WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego program Aktywny samorząd

Transkrypt

1 Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Data wpływu do PCPR: Numer sprawy: PCPR.ON wypełnia pełnoletni Wnioskodawca w swoim imieniu WNIOSEK o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego program Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentual wpisać dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedj rubryce wpisać: W załączeniu załącznik nr, czytel i jednoznacz przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. I. Ubiegam się o dofinansowa ze środków PFRON w ramach: należy zaznaczyć właściwy Moduł oraz w przypadku Modułu I obszar i zada, poprzez zakreśle odpowiedgo pola : MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A Obszar B Obszar C Zada 2 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Zada 2 Dofinansowa szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Zada 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Zada 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmj na III poziomie jakości Zada 4 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmj na III poziomie jakości) Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapew opieki dla osoby zależnej MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym II. Informacje dotyczące Wnioskodawcy: DANE PERSONALNE Imię/imiona:. Nazwisko:. Data urodzenia:. Dowód osobisty, seria i numer: Wydany w dniu:.. przez:... Ważny do dnia: PESEL: Telefon komórkowy: Telefon stacjonarny:. Adres e mail: Stan cywilny: wolny/a żonaty/zamężna Gospodarstwo domowe: samodzielne wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (adres) Miejscowość: Ulica:. Numer domu/lokalu: Kod pocztowy:.. Poczta:.... Powiat: Województwo: wieś miasto do 5 tysięcy mieszkańców inne miasto Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz bip.pcpr.powiat-makowski.pl

2 STRONA 2 ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Miejscowość: Ulica:. Numer domu/lokalu: Kod pocztowy:.. Poczta:.... Powiat: Województwo: Adres do korespondencji (należy wpisać, jeśli jest inny od adresu zamieszkania):.. Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa media Realizator programu PFRON inne, jakie?... OKREŚLENIE PRAWNE STANU NIEPEŁNOSPARWNOŚCI całkowita zdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub całkowita zdolność do samodzielnej egzystencji znaczny I grupa całkowita zdolność do pracy umiarkowany II grupa częściowa zdolność do pracy lekki III grupa Orzecze dotyczące pełnosprawności ważne jest: bezterminowo okresowo, do dnia: RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI dysfunkcja obu kończyn górnych dysfunkcja obu kończyn dolnych dysfunkcja jednej kończyny górnej dysfunkcja jednej kończyny dolnej dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu osoba widoma osoba głucha osoba głuchowidoma 1 inne przyczyny pełnosprawności, jakie? należy zaznaczyć jeśli dotyczy Wnioskodawca posiada protezę kończyny górnej w zakresie/na poziomie/na wysokości: Wnioskodawca posiada protezę kończyny dolnej w zakresie/na poziomie/na wysokości: AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA REJESTRACAJA W URZĘDZIE PRACY Uwaga! W przypadku rejestracji w Urzędzie Pracy, Wnioskodawca jest zobowiązany przedstawić zaświadcze potwierdzające zarejestrowa. osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy i pozostająca w zatrudniu Okres rejestracji w Urzędzie Pracy (w pełnych miesiącach): współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy dotyczy ZATRUDNIENIE dotyczy osoba zatrudniona: od dnia.. do dnia.. na czas określony Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Tel. kontaktowy do pracodawcy: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podst. powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność rolnicza działalność gospodarcza NIP: Miejsce prowadzenia działalności:

3 STRONA 3 AKTUALNIE REALIZOWANY PRZEZ WNIOSKODAWCĘ POZIOM EDUKACJI Wnioskodawca pobiera naukę w (jeśli dotyczy, proszę zaznaczyć poniższe): dotyczy szkole podstawowej gimnazjum liceum technikum zasadniczej szkole zawodowej szkole policealnej kolegium studiach innej szkole, jakiej?... DANE SZKOŁY, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA WNIOSKODAWCA (o ile dotyczy): Pełna nazwa szkoły: Miejscowość: Ulica:. Numer domu/lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Klasa/rok nauki w przypadku studentów:... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: fax: III. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat przed rokiem, w którym został złożony wniosek o dofinansowa, korzystał ze środków PFRON (w tym będących w dyspozycji PCPR)? tak Zada, w ramach którego udzielono wsparcia Cel lub przedmiot wsparcia (co zostało dofinansowane) Numer i zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona (w zł) Łącz: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON i/lub Realizatora programu: tak Jeśli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania*:.. *ust. 22 pkt 23 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2015 roku IV. Uzasad wniosku Uzasad wniosku powinno wskazywać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Należy wyjaśnić, czy otrzymane dofinansowa wpły, i w jaki sposób na zmjsze lub wyeliminowa barier ograniczających uczestnictwo Wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i/lub w dostępie do edukacji. Uwaga! W przypadku Modułu I jeśli Wnioskodawca w uzasadniu wykaże powyższe, wniosek w trakcie oceny merytorycznej uzyska 10 punktów. Wniosek uzyska punktów, jeśli uzasad będzie zawierać informacji potwierdzających zasadność udzielenia dofinansowania. Uzasad:...

4 STRONA 4 V. Informacje zbędne do oceny merytorycznej wniosku dotyczy wyłącz Modułu I Uwaga! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. W miarę możliwości, każdą podaną informację należy udokumentować (potwierdzić stosownym dokumentem), w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać uwzględniona w trakcie oceny wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udziele pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (pkt V.3) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 1. Czy pełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna pełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dotyczącym pełnosprawności. tak, 2 przyczyny pełnosprawności tak, 3 przyczyny pełnosprawności dotyczy 2. Czy Wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim (o napędzie ręcznym i/lub o napędzie elektrycznym)? tak 3. Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca po raz pierwszy uzyska dofinansowa danego przedmiotu dofinansowania (tzn. nigdy uzyskał na ten sam cel pomocy ze środków PFRON, w tym rówż w ramach środków będących w dyspozycji PCPR)? tak Uwaga! Jeśli Wnioskodawca ubiega się ponowne o udziele dofinansowania ze środków PFRON na ten sam cel, jest zobowiązany poniżej wykazać przesłanki wskazujące na potrzebę udzielania powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są rówż inne osoby pełnosprawne, posiadające odpowied orzecze prawne dotyczące pełnosprawności? tak (jeśli tak, należy przedstawić ww. orzecze/a) 5.Czy Wnioskodawca, z powodu znacznych barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się korzysta z pomocy tłumacza migowego, asystenta osoby pełnosprawnej lub opiekunki środowiskowej? Jeśli podane informacje zostaną wystarczająco udokumentowane, wniosek w trakcie oceny uzyska dodatkowe punkty. tak Jeśli tak, proszę opisać:

5 WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU STRONA 5 Deklaracja bezstronności: Oświadczam, że: 1) pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz jestem związany/a z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am zatrudniony/a w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło u Wnioskodawcy, 4) pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: 1) ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, 2) spełniania swojej funkcji zgod z prawem i obowiązującymi procedurami, sumie, spraw, dokład i bezstron, 3) zwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4) zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistje zdarze wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i y pracownika/ów oceniających wniosek merytorycz Data i czytelne y eksperta/ów (o ile dotyczy) Data, pieczątki i y pracownika/ów przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy ywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty zbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Warunki weryfikacji formalnej do spełnia Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku tak i uzyskania dofinansowania 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu złożenia wniosku tak Uwagi: 3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny tak z zasadami wskazanymi w programie 4 Wnioskodawca posiada środki na wsie udziału własnego (o ile dotyczy) tak dotyczy 5 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały tak sporządzone według właściwych wzorów (o ile dotyczy) 6 Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest tak wypełniony popraw we wszystkich rubrykach (wniosek i załączniki) 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane y tak Data weryfikacji formalnej wniosku (dzień, miesiąc, rok) r. Weryfikacja formalna wniosku pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym termi (o ile dotyczy) tak Wniosek kompletny w dniu przyjęcia tak pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna Dyrektora PCPR w Makowie Maz. Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej: 2015 r. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej (o ile dotyczy): r. Data przekazania wniosku do opinii eksperta (o ile dotyczy): r.

6 STRONA 6 PONOWNA WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Warunki weryfikacji formalnej do spełnia Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku tak i uzyskania dofinansowania 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu złożenia wniosku tak Uwagi: 3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny tak z zasadami wskazanymi w programie 4 Wnioskodawca posiada środki na wsie udziału własnego (o ile dotyczy) tak dotyczy 5 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały tak sporządzone według właściwych wzorów (o ile dotyczy) 6 Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest tak wypełniony popraw we wszystkich rubrykach (wniosek i załączniki) 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane y tak Data weryfikacji formalnej wniosku (dzień, miesiąc, rok) r. Ponowna weryfikacja formalna wniosku pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym termi (o ile dotyczy) tak Wniosek kompletny w dniu przyjęcia tak pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna Dyrektora PCPR w Makowie Maz. Uwagi, w przypadku negatywnej ponownej weryfikacji formalnej:...

7 STRONA 7 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU NR PCPR.ON KRYTERIA OCENY WNIOSKU Liczba punktów Maksymalna liczba punktów Punktacja wniosku 1. Stopień pełnosprawności lub orzecze równoważne, zakres pełnosprawności: a stopień pełnosprawności: - znaczny (I grupa inwalidzka) 10 - umiarkowany (II grupa inwalidzka) 5 b osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim, osoba głuchowidoma, głucha lub widoma c osoba z dysfunkcją 4 kończyn lub brakiem obu kończyn górnych d osoba z pełnosprawnością sprzężoną 5 2. Rodzaj wnioskowanej pomocy: a wniosek złożony w ramach Obszaru C, Zadania Inne kryteria: a osoba zatrudniona 10 b osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy 5 c osoba aktual pobierająca naukę (uczeń/student) 10 d osoba zamieszkała na tere obszaru wiejskiego lub w mieście do 5 tys. mieszkańców e wnioskodawca nigdy otrzymał dofinansowania ze środków PFRON na przedmiot dofinansowania objęty wnioskiem f dodatkowe osoby pełnosprawne pozostające we wspólnym z wnioskodawcą gospodarstwie domowym g osoba korzysta z pomocy tłumacza migowego, asystenta osoby pełnosprawnej lub opiekunki środowiskowej (pkt V.5 wniosku) h uzasad wyboru danego przedmiotu dofinansowania wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu (pkt IV wniosku) i wniosek był kompletny w dniu przyjęcia 5 10 RAZEM OCENA WNIOSKU Maksymalna 180 pkt Minimalna liczba punktów uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: 90 punktów. Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w zł) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Opinia eksperta (o ile dotyczy) pozytywna negatywna.... Uwagi (o ile dotyczy):... pieczątka imienna, pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku

8 Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: r. DECYZJ A W SPRAWIE PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON STRONA 8 POZYTYWNA, w ramach Modułu/Obszaru/Zadania... NEGATYWNA, w ramach Modułu/Obszaru/Zadania... Deklaracja bezstronności: Oświadczam, że: 1) pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz jestem związany/a z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am zatrudniony/a w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło u Wnioskodawcy, 4) pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: 1) ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, 2) spełniania swojej funkcji zgod z prawem i obowiązującymi procedurami, sumie, spraw, dokład i bezstron, 3) zwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4) zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistje zdarze wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Moduł I Obszar A Zada 2 Obszar B Zada 2 Obszar C Zada 2. zł zł zł Obszar C Zada 3 Obszar C Zada 4 Obszar D. zł.zł..zł W przypadku wniosku w ramach Modułu I Obszaru A, Zadania 2 Koszty kursu i egzaminów Pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy... zł... zł W przypadku wniosku w ramach Modułu I Obszaru C, Zadania 3 lub Zdania 4 Koszty dojazdu adresata programu na spotka z Koszty zakupu lub utrzymania sprawności technicznej ekspertem PFRON protezy na III lub IV poziomie jakości... zł Moduł II... zł Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszcze opłaty za przeprowadze przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a są uczestnikami studiów doktoranckich... zł UZASADNIENIE W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia... zł i osoby podejmującej decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty zbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania. pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę pieczątka imienna Dyrektora PCPR w Makowie Maz.