FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z DEKLARACJĄ UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 Deklaracja uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z DEKLARACJĄ UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (prosimy wypełnić niniejszy dokument czytelnie, drukowanymi literami) Ja, niżej podpisany/a: Nazwisko Imię (imiona) Seria i numer dowodu osobistego Numer PESEL (jeśli nie ma nr PESEL należy wpisać brak ) Wiek (na dzień wypełniania deklaracji) poniżej 65 r.ż. powyżej 65 r.ż. deklaruję chęć udziału w projekcie nr RPMA b409/18 pn. DDOM w Chyliczkach, jako alternatywna forma opieki nad osobami zależnymi, realizowanym w ramach Działania 9.2 Usługi społeczne i usługi opieki zdrowotnej, Poddziałania Zwiększenie dostępności usług zdrowotnych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata W związku z tym, poniżej, w formularzu zgłoszeniowym, przedstawiam dane niezbędne do oceny mojej kwalifikowalności do projektu: W tabeli zawarte są m.in. informacje dotyczące danych wrażliwych. Uczestnik projektu ma możliwość odmowy podania danych wrażliwych. dotyczących danych wrażliwych, skutkuje brakiem możliwości weryfikacji kwalifikowalności uczestnika oraz prowadzi do niezakwalifikowania do udziału w projekcie. PŁEĆ PŁEĆ Kobieta Mężczyzna WYKSZTAŁCE WYKSZTAŁCE niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe 1

2 ADRES ZAMIESZKANIA KRAJ POLSKA WOJEWÓDZTWO MAZOWIECKIE POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU (jeśli dotyczy) KOD POCZTOWY DANE KONTOWE TELEFON KONTOWY ADRES IMIĘ I NAZWISKO DANE KONTOWE CZŁONKA RODZINY/OPIEKUNA STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA/RELACJA Z OPIEKUNEM TELEFON KONTOWY ADRES CZŁONEK RODZINY/OPIEKUN WYRAŻA CHĘĆ BEZPŁATNEGO WSPARCIA W PROJEKCIE STATUS OSOBY STARAJĄCEJ SIĘ O UCZESTNICTWO W PROJEKCIE NA RYNKU PRACY (zaznaczyć X zgodnie ze stanem faktycznym) OSOBA BEZROBOTNA ZAREJESTROWANA 2

3 W EWIDENCJI URZĘDÓW PRACY 1 2 osoba długotrwale bezrobotna inne OSOBA BEZROBOTNA ZAREJESTROWANA W EWIDENCJI URZĘDÓW PRACY 3 OSOBA BIERNA ZAWODOWO 4 OSOBA PRACUJĄCA osoba długotrwale bezrobotna inne osoba ucząca się (w trybie dziennym) osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu inne 1. WYKONYWANY ZAWÓD instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel kształcenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyższego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno pedagogicznej rolnik inny 2. ZATRUDNIONA W: 1 Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, która nie jest zarejestrowana w rejestrze UP jako bezrobotna 2 Osoba poniżej 25 lat przez okres dłuższy 6 m-cy, osoba 25+ przez okres dłuższy12 m-cy. 3 Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, zarejestrowana w rejestrze UP jako bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 4 Osoby bierne zawodowo to osoby, które w danej chwili nie pracują i nie są bezrobotne. Do grupy zaliczamy m.in.: osoby otrzymujące emeryturę/rentę, osoby przebywające w domach opieki, studentów, osoby będące na urlopie wychowawczym. 3

4 (należy podać nazwę i adres zakładu pracy) STATUS OSOBY STARAJĄCEJ SIĘ O UCZESTNICTWO W PROJEKCIE (zaznaczyć X zgodnie ze stanem faktycznym) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami 5 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 6 Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba samotna Osoba z ograniczonym dostępem do usług medycznych Osoba nie mająca możliwości (jeśli tak, dołączyć dokumenty na potwierdzenie) w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 5 W rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511 z późn. zm.), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. Osoby z niepełnosprawnościami mają pierwszeństwo w projekcie. 6 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 4

5 korzystania z transportu zbiorowego ze względu na jego niedostosowanie Osoba z ograniczonym dostępem do informacji i/lub kultury Osoba w innej niż ww. niekorzystnej sytuacji społecznej 7, jakiej?. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: OŚWIADCZENIA 1. Dane podane w deklaracji są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. 2. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z Art ustawy Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm). Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Zobowiązuję się poinformować CENTRUM ZDROWIA Adam Muszyński sp.j., ul. Czajewicza 5/7 lok. 49, Piaseczno, w przypadku, gdy podane dane ulegną zmianie, w szczególności w okresie między złożeniem niniejszej deklaracji, a rozpoczęciem udziału w projekcie (dotyczy sytuacji zakwalifikowania do projektu). 4. W okresie realizacji niniejszego projektu, nie uczestniczę i nie będę uczestniczyć w innym analogicznym projekcie, o podobnych charakterze, współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Zapoznałem się z Regulaminem Organizacyjnym DDOM, akceptuję zawarte w nim zasady i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 6. W przypadku zakwalifikowania do projektu zobowiązuję się udzielać niezbędnych informacji o osiąganych rezultatach na każdym etapie realizacji projektu oraz wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym jako uczestnik projektu oraz zobowiązują sią do udzielania odpowiedzi na pytania ankietera po zakończeniu udziału w projekcie oraz na badanie mające na celu określenie realizacji wskaźników zawartych w projekcie. 7. Dobrowolnie zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie. 8. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie, tj.: a) jestem osobą niesamodzielną (ocena wg skali Barthel punktów), b) mieszkam na terenie województwa mazowieckiego, c) mam prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w przepisach ustawy z dnia 27 7 Np.: byli więźniowie, osoby z obszarów wiejskich zgodnie ze stopniem urbanizacji (DEGURBA kategoria 3). 5

6 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.), d) jestem osobą bezpośrednio po przebytej hospitalizacji,, data hospitalizacji: DOTYCZY e) jestem osobą, u której występuje ryzyko hospitalizowania w najbliższym czasie, DOTYCZY f) jestem osobą, której w okresie ostatnich 12 miesięcy udzielone zostały świadczenia zdrowotne z zakresu leczenia szpitalnego,, data świadczeń DOTYCZY g) nie korzystam świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz rehabilitacji leczniczej, w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego oraz w warunkach stacjonarnych,, nie korzystam, korzystam (jestem wykluczony/a z projektu) h) nie korzystam ze świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień., nie korzystam, korzystam (jestem wykluczony/a z projektu) 9. Jestem osobą wymagającą transportu z miejsca zamieszkania do DDOM w Chyliczkach i powrotu do miejsca zamieszkania, ponieważ nie jestem w stanie samodzielnie ani przy wsparciu rodziny/opiekunów dotrzeć do DDOM i wrócić do miejsca zamieszkania, zgodnie z warunkami Regulaminu Organizacyjnego DDOM., powód..., Miejscowość, data. Czytelny podpis osoby starającej się o uczestnictwo w projekcie 6

7 PONIŻSZE WYPEŁNIA PRACOWNIK PROJEKTODAWCY Data wpływu deklaracji do Biura Projektu: Podpis: Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba kwalifikuje się do udziału w projekcie: Data rozpoczęcia udziału w projekcie: Data zakończenia udziału w projekcie: Zakończenie udziału w projekcie zgodnie z planowaną ścieżką uczestnictwa:, powód 7