WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUG FAKTORINGOWYCH Nazwa / imię i nazwisko Wnioskodawcy: Numer rachunku bieżącego w Banku Spółdzielczym w Zatorze...

Transkrypt

1 BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUG FAKTORINGOWYCH Nazwa / imię i nazwisko Wnioskodawcy: Wniosek przyjęto dnia... nr rej.... Siedziba / adres: Rodzaj prowadzonej działalności: Numer REGON, NIP: Numer rachunku bieżącego w Banku Spółdzielczym w Zatorze Wnioskujemy o zawarcie umowy faktoringu dotyczącej naszych niżej wymienionych wierzytelności: L.p. DŁUŻNIK TYTUŁ WIERZYTELNOŚCI Wnioskujemy o świadczenie dodatkowych usług w ramach faktoringu: 3. Oświadczamy, że przyjmujemy na siebie pełną odpowiedzialność za wypłacalność ww. Dłużników i terminową spłatę przez Dłużników wierzytelności nabytych przez Bank w wykonaniu umowy faktoringu, oraz zobowiązujemy się spłacić wierzytelności nabyte przez Bank, w przypadku gdy Dłużnik nie spłaci tych wierzytelności w terminie.

2 4. Proponujemy następujące warunki świadczenia przez Bank Spółdzielczy w Zatorze usług faktoringowych: 1) limit wykupu: PLN _ (maksymalna kwota wierzytelności proponowanych Bankowi Spółdzielczemu w Zatorze do wykupu - limit odnawialny) 2) okres obowiązywania limitu: od do 5. Proponowane zabezpieczenie wierzytelności Banku z tytułu świadczonych usług faktoringowych: 6. Oświadczamy, że : 1) nie posiadamy rachunku w innym banku. posiadamy rachunek bankowy w: nr nr nr 2) nie korzystamy z kredytu, gwarancji itp. w innym banku lub instytucji finansowej. korzystamy z kredytu, gwarancji itp. w: 3) nie ubiegamy się i nie ubiegaliśmy się o kredyt, gwarancję itp. w innym banku lub instytucji finansowej w okresie 1 roku przed złożeniem niniejszego wniosku. ubiegamy się lub ubiegaliśmy się o kredyt, gwarancję itp. w okresie 1 roku przed złożeniem niniejszego wniosku w: 7. Do wniosku załączam: 1) aktualne dokumenty określające formę organizacyjno-prawną: 2

3 2) aktualne dokumenty określające sytuację ekonomiczno-fiansową: 3) inne dokumenty: 8. Oświadczamy, że jesteśmy / nie jesteśmy* akcjonariuszem Banku Spółdzielczego w Zatorze i posiadamy udziały Banku Spółdzielczego w Zatorze. Ponadto następujące podmioty lub osoby są powiązane z nami kapitałowo / majątkowo / organizacyjnie są */ nie są *udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zatorze 10. Upoważniamy Bank Spółdzielczy w Zatorze do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 11. Oświadczamy pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Zbywcę) 1 Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank Spółdzielczy w Zatorze będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank Spółdzielczy w Zatorze informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. * niepotrzebne skreślić 1 dotyczy jedynie osób fizycznych 3

4 INFORMACJE NA TEMET DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PROWADZONEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1.Status prawny Wnioskodawcy (data rozpoczęcia działalności, struktura własności, )... 2.Rodzaj i przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej (opis działalności od momentu rozpoczęcia działalności, główny przedmiot działalności wg EKD ( % sprzedaży), główne produkty lub usługi, sezonowość produkcji, jakość produkcji ) 3.Zatrudnienie ( faktyczny i prognozowany stan zatrudnienia, rotacja zatrudnienia, główne problemy kadrowe) 4.Kadra zarządzająca ( dane personalne, kwalifikacje zawodowe, osobiste oraz doświadczenie zawodowe, stabilność kadry jakość zarządzania finansowego i organizacyjnego) 5.Główni dostawcy ( stopień uzależnienia od dostawców,okres współpracy, forma regulowania zobowiązań, terminowość regulowania zobowiązań, struktura zobowiązań handlowych, udział w zakupach ogółem, sezonowość dostaw )... 6.Główni odbiorcy ( zawarte umowy i kontrakty, pozycja na rynku, forma, okres i terminowość ściągania należności handlowych, struktura należności handlowych) 4

5 7.Struktura sprzedaży (m.in. pod kątem : przedmiotu sprzedaży, nabywców klienci indywidualni, podmioty gospodarcze, instytucje, sezonowości sprzedaży, możliwości zmiany rodzaju prowadzonej działalności 8.Główni konkurenci (przewaga Wnioskodawcy nad konkurencją ) 9.Działalność marketingowa ( rozeznanie w potrzebach rynku, formy reklamy, środki promocji sprzedaży)... data, stempel firmowy i podpis Wnioskodawcy * nie wypełniają Wnioskodawcy składający biznes plan lub studium wykonalności inwestycji 5

6 CHARAKTERYSTYKA STOSUNKÓW WNIOSKODAWCY Z BANKAMI 1.Rachunki bieżące i walutowe przedsiębiorcy prowadzone w innych bankach (nazwy i siedziby banków oraz nr rachunków)... 2.Zadłużenia w innych bankach, instytucjach finansowych i u innych pożyczkodawców (kwoty, terminy płatności, nazwy kredytodawców i pożyczkodawców)... 3.Uzyskane gwarancje i poręczenia (kwoty, terminy, nazwy gwarantów i poręczycieli).. 4.Udzielone gwarancje i poręczenia (kwoty, terminy, nazwy podmiotów na których rzecz udzielono gwarancji i poręczeń)... DANE UZUPEŁNIAJĄCE DO BILANSU WG STANU NA... L.p. Wyszczególnienie 1 Zobowiązania przeterminowane z tytułu dostaw i usług do 1 miesiąca od 1 miesiąca do 3 miesięcy od 3 miesięcy do 6 miesięcy od 6 miesięcy do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy 2 Należności przeterminowane z tytułu dostaw i usług do 1 miesiąca od 1 miesiąca do 3 miesięcy od 3 miesięcy do 6 miesięcy od 6 miesięcy do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy 3 Należności od właścicieli * * dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek osobowych Kwota... data, stempel firmowy i podpis Wnioskodawcy 6