WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

Transkrypt

1 Data wpływu do PCPR: Nr sprawy: PCPR.ON Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać: W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. I. Ubiegam się o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach: należy zaznaczyć właściwy Moduł oraz w przypadku Modułu I obszar i zadanie, poprzez zakreślenie odpowiedniego pola Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A Zadanie 1 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Zadanie 2 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Obszar B Zadanie 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Zadanie 2 Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Zadanie 1 Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C Zadanie 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Zadanie 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości Zadanie 4 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości) Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym II. Informacje dotyczące Wnioskodawcy: DANE PERSONALNE Imię/imiona Data urodzenia Wydany w dniu przez: Nazwisko Dowód osobisty seria numer Ważny do dnia PESEL Płeć kobieta mężczyzna Stan cywilny wolny/a żonaty/zamężna Gospodarstwo domowe samodzielne wspólne Adres Kontakt telefoniczny Telefon komórkowy Telefon stacjonarny MIEJSCE ZAMIESZKANIA (adres) Kod pocztowy - Poczta Numer domu/lokalu Ulica Powiat Miejscowość Województwo wieś miasto do 5 tysięcy mieszkańców inne miasto Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz bip.pcpr.powiat-makowski.pl

2 ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - Poczta Numer domu/lokalu Ulica Powiat Miejscowość Województwo Adres do korespondencji (należy wpisać, jeśli jest inny od adresu zamieszkania) STRONA 2... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa media Realizator programu PFRON inne, jakie?... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPARWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny I grupa całkowita niezdolność do pracy umiarkowany II grupa częściowa niezdolność do pracy lekki III grupa Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest bezterminowo okresowo, do dnia... RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI dysfunkcja obu kończyn górnych dysfunkcja obu kończyn dolnych dysfunkcja jednej kończyny górnej dysfunkcja jednej kończyny dolnej dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu osoba niewidoma osoba głucha osoba głuchoniewidoma inne przyczyny niepełnosprawności, jakie?... należy zaznaczyć jeśli dotyczy Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego ręcznego Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego ręcznego Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Wnioskodawca posiada protezę kończyny górnej w zakresie/na poziomie/na wysokości... Wnioskodawca posiada protezę kończyny dolnej w zakresie/na poziomie/na wysokości... REJESTRACJA W URZĘDZIE PRACY Wnioskodawca jest zobowiązany przedstawić zaświadczenie potwierdzające zarejestrowanie w Urzędzie Pracy AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy (nie pozostająca w zatrudnieniu) Okres rejestracji w Urzędzie Pracy (w pełnych miesiącach)... współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem ZATRUDNIENIE nie dotyczy osoba zatrudniona od dnia... do dnia... nie dotyczy na czas nieokreślony Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy:......

3 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy STRONA 3 działalność gospodarcza NIP:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... AKTUALNIE REALIZOWANY PRZEZ WNIOSKODAWCĘ POZIOM EDUKACJI szkole podstawowej gimnazjum Wnioskodawca pobiera naukę w/na: liceum technikum zasadniczej szkole zawodowej szkole policealnej kolegium studiach innej szkole, jakiej?... nie dotyczy DANE SZKOŁY, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA WNIOSKODAWCA Nazwa szkoły... Klasa/rok nauki... Ulica... Numer domu/lokalu... Miejscowość... Kod pocztowy - Poczta... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji... fax.... III. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat przed rokiem, w którym został złożony wniosek o dofinansowanie, korzystał ze środków PFRON (w tym będących w dyspozycji PCPR)? Zadanie, w ramach którego udzielono wsparcia Cel lub przedmiot dofinansowania (co zostało dofinansowane) Numer i zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomoc (w zł) Łącznie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: Jeśli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązania należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął.

4 IV. Uzasadnienie wniosku: STRONA 4 Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu oraz wskazujące, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy i/lub poziomu wykształcenia. Należy wyjaśnić, czy otrzymane dofinansowanie wpłynie, i w jaki sposób, na zmniejszenie lub wyeliminowanie barier ograniczających uczestnictwo Wnioskodawcy w życiu społecznym lub dostępie do edukacji oraz wykazać w jaki sposób wnioskowany przedmiot dofinansowania wpłynie na podniesienie jakości wykonywanej pracy i/lub poziom wykształcenia Wnioskodawcy. Uwaga! W przypadku Modułu I jeśli Wnioskodawca w uzasadnieniu wykaże powyższe, wniosek w trakcie oceny merytorycznej uzyska 20 pkt. Wniosek nie uzyska punktów, jeśli uzasadnienie nie będzie zawierać informacji potwierdzających zasadność udzielenia dofinansowania V. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku dotyczy tylko Modułu I Uwaga! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania/zagadnienia. W miarę możliwości, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w trakcie oceny wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (pkt VIII.2) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 1. Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dotyczącym niepełnosprawności. tak, 2 przyczyny niepełnosprawności tak, 3 przyczyny niepełnosprawności nie 2. Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca po raz pierwszy uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał na ten sam cel pomocy ze środków PFRON, w tym również w ramach środków będących w dyspozycji PCPR)? tak Jeśli Wnioskodawca ubiega się o ponowne udzielenie dofinansowania ze środków PFRON na ten sam cel, jest zobowiązany wykazać przesłanki wskazujące na potrzebę udzielenia powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. nie Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są również inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dotyczące niepełnosprawności)? Jeśli tak, należy przedstawić powyższe orzeczenie/a. jedna osoba więcej niż jedna osoba

5 STRONA 5 4. Czy Wnioskodawca jest aktywny zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. poprzez kursy zawodowe, naukę języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia lub do dalszego kształcenia (np. poprzez współpracę z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? Uwaga! Wnioskodawca może wykazywać aktywność objętą preferencją PFRON, o której mowa wyżej z okresu 3 lat wstecz od daty złożenia wniosku. Jeśli podane informacje zostaną wystarczająco udokumentowane, wniosek w trakcie oceny uzyska 15 pkt. tak (jeśli tak, poniżej należy opisać) nie nie dotyczy Proszę opisać! Czy Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny, wykazując osiągnięcia w nauce i wychowaniu (średnia ocen powyżej 4,00 lub udział w konkursach albo w olimpiadach szkolnych wyróżnienia, wolontariat, itp.)? Uwaga! Wnioskodawca może wykazywać aktywność objętą preferencją PFRON, o której mowa wyżej z okresu 3 lat wstecz od daty złożenia wniosku. Jeśli podane informacje zostaną wystarczająco udokumentowane, wniosek w trakcie oceny uzyska 10 pkt. tak (jeśli tak, poniżej należy opisać) nie nie dotyczy Proszę opisać! Czy występują szczególne utrudnienia (np. pogorszenie stanu zdrowia powodujące konieczność leczenia szpitalnego, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.)? Jeśli podane informacje zostaną wystarczająco udokumentowane, wniosek w trakcie oceny uzyska 5 pkt. tak (jeśli tak, poniżej należy podać jakie) nie Proszę podać jakie! Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym typu skuter? (Dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach Obszaru C, Zadania 1) W przypadku, gdy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym typu skuter, ocena merytoryczna wniosku zostanie obniżona o 20 punktów Wnioskodawca zobowiązany jest zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych w niniejszym wniosku.

6 WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU STRONA 6 Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany/a z Wnioskodawcą z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem/am zatrudniony/a u Wnioskodawcy, w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: 1) ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, 2) spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumienie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, 3) niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4) zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i y pracownika oceniającego wniosek merytorycznie Data i czytelne y eksperta/ów (o ile dotyczy) Data, pieczątka i y pracownika przygotowującego umowę, jak też pracownika/ów obecnych przy ywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. Warunki weryfikacji formalnej do spełnienia Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku Uwagi 3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4 Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (dotyczy zadań, które przewidują wniesienie udziału własnego) 5 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone według właściwych wzorów (o ile dotyczy) 6 Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich rubrykach (wniosek i załączniki) nie dotyczy 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane y Data weryfikacji formalnej wniosku (dzień, miesiąc, rok).../.../2014 rok Weryfikacja formalna wniosku pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt nie dotyczy Wniosek kompletny w dniu przyjęcia pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna Dyrektora PCPR w Makowie Maz. Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej :.../.../2014 rok Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej (o ile dotyczy):.../.../2014 rok Data przekazania wniosku do opinii eksperta :.../.../2014 rok nie dotyczy

7 STRONA 7 PONOWNA WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. Warunki weryfikacji formalnej do spełnienia Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku Uwagi 3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4 Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (dotyczy zadań, które przewidują wniesienie udziału własnego) 5 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone według właściwych wzorów (o ile dotyczy) 6 Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich rubrykach (wniosek i załączniki) nie dotyczy 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane y Data weryfikacji formalnej wniosku (dzień, miesiąc, rok).../.../2014 rok Ponowna weryfikacja formalna wniosku pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt nie dotyczy Wniosek kompletny w dniu przyjęcia pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego ponownej weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna Dyrektora PCPR w Makowie Maz. Uwagi, w przypadku negatywnej ponownej weryfikacji formalnej: pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego ponownej weryfikacji formalnej wniosku

8 STRONA 8 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: PCPR.ON dotyczy Modułu I KRYTERIA OCENY WNIOSKU punktacja stała 1 Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności: Liczba punktów a) stopień niepełnosprawności - znaczny (I grupa inwalidzka) 10 - umiarkowany (II grupa inwalidzka) 5 b) osoba z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub osoba niewidoma 10 c) osoba z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi, lub ze znacznym niedowładem obu kończyn górnych lub osoba niedowidząca d) osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim, osoba głuchoniewidoma 5 e) osoba z niepełnosprawnością sprzężoną 5 2 Aktywność zawodowa: a) osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe lub jednocześnie działająca na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo aktywnie poszukująca pracy (pkt V.4 wniosku) b) osoba zatrudniona na dzień złożenia wniosku (bez względu na formę zatrudnienia, z zachowaniem okresów zatrudnienia wskazanych w Kierunkach działań...) c) osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna lub jako osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed złożeniem wniosku 3 Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) osoba kontynuująca studia: podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski 70 b) osoba kontynuująca studia: I lub II stopnia 65 c) osoba rozpoczynająca naukę na studiach (bez względu na poziom i formę) 60 d) osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej Maksymalna liczba punktów Punktacja wniosku e) osoba realizująca obowiązek szkolny i jednocześnie wykazująca osiągnięcia w nauce i wychowaniu (pkt V.5 wniosku) 10 4 Miejsce zamieszkania: a) wieś/miasto do 5 tys. mieszkańców 5 b) dotyczy wyłącznie Obszaru C, Zadania 1 - w budynku, w którym mieszka Wnioskodawca nie ma barier architektonicznych 5 Inne kryteria: a) wnioskodawca nigdy nie otrzymał dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem b) dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy - jedna osoba 5 - więcej niż jedna osoba 10 c) szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt V.6 wniosku) 5 d) uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu, tj. podniesieniem jakości wykonywanej pracy i/lub poziomu wykształcenia (pkt IV wniosku) e) dotyczy wyłącznie Obszaru C, Zadania 1 Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki typu skuter (pkt V.7 wniosku) f) wniosek był kompletny w dniu przyjęcia RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1-5) Maksymalna 190 pkt Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: 90 punktów OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w zł) Opinia eksperta (o ile dotyczy)... pozytywna negatywna Pieczątka imienna,, pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku i czytelny eksperta

9 STRONA 9 Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON:.../.../2014 r. DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna, w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:... negatywna, w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:... Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany/a z Wnioskodawcą z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem/am zatrudniony/a u Wnioskodawcy, w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: 1) ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, 2) spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumienie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, 3) niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4) zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFANANSOWANIA - DO WYSOKOŚCI (w zł): Moduł I... zł Obszar A Zadanie 1 Obszar A Zadanie 2 Obszar B Zadanie 1... zł... zł... zł Obszar B Zadanie 2 Obszar C Zadanie 1 Obszar C Zadanie 2... zł... zł... zł Obszar C Zadanie 3 Obszar C Zadanie 4 Obszar D... zł... zł... zł Koszty kursu i egzaminów... zł W przypadku wniosku w ramach Modułu I Obszaru A, Zadanie 2 Pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy... zł W przypadku wniosku w ramach Modułu I Obszaru C, Zadanie 3 lub Zadanie 4 Koszty dojazdu do adresata programu na spotkanie z ekspertem PFRON Koszty zakupu lub utrzymania sprawności technicznej protezy na III lub IV poziomie jakości... zł... zł Moduł II Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich W przypadku wniosku w ramach Modułu II... zł Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia... zł UZASADNIENIE W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:... zł osoby podejmującej decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania. pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę pieczątka imienna Dyrektora PCPR w Makowie Maz.