Jak wypełnić ZUS ZZA?

Transkrypt

1 Jak wypełnić ZUS ZZA? Formularz ZUS ZZA wypełnia się w celu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego, który z danego tytułu podlega wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu, a także w przypadku zmiany lub korekty danych osoby ubezpieczonej, zgłoszonych na formularzu ZUS ZZA. Zgłoszenia do ubezpieczenia dokonuje się w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia. O wszelkich zmianach w stosunku do danych wykazanych w zgłoszeniu do ubezpieczenia należy zawiadomić ZUS w terminie 7 dni od ich zaistnienia. Pod ubezpieczenie zdrowotne można podlegać obowiązkowo lub dobrowolnie. Osoba, która jest obejmowana ubezpieczeniem na zasadach dobrowolności, zgłasza wniosek o objęcie ubezpieczeniem w terminie, który wybrała, odpowiednio do umowy zawartej z właściwym według miejsca zamieszkania oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia. I. DANE ORGANIZACYJNE Blok ten powinien być zawsze wypełniony, czyli powinno być wypełnione tylko jedno z pól. W przypadku pierwszego zgłoszenia ubezpieczonego z danego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w polu 01 należy wpisać X. W przypadku zgłaszania zmiany lub korekty danych (z wyjątkiem danych identyfikacyjnych ubezpieczonego, które zgłasza się na formularzu ZUS ZIUA, oraz korekty kodu tytułu ubezpieczenia, rodzaju ubezpieczenia i daty objęcia ubezpieczeniem, która dokonywana jest przez wyrejestrowanie na formularzu ZUS ZWUA i ponowne zarejestrowanie z prawidłowymi danymi) podanych we wcześniej złożonym zgłoszeniu na formularzu ZUS ZZA ubezpieczonego z danym kodem tytułu ubezpieczenia w polu 02 należy wpisać: 1 w przypadku zgłoszenia zmiany danych osoby ubezpieczonej 2 w przypadku zgłoszenia korekty danych osoby ubezpieczonej Ważne! Zmiana występuje wtedy, gdy zmieniły się dane wykazane we wcześniej złożonym zgłoszeniu, np. zmienił się adres zamieszkania. Korekta występuje wtedy, gdy poprawia się błędy, które popełniono we wcześniej złożonym zgłoszeniu, np. został podany nieprawidłowy adres zamieszkania / 7

2 Pól 03 i 04 : nie wypełnia się. II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK W bloku tym wpisuje się dane podane w zgłoszeniu płatnika składek ZUS ZPA, ZUS ZFA lub we wniosku CEIDG-1, a w przypadku zmiany/korekty danych identyfikacyjnych płatnika składek dane podane w bloku III dokumentu ZUS ZIPA lub wniosku CEIDG-1. Pole 01: należy wpisać numer NIP nadany płatnikowi przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów Pole 02: należy wpisać numer REGON (numer ten może mieć 9 lub 14 znaków i należy go wpisać wraz z występującymi 0 ). Pola 03-05: wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną: 1. w polu 03 należy wpisać numer PESEL 2. pola 04 i 05 wypełnia się wyłącznie w sytuacji, gdy płatnikowi składek nie nadano numerów NIP, REGON lub PESEL albo jednego z nich: 3. Pole 04: w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać: 1 w przypadku dowodu osobistego 2 w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej Pole 05: należy wpisać serię i numer odpowiednio do kodu wpisanego w pole 04 dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej Pole 06: należy wpisać nazwę skróconą płatnika, jaka została podana w zgłoszeniu płatnika składek lub we wniosku CEIDG-1. Pola 07-09: wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną: w polu 07: należy wpisać nazwisko płatnika składek (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską) w polu 08: należy wpisać pierwsze imię płatnika składek / 7

3 w polu 09: należy wpisać datę urodzenia płatnika składek (dzień/miesiąc/rok) III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA Na podstawie zgłoszenia do ubezpieczeń zakładane jest ubezpieczonemu indywidualne konto, dlatego blok ten należy wypełnić ze szczególną starannością, wpisując prawidłowo i czytelnie numer PESEL, a jeśli ubezpieczonemu go nie nadano serię i numer dowodu osobistego albo paszportu oraz nazwisko, imię pierwsze i datę urodzenia. Pole 01: należy wpisać numer PESEL osoby zgłaszanej do ubezpieczeń Numer PESEL podaje się, o ile został nadany Pole 02: nie wypełnia się Pola 03 i 04: należy wypełnić wyłącznie w sytuacji, gdy osoba zgłaszana/zgłoszona nie posiada numeru identyfikacyjnego PESEL Pole 03: w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać: 1 w przypadku dowodu osobistego 2 w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej Pole 04: należy wpisać serię i numer odpowiednio do kodu wpisanego w pole 03 dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej pole 05: należy wpisać nazwisko osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską) Pole 06: należy wpisać imię pierwsze osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń. Pole 07: należy wpisać datę urodzenia osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń (dzień/miesiąc/rok) IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA / 7

4 Pole 01: należy wpisać drugie imię osoby zgłaszanej do ubezpieczenia. Jeżeli osoba nie posiada drugiego imienia, pole to należy pozostawić niewypełnione Pole 02: należy wpisać nazwisko rodowe podane w metryce urodzenia Pole 03: należy wpisać obywatelstwo. Niewypełnienie tego pola oznacza, że osoba zgłaszana do ubezpieczenia ma obywatelstwo polskie Pole 04: należy wpisać płeć: K (kobieta), M (mężczyzna) V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA Na podstawie danych podanych w tym bloku gromadzone są na koncie ubezpieczonego dane o przebiegu ubezpieczenia. Pole 01: należy wpisać sześcio-znakowy kod tytułu ubezpieczenia VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM Obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby wymienione w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Pole 01: należy wpisać datę, od której dla danej osoby zgłaszanej z danym kodem tytułu ubezpieczenia powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego (dzień/miesiąc/rok) Pole 02: należy wpisać trzy-znakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego zgodnie z adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana/zgłoszona do ubezpieczenia VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM Dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby, o których mowa w art. 68 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych / 7

5 Pole 01: należy wpisać datę rozpoczęcia ubezpieczenia (dzień/miesiąc/rok) Pole 02: należy wpisać trzy-znakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego zgodnie z adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana/zgłoszona do ubezpieczenia VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU Pole 01: należy wpisać kod pocztowy. W przypadku adresu zagranicznego nie wypełnia się pola ( należy pozostawić puste) Pole 02: należy wpisać miejscowość zameldowania na stałe miejsce pobytu Pole 03: należy wpisać nazwę gminy lub dzielnicy. W przypadku adresu zagranicznego nie trzeba wypełniać pola (można pozostawić puste) Pole 04: należy wpisać nazwę ulicy. Jeżeli w adresie nie występuje nazwa ulicy, nie wypełnia się pola Pole 05: należy wpisać numer domu. Jeżeli numer domu jest łamany, trzeba wpisać go, oddzielając numery pochyłą kreską, a gdy w numerze występuje litera trzeba ją wpisać drukowaną Pole 06: należy wpisać numer lokalu. Jeżeli w adresie nie występuje numer lokalu, nie wypełnia się tej pozycji Pole 07: należy podać numer telefonu kontaktowego. Jeżeli zgłaszana osoba nie posiada telefonu, nie wypełnia się pola Pole 08: należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia / ubezpieczonej jest inny niż polski IX. ADRES ZAMIESZKANIA / 7

6 Wypełnia się analogicznie do części VIII, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania wskazany w części VIII. X. ADRES DO KORESPONDENCJI Wypełnia się analogicznie do części VIII, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania wskazany w części VIII lub zamieszkania wskazany w części IX. XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Pole 01: należy wpisać datę wypełnienia formularza (dzień/miesiąc/rok) Pole 02: dla potwierdzenia wiarygodności danych podpis składa płatnik składek lub osoba przez niego upoważniona Pole 03: należy umieścić pieczątkę płatnika składek (jeśli płatnik ją posiada) XII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ/ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA / 7

7 Powered by TCPDF ( Data: Pole 01: w tym miejscu wymagany jest podpis osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczenia ZZA druk Formularz do wydruku można pobrać ze strony ZUS. Copyright Wszystkie prawa zastrzeżone Web INnovative Software Sp. z o.o., Bolesława Krzywoustego 105/ Wrocław, biuro@wfirma.pl KRS , NIP , Kapitał zł / 7