Wytyczne dla medycyny pracy - Pracownik medyczny z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, wirusowym zapaleniem wątroby typu C, HIV.

Transkrypt

1 Wytyczne dla medycyny pracy - Pracownik medyczny z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, wirusowym zapaleniem wątroby typu C, HIV. Opracowano na podstawie: Henderson D, Dembry L, Fishman N i wsp.: SHEA Guideline for Management of Healthcare Workers Who Are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus and/or Human Immunodeficiency Virus. Infection control and hospital epidemiology march 2010, vol. 31, no 3. Dla każdego patogenu zalecenia są zróżnicowane w zależności od poziomu wirusa we krwi u osoby zakażonej tabela 1. Poziom wirusa we krwi HBV < 10 do 4 GE/ml > i równy 10 do 4 GE/ml > i równy 10 do 4 GE/ml HCV < 10 do 4 GE/ml > i równy 10 do 4 GE/ml > i równy 10 do 4 GE/ml HIV < 5 x 10 do 2 GE/ml > i równy 5 x 10 do 2 GE/ml > i równy 5 x 10 do 2 GE/ml Kategoria procedur medycznych (a) Kategoria I, II i III Kategoria I i II Kategoria III Kategoria I, II i III Kategoria I i II Kategoria III Kategoria I, II i III Kategoria I i II Kategoria III Rekomendacje Ograniczenia (c) Ograniczenia (c) Ograniczenia (d) Badania 2 razy w roku 2 razy w roku 2 razy w roku Uwaga. Są to zalecenia ramowe. Każdy przypadek jest skomplikowany, więc powinien być rozpatrywany przez niezależną grupę ekspertów. Skróty: GE ekwiwalent genomu (a) zobacz tabelę 2 dla poszczególnych kategorii procedur medycznych (b) bez ograniczeń, do czasu gdy: 1. dojdzie do przeniesienia zakażenia od pracownika medycznego na pacjenta; 2. pracownik medyczny uzyskuje zaświadczenie od grupy ekspertów o możliwości dalszej praktyki; 3. pracownik medyczny zgłasza się na rutynowe kontrole do poradni medycyny pracy, gdzie wykonywane ma dwa razy w roku badania i poziom wirusa utrzymuje się na zalecanym poziomie; 4. pracownik medyczny uczęszcza na regularne wizyty do własnego lekarza, który ma doświadczenie w leczeniu HBV, HCV, HIV i który ma zgodę od pracownika medycznego na komunikowanie się z panelem ekspertów i przekazywanie informacji na temat jego stanu zdrowia;

2 5. pracownik medyczny konsultuje się z ekspertem na temat procedury optymalnej kontroli zakażeń i ściśle stosuje się do zalecanych procedur, w tym rutynowego stosowania podwójnych rękawiczek w trakcie procedur kategorii II i III oraz częstej zmiany rękawic w trakcie wykonywania procedury, zwłaszcza jeśli wykonywane są czynności wpływające na zmniejszenie integralności rękawiczek; 6. pracownik medyczny zgadza się z przekazanymi zaleceniami I informacjami, podpisując umowę lub list z panelem ekspertów. (c) Wykonywanie tych procedur dopuszczalne jest tylko wtedy, gdy poziom wirusa jest <10 do 4 GE / ml. (d) Wykonywanie tych procedur dopuszczalne jest tylko wtedy, gdy poziom wirusa jest <5 x 10 do 2 GE/ml. HBV, HCV SHEA zaleca, aby pracownicy medyczni zakażeni wirusem HBV, HCV (pozytywny antygen HBV "e" (HBeAg) lub negatywny HBeAg, ale u których występuje poziom HBV większy lub równy 10 do 4 ekwiwalenty genomu (GE) na mililitr, powinni rutynowo stosować podwójne rękawiczki w trakcie wszystkich inwazyjnych procedur, kontaktu z błonami śluzowymi lub uszkodzoną skórą oraz we wszystkich sytuacjach w trakcie opieki nad pacjentem, kiedy wymagane jest używanie rękawiczek, poza procedurami wymienionymi w tabeli 2 kategoria III, które związane są z czynnikiem ryzyka przeniesienia HBV/HCV, pomimo zachowania odpowiednich procedur kontroli zakażeń szpitalnych. SHEA zaleca, żeby pracownicy medyczni, którzy mają poziom HBV/HCV poniżej 10 do 4 GE / ml, nie powinni być wykluczeni z żadnych czynności opieki nad pacjentem i mogą wykonywać procedury medyczne zawarte w kategorii III, do czasu gdy: 1. dojdzie do przeniesienia zakażenia od pracownika medycznego na pacjenta; 2. pracownik medyczny uzyskuje zaświadczenie od grupy ekspertów o możliwości dalszej praktyki; 3. pracownik medyczny zgłasza się na rutynowe kontrole do poradni medycyny pracy, gdzie wykonywane ma badania dwa razy w roku i poziom wirusa utrzymuje się na zalecanym poziomie; 4. pracownik medyczny uczęszcza na regularne wizyty do własnego lekarza, który ma doświadczenie w leczeniu HBV, HCV, HIV i który ma zgodę od pracownika medycznego na komunikowanie się z panelem ekspertów i przekazywanie informacji na temat jego stanu zdrowia; 5. pracownik medyczny konsultuje się z ekspertem na temat procedury optymalnej kontroli zakażeń i ściśle stosuje się do zalecanych procedur, w tym rutynowego stosowania podwójnych rękawiczek w trakcie procedur kategorii II i kategorii III oraz częstej zmiany rękawic w trakcie wykonywania procedury, zwłaszcza jeśli wykonywane są czynności wpływające na zmniejszenie integralności rękawiczek;

3 HIV 6. pracownik medyczny zgadza się z przekazanymi zaleceniami I informacjami, podpisując umowę lub list z panelem ekspertów. SHEA zaleca, aby pracownicy medyczni zakażeni wirusem HIV, którzy mają poziom wirusa we krwi większy lub równy 5x 10 do 2 GE/ml, powinni rutynowo stosować podwójne rękawiczki w trakcie wszystkich inwazyjnych procedur, kontaktu z błonami śluzowymi lub uszkodzoną skórą oraz we wszystkich sytuacjach w trakcie opieki nad pacjentem, kiedy wymagane jest używanie rękawiczek, poza procedurami wymienionymi w tabeli 2 kategoria III, które związane są z czynnikiem ryzyka przeniesienia wirusów przez krew, pomimo zachowania odpowiednich procedur kontroli zakażeń szpitalnych. SHEA zaleca, że pracownicy medyczni, którrzy mają poziom wirusa we krwi poniżej 5x 10 do 2 GE/ml nie powinni być wykluczeni z żadnych czynności opieki nad pacjentem. Mogą także wykonywać procedury medyczne zawarte w kategorii III, do czasu gdy: 1. dojdzie do przeniesienia zakażenia od pracownika medycznego na pacjenta; 2. pracownik medyczny uzyskuje zaświadczenie od grupy ekspertów o możliwości dalszej praktyki; 3. pracownik medyczny zgłasza się na rutynowe kontrole do poradni medycyny pracy, gdzie wykonywane ma badania dwa razy w roku i poziom wirusa utrzymuje się na zalecanym poziomie; 4. pracownik medyczny uczęszcza na regularne wizyty do własnego lekarza, który ma doświadczenie w leczeniu HBV, HCV, HIV i który ma zgodę od pracownika medycznego na komunikowanie się z panelem ekspertów i przekazywanie informacji na temat jego stanu zdrowia; 5. pracownik medyczny konsultuje się z ekspertem na temat procedury optymalnej kontroli zakażeń i ściśle stosuje się do zalecanych procedur, w tym rutynowego stosowania podwójnych rękawiczek w trakcie procedur kategorii II i kategorii III oraz częstej zmiany rękawic w trakcie wykonywania procedury, zwłaszcza jeśli wykonywane są czynności wpływające na zmniejszenie integralności rękawiczek; 6. pracownik medyczny zgadza się z przekazanymi zaleceniami I informacjami, podpisując umowę lub list z panelem ekspertów.

4 Tabela 2 Kategoryzacja procedur medycznych według ryzyka przeniesienia zakażenia przez krew. Kategoria I: Procedury z minimalnym ryzykiem przeniesienia wirusa przez kontakt z krwią: Zbieranie wywiadu i/ lub badanie lekarskie lub stomatologiczne, w tym badanie jamy ustnego z użyciem: lusterka i / lub szpatułki, narzędzia. Rutynowe zapobiegawcze procedury stomatologiczne (np.: zastosowanie uszczelniaczy, miejscowe stosowanie fluoru lub stosowanie profilaktyki (a)), procedury diagnostyczne, zabiegi ortodontyczne, procedury protetyczne, zabiegi kosmetyczne (np. wybielanie) nie wymagające znieczulenia miejscowego. Rutynowe badanie odbytnicy lub pochwy. Szycie mniejszej powierzchni. Pobranie krwi obwodowej (b). Endoskopowe badanie niższych odcinków przewodu pokarmowego, takie jak sigmoidoskopia i kolonoskopia. Nadzór nad zabiegiem chirurgicznym bez bezpośredniego udziału i zabiegi operacyjne z zastosowaniem zautomatyzowanych procedur chirurgicznych, wspomaganych komputerowo. Badanie psychiatryczne (c). Kategoria II: Procedury, w trakcie których przeniesienie wirusa przez kontakt z krwią jest teoretycznie możliwe, ale mało prawdopodobne: Zabiegi okulistyczne w znieczuleniu miejscowym. Protetyczne i endodontyczne zabiegi stomatologiczne wykonywane w znieczuleniu miejscowym. Skalowanie przyzębia (d). Drobne zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy ustnej (np. prosta ekstrakcja zęba, odsysanie, biopsja tkanki miękkiej lub nacięcie i drenaż ropnia umiejscowionego w przystępnym miejscu). Drobne lokalne procedury (np. nacięcie skóry, drenaż ropnia, biopsja, zabiegi z użyciem lasera) wykonywane w znieczuleniu miejscowym. Procedury kardiologiczne tj. angiografia i cewnikowanie serca. Drobne zabiegi ortopedyczne. Podskórne wszczepienie stymulatora. Bronchoskopia. Założenie i monitorowanie znieczulenia zewnątrzoponowego. Drobne procedury ginekologiczne (np. łyżeczkowanie, aborcja przy użyciu aspiratora ręcznego, kolposkopia, zakładanie i usuwanie implantów antykoncepcyjnych i pobieranie

5 komórek jajowych). Procedury urologiczne wykonywane u mężczyzn (z wyłączeniem przez brzusznych zabiegów wewnątrz miednicy). Procedury endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Drobne procedury naczyniowe (np. embolektomia i usunięcie żył). Amputacje głównych kończyn i drobne amputacje (np. amputacje palców u rąk i nóg, rąk lub stóp). Powiększenie lub zmniejszenie piersi. Zabiegi chirurgii plastycznej z minimalną ekspozycją (np. liposukcja, niewielkie wycięcie skóry, lifting twarzy, odsysanie tłuszczu). Całkowite lub częściowe usunięcie tarczycy i / lub biopsja. Endoskopia ucha, nosa, gardła i proste zabiegi chirurgiczne dotyczące ucha i nosa (np. stapedektomia lub założenie tamponu). Chirurgia okulistyczna. Pomoc w nieskomplikowany porodzie drogą naturalną (e). Procedury laparoskopowe. Procedury torakoskopii (f). Procedury endoskopowe nosa (g). Rutynowe procedury artroskopowe (h). Zabiegi chirurgii plastycznej (i). Podanie leku dotętniczo i do centralnej linii naczyniowej. Intubacja dotchawicza i stosowanie maski krtaniowej. Założenie i obsługa dostępów naczyniowych żylnych i tętniczych przy zastosowaniu pełnych techniki antyseptycznych. Kategoria III: Procedury, dla których jest określone ryzyko transmisji wirusa przenoszonego przez krew, lub który zostały sklasyfikowany jako "wcześniej podatne na ekspozycję". Zabiegi chirurgii ogólnej, w tym nefrektomia, resekcja jelita cienkiego, cholecystektomia, całkowite usunięcie tarczyc lub inne planowe zabiegi operacyjne w zakresie otwartej chirurgii jamy brzusznej. Zabiegi chirurgii jamy ustnej, w tym ekstrakcje chirurgiczne (j), biopsje tkanek twardych i miękkich (bardziej rozległe i / lub z utrudnionym dostępem do szycia), resekcja szczytu korzenia, amputacja korzenia, gingiwektomia, łyżeczkowanie przyzębia, chirurgia kostna, zabiegi implantacji. Zabiegi kardiochirurgii, w tym wymiany zastawki, pomostowanie tętnic wieńcowych, przeszczep serca, operacje wad wrodzonych serca, otwarta biopsja płuc, tymektomia.

6 Otwarte zabiegi chirurgii głowy i szyi naruszające kości, w tym procedury onkologiczne. Zabiegi neurochirurgiczne, w tym kraniotomia oraz inne procedury wewnątrzczaszkowe i operacje prowadzone na otwartym kręgosłupie. Nieplanowane procedury wykonywane w izbie przyjęć, w tym otwarte działania resuscytacyjne, głębokie szycie w przypadku zatrzymania krwotoku wewnętrznego i masaż serca. Zabiegi położniczo / ginekologiczne, w tym cięcie cesarskie, histerektomia, poród kleszczowy, nacięcie krocza, usunięcie torbieli jajnika oraz inne ginekologiczne i położnicze procedury przezpochwowe z użyciem ostrych narzędzi. Procedury ortopedyczne, w tym: założenie protezy stawu kolanowego, całkowita proteza stawu biodrowego, duże zabiegi dotyczące chirurgii stawów, chirurgia otwarta kręgosłupa i miednicy. Duże zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej, w tym rozległe zabiegi kosmetyczne (np. plastyka brzucha i klatki piersiowej). Operacje z zakresu transplantacji (oprócz skóry i transplantacji rogówki). Chirurgia urazowa, w tym otwarte urazy głowy, twarzy i redukcja złamania szczęki, rozległe urazy tkanek miękkich i oczu. Interakcje z pacjentami w sytuacjach, w których istnieje ryzyko pogryzienia lekarza przez pacjenta, np. w przypadku brutalnych pacjentów lub pacjentów w trakcie napadu padaczki. Każdy otwarty zabieg chirurgiczny trwający dłużej niż 3 godziny, prawdopodobnie wymaga zmiany rękawiczek. Uwaga. Zmodyfikowane przez Reitsma i współautorów: a) Nie obejmują poddziąsłowego skalowania z użyciem oprzyrządowania. b) Jeśli wykonane jest w trybie nagłym (np. podczas ostrych urazów lub resuscytacji), pobieranie krwi obwodowej jest klasyfikowane do kategorii III. c) Jeśli nie występuje ryzyko pogryzienia przez pacjenta lub zastosowania innego rodzaju przemocy. d) Zastosowanie urządzenia ultradźwiękowego do skalowania znacznie zmniejsza lub eliminuje ryzyko zranienia osoby wykonującej procedurę. Jeśli w trakcie zabiegu używana jest znaczna siła fizyczna i oprzyrządowanie, skalowanie i inne procedury klasy II mogą zostać sklasyfikowane jako kategoria III. e) Nacięcie i szycie krocza jest sklasyfikowane do kategorii III. f) Jeśli nieoczekiwane okoliczności wymagają przejścia do otwartej procedury (np. laparotomii lub torakotomii), niektóre z tych procedur będą zakwalifikowane do kategorii III. g) Jeśli wymagane jest przejście do otwartej procedury, procedury te będą klasyfikowane w kategorii III. h) Jeśli wskazane jest otwarcie stawu i / lub wykorzystanie instrumentów elektrycznych (np. wiertarki) to ta procedura będzie klasyfikowana do kategorii III.

7 i) Procedury dotyczące kości, naczyń głównych i/ lub głębokich jamy ciała będą klasyfikowane do kategorii III. j) Usunięcie wyrośniętego lub nie zęba wymagając podniesienia śluzówki okostnej, usunięcia kości lub sekcjonowanie zęba i szycie (2). Ogólne rekomendacje: Pracownicy medyczni, szczególnie wykonujący procedury medyczne kategorii III, powinni rutynowo, dobrowolnie wykonywać poufne testy w kierunku HBV, HCV, HIV. SHEA podkreśla, że pracownicy medyczni zatrudnieni w placówkach medycznych, którzy są zakażeni HBV/HCV/HIV są etycznie zobowiązani do zgłoszenia infekcji w placówce medycznej w której pracują. Pracownicy medyczni, którzy nie są na stałe zatrudnieni w placówce medycznej są zobowiązani do zgłoszenia infekcji w stacji sanitarno- epidemiologicznej. Pracownicy medyczni zakażeni wirusem HBV, HCV i / lub HIV powinni być oceniani (stan kliniczny i wyniki badań labolatoryjnych) przez grupę ekspertów. Grupa ekspertów może być powołana w województwie, regionie, mieście lub na poziomie instytucjonalnym. Powinna się ona składać z osób, które mają doświadczenie w: specjalizacji zgodnej ze specjalizacją zakażonego pracownika medycznego, epidemiologii i chorób zakaźnych, hepatologii (w szczególności z doświadczeniem w transmisji patogenów przez krew), medycyny pracy i / lub administracji szpitala; lekarz opiekujący się zakażonym pracownikiem medycznym; przedstawiciel publicznej ochrony zdrowia, pracownik kadr, ekspert z zakresu prawa i / lub etyki. Grupa ekspertów będzie doradzać pracownikowi medycznemu, lekarzowi medycyny pracy, i / lub lekarzowi opiekującemu się pacjentem w zakresie wykonywania przez niego praktyki i celowości wykonywania procedur kategorii III, a także jak stosować zasady profilaktyki i kontroli zakażeń. Grupa ekspertów powinna stworzyć umowę lub list zawierający szczegółowe obowiązki i zobowiązanie ze strony pracownika medycznego. Przed powrotem do pracy, ten dokument powinien być uzgodniony i podpisany przez pracownika i pracodawcę. Grupa ekspertów powinna ustalić wszystkie możliwe sytuacje tj.: wiremię u pracownika medycznego większą niż zalecaną umożliwiającą wykonywanie procedur z kategorii III; u pracownika medycznego rozwija się inna choroba zakaźną (np gruźlica); u pracownika medycznego występują inne objawy, które mogą mieć negatywny wpływ na bezpieczeństwo pacjentów (np. zmiany neurologiczne związane z HIV lub encefalopatia wątroby); pracownik medyczny nie stosuje się ściśle do zalecanych praktyki kontroli zakażeń;

8 pacjent jest narażony na potencjalnie skażony płyn ustrojowy pracownika medycznego i / lub istnieją dowody transmisji zakażenia od pracownika medycznego na pacjenta. Pracownik medyczny nie ma obowiązku informawania swoich pacjentów o zakażeniu HBV, HVC, HIV. Transmisja HBV, HCV, HIV od pracownika medycznego na pacjenta. CDC od 1994 roku zidentyfikowało 42 przypadki (375 pacjentów) transmisji HBV od pracownika medycznego na pacjenta. W jednym z ostatnich przypadków, 4 pacjentów zaraziło się zapaleniem wątroby typu B od chirurga/ortopedy w trakcie zabiegu operacyjnego. 19 pacjentów zaraziło się HBV w trakcie zabiegu kardiochirurgicznego. Brak jest konkretnych zdarzeń lub nieprawidłowości w technice, które mogły by wyjaśnić transmisję. Chirurg nie nosił podwójnych rękawiczek. Od 1996 roku, zarejestrowano dodatkowe 10 doniesień o przenoszeniu zapalenia wątroby typu B od pracowników medycznych na pacjentów. Przypadki te są na ogół związane z chirurgiem zakażonym HBV; w jednym przypadku były związane z zakażonym dentystą. Ryzyko transmisji od pracownika medycznego na pacjenta z HCV wydaje się być mniejsze niż ryzyko transmisji HBV w trakcie nieinwazyjnej opieki nad pacjentem. W Anglii od roku 1995 do 2004 zarejestrowano 30 przypadków transmisji HCV od pracownika medycznego na pacjenta, w trakcie: procedur chirurgicznych, ginekologicznych, cięcia cesarskiego. W ciągu 25 lat od kiedy wyizolowano HIV po raz pierwszy, stwierdzono 4 przypadki przeniesienia HIV z zainfekowanego pracownika medycznego na 1 lub więcej pacjentów: 1 przypadek w Stanach Zjednoczonych w 1990 roku, 2 przypadki wystąpiły we Francji i 1 przypadek transmisji nastąpił w Hiszpanii.