Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy"

Transkrypt

1 . (miejscowość i data) (nazwa przedsiębiorcy, adres siedziby oraz oznacze miejsca wykonywania działalności gospodarczej) Numer identyfikacji podatkowej (NIP). Numer identyfikacyjny REGON Kod i nazwa przeważającego rodzaju działalności gospodarczej.. Wniosek o dofinansowa z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy Starosta (prezydent miasta na prawach powiatu).. (nazwa powiatu i województwa) Część A I. Na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. poz. 1291), wnoszę o dofinansowa* z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników w kwocie (słow:..) dla (podać liczbę) pracowników, w tym dla: 1). (podać liczbę) pracowników pobierających świadczenia z tytułu przestoju ekonomicznego; 2) (podać liczbę) pracowników pobierających świadczenia z tytułu obniżonego wymiaru czasu pracy. II. Dofinansowa szkolenia pracowników obejmuje koszty: 1) należności przysługujących instytucji szkoleniowej z tytułu szkolenia w kwocie: zł (słow: ); 2) przejazdów związanych z udziałem w szkoleniach w kwocie: zł (słow: ); 3) badań lekarskich lub psychologicznych zbędnych do rozpoczęcia szkolenia w kwocie:.zł (słow: ); 1

2 4) obowiązkowego ubezpieczenia przez instytucję szkoleniową pracownika od następstw szczęśliwych wypadków powstałych w związku ze szkolem oraz w drodze do miejsca szkolenia i z powrotem w kwocie:.zł (słow:...). III. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników IV. Określe rodzaju i charakterystyki szkolenia, w tym tematyki, miejsca i terminu realizacji szkolenia, z podam liczby osób skierowanych na dane szkole V. Do wniosku o dofinansowa z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników dołączam: 1) kopię umowy o wypłatę świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy wraz z kopią wykazu pracowników uprawnionych do świadczeń; 2) oświadcze, że wybrana do realizacji oferta instytucji szkoleniowej będzie konkurencyjna w stosunku do ofert innych instytucji szkoleniowych oferujących podobne szkolenia; 3) oświadcze, że szkole jest uzasadnione obecnymi lub przyszłymi potrzebami przedsiębiorcy; 4) oświadcze o rodzaju i wysokości pomocy de minimis otrzymanej w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych; 5) kserokopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną podmiotu - dotyczy podmiotów, które widją w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej; 6) kserokopię zaświadczeń o nadaniu numeru REGON (wydane po roku 2007) i NIP - dotyczy podmiotów, które widją w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej; 2

3 7) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. nr 1 do wniosku); 8) dokumenty potwierdzające sytuację finansową firmy;** 9) oświadcze dotyczące pomocy de minimis na wyposaże lub doposaże stanowiska pracy dla bezrobotnego ze środków FP lub PFRON (zał. nr 2 do wniosku). Równocześ oświadczam, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za złoże fałszywego oświadczenia.... (czytelny podpis, z podam imienia i nazwiska przedsiębiorcy lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy) * Wysokość dofinansowania przypadającego na jednego pracownika wynosi 80% kosztów szkolenia, więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.), obowiązującego w dniu zawarcia umowy o dofinansowa kosztów szkolenia. ** każdy Wnioskodawca zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych zgod z Ustawą o rachunkowości, ma obowiązek przedstawić podmiotowi udzielającemu pomocy informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgod z przepisami o rachunkowości (Rozporządze Rady Ministrów z dnia 22 lutego 2013 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, Dz. U. z 2013, poz. 276); w przypadku przedsiębiorców, do których stosuje się przepisów o rachunkowości, Wnioskodawca przedstawia inne dokumenty pozwalające ocenić jego sytuację finansową za okres 3 ostatnich lat obrotowych (deklaracje PIT wraz z potwierdzem złożenia w Urzędzie Skarbowym); 3

4 Część B Wykaz imienny pracowników, których dotyczy wniosek o dofinansowa z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy Lp. Imię i nazwisko Numer PESEL Okres, w którym pracownik jest objęty przestojem ekonomicznym (od dnia do dnia..) Planowany okres szkolenia (od dnia do dnia ) Okres, w którym pracownik jest objęty obniżonym wymiarem czasu pracy (od dnia... do dnia...) Planowany okres szkolenia (od dnia. do dnia..) Koszt szkolenia pracownika ogółem w tym kwota dofinansowania z Funduszu Pracy Suma:... (czytelny podpis, z podam imienia i nazwiska przedsiębiorcy lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy) 4

5 Załącznik nr 1 Załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 lutego 2013 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2013 r., poz.276) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 1) Należy wpisad siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 5

6 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia... 2) Zaznaczyd właściwą pozycję znakiem X. 6

7 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Paostwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3) Wysokośd strat należy obliczad w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 7

8 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 8

9 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy paostwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 9

10 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 10

11 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 11

12 Załącznik nr 2.. (pieczęć podmiotu) OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Otrzymałem/ Nie otrzymałem(am) pomocy de minimis na wyposaże lub doposaże stanowiska pracy dla bezrobotnego ze środków Funduszu Pracy w okresie obowiązywania umowy zawartej z pracownikiem na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, 675 i 829). 2. Otrzymałem/ Nie otrzymałem(am) pomocy de minimis na wyposaże lub doposaże stanowiska pracy dla osoby pełnosprawnej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w okresie obowiązywania umowy zawartej z pracownikiem na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127poz. 721 z późn. zm. 3) ). Oświadcze dotyczy pracowników, dla których Pracodawca ubiega się o dofinansowa z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych przestojem ekonomicznym lub obniżonym wymiarem czasu pracy. (data i podpis) potrzebne skreślid 12

przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa Załącznik nr 9 do Regulaminu projektu pn. ROZWIĄZANIA EKOLOGICZNE przyszłością transportu drogowego FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS............

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS............ Załącznik 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1.Imię i nazwisko albo nazwa...... 2.Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby......

Bardziej szczegółowo

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS /wzór zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. Nr 53, poz. 311/ A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK 1 WZÓR FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

ZAŁĄCZNIK 1 WZÓR FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 17 Rektora UŚ z dnia 14 lutego 2014 r. ZAŁĄCZNIK 1 WZÓR FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 1. Imię i nazwisko albo nazwa... Załącznik nr 6 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. Nr 53, poz. 311) Formularz informacji

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A Zał. 3 do umowy Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz.U. 53.4767.311) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Projekt Eko Budownictwo współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Podziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Załącznik do rozporządzenia

Bardziej szczegółowo

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

...... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...

...... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... Załącznik nr 7 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Projekt Wzmoc potencjału firm w Śląskim Klastrze NANO realizowany w ramach Priorytetu VIII Regionalne Kadry Gospodarki, Poddziała 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Uniwersytet Śląski w Katowicach,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis..................

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.................. Załącznik 5 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Priorytet VIII, Działa 8.1.2 OD ZWOLNIENIA DO SAMOZATRUDNIENIA FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Strona1 Załącznik nr 10 INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Zestawienia publicznej otrzymanej w okresie od dnia... do dnia... (wstawić datę ubiegania się o pomoc) Oświadczam, że suma wartości wliczanej

Bardziej szczegółowo

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Komentarz [u1]: wystarczy wpisać imię i nazwisko 2. Adres miejsca

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A...............

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A............... Załącznik nr 3 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Małopolska Akademia Zarządzania II systemowy cykl szkoleń dla mikro i małych przedsiębiorstw Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek najlepsza inwestycja

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek najlepsza inwestycja Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 dotyczy Przedsiębiorstwa uczestniczącego w projekcie ŁÓDZKA AKADEMIA IT POKL.08.01.01-10-037/12 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (na podstawie Załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych

Bardziej szczegółowo

... ... ... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

... ... ... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Załącznik nr 3 do umowy szkoleniowej FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Prosimy o wypeł wszystkich pól formularza czytel, drukowanymi literami, a pola wyboru zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS DLA BENEFICJENTÓW POMOCY W PROJEKCIE

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS DLA BENEFICJENTÓW POMOCY W PROJEKCIE Projekt Zielone budowa. Szkolenia z proekologicznych rozwiązań w budownictwie energooszczędnym w Wielkopolsce FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS DLA BENEFICJENTÓW

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

Załącznik nr 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa... Załącznik nr 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Strona1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Studio Fotografii Adam Kowalski 2. Adres miejsca zamieszkania

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Tytuł projektu: Biznes w nauce, nauka w biznesie rozwój pracowników

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik nr 9 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1) Imię i nazwisko albo nazwa 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS ...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS ... Załącznik nr 6 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu Przedsiębiorczość kluczem do własnej firmy FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS OŚWIADCZE Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.)........ (imię i nazwisko /

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A Załącznik nr 2 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. 53.4767.311) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm.

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm. 1....... (miejscowość, data)... (pieczęć firmo wa Spółdzielni Socjalnej ) Prezydent Miasta Szczecin Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie ul. Mickiewicza 39 70-383 Szczecin W N I O S E K o zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2. A. Informacja o uczestniku projektu

Załącznik nr 2. A. Informacja o uczestniku projektu Załącznik nr 2 Informacja dotycząca przedsiębiorcy biorącego udział w projekcie A. Informacja o uczestniku projektu (poniższe informacje przedstawia każdy z przedsiębiorców biorących udział w branżowym

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby.. 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w...

..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w... ..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w... Wniosek o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom oraz składek na ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy:... ... 2. Adres siedziby:... ... ...

I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy:... ... 2. Adres siedziby:... ... ... .., dn. pieczęć firmowa pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Wieluniu ul. Sieradzka 56a 98-300 Wieluń WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY

Bardziej szczegółowo

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z KFS

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z KFS data:. pieczęć przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Wieluniu Wniosek pracodawcy o dofinansowa kształcenia ustawicznego z KFS Na zasadach określonych w art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.

Bardziej szczegółowo

Procedura oraz zasady udzielania pomocy de minimis w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie

Procedura oraz zasady udzielania pomocy de minimis w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie Załącznik nr 4 do Regulamin udostępniania powierzchni w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie z przeznaczeniem na organizację debat, szkoleń, konsultacji, warsztatów i innych spotkań Procedura

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS OŚWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1. Pełna nazwa podmiotu ubiegającego się o pomoc:...... 2. Adres siedziby podmiotu ubiegającego się o pomoc:....... 3. Numer identyfikacji podatkowej

Bardziej szczegółowo

DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1, TAK, 2, NIE

DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1, TAK, 2, NIE DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy 2. Siedziba Wnioskodawcy 3. Miejsce tworzenia stanowiska pracy 4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie złożonego

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I POMOCY PUBLICZNEJ. SEMIDO Sp. z o.o. 559-000-20-36. ul. Bydgoska 1 86-100 Świecie

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I POMOCY PUBLICZNEJ. SEMIDO Sp. z o.o. 559-000-20-36. ul. Bydgoska 1 86-100 Świecie INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I POMOCY PUBLICZNEJ I Imię i nazwisko albo firma podmiotu ubiegającego się o pomoc SEMIDO Sp. z o.o. II III Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu ubiegającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012 WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012 1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c)

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1 Imię i nazwisko albo

Bardziej szczegółowo

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311)

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności gospodarczej w odsieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis Identyfikatory gminy (dotyczy pkt

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 8.14 Wzór oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

Załącznik nr 8.14 Wzór oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Załącznik nr 8.14 Wzór oświadczenia o wysokości otrzymanej de minimis Imię i nazwisko lub Nazwa Wnioskodawcy... Numer identyfikacji podatkowej... Adres i siedziba Wnioskodawcy... INFORMACJA O UZYSKANEJ

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby... Załącznik 11 do umowy Załącznik zgodny z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 312) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby Reprezentowany przez Miejsce prowadzenia działalności...

WNIOSEK. 1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby Reprezentowany przez Miejsce prowadzenia działalności... Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2014 r. poz. 865 pieczęć pracodawcy miejscowość i data WNIOSEK Wojewódzka Komenda OHP za pośrednictwem Centrum Edukacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK PRACODAWCY I. NUMER EWIDENCYJNY BONU ZATRUDNIENIOWEGO :...

WNIOSEK PRACODAWCY I. NUMER EWIDENCYJNY BONU ZATRUDNIENIOWEGO :... Data wpływu wniosku do PUP Limanowa dnia...... pieczątka Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej WNIOSEK PRACODAWCY W SPRAWIE REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie A. Informacje dotyczące

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS w formie poręczenia w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS w formie poręczenia w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013 Polski Fundusz Gwarancyjny Sp. z o.o. ul. Zana 41, 20-601 Lublin tel. (81) 531 80 09, fax (81) 531 80 15... (stempel Wnioskodawcy) WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS w formie poręczenia w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

[Załącznik nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 312)]

[Załącznik nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 312)] Załącznik nr 4 do Regulaminu Rekrutacji Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie

Bardziej szczegółowo

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby... Załącznik nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. ze zmianami (Dz.U. 53 poz. 312, Dz.U. 254 poz. 1704) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC

Bardziej szczegółowo

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby... tel./fax: + 48 61 898 30 68 Załącznik 1.7 do Regulaminu FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC PUBLICZNĄ INNĄ NIŻ W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE, POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS

Bardziej szczegółowo

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2)

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIś POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE 1 A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo

Bardziej szczegółowo

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby... Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielaną na warunkach określonych z rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z 29.03.2010 (Dz.U.Nr 53 poz.311) (instrukcja jak wypełnić formularz podana kolorem czerwonym) A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Krajowy Fundusz Szkoleniowy Pieczęć firmowa Organizatora Data wpływu do PUP w Zgierzu Pozycja w rejestrze wniosków PUP W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO na zasadach określonych w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012 WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012 1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c)

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU, KTÓREMU MA BYĆ UDZIELONA POMOC DE MINIMIS 1

CZĘŚĆ A INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU, KTÓREMU MA BYĆ UDZIELONA POMOC DE MINIMIS 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określanych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 2 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) Załącznik nr 1 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis

Bardziej szczegółowo

A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) - - Strona 1 z 8

A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) - - Strona 1 z 8 Załącznik nr 2 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym Stosuje się do de minimis

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) Załącznik nr 1 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis

Bardziej szczegółowo

- - Strona 1 z 7. 1) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika. 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu. 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu

- - Strona 1 z 7. 1) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika. 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu. 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielaną na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 3. do uchwały Nr XIV/184/11 Rady Miasta Gdańska z dnia 30.06.2011r.

Załącznik Nr 3. do uchwały Nr XIV/184/11 Rady Miasta Gdańska z dnia 30.06.2011r. Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XIV/184/11 Rady Miasta Gdańska z dnia 30.06.2011r. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niŝ pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis

Bardziej szczegółowo

I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych

I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych Zabrze, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu Wniosek w sprawie przyznania świadczenia aktywizacyjnego za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego Zgodnie z art. 60 b ustawy z 20 kwietnia 2004r. O promocji

Bardziej szczegółowo

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1 Załącznik nr 3 do Regulaminu udzielania pomocy de minimis FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1 A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de

Bardziej szczegółowo

Strona 2 z 8. b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym. roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach

Strona 2 z 8. b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym. roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach 9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami 7) Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu? b) jeden

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załącznik do Wniosku o udziele gwarancji spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy

Bardziej szczegółowo

A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2)

A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Stosuje się do de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013

Bardziej szczegółowo

Dane dotyczące Pomocy Publicznej Pomoc de minimis

Dane dotyczące Pomocy Publicznej Pomoc de minimis Dane dotyczące Pomocy Publicznej Pomoc de minimis Tę część wniosku należy wypełnić jeśli wnioskowane dofinansowa spełnia łącz wszystkie przesłanki określone w art. 107 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. organizatora o zorganizowanie stażu dla absolwenta bezrobotnego niepełnosprawnego w ramach programu JUNIOR. 1. Nazwa pracodawcy/siedziba/:...

WNIOSEK. organizatora o zorganizowanie stażu dla absolwenta bezrobotnego niepełnosprawnego w ramach programu JUNIOR. 1. Nazwa pracodawcy/siedziba/:... Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie Załącznik Nr 1. /pieczęć firmowa pracodawcy/ Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie WNIOSEK organizatora o zorganizowa stażu dla absolwenta bezrobotnego pełnosprawnego

Bardziej szczegółowo

Kielce, dn.. I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych

Kielce, dn.. I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH. /pieczątka pracodawcy/ Kielce, dn.. Dane wnioskodawcy: Pełna nazwa i adres siedziby pracodawcy:...... Miejsce prowadzenia działalności:...... NIP:. Regon:.... Numer telefonu:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik do Wniosku o udzielenie gwarancji spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. INFORMACJE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby... ... Reprezentowany przez... Miejsce prowadzenia działalności... 2. Numer identyfikacji podatkowej NIP...

1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby... ... Reprezentowany przez... Miejsce prowadzenia działalności... 2. Numer identyfikacji podatkowej NIP... (pieczęć wnioskodawcy)..., dnia... Małopolska Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w... WNIOSEK o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń wypłaconych młodocianym pracownikom oraz składek

Bardziej szczegółowo

Oświadczam. ...,że (pełna nazwa wnioskodawcy)* /ZAZNACZ WŁAŚCIWE/

Oświadczam. ...,że (pełna nazwa wnioskodawcy)* /ZAZNACZ WŁAŚCIWE/ Oświadczam...,że (pełna nazwa wnioskodawcy)* /ZAZNACZ WŁAŚCIWE/ 1) w okresie ostatnich 3 lat przed dm złożenia nijszego wniosku o udziele pomocy publicznej otrzymałam/em / otrzymałam/em pomoc publiczną

Bardziej szczegółowo

Załącznik B do Wniosku

Załącznik B do Wniosku Załącznik B do Wniosku Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kazy@praca.gov.pl Żywiec, dnia... WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis (wniosek kierowany do BGK za pośrednictwem Banku Kredytującego) I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1.

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy

WZÓR. Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2013 r. (poz. ) WZÓR Załącznik nr 1.. (miejscowość i data). (nazwa przedsiębiorcy, adres siedziby oraz oznaczenie miejsca wykonywania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego Załącznik nr 1 do Zasad przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp. pomocy Pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego... Krasnystaw, dn.... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd

Bardziej szczegółowo

Załącznik informacja dodatkowa do wniosku Wn - W (wyposażenie miejsca pracy)

Załącznik informacja dodatkowa do wniosku Wn - W (wyposażenie miejsca pracy) Załącznik informacja dodatkowa do wniosku Wn - W (wyposaże miejsca pracy) I Dane wnioskodawcy 1. Nazwa pracodawcy... 2. Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej... 3. Uprawniony reprezentant/reprezentanci

Bardziej szczegółowo

DIRPiRZON.II.3.611.20.r... (miejscowość, data)

DIRPiRZON.II.3.611.20.r... (miejscowość, data) DIRPiRZON.II.3.611.20.r....... (miejscowość, data) 1... (pieczęć firmowa Organizatora robót) Powiatowy Urząd Pracy w Szczeci ul. Mickiewicza 39 70-383 Szczecin W N I O S E K o zorganizowa robót publicznych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK Adres siedziby podmiotu albo miejsca zamieszkania: Numer telefonu:... z PUP: Numer REGON:...

WNIOSEK Adres siedziby podmiotu albo miejsca zamieszkania: Numer telefonu:... z PUP: Numer REGON:... Załącznik Nr 2 do Regulaminu dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego..., dnia... r.... (Pieczęć firmowa Wnioskodawcy)... (data wpływu wniosku)...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby... ... Reprezentowany przez... 2. Miejsce prowadzenia działalności...

WNIOSEK. 1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby... ... Reprezentowany przez... 2. Miejsce prowadzenia działalności... Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2014 r. poz. 865 pieczęć pracodawcy miejscowość i data WNIOSEK Wojewódzka Komenda OHP za pośrednictwem Centrum Edukacji

Bardziej szczegółowo

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Człowiek najlepsza inwestycja

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Człowiek najlepsza inwestycja FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Proekologicz znaczy logicz szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz

Bardziej szczegółowo

Wzór. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

Wzór. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 1. Imię i nazwisko albo nazwa... Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Wzór Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

Wzór. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Wzór. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. Nr 53 poz. 311) Wzór Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

...,dnia... / pieczątka zakładu pracy /

...,dnia... / pieczątka zakładu pracy / ...,dnia... / pieczątka zakładu pracy / Starosta Toruński za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu WNIOSEK PRACODAWCY o przyzna refundacji części kosztów wynagrodzenia

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby... Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo