Czyżowice z inicjatywą zadanie dofinansowano w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2016 r.

Transkrypt

1 CZYŻOWICE Z INICJATYWĄ Czyżowice z inicjatywą zadanie dofinansowano w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2016 r. Formularz zgłoszeniowy do konkursu Czyżowice z inicjatywą realizowanego przez Wiejski Dom Kultury w Czyżowicach w ramach projektu Czyżowice z inicjatywą Imię i nazwisko osoby/nazwa organizacji zgłaszającej wniosek Nr telefonu i osoby/organizacji zgłaszającej wniosek Adres osoby/organizacji zgłaszającej wniosek Nazwa projektu Cel projektu (co chcemy osiągnąć?) Opis projektu (co chcielibyśmy zrobić?)

2 Miejsce realizacji projektu Wpływ na społeczność lokalną. Co na tym zyska społeczność? Potencjalni odbiorcy. Kto może skorzystać z przedsięwzięcia? W jaki sposób przewidujesz możliwość kontynuacji inicjatywy w kolejnych latach? Zakładany (ramowy) harmonogram realizacji poszczególnych działań Szacunkowy koszt realizacji przedsięwzięcia (kwota brutto w złotych)

3 KOSZTORYS PROJEKTU (spróbuj wypisać w punktach, na co będą potrzebne pieniądze i kwotę poszczególnych wydatków). Rodzaj kosztów Suma w zł (brutto) Łącznie: KOSZTY KWALIFIKOWANE: 1. Wydatki związane z realizacją zadania muszą spełniać następujące warunki (łącznie) i być: a) niezbędne dla realizacji zadania; b) efektywne i racjonalne; c) poniesione (opłacone) w okresie kwalifikowalności wydatków, tj. w terminie r r.; d)udokumentowane, e) poniesione przez wnioskodawcę. 2. Za wydatki kwalifikowane uznaje się: a) Honoraria/wynagrodzenia za działania merytoryczne i obsługę zadania: twórców, artystów, instruktorów, prowadzących warsztaty, koordynatora zadania, redaktorów i autorów tekstów do publikacji, członków jury, konferansjerów i osób prowadzących imprezy towarzyszące (np. koncerty, spotkania z artystami), tłumaczy, opiekunów dzieci i/lub osób niepełnosprawnych uczestniczących w projekcie, pracowników obsługi technicznej przedsięwzięć w ramach zadania (np. sceny, nagłośnienia, oświetlenia, nagrań, strojenie instrumentów), osób przygotowujących ewaluację i dokumentację projektu. (UWAGA! Do tej pozycji nie kwalifikują się płace pracowników etatowych Wnioskodawcy. Są to wyłącznie koszty finansowane w oparciu o faktury oraz umowy zlecenia/o dzieło wraz z rachunkiem. Do tej pozycji kwalifikują się koszty: delegacji i diet wolontariuszy uczestniczących w projekcie); b) Koszty związane z dostosowaniem działań i formy przekazu do potrzeb osób z niepełnosprawnością. (UWAGA! Z wyłączeniem zakupu sprzętu, wyposażenia i innych środków trwałych. Do tej pozycji kwalifikuje się np. wynajem niezbędnego sprzętu ułatwiającego osobom z niepełnosprawnością odbiór dóbr kultury, opłata za specjalistyczną usługę przewodnicką z audiodeskrypcją);

4 c) Zakup materiałów niezbędnych do realizacji zadania (np. materiałów niezbędnych do archiwizacji i dokumentacji: tonery, płyty CD, materiały biurowe), zajęć warsztatowych oraz przedsięwzięć artystycznych. (UWAGA! Z wyłączeniem zakupu sprzętu, wyposażenia i innych środków trwałych); d) Wynajem sprzętu i wyposażenia niezbędnego do realizacji zadania (np. instrumenty, nagłośnienie, oświetlenie); e) Koszty podróży/transportu: uczestników warsztatów, artystów i innych osób związanych z realizacją zadania, scenografii, instrumentów, elementów wyposażenia technicznego/sceny. (UWAGA! Honorowanym dokumentem finansowym jest tu: faktura/rachunek za usługę transportową w przypadku wynajmu środka transportu, faktura/rachunek za zakup biletów w przypadku zakupu biletów komunikacji zbiorowej, faktura za paliwo w przypadku środka transportu, którym dysponuje beneficjent, umowa użyczenia oraz rozliczenie przebiegu pojazdu w przypadku prywatnych środków transportu użyczanych do realizacji zadania, faktura/rachunek za parking); f) Koszty związane z wydaniem publikacji (prawa autorskie, honoraria autorskie, redakcja i korekty, opracowanie typograficzne, opracowanie graficzne, druk, dystrybucja, nagranie i zwielokrotnienie utworu wydanego w formie audio-booka, umieszczenie w Internecie utworu wydanego w formie e-booka); g) Koszty nagrań (audio i video) materiałów stanowiących część zadania; h) Scenografia i stroje: projekt, wykonanie (w tym koszt materiałów), wypożyczenie (UWAGA! Z wyłączeniem zakupu gotowych strojów. Z wyłączeniem sprzętu, wyposażenia i innych środków trwałych); i) Zakup biletów dla uczestników zadania na przedsięwzięcie kulturalne (np. wystawy spektakle teatralne, koncerty) stanowiące integralną część zadania; j) Noclegi i wyżywienie dla uczestników przedsięwzięć organizowanych w ramach zadania, w tym artystów i jurorów; k) Niezbędne ubezpieczenia; l) Dokumentacja/rejestracja realizacji zadania (filmowa, dźwiękowa, zdjęciowa); ł) Koszty promocji i kampanii informacyjnej (np. druki, ich kolportaż, zakup czasu antenowego, projekt i prowadzenie strony internetowej zadania). (UWAGA! Z wyłączeniem opłat za korzystanie z Internetu. Do tej pozycji kwalifikuje się zakup domeny i hosting strony powstałej w ramach zadania); m) Zakup praw autorskich lub licencji (UWAGA! Z zastrzeżeniem 7 ust. 11); n) Projekt i wykonanie statuetek, dyplomów. o) Zakup nagród rzeczowych dla uczestników konkursów. (UWAGA! Podatek od nagród nie jest kosztem kwalifikowalnym). W JAKICH KWESTIACH (INNYCH NIŻ FINANSOWE) OCZEKUJĄ PAŃSTWO WSPARCIA OD Wiejskiego Domu Kultury w Czyżowicach? Prosimy o zaznaczenie X sale nagłośnienie Zasoby WDKC środki materialne (np. materiały biurowe, krzesła, stoliki, natyramy, sztalugi itp.) wsparcie merytoryczne inne, jakie?. Wasze potrzeby ZASOBY NIEFINANSOWE WNIOSKODAWCY ZAANGAŻOWANE DO REALIZACJI PROJEKTU (NP. SPRZĘT, ŚRODKI MATERIALNE) Wpisać jeżeli dotyczy

5 Oświadczenie Oświadczam, że: zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb kwalifikacji i udziału w konkursie, w tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do udziału w programie; zapoznałem się z Regulaminem Konkursu Czyżowice z inicjatywą zamieszczonym na stronie oraz na profilu Facebook: WDK Czyżowice. od beneficjentów/uczestników projektu nie będą pobierane opłaty za udział w projekcie wszystkie podane we wniosku informacje są prawdziwe Miejscowość i data Czytelny podpis osoby zgłaszającej wniosek/uprawnionych do reprezentowania organizacji CZYŻOWICE Z INICJATYWĄ Czyżowice z inicjatywą zadanie dofinansowano w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2016 r.