POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, Żywiec telefon: (33) , fax: (33) kazy@praca.gov.pl pieczęć podmiotu Żywiec, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEJ OSOBY BEZROBOTNEJ Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.), rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz. 457); rozporządze Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia str.5); rozporządze Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odsieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z dnia r., str. 35); rozporządze Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odsieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządze (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6); ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2004r. Nr 1213, poz z późn. zm.); I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA, NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY LUB PRODUCENTA ROLNEGO: 1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres:... 1

2 3. PESEL (w przypadku osoby fizycznej): 4. NIP: 5. REGON: 6. Data rozpoczęcia działalności: 7.Forma prawna oraz rodzaj prowadzonej działalności: Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgod z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): Podatnik VAT (właściwe zaznaczyć): TAK NIE 10.Telefon:... Telefon kom: Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Forma i stawka opodatkowania (właściwe zaznaczyć): a) Pełna księgowość b) Karta podatkowa c) Księga przychodów i rozchodów d) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (podać %) Obowiązek składania sprawozdań finansowych zgod z przepisami o rachunkowości: TAK NIE 15. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób uprawnionych do podpisania umowy i składania innych oświadczeń woli: (nazwisko i imię) (stanowisko służbowe) (nazwisko i imię) (stanowisko służbowe) 16. Dane osoby upoważnionej do kontu z Urzędem: (nazwisko i imię) (telefon) 2

3 17. Dane dotyczące zatrudnia w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: * Lp. Miesiąc/ rok Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar pracy W przypadku zmjszenia stanu zatrudnia podać przyczynę Stan zatrudnia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku. II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI I FINANSOWANIA PLANOWANYCH MIEJSC PRACY: 1. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych osób bezrobotnych: Nazwa stanowisk(a) pracy (zgod z klasyfikacją zawodów): * a/... b/ c/.. * klasyfikacja zawodów dostępna na stro internetowej: 3

4 3. Rodzaj pracy (zakres czynności zawodowych wykonywanych przez skierowaną osobę bezrobotną na stanowisku pracy): a/... b/... c/ Miejsce pracy wyposażone lub doposażone, na którym skierowana osoba bezrobotna wykonywać będzie pracę (adres): a/ b/ c/ 5. Wymagane kwalifikacje i inne uprawnia zbędne do wykonywania pracy, jakie powinna spełniać skierowana/e osoba/y bezrobotna/e: zawód wykształce doświadcze specjalne uprawnia 6. Wnioskowana kwota refundacji :...zł (słow...) 4

5 Lp. wyposażenia itp.nazwa maszyny, urządzenia, Ilość sztuk Cena jednostkowa brutto/ PLN Łącz kwota brutto do zapłaty/ PLN z Funduszu Pracy wartość brutto/ PLN**Środki Środki własne wartość brutto/ PLN 7. Kalkulacja wydatków na wyposaże lub doposaże oraz źródła ich finansowania dla stanowiska pracy:*... Źródła finansowania OGÓŁEM: *Zakupy należy zaplanować w i sposób, aby wykazać jedno źródło finansowania (środki własne lub refundacja z Funduszu Pracy), z wyjątkiem zakupów przekraczających kwotę refundacji. * W razie wnioskowania o więcej niż jedno stanowisko pracy formularz wniosku dotyczący pkt 7 należy wypełnić dla każdego stanowiska pracy osobno **Suma wartości brutto z kolumny nr 6 musi być zgodna z kwotą wnioskowaną 5

6 UWAGA: Zgod z 5 ust. 2 Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r.poz. 457), szczegółowa specyfikacja może zawierać wydatków, na których finansowa podmiot, publiczne przedszkole, publiczna szkoła lub producent rolny otrzymał wcześj środki publiczne. W przypadku większej ilości wydatków proszę wypełnić kolejną tabelę według powyższego wzoru. 6

7 8. Szczegółowa specyfikacja oraz uzasad wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy*:... (w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków zbędnych do zapewnia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii): * Lp. Nazwa i specyfikacja maszyny, urządzenia, wyposażenia itp. Kwota netto w zł Wartość podatku VAT w zł Wartość brutto poszczególnego wydatku Przewidywany termin dokonania zakupu (miesiąc) OGÓŁEM * W razie wnioskowania o więcej niż jedno stanowisko pracy formularz wniosku dotyczący pkt 8 należy wypełnić dla każdego stanowiska pracy osobno * W przypadku większej ilości wydatków proszę wypełnić kolejną tabelę według powyższego wzoru 7

8 III. PROPONOWANE FORMY ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI:* poręcze, weksel z poręczem wekslowym ( aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. *podkreślić właściwe Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych (Ustawa z dnia r. o ochro danych osobowych tekst jednolity Dz..U. z 2002r. nr. 101, poz. 926 z późn. zm). Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk* oświadczam, iż dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą miejscowość i data podpis i pieczęć podmiotu, publicznego przedszkola, publicznej szkoły, producenta rolnego lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji *art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Kto składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, 6 Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadcze, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej

9 Załączniki (odpowiednio w oryginałach lub kserokopiach i oryginałach przedłożonych do wglądu): 1. Zaświadcze o wpisie do ewidencji szkół i placówek publicznych w przypadku składania wniosku przez publiczne przedszkole, i publiczną szkołę. 2. Zaświadcze o numerze identyfikacyjnym REGON 3. Zaświadcze o nadaniu numeru NIP. 4. Umowa spółki w przypadku spółek cywilnych. 5. Sprawozdania finansowe za okres ostatnich 3 lat obrotowych sporządzane zgod z przepisami o rachunkowości - gdy istje obowiązek ich składania. 6. Deklaracje podatkowe (PIT, CIT) za okres ostatnich trzech lat obrotowych w przypadku, gdy istje obowiązek składania sprawozdań finansowych a w przypadku prowadzenia działalności krócej niż 12 m-cy wydruki z książki przychodów i rozchodów za poszczególne miesiące lub kserokopię ewidencjonowania przychodów 7. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu, publicznego przedszkola, publicznej szkoły lub producenta rolnego, jeżeli wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych. 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. (Dz. U. Nr 53, poz. 311). 9. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. (Dz. U. Nr 121, poz. 810). 10. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. (Dz. U. Nr 53, poz. 312). 11. Dokumenty potwierdzające zatrud w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dm złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmj 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpiecze, tj. umowę o pracę, zgłosze do ubezpieczeń ZUS ZUA, świadectwa pracy oraz deklaracje ZUS RCA/RCX za okres 6 miesięcy przed dm złożenia wniosku dotyczy producentów rolnych. 12. Oświadcze podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, publicznego przedszkola, publicznej szkoły, producenta rolnego (załącznik nr 1). 13. Oświadcze podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, publicznej szkoły, publicznego przedszkola (załącznik nr 2) 14. Oświadcze producenta rolnego (załącznik nr 3). 15. Oświadcze o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych (w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) (załącznik nr 4).

10 16. Oświadcze o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych (w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) (załącznik nr 4a). Uwaga: 1. Załączniki wymienione we wniosku są zbędne do jego rozpatrzenia. Wnioski bez kompletu załączników będą rozpatrywane. 2. Kserokopie wszystkich dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentacji, zgod z dokumentem rejestrowym lub pełnomocnictwem miejscowość i data podpis i pieczęć podmiotu, publicznego przedszkola, publicznej szkoły, producenta rolnego lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji Załącznik nr 1 do wniosku

11 .. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, publicznego przedszkola, publicznej szkoły, producenta rolnego Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk* oświadczam, że: 1. zmjszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, publiczne przedszkole, publiczną szkołę lub producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. zmjszę wymiaru czasu pracy pracownika i rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, publiczne przedszkole, publiczną szkołę lub producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3. zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacam wynagrodzeń pracownikom oraz opłacam należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 4. zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacam innych danin publicznych; 5. posiadam w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych; 6. byłem karany w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz.1661, z późń. zm); 7. znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji- Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str.2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z , str. 3); 8. przysługuje/ przysługuje ** mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wydatkach ujętych w kalkulacji wydatków na wyposaże lub doposaże stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego lub prawo do zwrotu podatku naliczonego; 9. otrzymałem Decyzji Komisji (WE) o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześjszym uznającej pomoc za zgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem;

12 10. spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155, poz. 922); 11. zapoznałem się z regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Żywcu dotyczącym refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego; 12. uzyskana pomoc będzie / będzie** bezpośrednio związana z eksportem tj. ilością eksportowanych produktów;... podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, publicznego przedszkola, publicznej szkoły lub producenta rolnego *art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Kto składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, 6 Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenia, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej **potrzebne skreślić Załącznik nr 2 do wniosku

13 .. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, publicznej szkoły, publicznego przedszkola** Świadomy(mi) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk* oświadczam, że : prowadzę(imy) działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym, że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej wlicza się okresu jej zawieszenia prowadzę(imy) działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.... podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, publicznego przedszkola, publicznej szkoły *art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Kto składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, 6 Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenia, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej **potrzebne skreślić Załącznik nr 3 do wniosku

14 .. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE producenta rolnego ** Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk* oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmj 6 miesięcy przed dm złożenia wniosku.... podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolnego *art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Kto składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, 6 Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenia, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej **potrzebne skreślić Załącznik nr 4 do wniosku.. (miejscowość, data)

15 OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS 1 W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH W związku z ubiegam się o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a pracy dla skierowanego/ych/ bezrobotnego/ych/ uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składa fałszywych zeznań oświadczam, że: w ciągu bieżącego roku oraz 2-ch poprzedzających go lat przed złożem wniosku o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. - otrzymałem / otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy 4 Podstawa Nr programu Organ Dzień Wartość pomocy brutto prawna pomocowego, Lp. udzielający udzielenia Forma pomocy 3 otrzymanej decyzji lub pomocy pomocy 2 pomocy w PLN w EUR 5 umowy Razem pomoc de minimis - otrzymałem/ otrzymałem* inną pomoc publiczną w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie... podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, publicznego przedszkola, publicznej szkoły 1 Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (DZ. Urz. WE L 379/5 z ) oraz art. 3 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, która łącz z pomocą udzieloną na podstawie wniosku przekroczy równowartości euro, w przypadku podmiotów działających w sektorze transportu drogowego euro a w przypadku podmiotów działających w sektorze rybołówstwa euro. Wartość pomocy jest pomocą brutto, 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). 3 Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnia podatkowe, zacha poboru podatku, odroczenia płatności lub rozłoże na raty płatności podatku, umorze zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują beneficjenta w stosunku do konkurentów. 4 Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz i z 2006r. Nr 183, poz. 1355), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących 5 Należy podać wartość pomocy w euro równowartość pomocy w euro ustala się wg kursu średgo walu obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.

16 Załącznik nr 4a do wniosku.. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH Oświadczam, iż..... (pełna nazwa podmiotu lub producenta rolnego) * 1. W ciągu bieżącego roku budżetowego (kalendarzowego) oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) pomoc de minimis w rolnictwie / rybołówstwie ** w następującej wysokości: Lp. Organ udzielający pomocy Dzień udzielenia pomocy Nr decyzji zaświadczenia w PLN Kwota pomocy w EUR * 2. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz w dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) pomocy de minimis. W przypadku zakreślenia pkt 1 prosimy o dołącze do wniosku kopii zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis w okresie ostatgo roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych. * zakreślić odpowied ** potrzebne skreślić podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolnego

17 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy ) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* ) : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznacze pomocy 5) Objaśnia: 1) Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwol lub umorze z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznacze otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić.

18 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 6) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

19 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 7) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) Data utworzenia ) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

20 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 2 a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.

21 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 8), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 9)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 10)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 8 ) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 9 ) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 10 ) Dotyczy wyłącz producentów.

22 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy dotyczy dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?

23 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 11)? w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 12)? 5) w sektorze transportu drogowego 13)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 11 ) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 12 ) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 13 ) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

24 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 14) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

25 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: opis przedsięwzięcia:... koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... lokalizacja przedsięwzięcia:... cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... etapy realizacji przedsięwzięcia:... data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe