yborczej, 4) dzielnicy m.st. Warszay jeżeli kandyduje do dzielnicoej komisji yborczej i spełnia arunki, o których moa ust Kandydatem do składu obodoej komisji yborczej może być osoba, która stale zamieszkuje na obszarze gminy łaściej dla tej komisji i spełnia arunki, o których moa ust Kandydatem do składu komisji yborczej może być osoba posiadająca prao ybierania, tj. osoba, która: 1) jest obyatelem polskim; 2) najpóźniej dniu yboró kończy 18 lat; 3) nie jest pozbaiona pra publicznych praomocnym orzeczeniem sądu; 4) nie jest pozbaiona pra yborczych orzeczeniem Trybunału Stanu; 5) nie jest ubezłasnoolniona praomocnym orzeczeniem sądu. 4. Kandydatem do składu gminnej (miejskiej) komisji yborczej, dzielnicoej komisji yborczej lub obodoej komisji yborczej może być rónież obyatel Unii Europejskiej niebędący obyatelem polskim, który: 1) najpóźniej dniu yboró kończy 18 lat; 2) nie jest pozbaiony praa ybierania państie członkoskim Unii Europejskiej, którego jest obyatelem. 5. Kandydat do składu komisji yborczej musi być pisany do łaściego dla danej jednostki samorządu terytorialnego stałego rejestru yborcó, a przypadku dzielnicoej komisji yborczej części dotyczącej łaściej dzielnicy m.st. Warszay. 6. Kandydatem do składu komisji yborczej nie może być osoba, która pełni funkcję pełnomocnika yborczego komitetu yborczego i pełnomocnika finansoego komitetu yborczego. 6. Prao zgłaszania kandydató do: 1) terytorialnych komisji yborczych mają pełnomocnicy tych komitetó yborczych, których zasięg działania obejmuje daną jednostkę samorządu terytorialnego; 2) obodoych komisji yborczych mają pełnomocnicy tych komitetó yborczych, których kandydata na ójta zarejestroano danej gminie lub które mają zarejestroaną listę kandydató na radnych okręgu yborczym, dla którego łaścia jest dana obodoa komisja yborcza Pełnomocnik yborczy dokonuje zgłoszenia kandydató na członkó: 1) terytorialnych komisji yborczych na druku stanoiącym załącznik nr 1 do uchały; 2) obodoych komisji yborczych na druku stanoiącym załącznik nr 2 do uchały.

3 Monitor Polski 3 Poz Zgłoszenie kandydató na członkó: 1) terytorialnej komisji yborczej musi być dokonane najpóźniej 60. dniu przed dniem yboró; 2) obodoych komisji yborczych musi być dokonane najpóźniej 30. dniu przed dniem yboró. 3. Przyrócenie terminu do zgłaszania kandydató na członkó komisji jest niedopuszczalne. 4. W zgłoszeniu kandydató na członkó komisji podaje się: 1) imię (imiona) i nazisko, adres oraz numer eidencyjny osoby dokonującej zgłoszenia ( odniesieniu do obyateli Unii Europejskiej niebędących obyatelami polskimi numer paszportu lub innego dokumentu stierdzającego tożsamość); 2) nazę komitetu yborczego, który dokonuje zgłoszenia; 3) imię (imiona) i nazisko, adres oraz numer eidencyjny kandydata na członka komisji ( odniesieniu do obyateli Unii Europejskiej niebędących obyatelami polskimi numer paszportu lub innego dokumentu stierdzającego tożsamość); 4) ośiadczenie kandydata, że yraża zgodę na poołanie skład skazanej komisji oraz że posiada prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó. 5. W zgłoszeniu kandydató na członkó: 1) terytorialnej komisji yborczej, poza danymi, o których moa ust. 4, podaje się nazę odpoiedniej terytorialnej komisji yborczej oraz nazę miejscoości, której znajduje się siedziba komisji; 2) obodoej komisji yborczej, poza danymi, o których moa ust. 4, podaje się numer obodu głosoania i nazę miejscoości, której znajduje się siedziba komisji. 6. Zgłoszenie podpisuje pełnomocnik yborczy, zaś kandydat na członka komisji podpisuje ośiadczenie, o którym moa ust. 4 pkt 4. Kandydat na członka komisji może także podpisać odrębne ośiadczenie, którym zostaną zaarte także informacje określone ust. 4 pkt 4 oraz, zależności od rodzaju komisji, ust. 5 pkt 1 lub Osoba dokonująca zgłoszenia z upoażnienia pełnomocnika yborczego komitetu yborczego dołącza do zgłoszenia to upoażnienie lub jego kopię. Kopię uierzytelnia pełnomocnik komitetu, przypadku ysłania zgłoszenia pocztą, lub osoba przyjmująca zgłoszenie dokonane osobiście, po okazaniu oryginału upoażnienia. 8. Zgłoszenie może dotyczyć ięcej niż jednej: 1) terytorialnej komisji yborczej na obszarze łaściości komisarza yborczego; 2) obodoej komisji yborczej danej gminie Organ łaściy do poołania komisji yborczych poołuje skład komisji yborczej po jednym przedstaicielu praidłoo zgłoszonym przez pełnomocnikó każdego komitetu yborczego, z zastrzeżeniem ust. 5 i Ta sama osoba może być poołana tylko skład jednej komisji yborczej. 3. W razie zgłoszenia tego samego kandydata do ięcej niż jednej: 1) terytorialnej komisji yborczej rozpatryane jest tylko zgłoszenie do komisji o szerszym obszarze działania; 2) obodoej komisji yborczej rozpatryane jest tylko zgłoszenie kandydata do komisji o najniższym numerze spośród obodó, do których kandydat został zgłoszony. 4. Przed upłyem terminu zgłaszania kandydató pełnomocnik yborczy może pisemnie ycofać zgłoszonego kandydata na członka komisji i zgłosić noego kandydata. 5. W skład każdej ojeódzkiej i poiatoej komisji yborczej oraz miejskiej komisji yborczej mieście na praach poiatu chodzi z urzędu jako przeodniczący, zgodnie z art eksu yborczego, sędzia skazany przez prezesa łaściego miejscoo sądu okręgoego.

4 Monitor Polski 4 Poz W skład każdej obodoej komisji yborczej chodzi, zgodnie z art pkt 2 i 3 pkt 2 eksu yborczego, osoba skazana przez ójta: 1) stałych obodach spośród praconikó samorządoych gminy lub gminnych jednostek organizacyjnych; 2) obodach odrębnych spośród praconikó jednostki, której utorzony jest obód. 7. Osoby, o których moa ust. 5 i 6, nie muszą stale zamieszkiać na obszarze jednostki samorządu terytorialnego, dla której jest łaścia dana komisja yborcza. 10. Właściy organ dokonuje spradzenia praidłoości zgłoszenia kandydató na członkó komisji yborczych i podejmuje decyzję spraie uzględnienia bądź nieuzględnienia zgłoszenia Wójt, miarę płyu zgłoszeń, sporządza, odrębnie dla każdego obodu głosoania, ykaz zgłoszonych kandydató na członkó komisji. Wykaz zaiera numer obodu i adres siedziby oraz dane praidłoo zgłoszonych kandydató na członkó komisji, o których moa 7 ust. 4 pkt W ykazie, o którym moa ust. 1, ujmuje się rónież osoby skazane do składó komisji, zgodnie z art pkt 2 i 3 pkt 2 eksu yborczego, przez ójta. 12. Jeżeli liczba praidłoo zgłoszonych kandydató do składu komisji yborczej odpoiada liczbie osób, które mogą być poołane skład komisji, komisja yborcza jest poołyana składzie odpoiadającym liczbie zgłoszonych kandydató Jeżeli liczba praidłoo zgłoszonych kandydató do składu danej komisji jest iększa od ustaoej liczby osób, które mogą być poołane jej skład, komisja poołyana jest najiększym dopuszczalnym składzie, a jej skład ustalany jest trybie losoania, o którym moa art i art eksu yborczego. 2. Informację o miejscu, dacie i godzinie przeproadzenia losoania organ łaściy do poołania komisji poiadamia pełnomocnikó yborczych i podaje do publicznej iadomości co najmniej na 2 dni przed dniem losoania, yieszając stosone zaiadomienie sojej siedzibie, miejscu ogólnodostępnym, oraz umieszczając je Biuletynie Informacji Publicznej. Nieobecność pełnomocnikó yborczych nie strzymuje przeproadzenia losoania. 3. Przy losoaniu składu obodoych komisji yborczych musi być obecna co najmniej połoa składu gminnej (miejskiej) komisji yborczej, tym jej przeodniczący lub zastępca przeodniczącego. 4. Losoania członkó komisji spośród kandydató zgłoszonych do danej komisji dokonuje się odrębnie dla każdej komisji. Losuje się jednego kandydata zgłoszonego przez każdego pełnomocnika yborczego do danej komisji. 5. Losoanie przeproadza się ten sposób, że naziska kandydató uczestniczących losoaniu oznacza się numerami, informując o tym obecnych przy losoaniu. Do jednakoych, nieprzeźroczystych kopert kłada się kartki z pisanymi numerami odpoiadającymi numerom, którymi oznaczono naziska kandydató. Po ymieszaniu kopert losuje się ich tyle, ile osób należy ylosoać do składu komisji. Wylosoane numery są odczytyane i okazyane obecnym przy losoaniu. Odczytyane są rónież imiona i naziska kandydató oznaczonych tymi numerami. W czynnościach losoania mogą uczestniczyć inne osoby, pod nadzorem organu przeproadzającego losoanie. 6. Z przeproadzonego losoania sporządza się protokół, którym ymienia się datę i godzinę losoania, osoby przeproadzające losoanie oraz, odrębnie dla każdej komisji, jej numer i adres siedziby, liczbę kandydató, spośród których przeproadzono losoanie, a także imiona i naziska osób ylosoanych do składu komisji Jeżeli liczba praidłoo zgłoszonych kandydató do składu komisji jest mniejsza niż minimalny skład komisji, organ łaściy do poołania komisji dokonuje uzupełnienia składu komisji, a komisja poołyana jest składzie minimalnym. 2. Uzupełnienia składu komisji dokonuje się spośród osób ujętych stałym rejestrze yborcó: 1) przypadku gminnej, poiatoej bądź ojeódzkiej komisji yborczej jednej z gmin na obszarze łaściości danej komisji; 2) przypadku dzielnicoej komisji yborczej części rejestru m.st. Warszay łaściego dla danej dzielnicy; 3) przypadku obodoej komisji yborczej gminy na obszarze, której poołyana jest komisja.

5 Monitor Polski 5 Poz Osobami, o których moa ust. 2, nie mogą być praconicy samorządoi jednostki samorządu terytorialnego, dla której łaścia jest komisja, lub jednostek organizacyjnych tej jednostki samorządu terytorialnego, a przypadku obodoych komisji obodach odrębnych także praconicy jednostki, której utorzono obód głosoania, chyba że brak jest zainteresoanych yborcó yrażających zgodę na poołanie skład komisji yborczej Składy komisji yborczych niezłocznie podaje do publicznej iadomości organ, który je poołał, przez umieszczenie Biuletynie Informacji Publicznej odpoiednio postanoienia łaściego komisarza yborczego lub uchały terytorialnej komisji yborczej o poołaniu komisji. 2. Do publicznej iadomości podaje się: 1) dla terytorialnej komisji yborczej nazę, adres siedziby oraz imiona, naziska i miejsce osób poołanych jej skład, 2) dla obodoej komisji yborczej numer, adres siedziby oraz imiona, naziska i miejsce osób poołanych jej skład oraz skazanie podmiotu, który zgłosił kandydata. 3. Ponadto: 1) skład ojeódzkiej komisji yborczej yiesza się siedzibach poiatoych oraz gminnych (miejskich) komisji yborczych; 2) skład poiatoej komisji yborczej yiesza się odpoiednio siedzibach gminnych komisji yborczych. 4. Skład terytorialnej komisji yborczej zamieszcza się także Biuletynie Informacji Publicznej organu zapeniającego obsługę administracyjną danej terytorialnej komisji yborczej. 5. Składy obodoych komisji yborczych udostępnia się urzędzie gminy (miasta) oraz siedzibie danej obodoej komisji yborczej Zmiany składach komisji yborczych mogą być dokonyane przypadku: 1) zrzeczenia się członkosta komisji; 2) nieykonyania lub nienależytego ykonyania oboiązkó członka komisji; 3) niespełniania przez członka komisji arunkó, o których moa 5, łaściych dla tej komisji; 4) utraty członkosta komisji na skutek podpisania zgody na kandydoanie na radnego lub na ójta lub objęcia funkcji pełnomocnika yborczego, pełnomocnika finansoego lub męża zaufania; 5) poiadomienia łaściego organu yborczego o roziązaniu komitetu yborczego, który zgłosił kandydaturę członka komisji. 2. Osoba chodząca skład komisji poinna poiadomić niezłocznie przeodniczącego komisji o ystąpieniu przyczyny, o której moa ust. 1 pkt 4 i Przeodniczący komisji yborczej jest oboiązany poiadomić niezłocznie organ, który poołał daną komisję, o ystąpieniu przyczyny uzasadniającej dokonanie zmiany składzie komisji yborczej. 4. Odołania ze składu komisji yborczej dokonuje organ, który poołał daną komisję, informując o tym pełnomocnika komitetu yborczego, który zgłosił kandydaturę odołyanego członka. 5. Uzupełnienia składu komisji dokonuje się przypadku zmniejszenia się jej składu poniżej minimalnego składu komisji. 6. Jeżeli ygasło członkosto komisji członka zgłoszonego przez komitet yborczy, organ poołujący zaiadamia pełnomocnika yborczego tego komitetu yborczego o możliości zgłoszenia noego kandydata, terminie 3 dni od dnia otrzymania zaiadomienia, z zastrzeżeniem ust. 7. W razie niezgłoszenia kandydata tym terminie łaściy organ uzupełnia skład komisji sposób określony 14.

6 Monitor Polski 6 Poz Jeżeli ygaśnięcie członkosta nastąpiło przed dniem yboró terminie uniemożliiającym zgłoszenie przez pełnomocnika noego kandydata, organ poołujący uzupełnia skład komisji spośród yborcó ujętych stałym rejestrze yborcó, chyba że raz z zaiadomieniem o przyczynie poodującej ygaśnięcie członkosta płynęło zgłoszenie noej kandydatury od pełnomocnika yborczego, o którym moa ust Obodoe komisje yborcze yborach przedterminoych lub noych do rady poiatu i sejmiku ojeództa poołuje łaścia poiatoa komisja yborcza. 18. W przypadku ykonyania przez komisarza yborczego zgodnie z art eksu yborczego zadań ziązanych z poołaniem obodoych komisji lub dokonyaniem zmian składzie komisji przepisy uchały stosuje się odpoiednio. 19. Uchała chodzi życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przeodniczący Państoej Komisji Wyborczej: S.J. Jaorski

7 Monitor Polski 7 Poz. 783 WZÓR Załączniki do uchały Państoej Komisji Wyborczej z dnia 25 sierpnia 2014 r. (poz. 783) Załącznik nr 1 Zgłoszenie kandydata na członka.... komisji yborczej (naza łaściej terytorialnej komisji) yborach..., (określenie yboró) zarządzonych na dzień r. Naza komitetu yborczego Zgłoszenia, działając imieniu komitetu yborczego, dokonuje (zaznaczyć łaście) pełnomocnik yborczy osoba upoażniona przez pełnomocnika yborczego Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydató na członkó komisji : Ulica Poiat Gmina Miejscoość - eidencyjny Działając imieniu komitetu yborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na członka Naza odpoiedniej terytorialnej komisji yborczej (ojeódzka, poiatoa, miejska, gminna, dzielnicoa) Naza miejscoości/dzielnicy Dane kandydata na członka komisji eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r....

8 Monitor Polski 8 Poz. 783 Naza odpoiedniej terytorialnej komisji yborczej (ojeódzka, poiatoa, miejska, gminna, dzielnicoa) Naza miejscoości/dzielnicy Dane kandydata na członka komisji eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r.... Naza odpoiedniej terytorialnej komisji yborczej (ojeódzka, poiatoa, miejska, gminna, dzielnicoa) Naza miejscoości/dzielnicy Dane kandydata na członka komisji eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r.... Naza odpoiedniej terytorialnej komisji yborczej (ojeódzka, poiatoa, miejska, gminna, dzielnicoa) Naza miejscoości/dzielnicy Dane kandydata na członka komisji eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r dnia r.... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) Strona nr...

9 Monitor Polski 9 Poz. 783 UWAGA: - pełnomocnik yborczy lub upoażniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej terytorialnej komisji yborczej na obszarze działania komitetu yborczego skazanego zaiadomieniu, - osoba dokonująca zgłoszenia z upoażnienia pełnomocnika komitetu yborczego dołącza do zgłoszenia upoażnienie lub jego kopię (z oryginałem do glądu), - przypadku zgłoszenia obyatela UE niebędącego obyatelem polskim miejsce nr eidencyjnego należy pisać nr paszportu lub nazę i nr innego dokumentu stierdzającego tożsamość. Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie Data zgłoszenia 2 0 Godzina zgłoszenia :... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) Strona nr...

10 Monitor Polski 10 Poz. 783 WZÓR Zgłoszenie kandydató na członkó obodoych komisji yborczych yborach..., (określenie yboró) zarządzonych na dzień r. Załącznik nr 2 Naza komitetu yborczego Zgłoszenia, działając imieniu komitetu yborczego, dokonuje (zaznaczyć łaście) pełnomocnik yborczy osoba upoażniona przez pełnomocnika yborczego Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydató na członkó komisji : Ulica Poiat Gmina Miejscoość eidencyjny Działając imieniu komitetu yborczego, dokonuję zgłoszenia kandydató na członkó obodoych komisji yborczych Naza miasta/gminy Wykaz kandydató na członkó komisji K Obodoa Komisja Wyborcza nr eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej obodoej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r....

11 Monitor Polski 11 Poz. 783 Obodoa Komisja Wyborcza nr eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej obodoej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r.... Obodoa Komisja Wyborcza nr eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej obodoej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r.... Obodoa Komisja Wyborcza nr eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej obodoej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r.... Strona nr...

12 Monitor Polski 12 Poz. 783 Obodoa Komisja Wyborcza nr eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej obodoej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r.... Obodoa Komisja Wyborcza nr eidencyjny Ośiadczam, że yrażam zgodę na poołanie mnie skład skazanej yżej obodoej komisji yborczej oraz że posiadam prao ybierania potierdzone pisem do łaściego rejestru yborcó.... dnia r dnia r.... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: - pełnomocnik yborczy lub upoażniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obodoej komisji yborczej na obszarze okręgu yborczego, którym została zarejestroana zgłoszona przez niego lista kandydató na radnych lub zarejestroany został kandydat na ójta (burmistrza, prezydenta miasta); - osoba dokonująca zgłoszenia z upoażnienia pełnomocnika komitetu yborczego dołącza do zgłoszenia upoażnienie lub jego kopię (z oryginałem do glądu); - przypadku zgłoszenia obyatela UE niebędącego obyatelem polskim miejsce nr eidencyjnego należy pisać nr paszportu lub nazę i nr innego dokumentu stierdzającego tożsamość. Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie Data zgłoszenia 2 0 Godzina zgłoszenia :... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) Strona nr...