Adres przedsiębiorcy: (w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania, w przypadku osoby prawnej wpisać adres siedziby)

Transkrypt

1 R/O W N I O S E K o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób lub rzeczy podstawa prawna: art. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (L 300/51) oraz art. 5, 7 i 8 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265, z późn, zm.) załącznik do procedury KM-27 Znak sprawy 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy: Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej KRS/CEIDG**: 3. NIP: 4. REGON: 5. PESEL: (uzupełnić w przypadku osoby fizycznej) 6. Adres przedsiębiorcy: (w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania, w przypadku osoby prawnej wpisać adres siedziby) a) kod, miejscowość, ulica, nr:... b) telefon firmowy (dane nieobowiązkowe):... - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z poz. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w zakresie numeru telefonu firmowego. 7. Adres zakładu głównego 1) 2) : Adres bazy eksploatacyjnej 1) 2) : Imię i nazwisko osoby zarządzającej: Rodzaj wykonywanego transportu: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) krajowy transport drogowy osób, krajowy transport drogowy rzeczy, pośrednictwo przy przewozie rzeczy. 11. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych 2) : (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) pojazd samochodowy do przewozu osób - liczba autobusów - liczba samochodów osobowych pojazd samochodowy do przewozu rzeczy liczba pojazdów 12. Wnioskowana liczba wypisów: 13. Wnioskowany czas ważności licencji:... (nie krótszy niż 2 lata nie dłuższy niż 50 lat) 14. Forma odbioru dokumentu/-ów: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) - odbiór osobisty/przez pełnomocnika - za pośrednictwem poczty 15. Dodatkowe informacje:... 1) 2) nie dotyczy transportu osób wyłącznie samochodami osobowymi nie dotyczy pośrednictwa przy przewozie rzeczy

2 16. Załączniki do wniosku: a) oświadczenie przedsiębiorcy o posiadaniu rzeczywistej i stałej siedziby 1) 2), b) kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie wraz z dokumentem potwierdzającym jej związek z przedsiębiorstwem, c) oświadczenia członków organu zarządzającego osoby prawnej, osób zarządzających spółką jawną lub komandytową lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełniają wymóg dobrej reputacji 1) 2), d) zaświadczenia lub oświadczenia o niekaralności członków organu zarządzającego osoby prawnej, osób zarządzających spółką jawną lub komandytową lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą 3), e) oświadczenie przedsiębiorcy o wyznaczeniu osoby zarządzającej transportem lub o wyznaczeniu osoby uprawnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem 1) 2), f) dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej, g) oświadczenie o spełnianiu przez przedsiębiorcę wykonującego osobiście transport drogowy oraz zatrudnionych kierowców, a także inne osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewozy na jego rzecz, wymagań określonych w stosunku do kierowców 2), h) wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami krajowych dowodów rejestracyjnych lub pozwoleń czasowych tych pojazdów, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest ich właścicielem również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi 2), i) pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, j) potwierdzenie wniesienia opłat. 1) nie dotyczy transportu osób wyłącznie samochodami osobowymi 2) nie dotyczy pośrednictwa przy przewozie rzeczy 3). dotyczy tylko pośrednictwa przy przewozie rzeczy oraz transportu osób wyłącznie samochodami osobowymi Kraków, dnia Informacje na temat opłat: Opłata za wydanie dokumentów: 1) za udzielenie licencji: Tabela opłat 2) za każdy zgłoszony we wniosku pojazd pobiera się jedną opłatę odpowiednią dla okresu ważności licencji, powiększoną o 10% tej opłaty za każdy pojazd, 3) dla każdego zgłoszonego pojazdu wydaje się wypis z licencji; za wydanie wypisu z licencji pobiera się opłatę w wysokości 1% opłaty za udzielenie licencji - wnoszona jest z chwilą złożenia wniosku o udzielenie licencji. 18. Uwagi: Do wszystkich kserokopii dokumentów należy przedstawić do wglądu ich oryginały. 19. Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu): a) wniesiono opłatę za udzielenie licencji i wydanie wypisu (-ów) w wys. zł... dowód wpłaty nr... z dnia... b) wydano licencję numer:... okres ważności licencji w latach: licencja rzeczy: 800 zł 900 zł zł licencja osób: 700 zł 800 zł 900 zł i wypisy: od nr... do nr... sztuk... c) licencję i wypis (-y) odebrał (-a): podpis i pieczątka pracownika imię i nazwisko nr dowodu osobistego wydany przez czytelny podpis odbierającego

3 Załącznik Nr... do wniosku o udzielenie licencji oznaczenie przedsiębiorcy OŚWIADCZENIE O POSIADANIU RZECZYWISTEJ I STAŁEJ SIEDZIBY Oświadczam(y), że ww. przedsiębiorstwo: a) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada siedzibę wraz z lokalami, w których prowadzona jest jego główna działalność i przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieś właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego; adres siedziby: b) dysponuje co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany zgodnie z przepisami Rzeczypospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu; c) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada bazę eksploatacyjną, w której przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych, w sposób rzeczywisty i ciągły prowadzona jest działalność związana z pojazdami, o których mowa w lit. b; adres bazy: Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia licencji lub jej cofnięciem

4 Załącznik Nr.. do wniosku o udzielenie licencji imię i nazwisko ulica, nr kod pocztowy, miejscowość PESEL funkcja w przedsiębiorstwie OŚWIADCZENIE O DOBREJ REPUTACJI Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że: a) nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem ani nie nałożono na mnie sankcji za popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych dotyczących: prawa handlowego, prawa upadłościowego, płac i warunków zatrudnienia w zawodzie, prawa o ruchu drogowym, odpowiedzialności zawodowej, handlu ludźmi lub narkotykami; b) nie byłem(am) skazany(a) w jednym lub kilku państwach członkowskich, za poważne przestępstwo ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt. Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art Kodeksu karnego czytelny podpis składającego oświadczenia

5 Załącznik Nr.. do wniosku o udzielenie licencji Imię i nazwisko Ulica, nr Kod, miejscowość PESEL Funkcja w przedsiębiorstwie OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu oraz nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art Kodeksu karnego czytelny podpis składającego oświadczenia... Załącznik Nr.. do wniosku o udzielenie licencji oznaczenie przedsiębiorcy OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WYMAGAŃ OKREŚLONYCH W STOSUNKU DO KIEROWCÓW Oświadczam, że jako przedsiębiorca wykonujący osobiście transport drogowy spełniam oraz zatrudniam / zamierzam zatrudnić / kierowców, którzy spełniają* wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265, z późn. zm.) oraz przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. Nr 30, poz. 151, z późn. zm.) i w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców. Ponadto nie jestem skazany oraz / zatrudnieni kierowcy nie byli skazani* prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. Jestem świadomy(a), że powyższe wymogi muszą również spełniać inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz * niepotrzebne skreślić

6 Załącznik Nr... do wniosku o udzielenie licencji OŚWIADCZENIE O WYZNACZENIU ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM (pracownik, dyrektor, udziałowiec, właściciel, członek organu zarządzającego, przedsiębiorca os. fizyczna) Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie: nazwa przedsiębiorcy......, adres siedziby zarządzającym transportem jest: Pan(i)..., imię i nazwisko urodzony(a).. i miejsce urodzenia Ww. osoba spełnia jednocześnie następujące wymagania: a) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylającego dyrektywę Rady 96/26/WE (L 300/51); b) posiada certyfikat kompetencji zawodowych Nr...; c) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi ww. przedsiębiorstwa; d) ma rzeczywisty związek z ww. przedsiębiorstwem polegający na tym, że jest jego: pracownikiem, dyrektorem, właścicielem, członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą*; e) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia licencji lub jej cofnięciem * niepotrzebne skreślić

7 Załącznik Nr... do wniosku o udzielenie licencji OŚWIADCZENIE O WYZNACZENIU OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM (na podstawie umowy innej niż umowa o pracę) Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie: nazwa przedsiębiorcy......, adres siedziby osobą uprawnioną do wykonywania zadań zarządzającego transportem jest: Pan(i)..., imię i nazwisko urodzony(a).. i miejsce urodzenia Ww. osoba spełnia jednocześnie następujące wymagania: a) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty; b) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylającego dyrektywę Rady 96/26/WE (L 300/51); c) posiada certyfikat kompetencji zawodowych Nr...; d) umowa zawarta z ww. osobą precyzuje zadania, które ma ona wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem zgodnie z artykułem 4 ust. 2 lit. b ww. rozporządzenia; e) w charakterze zarządzającego transportem, kieruje operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów; f) wykonuje określone zadania wyłącznie w interesie ww. przedsiębiorstwa, a jej obowiązki są wykonywane niezależnie od przedsiębiorców, na rzecz których ww. przedsiębiorstwo wykonuje przewozy. Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia licencji lub jej cofnięciem

8 Załącznik Nr... do wniosku o udzielenie licencji oznaczenie przedsiębiorcy Wykaz pojazdów samochodowych Lp. Marka i rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Nr podwozia VIN Dopuszczalna masa całkowita (dotyczy transportu rzeczy)......