DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/143/2016 RADY GMINY W LGOCIE WIELKIEJ z dnia 28 czerwca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości na terenie Gminy Lgota Wielka Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j.: Dz. U r. poz. 446), art. 6n ust. 1 oraz art. 6m ust. 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j.: Dz. U r. poz. 250) uchwala się, co następuje: Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Deklarację, o której mowa w ust. 1, właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć: 1) osobiście w Urzędzie Gminy w Lgocie Wielkiej, ul. Radomszczańska 60, Lgota Wielka; 2) przesłać na adres Urzędu Gminy w Lgocie Wielkiej, ul. Radomszczańska 60, Lgota Wielka; 3) przesłać w formie elektronicznej do Urzędu Gminy w Lgocie Wielkiej za pośrednictwem Elektronicznej Skrzynki Podawczej dostępnej na portalu epuap (Elektroniczna Platforma Usług Administracji Publicznej) pod adresem jako edytowalny formularz. 3. Układ informacji i powiązań między informacjami zawartymi w elektronicznym formularzu deklaracji określa załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Deklaracja przesyłana w formie elektronicznej musi zostać opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym, weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 roku o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262, z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 roku o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114) Deklarację, o której mowa w 1 ust. 1, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć: 1) w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca; 2) w terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. Traci moc uchwała nr XXXI/207/2013 Rady Gminy w Lgocie Wielkiej z dnia 27 czerwca 2013 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości na terenie Gminy Lgota Wielka. 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Lgota Wielka.

2 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego. Przewodniczący Rady Gminy w Lgocie Wielkiej Piotr Nita

3 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz Załącznik nr 1 do uchwały nr XXIII/143/2016 Rady Gminy w Lgocie Wielkiej z dnia 28 czerwca 2016 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA NIERUCHOMOŚCIACH, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Podstawa prawna Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j.: Dz. U. z 2016 r. poz. 250). Składający Właściciel (w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty, jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Termin składania W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie obowiązku opłaty lub wysokość opłaty. Miejsce składania Urząd Gminy w Lgocie Wielkiej, ul. Radomszczańska 60, Lgota Wielka. Organ właściwy do Wójt Gminy Lgota Wielka, ul. Radomszczańska 60, Lgota Wielka. złożenia deklaracji A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI: A.1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (należy zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat) 1) pierwsza deklaracja deklaracja zmieniająca (nowa) korekta deklaracji A.2. Data zaistnienia okoliczności powodującej obowiązek złożenia deklaracji dzień) (miesiąc) (rok) 2. B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ ( * WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA, ** WYPEŁNIA PODMIOT INNY NIŻ OSOBA FIZYCZ- NA): B.1. Składający deklarację (należy zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat): Właściciel Współwłaściciel Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu Użytkownik wieczysty Inny podmiot władający nieruchomością B.2. Rodzaj składającego deklarację (należy zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej B.3. Dane identyfikacyjne: Nazwisko * /Nazwa pełna ** Pierwsze imię * /Nazwa skrócona ** B.4. Adres zamieszkania/siedziby składającego deklarację 2) :

4 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz B.5. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż w części B.4.): B. 6. Dane identyfikacyjne współwłaściciela (należy podać dane identyfikacyjne współwłaściciela, * - wypełnia osoba fizyczna, ** wypełnia podmiot inny niż osoba fizyczna) (jeżeli współwłaścicieli jest więcej niż dwóch do deklaracji należy dołączyć odpowiednią ilość załączników Z-DO określających każdego dalszego współwłaściciela): Nazwisko * /Nazwa pełna ** Pierwsze imię * /Nazwa skrócona ** B.7. Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela: B.8. Adres współwłaściciela do korespondencji (jeśli inny niż w części B.7.): C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ MAJĄ BYĆ ODBIERANE ODPADY (JEŚLI INNY NIŻ W CZĘŚCI B.4.): D.OŚWIADCZAM, ŻE ODPADY KOMUNALNE POWSTAJĄCE NA NIERUCHOMOŚCI WSKAZNEJ W CZĘŚCI C ZBIERANE I ODBIERANE BĘDĄ W SPOSÓB SELEKTYWNY (proszę wpisać znak X we właściwy kwadrat i określić sposób gromadzenia odpadów komunalnych): tak nie

5 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz E.OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI C: Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w punkcie C 72. Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 3) zł/osobę 73. Miesięczna kwota opłaty (należy wpisać iloczyn wartości z pól 72 i 73) zł/miesiąc F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO WSKAZANEGO W CZĘSCI B.3./OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO WSKA- ZANEGO W CZĘSCI B.3: Imię Nazwisko Podpis (pieczęć) właściciela nieruchomości/osoby reprezentującej właściciela nieruchomości (należy dołączyć pełnomocnictwo) lub inny dokument, z którego wynika uprawnienie do reprezentowania właściciela nieruchomości 76. (czytelny podpis) G. ADNOTACJE ORGANU Data przyjęcia 77. Podpis (pieczęć) przyjmującego Pouczenia: 1. Właściciele nieruchomości położonych na terenie Gminy Lgota Wielka, na których zamieszkują mieszkańcy zobowiązani są uiszczać opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2. W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłaceniu jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j.: Dz. U. z 2016 r. poz. 599). 3. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Wójt Gminy określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody. Objaśnienia: 1) - Pole pierwsza deklaracja należy zaznaczyć X w przypadku, gdy dany podmiot nie składał wcześniej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomości, której dotyczy deklaracja. Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. Należy wpisać również datę powstania obowiązku złożenia deklaracji. - Pole deklaracja zmieniająca (nowa) należy zaznaczyć znakiem X w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na danej nieruchomości. Nowa deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowaniu odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Należy wpisać datę zaistnienia zmiany mającej wpływ na wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. - Pole korekta deklaracji należy zaznaczyć znakiem X m.in. w przypadku zmiany danych osobowych, adresowych, w przypadku błędu (np. oczywista omyłka pisarska) w złożonej już deklaracji. Należy wpisać okres, którego dotyczy korekta deklaracji. 2) Adres zamieszkania należy podać, jeśli właścicielem nieruchomości (w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) jest osoba fizyczna. W pozostałych przypadkach należy podać adres siedziby. 3) Stawka została określona właściwą uchwałą Rady Gminy w Lgocie Wielkiej w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania stawki tej opłaty na terenie Gminy Lgota Wielka. Deklarację należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

6 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz Z-DO - ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI - INFORMACJA O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI (wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności więcej niż dwóch współwłaścicieli; wypełnia podmiot składający deklarację) A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (NALEŻY PODAĆ DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCI- CIELA, * WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA, ** WYPEŁNIA PODMIOT INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA) : Nazwisko * /Nazwa pełna ** Imię * /Nazwa skrócona ** A.2. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA: A.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPODENCJI (WYPEŁNIĆ, JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZ- KANIA WPISANY W CZĘŚCI A.2.): B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (NALEŻY PODAĆ DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCI- CIELA, * WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA, ** WYPEŁNIA PODMIOT INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA): Nazwisko * /Nazwa pełna ** Imię * /Nazwa skrócona ** B.2. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA: B.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPODENCJI (WYPEŁNIĆ, JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZ- KANIA WPISANY W CZĘŚCI B.2.):

7 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (NALEŻY PODAĆ DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCI- CIELA, * WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA, ** WYPEŁNIA PODMIOT INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA): Nazwisko * /Nazwa pełna ** Imię * /Nazwa skrócona ** C.2. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA: C.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPODENCJI (WYPEŁNIĆ, JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZA- MIESZKANIA WPISANY W CZĘŚCI C.2.): D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (NALEŻY PODAĆ DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCI- CIELA, * WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA, ** WYPEŁNIA PODMIOT INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA): Nazwisko * Nazwa pełna ** Imię * /Nazwa skrócona ** D.2. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA: D.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPODENCJI (WYPEŁNIĆ, JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA WPISANY W CZĘŚCI D.2.):

8 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz Załącznik nr 2 do uchwały nr XXIII/143/2016 Rady Gminy w Lgocie Wielkiej z dnia 28 czerwca 2016 r. UKŁAD INFORMACJI I POWIĄZAŃ MIĘDZY INFORMACJAMI ZAWARTYMI W ELEKTRONICZNYM FORMULARZU DEKLARACJI Nazwa pola A. Obowiązek złożenia deklaracji A.1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji A.2. Data zaistnienia okoliczności powodującej obowiązek złożenia deklaracji B. Dane składającego deklarację B.1. Składający deklarację B.2. Rodzaj składającego deklarację Nr pola Typ pola 1 Pole wyboru 1 z 3 Pole wymagane Uwagi Ideat Referencja T ID0 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0 2 Data T ID1 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1 3 Pole wyboru 1 T ID2 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2 z 5 4 Pole wyboru 1 T ID3 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 z 3 Nazwisko/Nazwa pełna 5 Pole tekstowe T Max 40 znaków ID4 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4 Pierwsze imię/nazwa 6 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID5 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5 skrócona Imię ojca 7 Pole tekstowe N Max 20 znaków ID6 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6 Imię matki 8 Pole tekstowe N Max 20 znaków ID7 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7 9 Pole znakowe N Max 11 znaków ID8 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8 PESEL 10 Pole liczbowe N Max 11 znaków ID9 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9 NIP 11 Pole liczbowe N Max 10 znaków ID10 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10 REGON 12 Pole liczbowe N Max 14 znaków ID11 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11 13 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID12 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12 14 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID13 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13 15 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID14 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14 16 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID15 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15 17 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID16 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16 18 Pole tekstowe N Max 25 znaków ID17 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17 19 Pole znakowe T Max 6 znaków ID18 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18 20 Pole znakowe N Max 5 znaków ID19 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19 21 Pole znakowe T Max 6 znaków ID20 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20 22 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID21 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21 23 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID22 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22 24 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID23 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23 25 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID24 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24 26 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID25 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25 27 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID26 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26 28 Pole tekstowe N Max 25 znaków ID27 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27 29 Pole znakowe T Max 6 znaków ID28 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28 30 Pole znakowe N Max 5 znaków ID29 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29 31 Pole znakowe T Max 6 znaków ID30 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30 32 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID31 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31 Nazwisko/Nazwa pełna 33 Pole tekstowe T Max 40 znaków ID32 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32 Pierwsze imię/nazwa 34 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID33 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33 skrócona Imię ojca 35 Pole tekstowe N Max 20 znaków ID34 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34 Imię matki 36 Pole tekstowe N Max 20 znaków ID35 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35 37 Pole znakowe N Max 11 znaków ID36 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36 PESEL 38 Pole liczbowe N Max 11 znaków ID37 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37 NIP 39 Pole liczbowe N Max 10 znaków ID38 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38 REGON 40 Pole liczbowe N Max 14 znaków ID39 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39 41 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID40 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40 42 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID41 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11 43 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID42 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42

9 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 9 Poz Pole tekstowe T Max 25 znaków ID43 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43 45 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID44 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id44 46 Pole tekstowe N Max 25 znaków ID45 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id45 47 Pole znakowe T Max 6 znaków ID46 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id46 48 Pole znakowe N Max 5 znaków ID47 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id47 49 Pole znakowe T Max 6 znaków ID48 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id48 50 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID49 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id49 51 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID50 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id50 52 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID51 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id51 53 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID52 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id52 54 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID53 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id53 55 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID54 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id54 56 Pole tekstowe N Max 25 znaków ID55 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id55 57 Pole znakowe T Max 6 znaków ID56 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id56 58 Pole znakowe N Max 5 znaków ID57 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id57 59 Pole znakowe T Max 6 znaków ID58 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id58 60 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID59 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id59 C. Adres nieruchomości z której mają być odbierane odpady 61 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID60 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id60 62 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID61 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id61 63 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID62 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id62 64 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID63 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id63 65 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID64 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id64 66 Pole tekstowe N Max 25 znaków ID65 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id65 67 Pole znakowe T Max 6 znaków ID66 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id66 68 Pole znakowe N Max 5 znaków ID67 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id67 69 Pole znakowe T Max 6 znaków ID68 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id68 70 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID69 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id69 D. Oświadczenie składającego deklarację E. Obliczenie wysokości opłaty Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w punkcie C Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Miesięczna kwota opłaty 71 Pole wyboru 1 z 2 T ID70 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id70 72 Pole liczbowe T Max 2 znaki ID71 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id71 73 Pole liczbowe T Max 5 znaków ID72 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id72 74 Pole liczbowe T Max 6 znaków Iloczyn pól 72 i 73 ID73 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id73 F. Podpis składającego Imię 75 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID74 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id74 Nazwisko 76 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID75 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id75 A.1. Dane identyfikacyjne współwłaściciela Nazwisko/Nazwa pełna 1 Pole tekstowe T Max 40 znaków ID78 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id78 Pierwsze imię/nazwa 2 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID79 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id79 skrócona Imię ojca 3 Pole tekstowe N Max 20 znaków ID80 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id80 Imię matki 4 Pole tekstowe N Max 20 znaków ID81 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id81 5 Pole znakowe N Max 11 znaków ID82 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id82 PESEL 6 Pole liczbowe N Max 11 znaków ID83 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id83 NIP 7 Pole liczbowe N Max 10 znaków ID84 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id84 REGON 8 Pole liczbowe N Max 14 znaków ID85 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id85 A.2. Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela 9 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID86 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id86 10 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID87 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id87 11 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID88 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id88 12 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID89 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id89 13 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID90 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id90 14 Pole tekstowe N Max 25 znaków ID91 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id91 15 Pole znakowe T Max 6 znaków ID92 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id92 16 Pole znakowe N Max 5 znaków ID93 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id93 17 Pole znakowe T Max 6 znaków ID94 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id94 18 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID95 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id95 A.3. Adres współwłaściciela do korespondencji 19 Pole tekstowe T Max 20 znaków ID96 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id96

10 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 10 Poz Pole tekstowe T Max 25 znaków ID97 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id97 21 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID98 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id98 22 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID99 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id99 23 Pole tekstowe T Max 25 znaków ID100 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id Pole tekstowe N Max 25 znaków ID101 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id Pole znakowe T Max 6 znaków ID102 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id Pole znakowe N Max 5 znaków ID103 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id Pole znakowe T Max 6 znaków ID104 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id Pole tekstowe T Max 25 znaków ID105 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id105