Warszawa, dnia 4 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 72/2015 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 23 lutego 2015 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 4 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 72/2015 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU z dnia 23 lutego 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości. Na podstawie art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U.2013 poz.1399 z póź. zmianami) Rada Miejska w Radomiu uchwala, co następuje: Ustala się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej w formie papierowej przez właściciela nieruchomości, stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Ustala się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej w formie elektronicznej przez właściciela nieruchomości, stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały Deklarację, o której mowa w 1 właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć do Prezydenta Miasta Radomia Wydziału Ochrony Środowiska i Rolnictwa Urzędu Miejskiego w Radomiu ul. Kilińskiego 30 w terminie 14 dni od dnia: 1) zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca, 2) w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określonych w deklaracji. 2. Deklarację, o której mowa w 1 należy złożyć: 1) w formie papierowej osobiście lub za pośrednictwem operatora pocztowego lub 2) w formie elektronicznej: a) za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej w wystawionym do tego formularzu, zgodnie z instrukcjami zawartymi na stronie w zakładce elektroniczna skrzynka podawcza, b) opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym z certyfikatem kwalifikowanym lub profilem zaufanym z platformy e-puap. 3. W przypadku wskazania przez współwłaścicieli jednego z nich, uprawnionego do złożenia deklaracji, do deklaracji załącza się pisemną umowę potwierdzającą to uprawnienie. 4. Traci moc uchwała Nr 520/2013 Rady Miejskiej w Radomiu z dnia 4 kwietnia 2013r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości zmieniona uchwałą Nr 653/2013 Rady Miejskiej w Radomiu. 5. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Radomia. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Radomiu: Dariusz Wójcik

2 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 72/2015 Rady Miejskiej w Radomiu z dnia 23 lutego 2015 r. Wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej w formie papierowej przez właściciela nieruchomości.

3 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz. 1788

6 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 72/2015 Rady Miejskiej w Radomiu z dnia 23 lutego 2015 r. Wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej w formie elektronicznej. <?xml version="1.0"encoding="utf-8"?> <Formularz domyslnanazwaadresata=""domyslnaskrytkaadresata="" nazwa="deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI " prywatny="false"typformularza="xforms"xmlns=" <xforms> <html xmlns=" xmlns:adr=" xmlns:ds=" xmlns:ev=" xmlns:inst=" xmlns:meta=" xmlns:oso=" xmlns:str=" xmlns:wnio= " xmlns:xf=" xmlns:xs=" xmlns:xsd=" xmlns:xsi=" " <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet"type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="<p style="font-family: 'times new roman', times; font-size: xx-small; border-style: none; text-align: center;"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;">pola JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. <p style="text-align: center;"><span

7 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: xx-large;"> <strong style="font-family: 'Neo Sans Pro', sans-serif; font-size: 18px; text-align: center;">deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</strong>& amp;#10;<table style="width: 300px; height: 120px; border: # px solid;" dir="ltr" border="1" cellspacing="0" cellpadding="7" align="right"><colgroup> <col width="232" /></colgroup> <tbody> & amp;lt;tr> <td style="width: 0px; height: 0px;" valign="top"> <p style="text-align: left;"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif;">zarejestrowano:</ p> </tr> </tbody> </table> <p&am p;gt;<span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif;"> </p > <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: - 1- medium;">dot. nieruchomości położonej w Radomiu przy: &amp ;lt;span style="font-size: medium; font-family: 'comic sans ms', sans-serif;">ul. <img id="id11" class="editorinput" src="/portal/img/editor/input.png" alt="" /> <table style="width: 870px; border: #ffffff 1px solid;" border="1" frame="box" cellspacing="0" cellpadding="3"><colgroup> <col width="122" /> <col width="604"

8 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 8 Poz /></colgroup> <tbody> & amp;lt;tr valign="top"> <td style="width: 0px; height: 0px; border: 1px solid #ffffff;"> <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px; margin-bottom: 30px;" align="justify"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px;">Podstawa prawna: <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px; margin-top: 8px;" align="justify"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px;">Składający:& amp;#10;<p align="justify"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px;">Termin składania: </td& gt; <td style="border: 1px solid #ffffff;"> <p align="justify"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px;">Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. dz.u. z 2013r., poz z póź. zm.) <p align="justify"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px;">Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu art. 2 ust.1 pkt 4, ust.2a i ust.3 w/w ustawy <p align="justify"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px;">14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca (art. 6m ust. 1 ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących

9 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 9 Poz podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 ustawy). </td&gt ; </tr> <tr> <t d style="border: 1px solid #ffffff; width: 740px; height: 51px;" colspan="2" - 2- p;lt;p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; text-align: left;" align="justify"><span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"><strong>ul. Jana Kilińskiego 30; Radom</strong>&#1 0; </tr> </tbody&a mp;gt; </table> & <meta property="adresskrytki"> /umradom/odpady </meta> <xf:model> <xf:bind id="id6" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6"relevant="true()" /> <xf:bind id="id15" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15"relevant= <xf:bind id="id75" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id75"relevant= <xf:bind id="id16" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16"relevant= <xf:bind id="id47" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id47"relevant= <xf:bind id="id73" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id50"relevant= <xf:bind id="id43" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43"relevant= <xf:bind id="id17" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17"relevant=

10 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 10 Poz <xf:bind id="id18" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18"relevant= <xf:bind id="id19" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19"relevant= <xf:bind id="id74" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id51"relevant= <xf:bind id="id64" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id64"relevant= <xf:bind id="id44" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id44"relevant= <xf:bind id="id45" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id45"relevant= <xf:bind id="id48" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id48"relevant= <xf:bind id="id46" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id46"relevant= - 3- <xf:bind id="id12" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12"relevant= <xf:bind id="id40" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40"relevant= <xf:bind id="id41" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41"relevant= <xf:bind id="id14" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14"relevant= <xf:bind id="id42"

11 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 11 Poz nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42"relevant= <xf:bind id="id53" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id53"relevant= <xf:bind id="id54" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id54"relevant= <xf:bind id="id55" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id55"relevant= <xf:bind id="id56" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id56"relevant= <xf:bind id="id20" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20"relevant= <xf:bind id="id71" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id52" relevant="true()"type="xs:date"/> <xf:bind id="id21" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21"relevant= <xf:bind id="id22" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22"relevant= <xf:bind id="id23" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23"relevant= <xf:bind id="id24" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24"relevant= <xf:bind id="id25" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25"relevant= <xf:bind id="id26" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26"relevant= <xf:bind id="id36"

12 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 12 Poz nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36"relevant= <xf:bind id="id37" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37"relevant= <xf:bind id="id38" - 4- nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38"relevant= <xf:bind id="id39" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39"relevant= <xf:bind id="id27" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27"relevant= <xf:bind id="id28" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28"relevant= <xf:bind id="id29" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29"relevant= <xf:bind id="id31" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31"relevant= <xf:bind id="id30" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30"relevant= <xf:bind id="id32" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32"relevant= <xf:bind id="id33" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33"relevant= <xf:bind id="id34" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34"relevant= <xf:bind id="id35" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35"relevant=

13 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 13 Poz <xf:bind id="id7" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7"relevant="true()" /> <xf:bind id="id0" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0"relevant="true()" /> <xf:bind id="id11" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11"relevant= <xf:bind id="id8" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8"relevant="true()" /> <xf:bind id="id1" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1"relevant="true()" /> <xf:bind id="id13" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13"relevant= <xf:bind id="id2" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2"relevant="true()" /> <xf:bind id="id3" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3" relevant="true()"type="xs:date"/> <xf:bind id="id4" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4" - 5- relevant="true()"type="xs:date"/> <xf:bind id="id10" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10" relevant="true()"type="xs:date"/> <xf:bind id="id5" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" relevant="true()"type="xs:date"/> <xf:bind id="id49" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id49"relevant= <xf:bind id="id9" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9"

14 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 14 Poz relevant="true()"type="xs:date"/> <xf:bind id="id58" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id58"relevant= <xf:bind id="id57" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id57"relevant= <xf:bind id="id61" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id61"relevant= <xf:bind id="id50" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id59"relevant= <xf:bind id="id59" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id73"relevant= <xf:bind id="id65" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id65"relevant= <xf:bind id="id66" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id66"relevant= <xf:bind id="id67" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id67"relevant= <xf:bind id="id68" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id68"relevant= <xf:bind id="id69" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id69"relevant= <xf:bind id="id60" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id60"relevant= <xf:bind id="id70" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id70"relevant= <xf:bind id="id62" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id62"relevant=

15 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 15 Poz <xf:bind id="id72" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id72"relevant= <xf:bind id="id63" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id63"relevant= - 6- <xf:bind id="id52" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id71"relevant= <xf:bind id="id51" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id74"relevant= <xf:submission action="{submission}"id="submitid"method="post"/> <xf:instance id="main"xmlns=""> <wnio:dokument> <wnio:trescdokumentu> <wnio:wartosc> <wnio:id6/> <wnio:id15/> <wnio:id75> 2 </wnio:id75> <wnio:id16/> <wnio:id47/> <wnio:id50/> <wnio:id43/> <wnio:id17/> <wnio:id18/> <wnio:id19/> <wnio:id51/> <wnio:id64> 0 </wnio:id64> <wnio:id44/> <wnio:id45/> <wnio:id48/> <wnio:id46> 0 </wnio:id46> <wnio:id12> 0 </wnio:id12> <wnio:id40> 1 </wnio:id40> <wnio:id41> 1 </wnio:id41> <wnio:id14/>

16 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 16 Poz <wnio:id42/> <wnio:id53> 0 </wnio:id53> <wnio:id54> 0 </wnio:id54> <wnio:id55> 0 </wnio:id55> <wnio:id56> 0 </wnio:id56> <wnio:id20/> <wnio:id52/> <wnio:id21/> <wnio:id22/> <wnio:id23/> <wnio:id24/> <wnio:id25/> <wnio:id26/> <wnio:id36/> <wnio:id37/> <wnio:id38/> <wnio:id39/> <wnio:id27/> <wnio:id28/> <wnio:id29/> <wnio:id31/> <wnio:id30/> <wnio:id32/> <wnio:id33/> <wnio:id34/> <wnio:id35/> <wnio:id7/> - 7- <wnio:id0/> <wnio:id11/> <wnio:id8/> <wnio:id1/> <wnio:id13> 1 </wnio:id13> <wnio:id2/> <wnio:id3/> <wnio:id4/> <wnio:id10/> <wnio:id5/> <wnio:id49> 1 </wnio:id49>

17 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 17 Poz <wnio:id9/> <wnio:id58> 0 </wnio:id58> <wnio:id57> 0 </wnio:id57> <wnio:id61> 0 </wnio:id61> <wnio:id59> 0 </wnio:id59> <wnio:id73> 0 </wnio:id73> <wnio:id65> 0 </wnio:id65> <wnio:id66> 0 </wnio:id66> <wnio:id67> 0 </wnio:id67> <wnio:id68> 0 </wnio:id68> <wnio:id69> 0 </wnio:id69> <wnio:id60> 0 </wnio:id60> <wnio:id70> 0 </wnio:id70> <wnio:id62> 0 </wnio:id62> <wnio:id72> 0 </wnio:id72> <wnio:id63> 0 </wnio:id63> <wnio:id71> 0 </wnio:id71> <wnio:id74> 0 </wnio:id74> </wnio:wartosc> </wnio:trescdokumentu> </wnio:dokument> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_main"xmlns=""> <wnio:dokument> <wnio:trescdokumentu> <wnio:wartosc> <wnio:id6/> <wnio:id15/> <wnio:id75> 2 </wnio:id75> <wnio:id16/> <wnio:id47/> <wnio:id50/> <wnio:id43/> <wnio:id17/> <wnio:id18/> <wnio:id19/> <wnio:id51/> <wnio:id64> 0 </wnio:id64> <wnio:id44/>

18 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 18 Poz <wnio:id45/> <wnio:id48/> <wnio:id46> 0 </wnio:id46> <wnio:id12> 0 </wnio:id12> <wnio:id40> 1 </wnio:id40> <wnio:id41> 1 </wnio:id41> <wnio:id14/> <wnio:id42/> - 8- <wnio:id53> 0 </wnio:id53> <wnio:id54> 0 </wnio:id54> <wnio:id55> 0 </wnio:id55> <wnio:id56> 0 </wnio:id56> <wnio:id20/> <wnio:id52/> <wnio:id21/> <wnio:id22/> <wnio:id23/> <wnio:id24/> <wnio:id25/> <wnio:id26/> <wnio:id36/> <wnio:id37/> <wnio:id38/> <wnio:id39/> <wnio:id27/> <wnio:id28/> <wnio:id29/> <wnio:id31/> <wnio:id30/> <wnio:id32/> <wnio:id33/> <wnio:id34/> <wnio:id35/> <wnio:id7/> <wnio:id0/> <wnio:id11/> <wnio:id8/> <wnio:id1/>

19 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 19 Poz <wnio:id13> 1 </wnio:id13> <wnio:id2/> <wnio:id3/> <wnio:id4/> <wnio:id10/> <wnio:id5/> <wnio:id49> 1 </wnio:id49> <wnio:id9/> <wnio:id58> 0 </wnio:id58> <wnio:id57> 0 </wnio:id57> <wnio:id61> 0 </wnio:id61> <wnio:id59> 0 </wnio:id59> <wnio:id73> 0 </wnio:id73> <wnio:id65> 0 </wnio:id65> <wnio:id66> 0 </wnio:id66> <wnio:id67> 0 </wnio:id67> <wnio:id68> 0 </wnio:id68> <wnio:id69> 0 </wnio:id69> <wnio:id60> 0 </wnio:id60> <wnio:id70> 0 </wnio:id70> <wnio:id62> 0 </wnio:id62> <wnio:id72> 0 </wnio:id72> <wnio:id63> 0 </wnio:id63> <wnio:id71> 0 </wnio:id71> <wnio:id74> 0 </wnio:id74> </wnio:wartosc> </wnio:trescdokumentu> </wnio:dokument> - 9- </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id8"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item/> <value> 1 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek>

20 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 20 Poz </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id8"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item/> <value> 1 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id75"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> TAK </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> NIE </item> <value> 2 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id75"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> TAK </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> NIE </item> <value> 2 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance>

21 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 21 Poz <xf:instance id="etykiety_id7"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item/> <value> 1 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id7"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item/> <value> 1 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id6"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item/> <value> 1 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id6"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item/> <value> 1 </value> </opt> </etykiety_ref>

22 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 22 Poz </sek> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id13"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> Właściciel nieruchomości </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> Współwłaściciel </item> <value> 2 </value> </opt> <opt> <item> Wspólnota Mieszkaniowa, Spółdzielnia Mieszkaniowa </item> <value> 3 </value> </opt> <opt> <item> Inny (podać jaki) </item> <value> 4 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id13"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> Właściciel nieruchomości </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> Współwłaściciel </item> <value> 2 </value> </opt> <opt> <item> Wspólnota Mieszkaniowa, Spółdzielnia Mieszkaniowa

23 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 23 Poz </item> <value> 3 </value> </opt> <opt> <item> Inny (podać jaki) </item> <value> 4 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id41"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> w całości zamieszkała </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> w części zajęta na inną działalność </item> <value> 2 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id41"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> w całości zamieszkała </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> w części zajęta na inną działalność </item> <value> 2 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id1"xmlns="">

24 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 24 Poz <sek> <etykiety_ref> <opt> <item/> <value> 1 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id1"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item/> <value> 1 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id40"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> wielorodzinna </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> jednorodzinna </item> <value> 2 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id40"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> wielorodzinna </item>

25 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 25 Poz <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> jednorodzinna </item> <value> 2 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="empty_instance_for_woj"xmlns=""> <empty_instance_for_woj> <elem/> </empty_instance_for_woj> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_empty_instance_for_woj"xmlns=""> <empty_instance_for_woj> <elem/> </empty_instance_for_woj> </xf:instance> <xf:instance id="for_submit"xmlns=""> <for_submit> <elem/> </for_submit> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_for_submit"xmlns=""> <for_submit> <elem/> </for_submit> </xf:instance> <xf:instance id="for_dict"xmlns=""> <etykiety_ref/> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_for_dict"xmlns=""> <etykiety_ref/> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id49"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref>

26 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 26 Poz <opt> <item> zbieranie selektywne </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> zbieranie nieselektywne </item> <value> 2 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id49"xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item> zbieranie selektywne </item> <value> 1 </value> </opt> <opt> <item> zbieranie nieselektywne </item> <value> 2 </value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:action ev:event="xforms-ready"> <xf:action while= "count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id75) > count(instance('etykiety_id75')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id75')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id75')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> <xf:action while= "count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40) > count(instance('etykiety_id40')/etykiety_ref)">

27 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 27 Poz <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id40')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id40')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> <xf:action while= "count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41) > count(instance('etykiety_id41')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id41')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id41')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> <xf:action while= "count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13) > count(instance('etykiety_id13')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id13')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id13')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> <xf:action while= "count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id49) > count(instance('etykiety_id49')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id49')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id49')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> </xf:action>

28 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 28 Poz <xf:action ev:event="xforms-refresh"> <xxforms:script> appendbr(); </xxforms:script> </xf:action> </xf:model> </head> <body> <p style="font-family: 'times new roman', times; font-size: xx-small; border-style: none; text-align: center;"> font-size: small;" > POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. <p style="text-align: center;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: xx-large;"> <strong style="font-family: 'Neo Sans Pro', sans-serif; font-size: 18px; text-align: center;"> DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI </strong> <table align="right"border="1"cellpadding="7" cellspacing="0"dir="ltr"style="width: 300px; height: 120px; border: # px solid;"> <colgroup> <col width="232"/> </colgroup> <tbody> <tr> <td style="width: 0px; height: 0px;"valign="top"> <p style="text-align: left;"> "> Zarejestrowano: </tr> </tbody> </table>

29 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 29 Poz "> font-size: medium;"> dot. nieruchomości położonej w Radomiu przy: <span style="font-size: medium; font-family: 'comic sans ms', sans-serif;"> ul. <xf:input _bind="id11" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11"xxforms:size= "70"> <table border="1"cellpadding="3"cellspacing="0" frame="box"style="width: 870px; border: #ffffff 1px solid;"> <colgroup> <col width="122"/> <col width="604"/> </colgroup> <tbody> <tr valign="top"> <td style="width: 0px; height: 0px; border: 1px solid #ffffff;"> <p align="justify"style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px; margin-bottom: 30px;"> font-size: 12px;"> Podstawa prawna: <p align="justify"style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: 12px; margin-top: 8px;"> font-size: 12px;"> Składający: <p align="justify">

30 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 30 Poz font-size: 12px;"> Termin składania: <td style="border: 1px solid #ffffff;"> <p align="justify"> font-size: 12px;"> Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2013r., poz z póź. zm.) <p align="justify"> font-size: 12px;"> Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu art. 2 ust.1 pkt 4, ust.2a i ust.3 w/w ustawy <p align="justify"> font-size: 12px;"> 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca (art. 6m ust. 1 ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 ustawy). </tr> <tr> <td colspan="2" style="border: 1px solid #ffffff; width: 740px; height: 51px;"valign="top"> <p align="justify"> font-size: small;"> <strong> A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI </strong>

31 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 31 Poz <table border="1"cellpadding="7" cellspacing="0"style="width: 870px; border: # px solid;"> <colgroup> <col width="706"/> </colgroup> <tbody> <tr> <td style="width: 0px; height: 0px; border: 1px solid #000000;"valign="top"> <p align="justify"style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; text-align: left;"> font-size: small;"> Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację <p align="justify"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; text-align: left;"> font-size: small;"> <strong> PREZYDENT MIASTA RADOMIA </strong> <p align="justify"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; text-align: left;"> font-size: small;"> <strong> Adres: Urząd Miejski w Radomiu; Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa </strong> <p align="justify"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; text-align: left;"> font-size: small;"> <strong> ul. Jana Kilińskiego 30; Radom </strong>

32 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 32 Poz </tr> </tbody> </table> </tr> <tr> <td colspan="2" style="border: 1px solid #ffffff; width: 740px; height: 219px;"valign="top"> font-size: small;"> <strong> B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI </strong> <table border="1"cellpadding="7" cellspacing="0"style="width: 870px; border: # px solid;"> <colgroup> <col width="404"/> <col width="298"/> </colgroup> <tbody> <tr valign="top"> <td style="border: 1px solid #000000; width: 470px; height: 39px;"> font-size: small;"> 1. Cel złożenia deklaracji font-size: small;"> <xf:select

33 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 33 Poz _bind="id1" appearance="full"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1"> <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id1')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select> pierwsza deklaracja obowiązuje od <xf:input _bind="id10"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10"> <td rowspan="4"style="border: 1px solid #000000; width: 400px;"> font-size: small;"> 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) font-size: small;"> font-size: small;"> <xf:select1 _bind="id13" appearance="full"

34 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 34 Poz class="selectvertical"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13"> <span style="float: left; clear: both;"/> <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id13')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> font-size: small;"> <xf:textarea _bind="id2" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2" xxforms:cols="35"xxforms:rows="3"> </xf:textarea> </tr> <tr valign="top"> <td style="border: 1px solid #000000; width: 470px; height: 39px;"> font-size: small;"> <xf:select _bind="id6" appearance="full"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6">

35 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 35 Poz <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id6')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select> nowa deklaracja obowiązuje od <xf:input _bind="id3"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3"> </tr> <tr valign="top"> <td style="border: 1px solid #000000; width: 470px; height: 39px;"> font-size: small;"> <xf:select _bind="id8" appearance="full"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8"> <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id8')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select> wygaśnięcie obowiązku od <sup> 1) </sup> <xf:input _bind="id4"ref=

36 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 36 Poz "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4"> </tr> <tr valign="top"> <td style="border: 1px solid #000000; width: 470px; height: 39px;"> <table border="0"style="width: 450px;"> <tbody> <tr> <td style="width: 230px;"> <xf:select _bind="id7" appearance="full"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7"> <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id7')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select> <span> korekta deklaracji za okres <td align="left"valign="bottom"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> od <xf:input _bind="id5"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5">

37 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 37 Poz </tr> <tr> <td align="right"valign="center"> <td align="left"valign="center"> font-size: small;"> do <xf:input _bind="id9"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9"> </tr> </tbody> </table> <span style="font-size: 8pt;"> Uzasadnienie przyczyn korekty <xf:textarea _bind="id0" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0" xxforms:cols="70"xxforms:rows="3"> </xf:textarea> </tr>

38 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 38 Poz </tbody> </table> </tr> <tr> <td colspan="2" style="margin-top: 1px; margin-bottom: 1px; border: 1px solid #ffffff; width: 740px; height: 340px;"valign="top"> <strong style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> D. </strong> <strong style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU OKREŚLONEGO W CZĘŚCI C </strong> <br/> <p style="margin-top: 1px; margin-bottom: 1px;"> font-size: small;"> <strong> D.1. Osoba fizyczna/ Osoby prawne i jednostki organizacyjne </strong> <p style="margin-top: 1px; margin-bottom: 1px;"> font-size: small;"> <strong> Adres zamieszkania/ Adres siedziby </strong> <sup> <strong> * </strong> </sup> * - dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi <table border="1"cellpadding="7" cellspacing="0"style="width: 870px; border: # px solid;"> <colgroup> <col width="175"/> <col width="117"/> <col width="22"/> <col width="141"/> <col width="186"/>

39 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 39 Poz </colgroup> <tbody> <tr> <td colspan="5"style="border: 1px solid #000000;"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 3. Nazwisko/Nazwa pełna* <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; <xf:textarea _bind="id15" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15" xxforms:cols="90"xxforms:rows="3"> </xf:textarea> </tr> <tr> <td colspan="5"style="border: 1px solid #000000;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 4. Pierwsze imię, drugie imię/nazwa skrócona* <xf:input _bind="id16" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16" xxforms:size="60">

40 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 40 Poz </tr> <tr style="font-family: 'Neo Sans Pro', sans-serif;"valign= "top"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 5. Nr PESEL <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; <xf:input _bind="id17" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17" xxforms:size="22"> <td colspan="2"style="border: 1px solid #000000;"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 6. Nr REGON* <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; <xf:input _bind="id18" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18" xxforms:size="22">

41 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 41 Poz <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 7. NIP* <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; <xf:input _bind="id19" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19" xxforms:size="22"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 8. Nr KRS* <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; <xf:input _bind="id74" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id51" xxforms:size="22">

42 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 42 Poz </tr> <tr valign="top"> <td colspan="2"style="border: 1px solid #000000;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 9. Numer telefonu <xf:input _bind="id47" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id47" xxforms:size="15"> <td colspan="3"style="border: 1px solid #000000;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 10. Adres <xf:input _bind="id73" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id50" xxforms:size="40"> </tr> </tbody> </table> font-size: small;">

43 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 43 Poz <strong style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> Adres zamieszkania/ Adres siedziby </strong> <sup style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif;"> <strong> * </strong> </sup> <table border="1"cellpadding="7" cellspacing="0"style="width: 870px; border: # px solid;"> <colgroup> <col width="201"/> <col width="250"/> <col width="111"/> <col width="92"/> </colgroup> <tbody> <tr valign="top"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 11. Kraj <xf:input _bind="id20" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20" xxforms:size="27"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif;

44 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 44 Poz font-size: small;"> 12. Województwo <xf:input _bind="id23" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23" xxforms:size="28"> <td colspan="2"style="border: 1px solid #000000;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 13. Powiat <xf:input _bind="id26" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26" xxforms:size="26"> </tr> <tr valign="top"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 14. Gmina <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> <xf:input

45 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 45 Poz _bind="id21" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21" xxforms:size="25"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 15. Ulica <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> <xf:input _bind="id24" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24" xxforms:size="37"> <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 16. Nr domu <xf:input _bind="id27"

46 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 46 Poz ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27" xxforms:size="10"> <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 17. Nr lokalu <xf:input _bind="id28" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28" xxforms:size="10"> </tr> <tr valign="top"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 18. Miejscowość <xf:input _bind="id22" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22" xxforms:size="18">

47 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 47 Poz <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 19. Kod pocztowy <xf:input _bind="id25" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25" xxforms:size="10"> <td colspan="2"style="border: 1px solid #000000;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 20. Poczta <xf:input _bind="id29" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29" xxforms:size="26"> </tr> </tbody> </table>

48 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 48 Poz font-size: small;"> <strong> Adres do korespondencji (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/siedziby) </strong> <table border="1"cellpadding="7" cellspacing="0"style="width: 870px; border: # px solid;"> <colgroup> <col width="201"/> <col width="250"/> <col width="111"/> <col width="97"/> </colgroup> <tbody> <tr valign="top"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 21. Kraj <xf:input _bind="id30" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30" xxforms:size="25"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 22. Województwo <xf:input _bind="id33" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33"

49 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 49 Poz xxforms:size="28"> <td colspan="2"style="border: 1px solid #000000;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 23. Powiat <xf:input _bind="id36" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36" xxforms:size="26"> </tr> <tr valign="top"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 24. Gmina <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> <xf:input _bind="id31" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31"

50 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 50 Poz xxforms:size="23"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; font-size: small;"> 25. Ulica <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> <xf:input _bind="id34" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34" xxforms:size="37"> <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 26. Nr domu <xf:input _bind="id37" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37" xxforms:size="10">

51 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 51 Poz <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 27. Nr lokalu <xf:input _bind="id38" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38" xxforms:size="10"> </tr> <tr valign="top"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 28. Miejscowość <xf:input _bind="id32" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32" xxforms:size="16">

52 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 52 Poz <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 29. Kod pocztowy <xf:input _bind="id35" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35" xxforms:size="10"> <td colspan="2"style="border: 1px solid #000000;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 30. Poczta <xf:input _bind="id39" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39" xxforms:size="26"> </tr> </tbody> </table> </tr> <tr> <td colspan="2"

53 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 53 Poz style="border: 1px solid #ffffff; width: 740px; height: 207px;"valign="top"> font-size: small;"> <strong> E. DANE NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE </strong> <table border="1"cellpadding="7" cellspacing="0"style="width: 870px; border: # px solid;"> <colgroup> <col width="337"/> <col width="62"/> <col width="268"/> </colgroup> <tbody> <tr> <td colspan="3"style="border: 1px solid #000000;"> <p style="text-align: left;"> font-size: small;"> 31. Rodzaj zabudowy <p style="text-align: left;"> <xf:select1 _bind="id40" appearance="full"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40"> <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id40')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1>

54 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 54 Poz </tr> <tr> <td colspan="3"style="border: 1px solid #000000;"> font-size: small;"> 32. Sposób użytkowania font-size: small;"> <xf:select1 _bind="id41" appearance="full"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41"> <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id41')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> font-size: small;"> <span> proszę określić rodzaj działalności: <xf:input _bind="id42" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42" xxforms:size="80">

55 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 55 Poz </tr> <tr valign="top"> <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: small;"> 33. Ulica <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: small;"> <br/> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> <xf:input _bind="id43" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43" xxforms:size="48"> <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: small;"> 34. Nr domu <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;">

56 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 56 Poz <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> <xf:input _bind="id44" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id44" xxforms:size="10"> <p align="justify"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; border-color: #000000;"> font-size: small;"> 35. Obręb/Nr ewidencyjny działki (wypełnić jeżeli nie ma font-size: small;"> urzędowo <span style="font-size: 8pt;"> nadanego adresu) <xf:input _bind="id45" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id45" xxforms:size="38"> </tr> <tr valign="top"> <td style="border: 1px solid #000000; width: 0px;"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: small;"> 36. Ilość wieloosobowych gospodarstw domowych

57 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 57 Poz font-size: small;"> na <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> nieruchomości <xf:input _bind="id46" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id46" xxforms:size="10"> <td colspan="2"style="border: 1px solid #000000;"> <p style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: small;"> 37. Ilość jednoosobowych gospodarstw domowych na nieruchomości <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> <xf:input _bind="id12" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12" xxforms:size="10"> </tr> <tr> <td colspan="3"style="border: 1px solid #000000;">

58 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 58 Poz <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> 38. Wskazanie Punktu Gromadzenia Odpadów (PGO): Zsyp <xf:select1 _bind="id75" appearance="full"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id75"> <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id75')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> font-size: small;"> ulica, Nr domu, inne dane identyfikujące lokalizację pojemników <span style="font-family: 'comic sans ms', sans-serif; font-size: small;"> <xf:textarea _bind="id48" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id48" xxforms:cols="80"xxforms:rows="3"> </xf:textarea>

59 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 59 Poz </tr> <tr> <td colspan="3"style="border: 1px solid #000000;"> font-size: small;"> 39. Określenie sposobu zbierania odpadów: font-size: small;"> <xf:select1 _bind="id49" appearance="full"ref= "wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id49"> <xf:itemset nodeset= "instance('etykiety_id49')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> </tr> </tbody> </table> </tr> <tr> <td colspan="2" style="border: 1px solid #ffffff; width: 740px; height: 568px;"valign="top"> font-size: small;">

60 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 60 Poz <strong> F. OBLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA NIERUCHOMOŚCI OKREŚLONEJ W CZĘŚCI E </strong> <table border="1"cellpadding="4" cellspacing="0"style="width: 870px; border: #d9d9d9 1px solid;"> <colgroup> <col width="109"/> <col width="81"/> <col width="81"/> <col width="109"/> <col width="81"/> <col width="76"/> <col width="109"/> </colgroup> <tbody> <tr> font-size: x-small;"> <strong> Liczba wieloosobowych gospodarstw domowych zajmujących lokale o powierzchni </strong> font-size: x-small;"> <strong> Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla gospodarstw wieloosobowych </strong>

61 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 61 Poz font-size: x-small;"> <strong> Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami w gospodarstwach wieloosobowych </strong> font-size: x-small;"> <strong> Liczba jednoosobowych gospodarstw domowych zajmujących lokale o powierzchni </strong> font-size: x-small;"> <strong> Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla gospodarstw jednoosobowych </strong> font-size: x-small;"> <strong> Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami w gospodarstwach jednoosobowych </strong>

62 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 62 Poz font-size: x-small;"> <strong> Łączna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi </strong> </tr> <tr valign="top"> <p align="center"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <strong> 1 </strong> <p align="center"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <strong> 2 </strong> <p align="center"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <strong> 3=kol.1 x kol.2 </strong> <p align="center"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;">

63 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 63 Poz font-size: x-small;"> <strong> 4 </strong> <p align="center"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <strong> 5 </strong> <p align="center"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <strong> 6=kol.4 x kol.5 </strong> <p align="center"style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <strong> 7=kol.3 + kol.6 </strong> </tr> <tr valign="top"> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: 10px;"> 40. do 30 m <sup> 2 </sup>

64 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 64 Poz <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <span style="font-size: 12px;"> <xf:input _bind="id50" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id59" xxforms:size="10"> szt. <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: 10px;"> 41. <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <span style="font-size: 12px;"> <xf:input _bind="id51" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id74" xxforms:size="10"> zł.

65 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 65 Poz <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: 10px;"> 42. <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <span style="font-size: 12px;"> <xf:input _bind="id52" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id71" xxforms:size="10"> zł. <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: 10px;"> m <sup> 2 </sup> <p style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;"> font-size: x-small;"> <span style="font-size: 12px;"> <xf:input _bind="id53" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id53" xxforms:size="10"> szt.

Pokazać jeszcze