Wniosek o nadanie statusu KKK WZÓR

Transkrypt

1 Data wpłynięcia wniosku o nadanie statusu KKK Numer wniosku o nadanie statusu KKK Nazwa klastra: Specjalizacja klastra: Wniosek o nadanie statusu KKK WZÓR I. Informacje podstawowe 3. Wnioskodawca (koordynator klastra) 3.1 Nazwa koordynatora zgodna z dokumentem rejestrowym 3.2 Adres siedziby 3. ulica 3.3 adres strony internetowej 3. numer domu 3.4. NIP 3.4 Numery dokumentów dotyczących działalności koordynatora 3.5 Dokument potwierdzający pełnienie obowiązków koordynatora klastra 3.3. kod pocztowy 3.4. REGON 3.4. miejscowość KRS 3.6 Dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów w sprawie wniosku 3.6. Imię i nazwisko 3.6. Stanowisko Adres do korespondencji ulica numer domu kod pocztowy miejscowość telefon adres 1

2 II. Wymagania formalne Rzetelność wnioskodawcy Czy Wnioskodawca zalega z zapłatą należności publiczno-prawnych lub cywilno-prawnych? TAK NIE Historia działalności klastra Data formalnego Czy Wnioskodawca rozpoczęcia działalności jest wskazany w umowie przez klaster klastra jako koordynator (T/N) 3. Rok faktycznego rozpoczęcia działalności przez klaster 4. Czy klaster/koordynator jest zarejestrowany na Mapie Klastrów PARP oraz na European Cluster Collaboration Platform (T/N) 3. Strategia i plan działania 3. Nazwa dokumentu 3. Data przyjęcia 3.4. Okres obowiązywania Masa krytyczna Lp. Członkowie klastra Liczba Udział procentowy Zatrudnienie Przedsiębiorstwa Mikroprzedsiębiorstwa Małe przedsiębiorstwa 3. Średnie przedsiębiorstwa 4. Duże przedsiębiorstwa 5. Średnie i duże przedsiębiorstwa razem Jednostki naukowe W tym Jednostki naukowe z oceną parametryczną A i A+ 3. IOB 4. Pozostali członkowie 5. Ogółem 100% 5. Koncentracja geograficzna klastra Liczba członków klastra, którzy posiadają siedzibę w odległości nie większej niż 150km od siedziby koordynatora w stosunku do całkowitej liczby członków klastra (%) 2

3 III. Wymagania merytoryczne III.1 Zarządzanie klastrem 6. Certyfikacja jakości zarządzania Lp. Posiadane aktualne certyfikaty jakości zarządzania Data ważności certyfikatu ESCA GOLD LABEL ESCA SILVER LABEL 3. ESCA BRONZE LABEL 4. Inny certyfikat jakości zarządzania (jaki?) 7. Struktura zarządzania klastrem umiejscowienie opisu w załączonych dokumentach klastra Zdefiniowana struktura zarządzania klastrem Nazwa dokumentu (załącznika do wniosku) Numer strony w dokumencie Nazwa dokumentu (załącznika do wniosku) Posiadanie organu doradczego (Rada naukowa lub ekspercka) Numer strony w dokumencie 8. Kadra zarządzająca klastrem Lp. Imię i nazwisko (tytuł naukowy) 1 Funkcja pełniona w klastrze Doświadczenie w zarządzaniu firmą krajową (liczba lat) Doświadczenia w zarządzaniu firmą zagraniczną (liczba lat) Nazwa certyfikatu w zakresie zarządzania projektami 2 9. Usługi wykonane na rzecz członków klastra przez (za pośrednictwem) koordynatora w okresie ostatnich 3 lat Lp. Nazwa usługi Liczba wykonanych usług 10. Zasoby ludzkie dedykowane do obsługi klastra przez koordynatora (łącznie z kadrą zarządzającą) Lp. Imię i nazwisko (tytuł naukowy) Funkcja pełniona w klastrze Zaangażowanie w przeliczeniu na EPE Liczba osób razem (w przeliczeniu na EPE) 3

4 Stosunek liczby członków klastra do liczby osób dedykowanych do obsługi klastra 1 Zasoby materialne koordynatora klastra Lp. Zasoby materialne dedykowane działalności klastrowej Powierzchnia biurowa Powierzchnia konferencyjna 3. Platforma informatyczna i oprogramowanie Wartość księgowa netto w mln PLN Inne (jakie?) Razem 1 Udział środków pochodzących ze źródeł prywatnych w finansowaniu działań klastra Źródła finansowania klastra 12 Wartość w PLN 11 Środki prywatne składki członkowskie przychody klastra ze świadczonych usług i sprzedaży produktów klastra 3. wkład własny (członków klastra) do zrealizowanych projektów 4. inne (jakie?).. 12 Środki publiczne SUMA dofinansowanie publiczne do zrealizowanych projektów zakontraktowane usługi finansowane ze środków publicznych 3. inne (jakie?). SUMA 13 Udział środków prywatnych w finansowaniu działań klastra - suma 11/(suma 11+ suma 12) (%) 13 Udział środków prywatnych przeznaczonych na finansowanie działalności koordynatora związanej z funkcjonowaniem klastra w okresie ostatnich 3 lat Źródła finansowania kosztów koordynatora Wartość w PLN 13.1 Środki prywatne składki członkowskie przychody koordynatora ze świadczonych usług i sprzedaży produktów 3. wkład własny (członków klastra) w ramach wydatków związanych z zarządzaniem zakończonymi projektami 4. inne (jakie?) SUMA 4

5 13.2 Środki publiczne Wkład publiczny w ramach wydatków związanych z zarządzaniem zakończonymi projektami Inne (jakie?) SUMA Udział środków prywatnych w finansowaniu kosztów funkcjonowania klastra ponoszonych przez koordynatora suma 13.1/(suma suma 13.2) (%) 14 Zasoby klastra Lp. Zasoby materialne i ludzkie klastra (udostępnione przez podmioty inne niż koordynator) Infrastruktura produkcyjna klastra Infrastruktura laboratoryjna klastra 3. Osoby dedykowane do pracy w klastrze przez inne podmioty niż koordynator 4. Inne (Jakie?). TAK/NIE Dokument potwierdzający przekazanie zasobów do wspólnego użytkowania 15 Obecność klastra w mediach Lp. Publikacja na temat klastra Rodzaj medium Data publikacji 16 Patronaty udzielone przez klaster Lp. Podmiot/wydarzenie objęte patronatem Zakres patronatu Data udzielenia patronatu III.2 Potencjał gospodarczy klastra, innowacyjność i konkurencyjność międzynarodowa 17 Liczba zatrudnionych w przedsiębiorstwach klastra Liczba zatrudnionych w przedsiębiorstwach klastra w przeliczeniu na EPE na 31 grudnia roku poprzedzającego złożenie wniosku 18 Wartość sprzedaży w przedsiębiorstwach kastra Suma przychodów ze sprzedaży w przedsiębiorstwach klastra za ostatni zamknięty rok obrotowy poprzedzający złożenie wniosku w tys. PLN 5

6 19 Koncentracja branżowa - łańcuch (łańcuchy) wartości w klastrze. Opis łańcucha wartości (w jaki sposób podmioty działające w klastrze tworzą łańcuch wartości) Łączna liczba podmiotów należących do łańcucha Udział podmiotów należących do łańcucha w ogólnej liczbie podmiotów w klastrze (%) 20 Liczba przedsiębiorstw klastra prowadzących działalność eksportową Liczba przedsiębiorstw, które w ostatnich 3 latach uzyskały przychody ze sprzedaży zagranicę 21 Udział eksportu przedsiębiorstw klastra w przychodach ogółem Suma przychodów ze sprzedaży na eksport w przedsiębiorstwach klastra za ostatni zamknięty rok obrotowy poprzedzający złożenie wniosku (w tys. PLN) Udział procentowy sprzedaży eksportowej w sprzedaży ogółem w firmach klastrowych 22 Liczba przedsiębiorstw klastra prowadzących działalność B+R Liczba przedsiębiorstw, które w ostatnich 3 latach poniosły wydatki na działalność B+R 23 Udział w klastrze przedsiębiorstw z sektorów wysokiej technologii Liczba przedsiębiorstw, które prowadzą działalność (potwierdzoną PKD) w obszarze wysokiej i średniowysokiej technologii zgodnie z listą technologii NCBIR Udział (%) przedsiębiorstw prowadzących działalność w obszarze wysokiej i średniej technologii w przedsiębiorstwach klastra ogółem 24 Transfery wiedzy dokonane w obrębie klastra i projektów B+R, w których brały udział przynajmniej 2 przedsiębiorstwa klastrowe w okresie ostatnich 3 lat Lp. Zrealizowany transfer wiedzy/projekt badawczy Liczba podmiotów biorących udział Data dokonania transferu/zakończenia realizacji 6

7 25 Patenty i inne prawa ochrony własności intelektualnej posiadane przez przedsiębiorstwa skupione w klastrze Lp. Prawo własności intelektualnej nazwa/opis Numer prawa Podmiot posiadający prawo Data ważności prawa 26 Przedsiębiorstwa typu start-up, spin-off, spin-out należące do klastra, które powstały w ostatnich 3 latach Lp. Nazwa przedsiębiorstwa Typ przedsiębiorstwa (spin-off, spin-out, startup) Uzasadnienie innowacyjnego charakteru przedsiębiorstwa III.3 Współpraca, intensywność kooperacji 27 Wspólne projekty klastra zrealizowane w ostatnich 3 latach Lp. Tytuł/ nazwa Charakter (inwestycyjny, szkoleniowy, doradczy, B+R, inny - jaki) Udział koordyn atora (T/N) Liczba członków klastra biorących udział Wartość w PLN Źródło finansowania Okres realiza-cji (mm.rr mm.rr) Liczba wspólnych projektów zakończonych w ostatnich 3 latach ogółem Liczba wspólnych projektów zakończonych w ostatnich 3 latach współfinansowanych ze środków publicznych Liczba podmiotów klastra, które wzięły udział we wspólnych projektach zakończonych w ostatnich 3 latach (każdy podmiot może być liczony tylko jeden raz) 28 Wspólne produkty i usługi klastra wprowadzone do oferty Lp. Produkt/usługa (nazwa i opis) Data wprowadzenia do oferty klastra (mm.rr) Wartość przychodów uzyskanych ze sprzedaży w okresie ostatnich 3 lat 7

8 29 Zorganizowany udział członków klastra w targach, misjach i innych wydarzeniach promocyjnych w okresie ostatnich 3 lat Lp. Nazwa wydarzenia Charakter wydarzenia Data wydarzenia Liczba podmiotów klastra, które uczestniczyły w wydarzeniu Łączna liczba podmiotów, które uczestniczyły w wymienionych wydarzeniach promocyjnych (każdy podmiot jest liczony tylko jeden raz) III.4 Internacjonalizacja klastra 30 Projekty międzynarodowe, w których uczestniczył koordynator klastra w okresie ostatnich 3 lat Lp. Projekt (nazwa, krótka charakterystyka) Charakter Wartość w PLN Źródło finansowania Okres realizacji (mm.rr mm.rr) 31 Projekty międzynarodowe, w których uczestniczyły podmioty klastrowe w okresie ostatnich 3 lat Lp. Projekt (nazwa, krótka charakterystyka) Charakter Wartość w PLN Źródło finansowania Okres realizacji (mm.rr mm.rr) Porozumienia European Strategic Cluster Partnerships ESCP, do których należy klaster Lp. Nazwa porozumienia ESCP Data przystąpienia 33 Posiadane umowy o współpracy z klastrami zagranicznymi zawarte w okresie ostatnich 3 lat Lp. Nazwa podmiotu, z którym zawarto umowę o współpracy Kraj Data zawarcia umowy o współpracy 8

9 III.5 Znaczenie klastra dla gospodarki kraju i regionu 34 Specjalizacja klastra wpisuje się w inteligentne specjalizacje krajowe (ISK) Lp. ISK, w którą wpisuje się specjalizacja klastra Przynajmniej 50% przedsiębiorstw skupionych w klastrze prowadzi działalność w zakresie specjalizacji (Tak/Nie) Lp. n ISK, w ramach której klaster posiada technologię i/lub prawa własności intelektualnej do technologii Technologia/technologie i/lub prawa własności intelektualnej do technologii 35 Kooperacja klastra z ośrodkami innowacji Lp. Podmiot, z którym zawarto umowę o współpracy Zakres współpracy wynikający z umowy Data zawarcia umowy o współpracy i data zakończenia współpracy III.6 Strategia rozwoju klastra 36 Deklarowane wskaźniki realizacji strategii rozwoju klastra w okresie kolejnych 3 lat Lp. Nazwa wskaźnika Powiązanie z celem ze strategii Wartość bazowa wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika Rok osiągnięcia wartości docelowej Żródło weryfikacji wskaźnika IV. Wymagania dodatkowe 37 Stopień realizacji celów strategicznych zadeklarowanych przy poprzednim nadaniu statusu KKK Lp. Nazwa wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika (planowana) Wartość uzyskana wskaźnika na koniec 3 letniego okresu realizacji strategii Stopień realizacji wskaźnika % 9

10 V. Załączniki do wniosku 1) Skan umowy klastra, wskazującej Wnioskodawcę jako koordynatora klastra, podpisanej przez członków klastra 2) Skany podpisanych aneksów do umowy klastra lub deklaracji przystąpienia do klastra 3) Skan statutu lub regulaminu klastra 4) Skan strategii rozwoju klastra oraz planu działania 5) Skan decyzji o ubieganiu się o status KKK podpisanej przez uprawniony organ klastra 6) Skan aktualnego certyfikatu zarządzania klastrem ESCA (jeśli dotyczy) 7) Skany posiadanych certyfikatów jakości zarządzania (jeśli dotyczy) 8) Aktualny wykaz wszystkich członków klastra w tabeli w formacie Excel wg poniższego wzoru Lp. Nazwa podmiotu Typ podmiotu: mikro, małe, średnie, duże przedsiębiorstwo, IOB, jednostka badawcza, inne (jakie?) Adres siedziby ulica, kod, miasto Odległość podmiotu od siedziby koordynatora w km Rola podmiotu w łańcuchu wartości: B+R, projektowanie (design), badania rynku i potrzeb klientów, zaopatrzenie (surowce, materiały, technologie, półprodukty, komponenty, etc., produkcja, dystrybucja i sprzedaż, marketing i branding, usługi posprzedażowe, inne - jakie? 1 n 9) Skan aktualnego wykazu członków klastra podpisanego przez Wnioskodawcę zgodnie z reprezentacją 10) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 3. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 4. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby procesu oceny w ramach Konkursu. Podpis Wnioskodawcy SUMA KONTROLNA: 10