WNIOSEK Adres siedziby podmiotu albo miejsca zamieszkania: Numer telefonu:... z PUP: Numer REGON:...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Regulaminu dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego..., dnia... r.... (Pieczęć firmowa Wnioskodawcy)... (data wpływu wniosku)... (numer wniosku w rejestrze) STAROSTA PRUSZKOWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Pruszkowie WNIOSEK dla niepublicznego przedszkola lub niepublicznej szkoły o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego czeka zgodnie z art. 46 ust. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 415 z 2008 r. z późniejszymi zmianami) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012, poz. 457). I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej: Adres siedziby podmiotu albo miejsca zamieszkania: Numer telefonu: Imię i nazwisko, nazwa stanowiska służbowego i telefon kontaktowy osoby upoważnionej do kontaktów z PUP: Numer REGON: Numer Identyfikacji Podatkowej NIP: Forma prawna działalności: Rodzaj działalności: Numer PKD: Data rozpoczęcia działalności:... Strona 1 z 15

2 11. Czy do Wnioskodawcy mają zastosowanie przepisy o rachunkowości? (właściwe zakreślić) TAK / NIE 12. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy: A) Nazwisko i imię osoby:... Stan cywilny:... Adres zam.:... Seria i numer dowodu osobistego:... wydany przez:.... PESEL:... B) Nazwisko i imię osoby:... Stan cywilny:... Adres zam.:... Seria i numer dowodu osobistego:... wydany przez:.... PESEL: Stan zatrudnienia: Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku:... Ogółem liczba zatrudnionych osób w okresie ostatnich 6 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku W przypadku spadku zatrudnienia należy podać i udokumentować przyczynę Miesiąc/rok Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Strona 2 z 15

3 II. Dane dotyczące deklarowanych do utworzenia dodatkowych miejsc pracy (należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska): Liczba miejsc pracy:... Nazwa stanowiska pracy Rodzaj zatrudnienia czas nieokreślony czas określony Wynagrodzenie brutto w zł Zmianowość jedna zmiana dwie/trzy zmiany inne Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać skierowany bezrobotny: -wykształcenie:. - staż pracy:... - umiejętność (specjalność):... - dodatkowe wymagania:... Rodzaj pracy (zakres obowiązków/opis stanowiska) jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: Dokładny adres miejsca wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego: Strona 3 z 15

4 III. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska): Lp. Nazwa zakupu Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Środki własne Finansowanie Refundacja IV. Całkowita kwota poniesionych kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy (wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska): 1. Wnioskowana kwota refundacji: Wkład własny: Całkowity koszt stworzenia stanowiska:... V. Kalkulacja wydatków dotyczących wnioskowanej refundacji (wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska): Lp. Nazwa zakupu Cena Harmonogram zakupów Strona 4 z 15

5 VI. Zabezpieczenie ewentualnych zobowiązań, wynikających z niedotrzymania warunków umowy, na jakie zostały przyznane środki finansowe 1 : A) formy wymagające posiadania 2 poręczycieli (w przypadku wyboru dołączyć oświadczenia poręczycieli załącznik nr 1): poręczenie weksel z poręczenie wekslowym (aval) B) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika VII. Dotychczasowa współpraca z Powiatowymi Urzędami Pracy: 1. Czy Wnioskodawca składał w okresie 3 ostatnich lat w tut. Urzędzie oferty pracy na niesubsydiowane miejsca pracy? (właściwe zakreślić) TAK / NIE 2. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy / EFS wciągu ostatnich 3 lat budżetowych? (właściwe zakreślić) TAK / NIE Lp. Forma Liczba miejsc pracy W jakim okresie? Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy 1 Szkolenia Odbycie stażu - - Środki na podjęcie działalności 3 gospodarczej - 4 Prace interwencyjne 5 Organizacja stażu Doposażenie/wyposażenie 6 stanowiska pracy - Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art i 2 Kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz załącznikach są zgodne z prawdą, a dołączone dokumenty aktualne na dzień złożenia wniosku (Podpis i imienna pieczątka osoby, (Podpis i imienna pieczątka Wnioskodawcy) prowadzącej dokumentację finansowo-księgową) 1 należy zaznaczyć właściwą pozycję znakiem x Art. 233 Kodeksu karnego: 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Strona 5 z 15

6 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z Regulaminem dokonywanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy i zgadzam się na jego zasady; 2. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. Nie zmniejszę wymiaru czasu pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 4. Prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 5. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 6. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 7. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 8. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 9. Jest mi wiadomo, iż refundacja przedszkolu lub szkole stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do de minimis, i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, a w przypadku gdy refundacja jest przyznawana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty-nie stanowi de minimis oraz spełniam warunki ww. rozporządzenia; 10. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o zwrocie publicznej; 11. Nie znajduję się w trudnej sytuacji materialnej... Data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy Strona 6 z 15

7 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ W BIEŻĄCYM OKRESIE PODATKOWYM I DWÓCH LATACH PODATKOWYCH POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU Oświadczam, iż w okresie od dnia. do dnia. otrzymałem / nie otrzymałem publicznej stanowiącej pomoc de minimis. POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA... DO DNIA... Lp. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Okres, na jaki została udzielona pomoc Wartość w PLN Wartość w EURO Przeznaczenie OGÓŁEM Charakter (program pomocowy, de minimis).. Data, podpis i pieczątka Wnioskodawcy Strona 7 z 15

8 Podpisanie niniejszego wniosku wraz z załącznikami przez Wnioskodawcę jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji o zwartej umowie (w przypadku jej zawarcia)... Podpis i pieczątka Wnioskodawcy WNIOSKI NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPLETNE BĘDĄ ROZPATRYWANE NEGATYWNIE! DOKUMENTYKTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU: 1. W przypadku spółki cywilnej umowa spółki; 2. W przypadku spółki prawa handlowego aktualny odpis KRS (pobrany maksymalnie 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku); 3. Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych; 4. W przypadku, gdy wnioskodawca jest dodatkowo wspólnikiem/współwłaścicielem/udziałowcem w innej firmie należy dołączyć dokumenty potwierdzające jego status; 5. W przypadku Wnioskodawcy, do którego nie stosuje się przepisów o rachunkowości należy dołączyć dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową wnioskodawcy za okres 3 lat obrotowych PIT z potwierdzeniem przyjęcia przez Urząd Skarbowy; 6. W przypadku wybrania, jako formę zabezpieczenia poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym należy dołączyć oświadczenia poręczycieli (załącznik nr 1); 7. W przypadku otrzymania wcześniej de minimis do wniosku należy dołączyć kopie zaświadczeń o uzyskanej ; 8. W przypadku, gdy miejsce wykonywania pracy przez skierowaną osobę bezrobotną nie jest uwzględnione we wpisie do ewidencji lub KRS-ie należy dołączyć kopię dokumentu (np. akt własności, umowa najmu) potwierdzającego możliwość prowadzenia działalności w danym miejscu. Wszystkie dokumenty składane w formie kopii powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę. W przypadku, gdy refundacja, o którą wystąpił Wnioskodawca ma stanowić wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty nie stanowi de minimis. W związku z tym Wnioskodawca nie wypełnia Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Strona 8 z 15

9 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Forma prawna 2 Przedsiębiorstwo państwowe Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) Inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2 1) mikro przedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X Strona 9 z 15

10 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia... Strona 10 z 15

11 B. INFORMACJE DOTYCZĄCE SYTUACJI EKONOMICZNEJ WNIOSKODAWCY 2a 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną Tak Nie odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, Nie dotyczy wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału zarejestrowanego 3, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, Tak Nie spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość Nie dotyczy niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do Tak Nie objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do Tak Nie objęcia postępowaniem naprawczym 4? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? Tak Nie b) obroty wnioskodawcy maleją? Tak Nie c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub Tak Nie niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5? Tak Nie e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? Tak Nie f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? Tak Nie g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? Tak Nie h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się Tak Nie lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące Tak Nie na trudności w zakresie płynności finansowej? a Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3 Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.) 5 Dotyczy wyłącznie producentów. Strona 11 z 15

12 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych Tak Nie w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? ) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? Tak Nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter Tak Nie wewnętrzny? Nie dotyczy b) czy na trudna sytuacje wnioskodawcy miały wpływ Tak Nie decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji Nie dotyczy kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być Tak Nie przezwyciężone przez grupę? Nie dotyczy Strona 12 z 15

13 C. INFORMACJE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W ZWIĄZKU Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O POMOC DE MINIMIS Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6? Tak Nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej Tak Nie produktów rolnych wymienionych w załączniku I Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania Tak Nie do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7? Tak Nie 5) w sektorze transportu drogowego 8?, jeśli tak to: Tak Nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie Tak Nie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa Tak Nie działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? Objętych rozporządzeniem Rasy (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). Strona 13 z 15

14 D. Informacje dotyczące otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9 Lp. 1. Dzień udzieleni a Podmiot udzielając y Podstawa prawna udzielenia Informacje podstawowe Informacje szczegółowe Numer programu pomocowe go, indywidua lnej Forma Wartość otrzymanej nominaln a brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 Przeznacz enie Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Strona 14 z 15

15 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalna dopuszczalną intensywność : 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis... stanowisko służbowe Strona 15 z 15